Carta derechos vr6

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Carta derechos vr6

  1. 1. GuíadelUsuario-CoomevaEPS1COOMEVA EPS S.A.La prioridad es tu saludGUÍA DEL USUARIOCARTA DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS Y DE LOS PACIENTES EN ELSISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y CARTA DE DESEMPEÑODE COOMEVA EPS S.A. - RÉGIMEN CONTRIBUTIVO(Resolución 4343 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social)
  2. 2. GuíadelUsuario-CoomevaEPS2
  3. 3. GuíadelUsuario-CoomevaEPS3Tabla de contenidoINTRODUCCIÓN .........................................................................................................................................................................................................................4I. CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS Y DE LOS PACIENTES...................................................................................... 4 1. INFORMACIÓN GENERAL....................................................................................................................................................................................................4 1.1. Glosario y siglas ........................................................................................................................................................................................................4 1.2 Plan de beneficios, exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS)...................................................................................5 1.2.1 Servicios de salud que cubre el Plan Obligatorio de Salud (POS)......................................................................................................5 1.2.2 Exclusiones y limitaciones del POS .........................................................................................................................................................6 1.3 Traslado de EPS e inexistencia de periodos mínimos de cotización..............................................................................................................7 1.4 Servicios de demanda inducida. Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad .............................................7 1.4.1 Actividades de Promoción y Prevención.................................................................................................................................................7 1.4.2 Programas de Promoción y Prevención..................................................................................................................................................9 1.5 Pagos moderadores y aportes............................................................................................................................................................................ 11 1.5.1 Pagos para el acceso a los servicios (Copagos y Cuotas Moderadoras)..................................................................................... 11 1.5.2 Servicios exentos del cobro de cuota moderadora o copago.......................................................................................................... 12 1.6 Red de prestación de servicios ........................................................................................................................................................................... 13 1.7 Mecanismos y acceso a los servicios del POS................................................................................................................................................. 13 1.7.1. Para urgencias, consulta prioritaria y Triage....................................................................................................................................... 14 1.7.2 Para consultas, ayudas diagnósticas y entrega de medicamentos (POS)................................................................................... 14 1.8 Solicitud para servicios y medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud .......................................................................... 15 1.9 Transporte y estadía.............................................................................................................................................................................................. 15 1.10 Prestaciones económicas ................................................................................................................................................................................... 15 1.10.1 Incapacidades............................................................................................................................................................................................ 15 1.10.2 Licencias de maternidad y paternidad.................................................................................................................................................. 17 1.10.3 Derechos que adquiere el afiliado.......................................................................................................................................................... 18 1.10.4 Normas generales para que el empleador adquiera el derecho al reembolso de incapacidades ........................................... 18 1.10.5 Trámite del pago de la prestación económica.................................................................................................................................... 18 2. DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE COOMEVA EPS S.A..................................................................................................................... 19 3. DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE COOMEVA EPS S.A....................................................................................................................... 20 4. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS ................................................................................................. 21 4.1 Servicios administrativos de contacto .............................................................................................................................................................. 21 4.1.1 Website........................................................................................................................................................................................................ 21 4.1.2 Buzones...................................................................................................................................................................................................... 21 4.1.3 Centros de contacto................................................................................................................................................................................. 21 4.1.4 SIP y puntos de atención......................................................................................................................................................................... 21 4.2 Mecanismos de seguimiento y de protección ................................................................................................................................................ 21 4.2.1 Comité Técnico Científico, CTC.............................................................................................................................................................. 21 4.2.2 Libre elección y movilidad del usuario dentro del sgsss. .............................................................................................................. 22 4.2.3 Participación social................................................................................................................................................................................... 22 4.3 Inspección, vigilancia y control............................................................................................................................................................................ 22 4.4 Mecanismos de protección ................................................................................................................................................................................. 22 4.4.1 Resolución de conflictos ante la Superintendencia Nacional de Salud......................................................................................... 22 4.4.2 Derecho de petición.................................................................................................................................................................................. 23 4.4.3 Derecho a la atención prioritaria............................................................................................................................................................ 23 4.4.4 Cesación provisional................................................................................................................................................................................ 23 4.4.5 Otras instituciones.................................................................................................................................................................................... 23 5. DIRECTORIO ...................................................................................................................................................................................................................... 23 5.1 Salas SIP................................................................................................................................................................................................................... 23 5.2 Directorio red de prestadores............................................................................................................................................................................... 26II. CARTA DE DESEMPEÑO.................................................................................................................................................................... 42 1. INDICADORES DE CALIDAD DE COOMEVA EPS S.A.................................................................................................................................................. 42 2. INDICADORES DE CALIDAD DE LAS IPS QUE HACEN PARTE DE LA RED DE PRESTADORES......................................................................... 43 3. ORDENAMIENTO RANKING SIGUIENDO LA ORDEN 20 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008Y EL AUTO 260 DEL 16 DE NOVIEMBRE DE 2012...................................................................................................................................................... 43 4. ACREDITACIÓN.................................................................................................................................................................................................................. 44 5. COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS............................................................................................................................................. 45 6. SANCIONES ...................................................................................................................................................................................................................... 45ANEXO - COUTAS MODERADORAS Y COPAGOS
  4. 4. GuíadelUsuario-CoomevaEPS41.1. Glosario y siglas• AFP: Administradora de Fondos dePensiones• Atención ambulatoria: La consulta denivel I hace referencia a actividadesde consulta médica general, atencióninicial de urgencias, atención odon-tológica, laboratorio clínico básico,radiología básica, medicamentosesenciales, citología y acciones depromoción, prevención y control.• CC: Cédula de Ciudadanía• Consulta Prioritaria: Un servicio es-pecial que se presta en una InstituciónPrestadora de Salud, IPS, básica, apacientes que presentan cuadros clí-nicos o condiciones que no se consi-deran urgencia.• CTC: Comité Técnico Científico• Demanda inducida: Proceso donde serealizan actividades encaminadas alograr la participación de los usuariosen los programas de promoción y pre-vención.• EAPB: Entidades Administradoras dePlanes de Beneficios• Enfermedad de alto costo: Son aque-llas que representan una alta comple-jidad técnica en su manejo y trata-miento.• EPS: Empresa Promotora de Salud• FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Ga-rantía• IBC: Ingreso Base de Cotización• IPS: Institución Prestadora de Servi-cios de Salud• ITS: Infecciones de Transmisión Se-xual• NIT: Número de Identificación Tribu-taria• Nivel II: Atención ambulatoria espe-cializada es la atención médica, noquirúrgica, no procedimental y no in-tervencionista, brindada por un profe-sional de la medicina, especialista enuna o más de las disciplinas de estaciencia y en la cual ha mediado inter-consulta o remisión por el profesionalgeneral de la salud. Tendrá el mismocarácter técnico-administrativo paralos niveles II y III de complejidad aten-ción, es decir consulta ambulatoriade cualquier especialidad o subes-pecialidad. Además de esto labora-torio clínico especializado, radiologíaespecializada, otros procedimientosdiagnósticos y/o terapéuticos, proce-COOMEVA EPS S.A. es una Entidad Promotora de Salud, EPS, que ofrece servicios de salud del Régimen Contributivo. Nace el 1 de agostode 1995, como respuesta al reto planteado por la Ley 100 de 1993. Desde entonces, acorde con su vocación de servicio y su compromisocon el Estado, la sociedad y sus accionistas, ha venido adecuando sus servicios a las necesidades de los colombianos que le confían su bienmás preciado: la salud.Nuestra oferta de valor es la apuesta por la excelencia en el servicio, pilar fundamental del trabajo que día a día llevamos a cabo comoresponsables de la salud de nuestros afiliados y sus beneficiarios.CARTA DE DERECHOS Y DEBERESDE LOS AFILIADOS Y DE LOS PACIENTESI.1.dimientos quirúrgicos derivados de laatención ambulatoria de medicina es-pecializada en áreas como cirugía ge-neral, ginecobstetricia, dermatología yotras.• Nivel III: La atención se hace refe-rencia de la atención en servicios dealgún grado de complejidad, que abar-can servicios de hospitalización, labo-ratorio clínico, imágenes diagnósticas,exámenes especiales y anatomía pa-tológica.• Nivel IV: Hace referencia a niveles demanejo de alta complejidad como loes oncología (o tratamientos contrael cáncer), transplante renal, diálisis,neurocirugía. Sistema nervioso, ciru-gía cardíaca, reemplazos articulares,manejo del gran quemado, manejo deltrauma mayor, manejo de pacientesinfectados por VIH, quimioterapia yradioterapia para el cáncer. Manejo depacientes en Unidad de Cuidados In-tensivos (UCI), tratamiento quirúrgicode enfermedades congénitas.• POS: Plan Obligatorio de Salud• Prevención de la enfermedad: Accio-nes de educación, prevención y fo-mento de salud desarrolladas con elpropósito de minimizar los factores deriesgo de las enfermedades.INFORMACIÓN GENERALINTRODUCCIÓNPor medio de esta guía nuestros afiliados podrán contar con la información adecuada y suficiente para el ejercicio de sus derechos yconocimiento sobre los servicios de salud del Régimen Contributivo, a los que tienen derecho de acuerdo con el plan de beneficios, asícomo sobre nuestra red de prestación de servicios, los mecanismos y procedimientos para acceder a ellos y las indicaciones acercade las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos.
