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Ictus, acv, hemorragia, cerebral

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Tema 14

  1. 1. Tema.-­  14   Enfermedad  cerebrovascular   ENFERMEDAD CEREBROVASCULARINTRODUCCIÓN El término de “ictus” se emplea como sinónimo de accidente cerebrovascularACV. La OMS define el ictus como un signo clínico de trastorno focal en elfuncionamiento cerebral de rápida aparición, con un supuesto origen vascular yuna duración superior a 24 horas. Un “accidente isquémico transitorio” AIT, se define como un síndrome clínicocaracterizado por la pérdida inmediata de la función monocular o cerebral consíntomas que duran más de 24 horas. La hemiplejía se define como la parálisis de los músculos en una mitad delcuerpo, contralateral al lado del cerebro en el que sucedió el ACV. Las enfermedades cerebrovasculares o ictus comprenden algunos de lostrastornos más frecuentes y devastadores: enfermedades isquémicas ohemorrágicas y vasculares cerebrales como aneurismas intracraneales ymalformaciones arteriovenosas. La frecuencia aumenta con la edad y el número de ACV aumentará conformese incremente la población de ancianos. Casi todas estas enfermedades se caracterizan por una deficiencianeurológica focal de comienzo repentino, como si el paciente fuera “derribado porun rayo”. La enfermedad cerebrovascular (apoplejía en la denominación antigua) sedefine por la deficiencia neurológica repentina atribuible a una causa vascularfocal. Las manifestaciones clínicas van en función de la zona anatómica que se veaafectada. La isquemia cerebral es causada por la reducción del flujo sanguíneo duranteunos segundos. Los síntomas se deben a la falta de aporte de oxígeno y glucosa. Sila ininterrupción del flujo sanguíneo dura bastantes minutos surgirá infarto omuerte del tejido encefálico. Si se reanuda a muy breve plazo la irrigación, puedehaber recuperación plena del tejido y los síntomas serán solo transitorios. Estasituación recibe el nombre de accidente isquémico transitorio AIT. La definición deAIT señala que todos los síntomas y signos neurológicos deben mostrar unaresolución en término de 24 h, independientemente de que hayan signos de imagende una lesión neurológica permanente del encéfalo. Se ha producido enfermedadcerebrovascular si los signos y síntomas duran más de 24 h. Dr. José Sánchez / sanchez@uv.es 1
  2. 2. Tema.-­  14   Enfermedad  cerebrovascular   La isquemia o el infarto cerebral suelen ser producidos por trombosis de lospropios vasos cerebrales o por émbolos queprovienen de una arteria proximal o del corazón.La hemorragia intracraneal es causada por elpaso de sangre directamente al parénquimaencefálico o en zonas que lo rodean: generasíntomas neurológicos por un efecto de masa(expansivo) en estructuras nerviosas, por losefectos tóxicos de la propia sangre o por elincremento de la presión intracraneal.CIRCULACIÓN CEREBRAL El cerebro recibe su circulación de las dos arterias vertebrales y las doscarótidas internas. La arteria carótida derecha nace de la arteria innominada y laizquierda lo hace de forma directa de la aorta. Ambos vasos suben por la parteanterior del cuello y a continuación se dividen en dos ramas: las arterias cerebralesanterior y media. Estos troncos principales irrigan los lóbulos frontal, parietal ytemporal. Las dos arterias cerebrales anteriores se unen por delante, a través de laarteria comunicante anterior, para formar la sección delantera del polígono deWillis. Esta configuración anatómica garantiza que la presencia de una estenosisgrave en una de las arterias carótidasinternas, o incluso su oclusión, nolleve de forma inevitable al ictus, yaque la sangre puede pasar desde laderecha a la izquierda o viceversa através de la arteria comunicanteanterior. Las dos arterias vertebrales sonmás pequeñas que las carótidas yrepresentan ramas de los vasossubclavios. Ambas ascienden por elcuello a través de los agujerosvertebrales y se anastomosan delantedel tronco del encéfalo para constituirla arteria basilar. Las ramas de estaúltima irrigan el bulbo raquídeo, la Dr. José Sánchez / sanchez@uv.es 2
