Agustín Omar Rosales Gutiérrez R4 MI / Coordinador: Dr. Iván CastañuelaMedicina interna / Medicina del enfermo en estado c...
CASO CLINICODEFINICIONESMICROCIRCULACIONTERAPIA GUIDA POR OBJETIVOSTRATAMIENTO POST REANIMACIONPREGUNTAS Y COMENTARIOS
51 años               Niega      HAS 25 años           tabaquismo,             etilismo y                              de ...
NEGADOS     NEGADOS      NEGADOSNEGADOS     NEGADOS
24 Junio   DOLOR ABDOMINAL COLICO Y      SINDROME DIARREICO                                               27 junio        ...
   A SU INGRESO                   Neurológico: desorientado en las 3 esferas, No                   focalizado            ...
Abdomen : colostomia funcional, dolor abdominaldiseminado, 7/10, hepatico : AST 100, ALT 93, FA 112, BT 12,BI 12, BD 10.9,...
Sepsis abdominal severaPO LAPE + colostomiaHAS
1.- Ayuno2.- Cuidados especiales.    - semifowler    - control de liquido    - cuantificacion del gasto por colostomia    ...
3.- soluciones   - sol fisiológica 1000 cc + 1 amp de KCL. Para 6 hr   - solución harttman 1000 + 1 amp de KCL para 6 hr  ...
Plasma una unidad cada 8 hrVitamina K 20 mg IV cada 8 hrKetorolaco 30 mg IV cada8 hrInfusion de dopamina 2 amp en 240 cc d...
SEPSIS             SDOMSEPSIS                         CHOQUEGRAVE                          SEPTICO    SEPSIS, Raul Carrill...
Órgano                                • Sistema                                               cardiovascular             V...
Transporte                                                        nutrientes                                         Remov...
Micro circulación/Perfusión                                                      • Saturación de oxigeno                  ...
Eritrocitos                Deformabilidad                                             agregabilidad                Asegura...
Demanda                                                Disfunción                                             Micro circul...
Endoteliio                    Perdida de la carga                                   Perdida del                         an...
Anormalidades en el sistema de oxido  nítrico   • Expresión de inmunogenos de iNOS  Interfiere con el flujo sanguíneo regi...
Indica un                                                                     déficit en la                               ...
Oxigeno no llega a               la micro circulación                        No es utilizado por las                      ...
Síndrome de micro circulación y         dificultad mitocondrial        • Condición que llevo al choque        • La comorbi...
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive  ...
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive  ...
NORMAL                                                      CLASE I                    NORMAL                             ...
NORMAL                                                     CLASE IV                    NORMAL                             ...
Reanimación                hídricaInotropicos   HIPOPERFUSION                              Vasopresores                 TI...
el manejo temprano y dirigido por             metas  Ha demostrado que el tratamientoorganizado y esquematico disminuye la...
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Me...
¿COMO SE HACE EL MANEJO DE LIQUIDOSEN EL PRIMER OBJETIVO DEL PROTOCOLO     DE RIVERS ( PVC 8-12 mmHg )?
PRESION VENOSA CENTRAL     La medición de la PVC en pacientes sépticos esta ampliamente debatido. (9)     No existe un v...
La resucitación con líquidos puede ser utilizandocristaloides o coloides. (1B)El objetivo de la PVC es de ≥ 8mmHg (≥12mmHg...
• Administrar 1000 ml de cristaloides                                                    o 300-500 ml de coloides en 30   ...
CUANDO USAR VASOPRESORES.
OBJETIVO NO LOGRADO
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Me...
¿ QUE HACER SI PESAR DE TENER UNA PVC    8-12 mm Hg Y UNA PAM 65 mm Hg.         SVcO2 es menor de 70 %?
OXIMETRIA VENOSA   La SVO2 se utiliza como un sustituto del equilibrio entre el aporte sistémico de    O2 y el consumo de...
Saturación venosa central. Conceptos actuales, Dr. Raúl Carrillo-Esper,Dr. Juan José Núñez-Bacarreza, Dr. Jorge Raúl      ...
Valores de la SvO2                                         Representación perfusión tisularSvO2 70%                       ...
¿ hay una falla     en eltransportador                     HEMODERIVADOS                                                 H...
.    la disfunción miocárdica durante sepsis puede    ocurrir hasta en el 40% de los casos. El inicio    puede aparecer ta...
Mers, MW, Weber, C, Sepsis and heart, Circulation 2007, Aug 14, 116(7), 793-802
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Me...
.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med...
.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med...
Activated Protein C for Sepsis, Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. New Engl , J, Med 361;27 ne...
Activated Protein C for Sepsis, Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. New Engl , J, Med 361;27 ne...