  5. 5. GuíadelUsuario-CoomevaEPS5• Promoción de la Salud: Son todasaquellas acciones, procedimientos eintervenciones integrales, orientadasa que la población, como individuos ycomo familias, mejoren sus condicio-nes para vivir y disfrutar de una vidasaludable y para mantenerse sanos.

• SGSSS: Sistema General de Seguri-dad Social en Salud• SIP: Servicio Integral Personalizado• SMMLV: Salario Mínimo Mensual Le-gal Vigente• SOAT: Seguro Obligatorio de Acciden-tes de Tránsito• TI: Tarjeta de Identidad• Triage: Es el método de selección yclasificación de pacientes que ingre-san al servicio de urgencias, realizadopor personal de salud, donde se debebrindar una valoración rápida y orde-nada para identificar enfermedadesque requieran atención médica inme-diata de aquellas que puedan esperar.• UBA: Unidad Básica de Atención• UPC: Unidad de Pago por Capitación• Urgencia: Es la alteración de la inte-gridad física, funcional y/o psíquicapor cualquier causa con diversosgrados de severidad que comprome-ten la vida o funcionalidad de la per-sona y que requiere de la proteccióninmediata de servicios de salud, a finde conservar la vida y prevenir conse-cuencias críticas presentes o futuras.1.2 Plan de beneficios,exclusiones ylimitaciones del PlanObligatorio de Salud(POS)Entre las funciones de COOMEVA EPSS.A. está la de organizar la forma y losmecanismos a través de los cuales losafiliados y sus familias puedan acceder alos servicios de salud en todo el territorionacional, especialmente las contenidas enel POS.El POS se entiende como el conjunto detecnologías en salud a que tiene derechotodo afiliado al Sistema General de Seguri-dad Social en Salud, en caso de necesitarlo.Su contenido y su forma de prestación estáregulada en los manuales de procedimien-tos y guías de atención integral expedidospor el Ministerio de Salud.Este plan permite la protección integralde las familias a la maternidad y enferme-dad general, en las fases de promoción yfomento de la salud y la prevención, diag-nóstico, tratamiento y rehabilitación paratodas las patologías, según la intensidadde uso y los niveles de atención y compleji-dad que se definan.1.2.1 Servicios de saludque cubre el PlanObligatorio de Salud(POS)A continuación encontrará en formaagrupada las actividades y procedimientos,intervenciones, insumos y medicamentosincluidos en el plan de beneficios del Régi-men Contributivo:a) Programas de Promoción y Preven-ciónb) Atención de urgencias médicas yodontológicas.c) Consulta médica general, especiali-zada en cualquiera de las áreas de lamedicina:– Alergología– Anestesiología, Cuidados Intensivos yReanimación– Audiología– Cardiología– Cardiología Intervencionista y Hemodi-námica– Cardiología Pediátrica– Cirugía Cardiovascular– Cirugía de Cabeza y Cuello– Cirugía de la Mano– Cirugía de Mama y Tumores de TejidosBlandos– Cirugía del Tórax– Cirugía Dermatológica– Cirugía Gastrointestinal y EndoscopiaDigestiva– Cirugía General– Cirugía Oncológica– Cirugía Oral y Máxilofacial– Cirugía Ortopédica y Traumatología– Cirugía Pediátrica– Cirugía Vascular y Angiología– Coloproctología– Córnea y Enfermedades Externas– Cuidado Respiratorio– Dermatología– Endocrinología– Endocrinología Pediátrica– Gastroenterología– Gastroenterología Pediátrica– Geriatría Clínica– Gerontología– Ginecología Oncológica– Ginecología y Obstetricia– Glaucomatología– Hemato Oncología– Hematología– Hepatología– Infectología– Infectología Pediátrica– Inmunología– Medicina Alternativa (Acupuntura, tera-pia neural y de filtros)– Medicina del Trabajo– Medicina Familiar– Medicina Física y Rehabilitación– Medicina Interna– Medicina Nuclear– Nefrología– Nefrología Pediátrica– Neonatología– Neumología– Neumología Pediátrica– Neurocirugía– Neurocirugía Pediátrica– Neurología– Neurología Pediátrica– Nutrición Clínica– Oftalmología– Oftalmología Pediátrica– Oncología Clínica– Oncología Pediátrica– Optometría– Ortopedia Oncológica– Ortopedia Pediátrica– Ortopedia y Traumatología– Ontología– Ontología Clínica– Ontología Pediátrica– Otorrinolaringología– Otorrinolaringología Pediátrica– Patología– Patología Oncológica– Pediatría– Pediatría Perinatal y Neonatología– Perinatología– Psiquiatría– Radiología– Radioterapia– Retinología– Reumatología– Reumatología Pediátrica– Salud Ocupacional– Telemedicina– Toxicología Clínica– Urología– Urología Oncológica– Urología Pediátricad) Consulta odontológica general y es-pecializada.