  3. 3. Tema.-­  14   Enfermedad  cerebrovascular  protuberancia, el cerebelo y el mesencéfalo. En la parte superior de esta estructurala arteria basilar se divide en las dos arterias cerebrales posteriores, que se orientanhacia atrás para irrigar los lóbulos occipitales. Estas dos arterias establecen unaconexión en la parte posterior del polígono de Willis mediante las pequeñas arteriascomunicantes posteriores. Por lo tanto existe una anastomosis entre las carótidasinternas y la circulación vertebral. Esta organización proporciona una mayorprotección y no es infrecuente ver pacientes con buen aspecto a pesar de tener unaoclusión bilateral en las arterias carótidas internas. Las arterias cerebrales anterior, media y posterior, no se anastomosan entresí (arterias terminales). Las zonas cerebrales irrigadas por ellas están biendelimitadas y diferenciadas, aunque existen anastomosis en los bordes periféricosde cada región. Si uno de estos vasos se bloquea, surge una lesión relativamenteprevisible en su zona de irrigación.ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE ORIGEN ISQUÉMICOFISIOPATOLOGÍA La oclusión repentina de un vaso intracraneal reduce la irrigación en laregión encefálica que el vaso irriga. La ausencia completa de circulación cerebralorigina la muerte del tejido encefálico en 4 a 10 min. Cuando es menor de 16 a 18ml/100 g de tejido encefálico se produce uninfarto en unos 60 minutos y si la irrigación esmenor de 20 ml/100 g de tejido por minutoaparece isquemia sin infarto, a menos que seprolongue varias horas o días. Si la irrigación sereanuda antes de que haya muerto un grannúmero de células, el individuo experimentaúnicamente síntomas transitorios, como es elcaso de el AIT.El infarto cerebral se produce por dosmecanismos: 1. La ruta necrótica, en la que la degradación del citoesqueleto celular es rápida, principalmente por faltar sustratos energéticos a la célula. 2. La ruta de la apoptosis, en que la célula está “programada” para morir.CASUSAS DE LA ENFERMEDAD ISQUÉMICA Dr. José Sánchez / sanchez@uv.es 3
  4. 4. Tema.-­  14   Enfermedad  cerebrovascular   Accidente cardioembólico: los émbolos provenientes del corazón originanun 20% de los accidentes de tipo isquémico. Casi siempre se debe a la embolizacióndel material trombótico que se formó en la pared auricular o ventricular o en lasválvulas de la mitad izquierda del corazón. En ocasiones el trombo se lisa ofracciona momentáneamente y provoca un AIT. Por el contrario si ocluye unaarteria de forma prolongada provoca una enfermedad cerebrovascular. Losaccidentes de tipo embólico son de origen repentino y rápidamente se alcanza ladeficiencia neurológica máxima. Después de la isquemia prolongada el tejido seirriga de nuevo y se forman hemorragias petequiales dentro del territorio isquémico.Este fenómeno no tiene importancia desde el punto de vista clínico. Los émbolos que provienen del corazón se alojan en la arteria cerebral mediaACM, arteria cerebral posterior ACP o alguna de sus ramas, rara vez se instalan enla arteria cerebral anterior ACA. Los émbolos que son lo suficientemente grandes como para obstruir el tallode la ACM (3-4 mm) originan infartos más grandes que abarcan sustancia blanca ygris además de algunas porciones de la superficie cortical y la sustancia blancasubyacente. Los émbolos más pequeños casi siempre obstruyen las ramas máspequeñas de las arterias corticales o penetrantes.Las causas principales de accidente cardioembólico son la fibrilación auricular noreumática, el infarto de miocardio, las prótesis valvulares, la cardiopatía reumáticay la miocardiopatía isquémica. Accidente embólico arterioarterial: algunos trombos formados en lasplacas ateroescleróticas se embolizan hasta llegar a las arteria intracranealesoriginando un accidente embólico arterioarterial.El punto de partida más frecuente de los émbolos es la bifurcación carotídea, peropuede ser cualquier vaso enfermo. Accidente de vasos pequeños: el término infarto lagunar se refiere a lanecrosis residual después de una oclusión aterotrombótica o lipohialinótica de unaarteria de calibre pequeño en el encéfalo. El término de accidente de vasospequeños se refiere a la oclusión de las arterias penetrantes pequeñas. Secorresponden con el 20% de los ACV.ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT) Los AIT son episodios de enfermedad cerebrovascular sintomática con unaduración inferior a 24 h. Las causas son similares a la de otros accidentescerebrovasculares. Los AIT son consecuencia de una embolia encefálica o una Dr. José Sánchez / sanchez@uv.es 4
  5. 5. Tema.-­  14   Enfermedad  cerebrovascular  trombosis de un vaso intracraneal. En el caso de AIT, el vaso ocluido se recanaliza yla función neurológica se restaura. Sin embargo entre el 15% y el 50% de los AIT seacompaña de infartos cerebrales a pesar de la ausencia de signos y síntomasneurológicos. El riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT es de casi 10 a15% en los primeros tres meses y la mayor parte de los episodios se manifiestadurante los dos primeros días.FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE UN ACCIDENTECEREBROVASCULAR • Hipertensión arterial • Fibrilación auricular • Diabetes • Tabaquismo • Hiperlipidemia • Estenosis asintomática de carótida • Estenosis sintomática de