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24 mcg / kg / hr infusión continua x 96 hr
¿CUANDO CORTICOSTEROIDES?
La insuficiencia adrenal en pacientes críticos esmejor diagnosticada con la delta del CortisolDelta de Cortisol menor de 9...
• La medición de rutina de cortisolCortisol                       libre no es recomendadoTest de                      • No...
Delta de cortisol ha demostrado serun importante marcador pronostico    Y una marcador de respuesta al    tratamiento de c...
Delta de cortisol es una                                    medida de la capacidad de la                                  ...
Los pacientes con menos de 10 mg/dL cortisol, se consideran portadoresprobables de insuficiencia suprarrenalAquellos que t...
   Conclusiones:     En los pacientes en UTI      con choque séptico la      respuesta del cortisol a la      ACTH se re...
.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med...
Disminuyen los dias de estanciaDisminuyen los dias de ventilacionmecanicaMejora condiciones hemodinamicasNo aumentan o pre...
LA TERAPIA TEMPRANAGUIDA POR OBJETIVOS, HADEMOSTRADO DISMINURLA MORTALIDAD ENPACIENTES SEPTICOS
Caso clinico manejo inicial del paciente septico
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  1. 1. Agustín Omar Rosales Gutiérrez R4 MI / Coordinador: Dr. Iván CastañuelaMedicina interna / Medicina del enfermo en estado critico
  2. 2. CASO CLINICODEFINICIONESMICROCIRCULACIONTERAPIA GUIDA POR OBJETIVOSTRATAMIENTO POST REANIMACIONPREGUNTAS Y COMENTARIOS
  3. 3. 51 años Niega HAS 25 años tabaquismo, etilismo y de toxicomanias diagnostico
  4. 4. NEGADOS NEGADOS NEGADOSNEGADOS NEGADOS
  5. 5. 24 Junio DOLOR ABDOMINAL COLICO Y SINDROME DIARREICO 27 junio Distension abdominal09 de julio Ingresa
  6. 6.  A SU INGRESO Neurológico: desorientado en las 3 esferas, No focalizado Cardiovascular : precordio normal, con apoyo de dopamina a 4 gammas, PVC no reportada , FC 124 x’, TA 120/70 Respiratorio : entrada y salida de aire normal, disminución murmullo vesicular en subscapulares, no se integra sindrome pleuropulmonar, FR 24, sat 94 % GASA pH 7.37, PCO2 18, PO2 66, HCO3 10, sat O2 91 , lactato 1.7, anion gap 13 , anión gap corregido X ALB, 22.52, PCO2 esperada 26+_2, exceso de base -13, delta gap 1, delta HCO3 14, delta HCO3 >1
  7. 7. Abdomen : colostomia funcional, dolor abdominaldiseminado, 7/10, hepatico : AST 100, ALT 93, FA 112, BT 12,BI 12, BD 10.9, albumina 2.3Renal: uresis 50 ml, coluria, glucosa 97, Cr 5.4, urea 100BUN 46 acido urico 14, Na 158, K 3.41, Cl 140., osmolaridad340 tonicidad 321Hematologico : TP 17 vs 11 seg, TTP 33 vs 25, INR 4.9, leucos10.7, HB 11, HTO 34, MVC 95, plaquetas 270,000
  8. 8. Sepsis abdominal severaPO LAPE + colostomiaHAS
  9. 9. 1.- Ayuno2.- Cuidados especiales. - semifowler - control de liquido - cuantificacion del gasto por colostomia - oxigenacion a 4 litros por min , puntas nasales - vendaje de miembros inferiores.
  10. 10. 3.- soluciones - sol fisiológica 1000 cc + 1 amp de KCL. Para 6 hr - solución harttman 1000 + 1 amp de KCL para 6 hr - solución mixta 1000 cc + 1 amp de KCL para 6 hrALTERNADAS.Aminosol al 8.5 % con electrolitos 1000 cc para 24 hr4.- Medicamentos.Omeprazol 80 mg en infusion continuaCefalexina 1 gr IV cada 6 hrMetronidazol 500 mg IV cada 8 hrClindamicina 300 mg IV cada 6 hr
  11. 11. Plasma una unidad cada 8 hrVitamina K 20 mg IV cada 8 hrKetorolaco 30 mg IV cada8 hrInfusion de dopamina 2 amp en 240 cc de sol glucosada al 5 % a 14 ml x horaMetilprednisolona 250 mg IV cada 8 hrAlbumina 1 amp IV cada 12 hrTac de abdomen simple y contrastadoLaboratorio : BH, Qs, Es PFH TP y TTPCruzar 3 paquetes globularesGASA y recabar laboratorios.