  6. 6. GuíadelUsuario-CoomevaEPS6e) Ayudas diagnósticas: Las incluidas enel POS• Ecografías• Endoscopias• Gamagrafías• Laboratorio Clínico• Medicina Nuclear• Patología• Radiología General y Especializada• Toma de Biopsias• Tomografía Axial Computarizada• Resonancia Magnética NuclearY los demás estudios e imágenes que seincluyan en el POSf) Atención integral durante la materni-dad, el parto y al recién nacido.g) Hospitalización y cirugía en los casosque se requiera:• Hospitalización (Niveles I, II, III, y IV) deComplejidad• Cirugía General y Especializada:• Cabeza y Cuello• Cardiovascular• Ginecología y Obstetricia• Cirugía laparoscópica• Mama• Mano• Neurocirugía• Oftalmología• Oral, Maxilofacial y Dental• Ortopedia y Traumatología• Otorrinolaringología• Plástica• Proctología• Tórax• Urología• Vascular PeriféricaY los demás procedimientos que se inclu-yan en el POS:h) Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)e Intermedios Neonatal y Adultos(UCIN).i) Medicamentos esenciales incluidosen el formulario de medicamentos(POS) en su denominación genérica(incluidos en el Acuerdo 029 de 2011de la CRES y las normas que lo modi-fiquen). Puede consultar en la página web delMinisterio de Salud: http://www.pos.gov.co/Paginas/Medicamentos.aspxj) Insumos incluidos en el formulariode medicamentos (POS) en su de-nominación genérica (incluidos en elAcuerdo 029 de 2011 de la CRES y lasnormas que lo modifiquen). Puede consultar en la página web delMinisterio de Salud: http://www.pos.gov.co/Contenidos%20del%20POS/Paginas/default.aspxk) Atención de enfermedades ruinosas ocatastróficas:33 Diálisis peritoneal y hemodiálisispara Insuficiencia Renal Crónica yAguda33 Radioterapia y Quimioterapia paraCáncer33 Reemplazos Articulares33 Terapia en UCI33 Trasplantes (renal, de corazón, dehígado, de médula ósea y de cór-nea)33 Tratamiento Médico Quirúrgicopara Trauma Mayor33 Diagnóstico y Tratamiento paraHIV, SIDA y sus complicaciones33 Tratamiento Quirúrgico para Enfer-medades Congénitas33 Tratamiento Quirúrgico para Enfer-medades del Corazón y del Siste-ma Nervioso Centrall) Pago de subsidio de incapacidadespor enfermedad general.m) Pago de subsidio de licencias por ma-ternidad y paternidad.n) Suministro de lentes externos: Niños(menores de 12 años): 1 vez cada año- adultos y jóvenes a partir de los doce(12) años, una (1) vez cada cinco (5)años.o) Interrupción voluntaria del embarazoen los casos previstos por la norma-tividad vigente.p) Pago de reembolsos según norma le-gal vigente.1.2.2 Exclusiones ylimitaciones del POSSegún el acuerdo 029 de diciembre 28de 2011 las exclusiones y limitaciones dePOS son:1) Cirugía estética con fines de embelle-cimiento y procedimientos de cirugíaplástica cosmética.2) Tratamientos nutricionales con finesestéticos.3) Diagnóstico y tratamientos para la in-fertilidad.4) Tratamientos o curas de reposo o delsueño.5) Medias elásticas de soporte, corsésy/o fajas, sillas de ruedas, plantillas yzapatos ortopédicos: vendajes acrí-licos, lentes de contacto, lentes paraanteojos con materiales diferentes avidrio o plástico, filtros y /o colores ypelículas especiales y aquellos otrosdispositivos implantes o prótesis ne-cesarios para procedimientos no in-cluidos.6) Medicamentos y dispositivos médicoscuyas indicaciones y usos respectiva-mente no se encuentren autorizadospor la autoridad competente. 7) Tratamientos con medicamentos osustancias experimentales para cual-quier tipo de enfermedad. 8) Trasplante de órganos e injertos bio-lógicos diferentes a los descritos en elpresente acuerdo. 9) Tratamiento con psicoanálisis. 10) Tratamientos de periodoncia, orto-doncia, implantología, dispositivosprotésicos en cavidad oral y blan-queamiento dental en la atenciónodontológica, diferentes a los descri-tos en el presente Acuerdo. 11) Tratamiento con fines estéticos deafecciones vasculares o cutáneas. 12) Actividades, procedimientos e inter-venciones para las enfermedades cró-nicas, degenerativas, carcinomatosis,traumáticas o de cualquier índole ensu fase terminal, o cuando para ellasno existan posibilidades de recupera-ción. 13) Tecnologías en salud de carácter edu-cativo, instruccional o de capacita-ción, que se lleven a cabo durante elproceso de rehabilitación, distintas alos necesarias de acuerdo a la eviden-cia clínica debidamente demostradapara el manejo médico de las enfer-medades y sus secuelas. 14) Pañales para niños y adultos. 15) Toallas higiénicas. 16) Artículos cosméticos.17) Suplementos o complementos vitamí-nicos, nutricionales o nutracéuticos,salvo excepciones expresas en la nor-ma. 18) Líquidos para lentes de contacto.19) Tratamientos capilares. 20) Champús de cualquier tipo. 21) Jabones. 22) Cremas hidratantes.
  7. 7. GuíadelUsuario-CoomevaEPS723) Cremas antisolares o para las man-chas en la piel.24) Medicamentos o drogas para la me-moria.25) Medicamentos para la disfuncióneréctil.26) Medicamentos anorexígenos. 27) Edulcorantes o sustitutos de la sal. 28) Enjuagues bucales y cremas dentales.29) Cepillo y seda dental. 30) La internación en instituciones edu-cativas, entidades de asistencia oprotección social tipo hogar geriátrico,hogar sustituto, orfanato, hospicio,guardería o granja protegida, entreotros.31) El tratamiento de las complicacionesque surjan de las actividades, proce-dimientos e intervenciones y medica-mentos no cubiertos por el Plan Obli-gatorio de Salud.32) Insumos o dispositivos que no seannecesarios para las tecnologías ensalud descritas en el presente acuer-do. 33) La atención en los servicios de inter-nación en las unidades de cuidadosintensivos, intermedios o quemadosde pacientes en estado terminal decualquier etiología, según criterio delprofesional de la salud tratante. 34) La atención en los servicios de inter-nación en las unidades de cuidadosintensivos, intermedios o quema-dos de pacientes con diagnóstico demuerte cerebral, salvo proceso encurso de donación de sus órganos,que estará a cargo de la Entidad Pro-motora de Salud del receptor.Limitación de la internación espe-cial:• Pacientes en estado terminal decualquier etiología, según crite-rio del especialista tratante.• El Plan Obligatorio de Salud delRégimen Contributivo no inclu-ye la internación en institucio-nes educativas ni en entidadesde asistencia social tipo ancia-nato, hospicio, orfanato, hogarsustituto, guardería o granjaprotegida.1.3 Traslado de EPSe inexistencia deperiodos mínimos decotización.El período mínimo de cotización se de-fine como el número mínimo de semanasque debía cotizar el afiliado para accedera algunos servicios de alta complejidad oprestaciones económicas. De acuerdo conel parágrafo transitorio del artículo 32 de laLey 1438 de 2011 a partir del 1 de enerode 2012 no habrá periodo de carencia enel SGSSS. Además, no existen restriccionesen los servicios de salud cuando el afiliadose traslade de otra EPS a COOMEVA EPSS.A1.4 Servicios de demandainducida. Programasde Promoción de laSalud y Prevención dela EnfermedadLos afiliados tienen derecho a los Pro-gramas de Promoción y Prevención deacuerdo con la edad, género y etapa delciclo vital. Desde la afiliación, el usuariorecibe información sobre sus derechos ydeberes en salud.Le solicitamos inscribirse, sin costo al-guno, en los Programas de Promoción yPrevención en su IPS elegida.1.4.1 Actividades dePromoción yPrevenciónLas actividades y programas de Pro-moción y Prevención se realizan en lasIPS. La EPS garantiza su cumplimiento einvita a los afiliados a través de llamadastelefónicas, de mensajes de informaciónubicada en las carteleras de las IPS e in-formación en la página web de COOMEVA,los usuarios también reciben informaciónal momento de la afiliación a través de losasesores comerciales, además se realizanvisitas extramurales en las empresas y enlas IPS a través de la auxiliar de enfermeríade demanda inducida y de todo el equipode salud de las IPS de asignación.En la IPS se encuentra la enfermera dedemanda inducida, quien es la respon-sable de informar sobre los programas ymotivar a los afiliados para su inscripcióny seguimiento y todo el equipo de salud delas IPS le puede ofrecer información a losusuarios sobre programas y actividades dePromoción y PrevenciónEs necesario el compromiso de los afi-liados para lograr una participación activaen el cumplimiento de estas actividades,con el objetivo de evitar la aparición de lasenfermedades gracias a la identificacióntemprana de los riesgos, su control y tra-tamiento oportuno y el autocuidado de lasalud por parte de la familia y de la comu-nidad.a) Actividades de Protección Específica:• Vacunación Plan Ampliado de Inmu-nización (PAI): Para eliminar, erra-dicar y controlar las enfermedadesinmunoprevenibles a través de la apli-cación de vacunas, evitar la mortali-dad y morbilidad causadas por estasenfermedades, los padres deben lle-var a los niños menores de cinco (5)años al programa de vacunación y ala aplicación de las dosis requeridascon sus refuerzos hasta completar elesquema de vacunación para la edad.Todo niño debe tener su carné de va-cunación, en el cual los padres debenestar atentos a registrar la aplicaciónde todas las vacunas con sus respec-tivas fechas, a cuidar y a mantener enbuen estado• Atención preventiva en salud oral:Para revisar los riesgos de caries, deenfermedad periodontal y aprendercómo cuidar la salud oral y adelantaracciones preventivas debe asistir a suIPS de Salud Oral, con la periodicidadrecomendada según riesgo: hombresy mujeres de uno (1) a diecinueve (19)años cada seis(6) meses y mayoresde 20 años una (1) vez al año.• Atención del parto: Toda mujer ges-tante debe ser valorada por el espe-cialista antes de su parto y despuésde la semana 36 de gestación. Debeconocer los riesgos y ser atendida enun nivel de complejidad de acuerdocon estos. COOMEVA EPS garantiza laatención del parto a nuestras gestan-tes con la mejor calidad posible.• Atención del recién nacido: Todorecién nacido debe tener una cita decontrol a las 72 horas en su IPS, des-pués de que sale de la clínica de aten-ción, para valoración de riesgos e ins-cripción al Programa de Salud Infantil.
