救急診療ABC
聖隷三方原病院 初期研修医
松田 律史

ALSに学ぶ救急診療

時系列に沿った評価様式
① ② ③ ④
①First impression ：Resuscitative approach
②Primary survey ：Physiological approach
③Secondary survey ：Anatomical approach
④Tertiary survey ：Error-eliminating approach

五感で異常所見を察知する
ABCDの異常あり！
急ぎましょう！

異常があれば必ず介入
• ABCDE不安定そうな患者に対して条件反射で行う介入と評価
さ———酸素投与
る———ルート
も———モニター装着
ちょ——超音波
しん——心電図
き———胸部レントゲン写真
• ABCDEに対する順序だった評価と介入
介入と評価を
同時に行う！

順序立った介入と評価
簡易介入 理学所見 検査方法 根本介入
A
吸引
エアウェイ
鼾音
嗄声・気道狭窄音
喉頭ファイバー
気管挿管
外科的気道確保
B
酸素吸入
補助換気
胸郭運動異常
胸部異常雑音
胸部Xp
血液ガス分析
人工呼吸管理
ドレナージ
C 輸液 冷感・湿潤・頻脈
FAST
胸部・骨盤Xp
輸血・カテコラミン
止血術
D DONT
瞳孔異常
意識障害
麻痺
神経画像診断
血液検査
TRIAGE
原疾患治療
E 保温
冷感
外傷所見
加温・冷却
止血術

患者像を把握する
SAMPLE+α
+
「攻める問診」
全身診察
+
重点診察

二段構えの情報収集
医 療 面 接 身 体 診 察
S C R E E N I N G
A M P L E
O P Q R S T
H E A D T O T O E
F R O N T T O B A C K
TA R G E T I N G
危 険 因 子 把 握
初 発 症 状 の 確 認
異 常 部 位 ／ 系 の 詳 細 評 価

患者情報の統合
既往・アレルギー歴の無
い54歳男性の突然発症の
片麻痺。
1. 頭部(-)
2. 胸部(+)
3. 腹部(-)
4. 骨盤(-)
5. 下肢(-)
6. 上肢(-)
7. 背部(-)
8. 神経(+)
全身診察SAMPLE + α
父はAMIで死亡。1日20本
×40年の喫煙者。麻痺の
直前に背部痛自覚あり。
攻める問診
顔面含む右不完全片麻痺、
diastolic murmur@4th LSB
（Ⅲ/Ⅵ）、体幹に冷感・
湿潤あり
重点診察

根本治療の開始を素早く
• Time is muscle ! (ACS：Door-to-balloon time < 90min)
• Time is brain ! (Stroke：tPA < 4hr30min)
• Time is nerve ! (Cauda equina syndrome；< 48hrs)
• Time is life ! (High EnergyTrauma；< 1hr)

律速段階と決定打
最優先 律速段階 決定打 次の一手
ACS
Vital sign
安定化
血液検査
（要時間）
ECG
（到着5分以内）
(+)→循環器Call
(−)→TEE etc…
Stroke
頭部CT
（到着20分以内）
(+)→脳外科Call
(−)→MRI etc…
Cauda equina
syndrome
脊椎CT
(+)→整形外科Call
(−)→MRI etc…
High energy
trauma
Trauma pan-scan
(+)→外科系Call
(−)→S.S.続行

ALSに学ぶ救急診療
• 「死なせない」為に次のポイントを外さない。
• 第一印象：Vital signの異常を五感で判断
• Vital signの評価と安定化を最優先とする
• 根本治療を遅らせない為に次のポインを外さない。
• 血液検査は早期に提出する（結果出るまで長い）
• Keyになる検査を優先して評価（治療方針決定）

診断とマネージメント

鑑別診断のカテゴリー
• Leading hypothesis：最も考え易い疾患
• Alternative hypothesis：並行して考慮する疾患
• S/O：良くある疾患
• R/O：見逃してはならない疾患

鑑別診断の優先順位
• 3つのCを以て考える
• Critical： 予後重視（Prognostic approach）
• Common：確率重視（Probabilistic approach）
• Curable：治療重視（Pragmatic approach）

ERでの完結を目指さない
• 患者が殺到するERで何処までやるか？
• 時間制限：お互い大変（眠いし辛い）
• リソース制限
• Man power不足：医療スタッフも最低限
• Modality不足：夜間は検査できず
• フォローアップを設定して診療は完結する

容認される「OVER」
• Over triage：容認（殺さない為に）
• Over diagnosis：容認（見逃さない為に）
• Over treatment：部分容認（悪化させない為に）
→但し、後医の迷惑にならない範囲で
• Overconfident：否認（ERで必要なバイアス）

ER診療のスローガン
• 患者さんの立場から……
• On demand：「主訴の解決を第一」
• 医者の立場から……
• Do no harm：「害を成すなかれ」
• Manegement：「来院後1時間以内には方針決定」

診断とマネージメント
• Critical・Common・Curableで鑑別診断を組む。
• どんな患者も必ずフォロー先を明確にする。
• 救急外来ではOverな判断を容認する。
• 「主訴の解決」と「致死的疾患の除外」との間に存在する
齟齬を常に意識する。
• 来院後1時間以内の方針決定を目指す。

できれば次回は各論（神経、心臓、外傷 etc…）をやりたい
To Be Continued……？