  12. 12. SEPSIS SDOMSEPSIS CHOQUEGRAVE SEPTICO SEPSIS, Raul Carrillo Esper, capitulo 2, sepsis, pag 19-37, editorial alfil, 2009 Mexico Df
  13. 13. Órgano • Sistema cardiovascular Vital Función • una adecuada liberación de asegurar oxigeno a los tejidosBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  14. 14. Transporte nutrientes Remover productos desecho Liberación De oxigenoBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  15. 15. Micro circulación/Perfusión • Saturación de oxigeno • Consumo de oxigeno • Viscosidad sanguínea Deformidad y flujo de células sanguíneas rojas y blancas • Vasodilatación, vasoconstricción o estasis en arteriolas y capilaresBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  16. 16. Eritrocitos Deformabilidad agregabilidad Aseguran optima perfusión de la micro circulación No solo trasportan oxigeno Capta hipoxia Libera sustancias vasodilatadoras Oxido nítrico/ATPBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  17. 17. Demanda Disfunción Micro circulación AporteBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  18. 18. Endoteliio Perdida de la carga Perdida del anionica glucocalix normal Reduce deformabilidad Menor respuesta a agentes vasoactivos celularBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  19. 19. Anormalidades en el sistema de oxido nítrico • Expresión de inmunogenos de iNOS Interfiere con el flujo sanguíneo regional • Promueve unidades débiles de la micro circulaciónBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  20. 20. Indica un déficit en la tasa de Elevada extracción de saturación oxigeno venosa de oxigeno y estrés metabólicoBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  21. 21. Oxigeno no llega a la micro circulación No es utilizado por las mitocondrias para llevar la fosforilacion oxidativa Hipoxia citopaticaBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  22. 22. Síndrome de micro circulación y dificultad mitocondrial • Condición que llevo al choque • La comorbilidad presente Perfil genético • Tiempo de duración de la condición y el tratamiento recibidoBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  23. 23. Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  24. 24. Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  25. 25. NORMAL CLASE I NORMAL CLASE IBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  26. 26. NORMAL CLASE IV NORMAL CLASE IVBench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
  27. 27. Reanimación hídricaInotropicos HIPOPERFUSION Vasopresores TISULAR Hemoderivados
  28. 28. el manejo temprano y dirigido por metas Ha demostrado que el tratamientoorganizado y esquematico disminuye la mortalidad
  29. 29. Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
  30. 30. ¿COMO SE HACE EL MANEJO DE LIQUIDOSEN EL PRIMER OBJETIVO DEL PROTOCOLO DE RIVERS ( PVC 8-12 mmHg )?
  31. 31. PRESION VENOSA CENTRAL La medición de la PVC en pacientes sépticos esta ampliamente debatido. (9) No existe un valor umbral que identifique a pacientes que aumentaran su GC en respuesta a líquidos (9) Se acepta que una PVC baja correlación con bajo volumen intravascular.(10) PVC elevadas no siempre correlación a con un GA elevado (10) 9.- Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001;95(5):1083–8 10.- E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–77. 11.- Barbier C, Loubie`res Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004;30(9):1740–6. 12.- Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001;95(5):1083–8.
  32. 32. La resucitación con líquidos puede ser utilizandocristaloides o coloides. (1B)El objetivo de la PVC es de ≥ 8mmHg (≥12mmHgsi se encuentra en ventilación mecánica). (1C)Utilizar la técnica de dosis- respuesta mientras seasocie a mejoría hemodinámica. (1D) Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
  33. 33. • Administrar 1000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos. Se pueden administrar mayores cantidades y mas rápidamente en hipoperfusión tisular inducida por sepsis. (1D) • La velocidad de administración de líquidos debe de ser reducida si las presiones de llenado cardiacas se incrementan sin mejoría hemodinámica concurrente. (1D) Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
  34. 34. CUANDO USAR VASOPRESORES.
  35. 35. OBJETIVO NO LOGRADO
  36. 36. Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
  37. 37. ¿ QUE HACER SI PESAR DE TENER UNA PVC 8-12 mm Hg Y UNA PAM 65 mm Hg. SVcO2 es menor de 70 %?
  38. 38. OXIMETRIA VENOSA La SVO2 se utiliza como un sustituto del equilibrio entre el aporte sistémico de O2 y el consumo de O2. (13) Se acepta como una medida de bajo GC y da lugar a intervenciones agresivas. (14) La SVO2 puede estar normal o baja en pacientes sépticos. (14) La SVO2 difiere solo en un 5 % de la SVcO2, y se observan cambios paralelos en el deterioro del paciente critico. (15) La guías sepsis la declaran equivalente en el manejo de los pacientes graves con sepsis y choque séptico (15) 13.- Polonen P, Ruokonen E, Hippela¨inen M, et al. A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients. Anesth Analg 2000;90(5):1052–9 .. 14.- Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, et al. Use of the pulmonary artery catheter is not associated with worse outcome in the ICU. Chest 2005;128(4):272–31. 15.- Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30(8):1572–8.