  8. 8. GuíadelUsuario-CoomevaEPS8• Actividades del recién nacido: Todorecién nacido debe recibir la vacunasde BCG y hepatitis B, los padres debenconocer los resultados de la pruebadel TSH neonatal para la identifica-ción de hipotiroidismos congénito , sisu resultados no es normal debe recu-rrir a su IPS con el médico de saludinfantil para definir su tratamiento losmás pronto posible y si el niño no re-cibió las vacunas del recién nacidoen la IPS de atención del parto debeasistir lo más pronto posible a la IPSo centro de vacunación para la aplica-ción de las vacunas para que el niñoeste protegido de las enfermedadesinmunoprevenibles.• Consulta de atención en el pospar-to: Toda mujer después de su partodebe consultar en los primeros siete(7) días, para evaluar su estado de sa-lud , verificar la red de apoyo , realizarseguimiento a la práctica de lactanciamaterna, iniciar un método de plani-ficación familiar si aún no lo tiene yverificar la aplicación de las vacunaso vacunarse en caso de que la IPS deatención del parto no haya vacunadoal niño, además del seguimiento al re-sultado del TSH para la detección dehipotiroidismo congénito e inscripcióndel niño al Programa de Salud Infantil.• Atención en planificación familiar ahombres y mujeres: Todas las muje-res en edad reproductiva tienen de-recho a la consulta de primera vez, ala de control una vez al año y al rea-bastecimiento de acuerdo al métodoelegido, de forma libre e informada,con enfoque de género. Los hombrestienen derecho a una consulta de pri-mera vez y a una de control una vez alaño. Tienen derecho a la información sobreprevención de infecciones de transmi-sión sexual y el VIH -SIDA y al trata-miento en caso de tener la enferme-dad.b) Actividades de Detección Temprana:• Alteraciones del crecimiento y desa-rrollo en menores de diez (10) años.COOMEVA EPS cuenta con el Progra-ma de Salud Infantil; para identificarlos factores de riesgo de los niñosafiliados, contribuir al desarrollo de laspotencialidades, vigilar el crecimientoy desarrollo de los niños, garantizar laaplicación de vacunas a todos los ni-• Alteraciones del desarrollo del jovende diez (10) a 29 años. Los jóvenesdeben participar en el programa por lomenos una (1) vez al año para la va-loración de sus riesgos, vigilancia delcrecimiento y desarrollo, y consejeríaen sexualidad sana y responsable,detección temprana de riesgo cardio-vascular, valoración de salud bucal yvisual, educación en salud para la pro-moción de los factores protectores,estilos de vida saludable y atención ala enfermedad y tratamiento en casode que se presente.• Alteraciones del embarazo. Todagestante debe ingresar al Programade Maternidad Segura y Saludabletan pronto tenga conocimiento de suembarazo. En lo posible, debe hacerloen los primeros tres (3) meses, inscri-birse en el programa y continuar encontroles cada mes, para estar aten-ta a los riesgos, signos y síntomas dealarma. Realizarse los exámenes delaboratorio, las ayudas diagnósticas,seguir las recomendaciones de losprofesionales de las IPS, cómo cuidarel estado de salud y consultar oportu-namente cuando lo requiera.33 Para consultar oportunamenteal programa o por urgencias deacuerdo con la necesidad. Igual-mente, debe participar activamen-te y con compromiso en el cursoEducación Materna y Saludableque tiene como objetivo ofrecer lamejor atención a nuestras gestan-tes buscando los mejores resulta-dos en salud para ellas y los niños.33 Importante reclamar la cartilla deMaternidad Segura y Saludable yconsultarlo con el médico de saludinfantil o la enfermera cualquier in-quietud.• Alteraciones del adulto mayor de 45años. Todos los afiliados deben asis-tir a una consulta de primera vez y auna de control para la valoración deriesgos, se debe consultar por mé-dico general a los 45, 50, 55, 60, 65,70, 75, 80, 85 años y cada 5 años enadultos sanos. De acuerdo con los resultados encon-trados, deben inscribirse al Programade Promoción y Prevención que co-rresponda. Después del resultado de la valora-ción médica, se verifica los riesgos yla presencia de enfermedades, parainscribir al afiliado a un programa,dar las orientaciones de prevención yautocuidado. COOMEVA EPS busca elcompromiso y la participación activade cambios de estilo de vida saluda-ble y seguir las recomendaciones delequipo de salud para el control de susriesgos y promover los factores pro-tectores• Cáncer de cuello uterino. Para la pre-vención de cáncer de cérvix, todaslas mujeres mayores de 25 años omenores con vida sexual activa, de-ben realizarse la citología una vez alaño, y de acuerdo con los resultadosdar continuidad la atención hasta eldiagnóstico y tratamiento. Igualmen-ños menores de cinco (5) años y pre-venir las enfermedades en esta edad.Todos los niños deben ser inscritos alPrograma de Salud Infantil desde la con-sulta de control del recién nacido y con-tinuar en el programa hasta los diez (10)años.Edad /niños (as)Número devisitasTiempoMenores de un(1) añoCuatro (4) AnualDe uno (1) ados (2) añosTres (3) AnualDe dos (2) acuatro (4) añosUna (1) SemestralDe 5 a 7 años Una (1) SemestralDe 8 a 10 años Una (1) AnualImportante reclamar el Carné deSalud Infantil, estudiarlo y consul-tarlo con el médico del programade Salud Infantil o la enfermeracualquier inquietud.