carótidaSÍNDROMES APOPLÉTICOSACCIDENTE DENTRO DE LA CIRCULACIÓN ANTERIOR La arteria carótida interna y sus ramas irrigan la porción anterior delencéfalo. Cualquiera de estos vasos se puede obstruir por una lesión intrínseca(ateroesclerosis o disección) o por émbolo proveniente de un origen distal. Laoclusión de cada vaso dará manifestaciones clínicas distintas. ARTERIA CEREBRAL MEDIA: la obstrucción de la porción proximal de laACM o de alguna de sus ramas suele ser producida por un trombo (arterioarterial,cardíaco o de origen desconocido) y no por aterotrombosis intracraneal. Si se ocluye totalmente la ACM, se caracteriza por: hemiplejía, hemianestesiay hemianopsia homónima contralateral acompañada durante un día o dos dedesviación de la mirada hacia el lado de la lesión, también hay disartria pordebilidad de los músculos faciales. Cuando se afecta el hemisferio dominanteademás hay afasia global y cuando se afecta el hemisferio no dominante hayanosognosia, apraxia constructiva e indiferencia por la mitad contralateral delcuerpo. Si se obstruye de forma parcial se manifiesta por pérdida de fuerza de lamano y el brazo (síndrome braquial) o bien por debilidad facial con afasia no fluida(motora de Broca) con o sin pérdida de la fuerza del brazo. Dr. José Sánchez / sanchez@uv.es 5
  6. 6. Tema.-­  14   Enfermedad  cerebrovascular   ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR: la obstrucción de la porción proximal de laarteria cerebral anterior suele ser bastante bien tolerada gracias a la formación devasos colaterales que provienen de la arteria comunicante anterior, ACM y LACP. Se manifiesta por: parálisis de la extremidad inferior y del piecontralaterales, un grado menor de paresia de la extremidad superior contralateral.Deficiencia sensitiva en los dedos del pie, pierna y pie HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA La hemorragia subaracnoidea significa la presencia de hemorragia en elespacio subaracnoideo, debido a la rotura de u aneurisma situado en el polígono deWillis o en su proximidad. El punto más común es la región de la ACA. En general su comienzo se produce tras una período de esfuerzo, el pacientelo relata como una cefalea intensa repentina, puede acompañarse de náusea yvómitos así como rigidez de nuca, en el 50% de los casos hay pérdida deconsciencia y más o menos el 15% morirá en un par de horas antes de cualquierintervención médica. De los que sobreviven el 50% fallecerán durante el primer mesy los supervivientes presentan un riesgo considerablemente mayor de volver asangrar a lo largo de las semanas siguientes. Las manifestaciones clínicas dependerán del lugar al que se vierta elsangrado. ANOMALÍAS VASCULARES Las anomalías vasculares se dividen en malformaciones vascularescongénitas y lesiones adquiridas. MALFORMACIONES VASCULARES CONGÉNITAS Las malformaciones arteriovenosas (MAV) verdaderas, las anomalías venosasy las teleangiectasias capilares son lesiones congénitas que suelen permanecersilenciosas desde el punto de vista clínico durante toda la vida. Las malformaciones aerteriovenosas verdaderas son comunicacionescongénitas entre los sistemas arterial y venoso que causan convulsiones focales yhemorragia intracraneal. Las MAV están formadas por un ovillo de vasos anómalosdispuestos sobre la superficie cortical o en la profundidad del tejido cerebral. Eltamaño es variable y los vasos suelen tener una pared excesivamente delgada conuna estructura anormal. Las MAV pueden aparecer en cualquier parte del cerebro,tronco encéfalo y médula espinal. Si bien estas lesiones existen desde elnacimiento, las hemorragias y otras complicaciones son más frecuentes entre los 10y 30 años de edad, a veces incluso hasta los 50 años. Las MAV son más frecuentesen los varones. Las anomalías venosas son el resultado de la aparición de desagüesanómalos en el cerebro, cerebelo o tronco encéfalo. Estas estructuras, a diferencia Dr. José Sánchez / sanchez@uv.es 6
  7. 7. Tema.-­  14   Enfermedad  cerebrovascular  de las MAV son conductos venosos funcionales. No tienen mucha relevancia clínicay hay que ignorarlas si aparecen casualmente en estudios de imagen. Las teleangiectasias capilares son verdaderas malformaciones capilares quecon frecuencia forman extensas redes vasculares sobre una estructura cerebralnormal. Se localizan en la protuberancia y la sustancia blanca cerebral profunda,estas malformaciones capilares se observan en los pacientes con síndrome deteleangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Osler-Rendu-weber. LESIONES VASCULARES ADQUIRIDAS Distinguimos los angiomas cavernosos y las fístulas arteriovenosas durales. Dr. José Sánchez / sanchez@uv.es 7

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