  39. 39. Saturación venosa central. Conceptos actuales, Dr. Raúl Carrillo-Esper,Dr. Juan José Núñez-Bacarreza, Dr. Jorge Raúl Carrillo-Córdova, ARTÍCULO DE REVISIÓN Vol. 30. No. 3 Julio-Septiembre 2007 pp 165-171
  40. 40. Valores de la SvO2 Representación perfusión tisularSvO2 70% Extracción normal , disponibilidad O2>demanda O2SvO2 70-50% Extracción compensatoria, incremento demanda O2, descenso disponibilidad O2SvO2 30-50% Extracción máxima, inicio de acidosis láctica, disponibilidad O2 < demanda O2SvO2 30-25% Acidosis lácticaSvO2 <25% Muerte celular Saturación venosa central. Conceptos actuales, Dr. Raúl Carrillo-Esper,Dr. Juan José Núñez-Bacarreza, Dr. Jorge Raúl Carrillo-Córdova, ARTÍCULO DE REVISIÓN Vol. 30. No. 3 Julio-Septiembre 2007 pp 165-171
  41. 41. ¿ hay una falla en eltransportador HEMODERIVADOS HTO 30 % ?Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
  42. 42. . la disfunción miocárdica durante sepsis puede ocurrir hasta en el 40% de los casos. El inicio puede aparecer tan pronto como en las primeras 24 horas a 3 días de evolución con la consiguiente normalización de la función cardíaca por un período de 7 a 10 días si las causas del estado de sepsis han sido corregidas. Mers, MW, Weber, C, Sepsis and heart, Circulation 2007, Aug 14, 116(7), 793-802
  43. 43. Mers, MW, Weber, C, Sepsis and heart, Circulation 2007, Aug 14, 116(7), 793-802
  44. 44. Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
  45. 45. .Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
  46. 46. .Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
  47. 47. Activated Protein C for Sepsis, Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. New Engl , J, Med 361;27 nejm.org december 31, 2009
  48. 48. Activated Protein C for Sepsis, Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. New Engl , J, Med 361;27 nejm.org december 31, 2009
  49. 49. Activated Protein C for Sepsis, Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. New Engl , J, Med 361;27 nejm.org december 31, 2009
  50. 50. 24 mcg / kg / hr infusión continua x 96 hr
  51. 51. ¿CUANDO CORTICOSTEROIDES?
  52. 52. La insuficiencia adrenal en pacientes críticos esmejor diagnosticada con la delta del CortisolDelta de Cortisol menor de 9 ug/dl posterior a250 ug de CorticotropinaUna muestra al azar de Cortisol < 10 ug/dl Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
  53. 53. • La medición de rutina de cortisolCortisol libre no es recomendadoTest de • No debe ser utilizada para identificar a los pacientes con choque séptico ó SDRA que ACTH deberan recibir tratamiento con esteroides Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
  54. 54. Delta de cortisol ha demostrado serun importante marcador pronostico Y una marcador de respuesta al tratamiento de corticoesteroides Tiene una serie de limitación Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
  55. 55. Delta de cortisol es una medida de la capacidad de la glándula suprarenal Para aumentar la producción de cortisol en respuesta al estimulo de ACTH No evalua el eje HHASteroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
  56. 56. Los pacientes con menos de 10 mg/dL cortisol, se consideran portadoresprobables de insuficiencia suprarrenalAquellos que tienen un cortisol plasmático mayor de 44 mg/dL se considerancomo improbables portadores de insuficiencia suprarrenalAquellos con un valor entre 10 y 44 mg/dL deben ser sometidos a un test deestimulación con ACTH.Se produce un aumento menor de 9 mg/dL, el paciente se consideraportador de una probable insuficiencia suprarrenal.Sospechar Insuficiencia suprarrenal relativa cuando se usan, dosis crecientesde vasopresores : ( 0.3 gammas norepinefrina o 15 gammas dopamina ) Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
  57. 57.  Conclusiones:  En los pacientes en UTI con choque séptico la respuesta del cortisol a la ACTH se relaciona inversamente a la severidad  Respuesta de cortisol < 100nmol/L predice la mortalidad y los efectos beneficiosos de los corticoesteroides
  58. 58. .Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
  59. 59. Disminuyen los dias de estanciaDisminuyen los dias de ventilacionmecanicaMejora condiciones hemodinamicasNo aumentan o predisponen efectosadversos ( superinfeccion ) .Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
  60. 60. LA TERAPIA TEMPRANAGUIDA POR OBJETIVOS, HADEMOSTRADO DISMINURLA MORTALIDAD ENPACIENTES SEPTICOS

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