  9. 9. GuíadelUsuario-CoomevaEPS9te, todas las mujeres deben recibireducación sobre factores de riesgo yfactores protectores, conocer siempreel resultado de la citología para hacerun tratamiento oportuno en caso quese requiera.• Cáncer de seno. Todas las mujeresmayores de 18 años deben recibireducación sobre el autoexamen demama, factores de riesgo y factoresprotectores. Las mujeres mayoresde 50 años, con factores de riesgo,deben realizarse la mamografía y darcontinuidad de la atención, según losresultados encontrados, es importan-te conocer siempre el resultado, no essuficiente practicarse el examen sedebe verificar el resultado para pre-venir el cáncer de mama y recibir lasrecomendaciones del equipo de salud.• Alteraciones de la agudeza visual.Para identificar tempranamente losfactores de riesgo de la Salud Visual,debe ser valorada la agudeza visualde los niños; a los cuatro (4) años, enlos adolescentes a los once (11) añosy 16 años, en personas adultas de 45y 50 años, y consultar al oftalmólogo alos 55, 65, 70, 75 años y así cada cinco(5) años.1.4.2 Programas dePromoción yPrevencióna) Salud infantilObjetivo: Promover la salud física, men-tal, emocional y social de los niños de cero(0) a diez (10) años de edad, detectandooportunamente las alteraciones en su pro-ceso de crecimiento, desarrollo e inteligen-cia emocional.Con la inscripción al programa usted tie-ne derecho a:• Vigilancia del crecimiento y desarrollode niños entre cero (0) y diez (10) añosde edad• Vacunación en niños de cero (0) a nue-ve (9) años.Edad Me protege de DosisRecién NacidoTuberculosis B.C.G ÚnicaHepatitis B 1ra2 MesesPolio (Oral-IM) 1raPentavalente : Hepatitis B,Haemophilus, influenza tipo By Difteria - Tosferina – TétanoDPT1raRotavirus 1raNeumococo 1ra4 mesesPolio (Oral IM) 2daPentavalente : Hepatitis B,Haemophilus, influenza tipo By Difteria - Tosferina – TétanoDPT2daRotavirus 2daNeumococo 2da6 mesesPolio (Oral IM) 3raPentavalente: Hepatitis B,Haemophilus, influenza tipo By Difteria - Tosferina – TétanoDPT3raInfluenza 1ra7 meses Influenza 2da12 mesesSarampión Rubéola y Paperas(SRP)1raFiebre Amarilla 1raNeumococo RefuerzoInfluenza AnualHepatitis A Única18 mesesDifteria - Tosferina – TétanoDPT1er RefuerzoPolio (Oral IM) 1er Refuerzo5 añosPolio (Oral IM) 2do RefuerzoDifteria - Tosferina – TétanoDPT2do RefuerzoSarampión Rubéola y Paperas(SRP)Refuerzo9 añosVPH (Virus del PapilomaHumano) 3 dosis: 0, 2 y 6meses después de la primeradosis.1ra2da3ra
  10. 10. GuíadelUsuario-CoomevaEPS10• Proceso de prevención y atención a lasenfermedades prevalentes de la infan-cia• Salud oral• Agudeza visual• Seguimiento a POS hospitalizados porenfermedades prevalente o de vigilan-cia epidemiológica el niño tiene derechoa consulta de seguimiento después dela hospitalización en su IPS de asigna-ción.• Atención a niños de alto riesgo: Si elniño nace con una enfermedad o sediagnóstica durante el transcurso de sucrecimiento tiene derecho a consultasespecializadas, ayudas diagnósticas y alos procedimientos establecidos en lasguías de atención.• Educación para promover la salud33 Lactancia materna exclusiva du-rante los primeros seis meses ycomplementaria hasta los dosaños33 Estimulación temprana33 Alimentación saludable33 Pautas de crianza33 Promoción del buen trato33 Prevención de accidentes33 Vacunación33 Promoción de estilos de vida salu-dables y prevención de enfermeda-des cardiovasculares33 Prevención de enfermedades pre-valentes (diarrea, neumonía, otitismedia supurativa)33 Inteligencia emocionalb) Jóvenes saludablesObjetivo: Promover hábitos de vida salu-dables, identificar e intervenir los factoresde riesgo físico, psicológico, emocional,social y sexual que afecten a los jóvenes ensu desarrollo integral.Con la inscripción al programa usted tie-ne derecho a:• Consejería y consulta en salud sexual yreproductiva33 Planificación familiar33 Prevención de Infecciones deTransmisión Sexual (ITS) y VIHSIDA33 Prevención de cáncer de cérvix ymama• Controles médicos, consulta con sico-logía, médico especialista, laboratorios,ayudas diagnósticas visita domiciliariay entrega de medicamentos de acuer-do a los protocolos de atención dell Mi-nisterio de Salud• Medicamentos para el tratamiento de laenfermedad que se encuentren en lasguias de atención• Detección temprana de cáncer demama (mamografías a mayores de 50años) Seguimiento y tratamiento cuan-do se requiera, vigilancia de factores deriesgo, tratamiento en casos de que serequiera , educación y seguimiento• Educación33 Promoción de estilos de vida (acti-vidad física, dieta saludable y des-estimular el consumo de cigarrilloy alcohol)33 Prevención de enfermedades car-diovasculares33 Sexualidad sana y responsable33 Prevención de ITS y VIH SIDA33 Prevención de cáncer de cervix ymama33 Promoción del buen trato y manejode conflictosd) Maternidad segura y saludableObjetivo: Identificar e intervenir tempra-namente entre el equipo de salud, la mujery su familia, los riesgos relacionados conel embarazo, parto y puerperio. Planificar laintervención y el control de los mismos, afin de lograr una gestación saludable quepermita que el parto y el nacimiento ocu-rran en óptimas condiciones, sin secuelaspara la madre y su hijo.Con la inscripción al programa usted tie-ne derecho a:• Consulta de primera vez y control conaplicación del modelo biopsicosocial ylos criterios de alto riesgo para su trata-miento y control• Diligenciamiento de la historia clínicamaterno perinatal con el sistema dealertas• Vacunación (TD)• Ayudas diagnósticas y laboratorio clíni-co• Consulta de detección temprana deriesgos33 Vacunación (TD)33 Vacuna contra el Virus del Papilo-ma Humano – VPH para la preven-ción del cáncer de cérvix para lasmujeres de 9 a 17 años33 Salud oral33 Agudeza visual33 Cáncer de mama (educación enautoexamen de mama e identifi-cación de factores de riesgo, sig-nos y síntomas); cáncer de cérvix:Toma de la citología de mujeres de25 años o menores con vida sexualactiva, identificación y prevenciónde riesgo cardiovascular.• Educación Promoción de estilos de viday prevención de enfermedades cardio-vasculares, (actividad física, alimenta-ción saludable, prevención de tabaquis-mo y consumo de alcohol)33 Prevención de cáncer de cervix ymama33 Proyecto de vida y manejo deltiempo libre33 Promoción del buen trato y manejode conflictos33 Sexualidad sana y responsable33 Estilos de vida saludableMayores informes:Línea gratuita de Profamilia01 8000 110 900www.profamilia.org.coc) Salud cardiovascular (hipertensión,diabetes, enfermedad renal crónica,dislipidemia y obesidad)Objetivo: Desarrollar acciones de de-tección temprana, educación y promociónde comportamientos saludables, a travésde estrategias de corresponsabilidad quepermitan incorporar en los afiliados unaactitud de auto-cuidado de los factoresde riesgo y de las intervenciones de trata-miento y control.Con la inscripción al programa usted tie-ne derecho a:
  11. 11. GuíadelUsuario-CoomevaEPS11Fase 1: Preparación para el em-barazo (fortalecimiento delos vínculos afectivos, laautoestima y el auto cui-dado como factores pro-tectores)Fase 2: Estilo de vida, cuidadosdurante el embarazo y es-timulación fetalFase 3: Preparación para el parto,posparto y cuidados delrecién nacidoFase 4: Lactancia materna exclu-siva, alimentación com-plementaria, cuidados delrecién nacido y planifica-ción familiar.• Salud oral• Consulta de psicología y nutrición• Entrega de micronutrientes: Hierro cal-cio y ácido fólico• Entrega de medicamentos si se requie-re para el tratamiento de los riesgos o elcontrol de los mismos• Seguimiento a gestantes POS hospitali-zadas• Vigilancia de los factores de riesgo porespecialista• Remisión a programas de seguimientode la enfermedad a gestantes de altoriesgo, de acuerdo con criterios previa-mente establecidos• Atención del parto, posparto y reciénnacido• Educación de Maternidad Segura y Sa-ludable1.5 Pagos moderadores yaportes¿Qué debe pagar cuando solicita serviciosde salud?Los aportes en dinero que deben cance-lar a la EPS cuando requiera de algún servi-cio de salud, dependen de:a) El tipo de afiliado (cotizante o benefi-ciario).b) El servicio de salud requerido.c) El Salario o Ingreso Base de Cotiza-ción (IBC) del afiliado cotizante, el cualdefine el rango.1.5.1 Pagos para el acceso a los servicios (Copagos yCuotas Moderadoras)Todos los afiliados cotizantes y beneficiarios al momento de utilizar los servicios de saluddeben pagar pequeñas sumas de dinero establecidas y actualizadas cada año por el Minis-terio de Salud sin que las mismas constituyan barreras de acceso.Los servicios de salud sujetos al cobro de copagos y cuotas moderadoras son los si-guientes:Nivel salarialRango I Rango II Rango IIIMenos de 2SMLMVEntre 2 y 5SMLMVMás de 5SMLMV11.7% 46.1% 121.5%Nivel salarial o IBCRango I Rango II Rango IIIMenos de 2SMLMVEntre 2 y 5SMLMVMás de 5SMLMV11.5% 17.3% 23%b) CopagosAporte en dinero que hacen únicamentelos afiliados beneficiarios y quecorresponde a un porcentaje del valor delservicio, cuando requieren los siguientesservicios de salud:33 Exámenes de laboratorio de se-gundo y tercer nivel33 Tratamientos odontológicos33 Hospitalizaciones33 Cirugía y procedimientos ambula-toriosEl objetivo de este cobro es ayudar afinanciar el sistema de salud.a) Cuotas ModeradorasPago que hace el afiliado cotizantey beneficiario, cuando requiere lossiguientes servicios de salud:33 Consultas (externa, paramédica,odontológica, de medicina alterna-tiva aceptada y con médico espe-cialista)33 Fórmula de medicamentos ambu-latorios33 Exámenes de laboratorioLa finalidad de este cobro es regular laprestación de los servicios de salud yestimular su buen uso.Las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarán teniendo en cuenta el IBC delafiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerarácomo base para el cálculo de las cuotas moderadoras y copagos, el menor ingresodeclarado.Estos valores son actualizados anualmente, por lo tanto las tablas con las cifras acancelar de acuerdo al rango salarial son informadas en la hoja anexa a esta carta.
  12. 12. GuíadelUsuario-CoomevaEPS12Tipo de trabajador Valor de la cotización A quién corresponde el pagoTrabajadordependiente12.5% del salario mensual4% le corresponde alempleado.8,5% a cargo delempleador. (Art.10 Ley 1122de enero de 2007)Trabajadorindependiente12.5% de su ingreso mensualSe aplicará el sistema depresunción de ingresos conbase en la información sobrelas actividades económicas,la región de operación, laestabilidad y estacionalidad delingreso.Al cotizante trabajadorindependiente (Decreto 1122de 2007)Trabajadorindependienteagremiado oasociado12.5%A la Agremiación oAsociaciónPensionado 12% de su ingreso mensual A la AFP (Ley 1250/08)Contratistaindependiente(Máximo) 40% del valormensualizado del contratoEl contratista podrá autorizara la entidad contratanteel descuento y pago de lacotización, de lo contrario elresponsable del pago es elmismo contratista.Casos EspecialesAsalariado integral El IBC es el 70% del salarioMadres comunitarias4% mensual de la bonificacióndel Instituto Colombiano deBienestar Familiar (ICBF). (Art.2° Ley 1023/06 - AclaraciónArt.11 Res.1747/08)Madre comunitaria a travésde la agremiación.Para los concejalesEn aquellos eventos que noexista la oferta de la pólizade seguro de salud o su valorsupere el costo de la afiliaciónde los concejales al RégimenContributivo en salud,Los municipios y distritospodrán optar por afiliarlos encalidad de independientes,aportando el valor total de lacotización. (Art. 5° Decreto3171/04).Afiliado que residetemporalmente en elexterior1% de solidaridad El afiliado cotizanteCuando el afiliado reciba salario de dos o más empleadores, su IBC corresponderá a lasumatoria de dichos salarios, sin exceder de 25 SMMLV.1.5.2 Servicios exentos del cobro de cuota moderadora o copagoa) Servicios de Promoción y Prevenciónb) Programas de control en atención de enfermedades transmisiblesc) Tratamientos de enfermedades catastróficas o de alto costod) Atención inicial de urgencias¿Quiénes son los aportantes alSGSSS?Los aportantes al SGSSS son laspersonas naturales o jurídicas contrabajadores dependientes, las AFPresponsables del pago de los apor-tes correspondientes al Sistema,rentistas, trabajadores indepen-dientes y demás personas que seencuentren afiliados al SGSSS.¿Cómo se hacen los aportes alRégimen Contributivo?Los aportantes al SGSSS debe-rán realizar sus aportes por mediode la Planilla Integral de Liquidaciónde Aportes PILA. Esta herramientaelectrónica le permitirá liquidar losaportes obligados a cancelar, deacuerdo con su condición laboral.El valor del aporte se determinasegún la información que al apor-tante registre en la PILA, porque enésta debe señalar el IBC mensual yel tipo de aportante. Por ejemplo:pensionado, dependiente, inde-pendiente, trabajador doméstico,madre comunitaria, docente, entreotros.Los afiliados al POS pagan susaportes de acuerdo con su IBC. Enningún caso el IBC puede ser in-ferior a 1 SMLMV ni superior a 25SMLMV.Fechas límite para el pago deaportesLas fechas para el pago de lascotizaciones están definidas en elDecreto 1670 de 2007 y dependende los dos últimos dígitos del Nú-mero de Identificación Tributaria(NIT) del aportante o de la cédulade ciudadanía en el caso del traba-jador independiente.Aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
  13. 13. GuíadelUsuario-CoomevaEPS13AportantesDe 200 ó más cotizantes De menos de 200 cotizantes Trabajadores IndependientesDos últimos dígitosdocumentoDía hábil devencimientoDos últimos dígitosdocumentoDía hábil devencimientoDos últimos dígitosdocumentoDía hábil devencimiento00 al 10 1 00 al 08 1 00 al 07 111 al 23 2 09 al 16 2 08 al 14 224 al 36 3 17 al 24 3 15 al 21 337 al 49 4 25 al 32 4 22 al 28 450 al 62 5 33 al 40 5 29 al 35 563 al 75 6 41 al 48 6 36 al 42 676 al 88 7 49 al 56 7 43 al 49 789 al 99 8 57 al 64 8 50 al 56 865 al 72 9 57 al 63 973 al 79 10 64 al 69 1080 al 86 11 70 al 75 1187 al 93 12 76 al 81 1294 al 99 13 82 al 87 1388 al 93 1494 al 99 151.6 Red de prestación de serviciosLa Red de Prestación de Servicios está conformada por los listados de la ubicación y cobertura de los prestadores de servicio de COOMEVAEPS a nivel nacional. Al final (pág. 30) de esta guía encuentre la red nacional de COOMEVA EPS, esta puede tener actualizaciones después desu publicación, verifique su vigencia en nuestras oficinas o en la página web www.eps.coomeva.com.co, donde lo encontrará publicado yactualizado cada tres meses.Ver en sección de directorio capítulo 5.1.7 Mecanismos y acceso a los servicios del POSPara acceder a los servicios del POS, en la IPS que usted eligió contará con médicos y odontólogos acreditados, quienes valorarán sucuadro clínico, emitirán un diagnóstico y brindarán el tratamiento que corresponda; y de acuerdo con la complejidad del procedimiento seránellos quienes realicen las remisiones pertinentes al profesional de la salud especializado.Las IPS están divididas por niveles de complejidad, de la siguiente manera:IPS de Atención Básica o de Primer Nivel de Complejidad IPS de Segundo y Tercer Nivel o de Mediana ComplejidadInstitución elegida por el usuario para ser atendido en consultamédica y odontológica.Clínicas y hospitales donde el usuario podrá ser remitido por elmédico tratante en caso de ser necesario.Modelo de prestación de servicios de COOMEVA EPS. dependencias, procedimientos y términosCOOMEVA EPS S.A. presta sus servicios de salud a través de Unidades Básicas de Atención, UBA, y mediante convenios con IPSadscritas. En ambos casos, COOMEVA EPS busca servicios de excelencia a través de profesionales altamente calificados para satis-facer las necesidades de nuestros afiliados.
  14. 14. GuíadelUsuario-CoomevaEPS141.7.1. Para urgencias,consulta prioritaria yTriagea) Atención de urgenciasUna urgencia es la alteración de la in-tegridad física, funcional y/o psíquica porcualquier causa con diversos grados de se-veridad que comprometen la vida o funcio-nalidad de la persona y que requiere de laprotección inmediata de servicios de salud,a fin de conservar la vida y prevenir con-secuencias críticas presentes o futuras. Encaso de presentarse una urgencia médicau odontológica, cualquier IPS del territorionacional debe atenderle incluso si el pres-tador no hace parte de la red de COOMEVAEPS S.A.b) Consulta prioritariaEste es un servicio especial que se pres-ta en las UBA o IPS básicas, a pacientesque presentan cuadros clínicos o condicio-nes que no se consideran urgencia porqueno está en peligro la vida o funcionalidad dela persona, pero tampoco pueden esperarpor una consulta médica programada.c) TriageEs un método de la medicina de emer-gencias y desastres, en el cual un profe-sional de la salud determina la seleccióny clasificación de los pacientes que seencuentran en emergencia médica, basán-dose en las prioridades de atención, privi-legiando la posibilidad de supervivencia deacuerdo con las necesidades terapéuticasy los recursos disponibles. Trata, por tan-to, de evitar que se retrase la atención delpaciente que empeoraría su pronósticopor la demora en su atención. El propósi-to es priorizar el compromiso vital de lospacientes y las posibles complicaciones.El paciente que entra por urgencias ingresaprimero a esta clasificación que ubica a lapersona en el lugar de atención que le co-rresponde, direccionándola según criteriosde gravedad o riesgo de salud y no en el or-den de llegada. En caso de que el pacienteno presente una urgencia vital, el profesio-nal de la salud encargado le informará queno se trata de una urgencia y le indicará elprocedimiento a seguir para solicitar unaconsulta prioritaria o consulta médica pro-gramada, según sea el caso.1.7.2 Para consultas,ayudas diagnósticasy entrega demedicamentos (POS)a) Consulta médica general y odontoló-gicaEsta es la puerta de entrada a los dife-rentes niveles de atención, la cual se asig-nará máximo a los tres (3) días siguientesde la solicitud con el médico disponible.Para recibir el servicio:33 Solicite la cita por teléfono o per-sonalmente en su IPS elegida (pue-de hacerlo también por medio delcentro de contacto telefónico paralas UBA que cuentan con este ser-vicio).33 Preséntese 15 minutos antes de lahora asignada con su documentode identidad.33 Realice el pago de la Cuota Mode-radora correspondiente.b) Consulta médica especializadaSi el médico general o el odontólogo leremitió a consulta con un especialista, us-ted podrá solicitar la autorización en losmódulos de atención de su IPS, o su IPSpodrá adelantar la misma de manera di-recta ante la EPS. Una vez autorizada suremisión, recibirá el documento en un pla-zo máximo de cinco (5) días hábiles. Pararecibir el servicio, presente:33 Documento de identidad33 Solicitud médica (remisión)33 Autorización (la cual podrá solicitarvía correo electrónico)c) Laboratorio y ayudas diagnósticasSi el médico general, el odontólogo o elespecialista, le ordena un examen de labo-ratorio o ayudas diagnósticas, acérqueseal módulo de atención de su IPS para quele entreguen, inmediatamente, la respec-tiva orden autorizada. Si el ordenamientodebe ser autorizado por otras instancias,la autorización podrá solicitarse en su IPSde asignación, por correo electrónico o diri-giéndose a una Sala SIP; o podrá adelantarla misma de manera directa ante la EPS.Una vez revisada la solicitud por parte deauditoría en salud, le será informada la res-puesta en máximo cinco (5) días hábiles.d) Entrega de medicamentosEl POS establece la entrega de medi-camentos esenciales que deben ser for-mulados por el médico u odontólogo conel nombre genérico, o sea aquel que utili-za la denominación común internacionaly no por su nombre comercial. (Acuerdo228/02 y 336/06). Una vez formulado porsu médico tratante, el medicamento POSle será entregado inmediatamente en lasfarmacias dispuestas para tal fin. Si elmedicamento formulado requiere una au-torización por parte de auditoria, esta seráentregada en máximo 5 días hábiles.Recuerde:Para los casos de incumplimientode citas odontológicas o cualquierotro tipo de citas diferentes a laconsulta del médico general o es-pecialista deberá cancelar la multacorrespondiente. (Circular Externa 03de 2011)En caso de inasistencia a citasmédicas de carácter general o espe-cializado deberá hacer parte de lassanciones de tipo pedagógico que hadefinido nuestra entidad.Cuando un usuario no asiste a unaconsulta programada le está quitan-do la oportunidad a otra persona deser atendida oportunamente. Por ello,cuando solicite sus citas médicastenga en cuenta las siguientes reco-mendaciones:33 Programar la cita en un lugarvisible, cerca de su casa o susitio de trabajo.33 En caso de no poder asistir,reprograme o cancele su citacon mínimo cinco (5) horasde anticipación.33 Llegue con tiempo suficiente,de acuerdo a la cita que pro-grame.33 Comparta esta informacióncon su grupo familiar.Todos los afiliados al sistema desalud, tienen derechos y deberes quecumplir. En lo referente a las citasmédicas uno de ellos es: “Asistir pun-tualmente a las citas programadas yen caso de no poder asistir, reasig-narlas o cancelarlas oportunamente.”De esta forma, facilitamos que otrousuario pueda tomar oportunamentela cita que usted ha cancelado. Sien-do conscientes de las consecuenciasque un incumplimiento genera paraotros usuarios, nuestra EPS ha dise-ñado correctivos pedagógicos que seimplementarán para aquellos usua-rios que presenten incumplimientoen las citas médicas.
  15. 15. GuíadelUsuario-CoomevaEPS15Para suministro de lentesEl POS cubre el suministro de lentes parala corrección de defectos de refracción quedisminuyan la capacidad visual. Su perio-dicidad será para menores de 12 años unavez por año y para mayores de 12 añosuna vez cada cinco años.COOMEVA EPS S.A. le brindará el servi-cio determinado por la Ley, aclarando quedentro del servicio amparado por el POS nose incluyen monturas ni suministros espe-ciales para los lentes como filtros antirefle-jos, de corrección solar, etc.Para acceder al servicio deberá entregarla solicitud emitida por el optómetra, en losmódulos de atención de su IPS o en las sa-las SIP.Para hospitalización o cirugíaSi el médico tratante considera que deberealizarle una cirugía programada, le entre-gará una solicitud de servicio, con la cualdebe acercarse al módulo de atención desu IPS o salas SIP para obtener la autori-zación. Presente su documento de identi-ficación y anexe los soportes clínicos co-rrespondientes.En cinco (5) días hábiles se le informarási la solicitud fue autorizada. Una vez obte-nida la autorización, podrá coordinar con laclínica u hospital todo lo pertinente para larealización del procedimiento.1.8 Solicitud para serviciosy medicamentos noincluidos en al planobligatorio de saludSi su médico y/o odontólogo tratan-te –quien es el profesional especializadocompetente para determinar lo que necesi-ta para promover, proteger o recuperar susalud– ordena un medicamento, insumo oprocedimiento no incluido en el POS, éstedeberá diligenciar el formato “Solicitud deServicios No POS”, solicitud que será ana-lizada por el CTC de nuestra EPS para suconsideración y auditoria.El CTC es un equipo de trabajo integradopor el prestador, asegurador y represen-tante de los usuarios, en el cual se realizael estudio de su solicitud de servicios desalud. Será este ente el indicado para de-finir la aprobación y desaprobación delservicio de salud que usted requiera, conbase en los criterios técnico-científicos delos miembros del comité y de acuerdo conlas características clínicas justificadas porel médico tratante. Si el CTC lo consideranecesario, el caso podrá ser objeto de revi-sión con el médico u odontólogo solicitanteu otros médicos, acorde a las necesidades.En aquellos casos en los que la solici-tud de servicios y medicamentos NO POSsea ordenada por un médico tratante queno pertenezca a la red de COOMEVA EPSS.A., el usuario podrá solicitar el estudio delcaso ante el CTC, cerciorándose de llenartodos los requisitos definidos para estoscasos y con la probabilidad de evaluaciónadicional por un médico u odontólogo ads-crito en la misma especialidad.Toda información, recepción o entregade resultados relacionados con el CTC serealizará a través de las salas SIP, en dondese realizará el trámite correspondiente y sedará respuesta en un término de ocho díashábiles.1.9 Transporte y estadíaEn concordancia con el Acuerdo 029 del2011, los gastos de desplazamiento gene-rados en las remisiones serán de respon-sabilidad del paciente, salvo en los casosde remisión inter-institucional en urgenciadebidamente certificados o en los pacien-tes hospitalizados que requieran atencióncomplementaria.Se exceptúan de lo anterior las zonasdonde se paga una Unidad de Pago porCapitación (UPC) diferencial mayor (Ama-zonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó,Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putuma-yo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vau-pés, Vichada y la región de Urabá) en lascuales, nuestra EPS cubrirá el servicio detransporte del paciente ambulatorio quede acuerdo con la cobertura establecidarequiera un servicio de cualquier comple-jidad no disponible en su municipio de re-sidencia.La solicitud para la autorización de losservicios referidos en este numeral la de-berá realizar el usuario a través de la salaSIP más cercana. Allí la solicitud será eva-luada y se ofrecerá la respuesta oportuna-mente de conformidad con la normatividadvigente.1.10 PrestacioneseconómicasEl afiliado cotizante, dependiente o in-dependiente, tendrá derecho a ausentarseo reducir su jornada de trabajo duranteun tiempo determinado, en cumplimientode una indicación médica u odontológi-ca profesional, certificada por el médico uodontólogo adscrito a la EPS, previo cum-plimiento con el pago oportuno, semanascompletas e ininterrumpidas de cotizaciónal SGSSS y requisitos específicos que exigela normatividad legal vigente al empleadortendrá derecho a solicitar el rembolso delsubsidio por incapacidad temporal enfer-medad general o licencias de maternidaden los siguientes casos:1.10.1 IncapacidadesCuando el trabajador cotizante está in-habilitado en su capacidad física o mentalpara el desempeño de la actividad labo-ral que normalmente realiza, el médico uodontólogo emitirá un certificado de inca-pacidad temporal y determinará el origende la misma. Requisitos específicos paraobtener derecho a la incapacidad (si el tra-bajador tiene más de un contrato, será porcada uno de ellos):a) Enfermedad general:Definición: Estado de inhabilidad física omental de una persona que le impide des-empeñar en forma temporal o permanentesu profesión u oficio habitual. Estado pato-lógico que sobrevenga como consecuenciade una enfermedad, o de un accidente, nooriginado por causa o con ocasión de laclase trabajo que desempeña el afiliado, nidel medio en que se ha visto obligado a tra-bajar y que no haya sido definida, clasifica-da o calificada como de origen profesional.Tiempo de descanso: Definido por el mé-dico tratante u odontólogo, con pertinenciasegún el diagnóstico clínico.Semanas de cotización requeridas: Coti-zar al SGSSS como mínimo cuatro sema-nas ininterrumpidas y completas, en cali-dad de cotizante.Trámite para el reconocimiento: El coti-zante debe asistir a una consulta médicau odontológica, donde el profesional de lasalud determinará el tratamiento a seguiry evaluará si la enfermedad le incapacitapara el desarrollo normal de sus labores.Según el cuadro clínico se definirá en díasla correspondiente incapacidad.
  16. 16. GuíadelUsuario-CoomevaEPS16Quién reconoce el subsidio económi-co y en qué proporción: Los primeros tresdías serán reconocidos por el empleador.A partir del cuarto día y hasta el día 180 elreconocimiento económico estará a cargode la EPS, en las siguientes proporciones: -A partir del día 4 y hasta los 90 días las 2/3partes del IBC. - A partir del día 91 y hastael día 180, el 50% del IBC, a partir del día181 y hasta el día 540 la Administradora deFondos de Pensión (AFP), el 50% del IBC.Documentos a presentar: El aportantejurídico o natural es responsable de infor-mar a su empleador de la incapacidad através del certificado médico con la solici-tud de la incapacidad, cuando el médico uodontólogo es adscrito a la red de COOME-VA EPS. Cuando la incapacidad es otorga-da por un médico u odontólogo no adscritoa la Red de COOMEVA EPS el empleadordebe solicitar la transcripción, el cotizantedebe presentar: certificado médico, solici-tud de la incapacidad y copia de la historiaclínica de la consulta donde se definan loscriterios médicos y/o odontológicos quedeterminen la pérdida temporal de la capa-cidad laboral.b) Accidente de trabajo:Definición: Todo evento repentino que seocasione trabajando (bajo órdenes o auto-ridad de un empleador), dentro o fuera dellugar u horario de trabajo y que produzcauna lesión orgánica, perturbación funcio-nal, psiquiatría, invalidez o muerte.Tiempo de reposo: Definido por el médi-co tratante u odontólogo.Trámite para el reconocimiento: Reportea su empleador en forma inmediata y soli-cite el diligenciamiento del Formato Únicode Reporte de Accidente de Trabajo (FUR-PAT). Si requiere atención médica ustedpuede ser atendido en la red de la Admi-nistradora de Riesgos Laborales (ARL) a lacual está inscrito su empleador o a la redde la EPS.Solicite información al encargado de sa-lud ocupacional de la empresa o llame alas líneas de atención 24 horas que la ARLtiene dispuestas para ello. También puededirigirse a su IPS adscrita a la EPS. En casode que su vida corra peligro debido a la gra-vedad del accidente, acuda directamente alcentro de atención de salud más cercano.De ser posible lleve su documento de iden-tidad acompañado del FURPAT. Si éste nofue diligenciado o entregado por el emplea-dor, deberá dar su versión de los hechos almédico u odontólogo tratante, el cual con-signará el relato en la historia clínica comosoporte para calificar el evento como ac-cidente de trabajo. Lo atenderá no siendocondición para la atención la presentacióndel FURPAT.Quién reconoce el subsidio económicoy en qué proporción: El reconocimientodel subsidio en este caso está a cargo dela ARL en la cual se encuentra afiliado suempleador, quien asume el valor económi-co al 100%. Tenga en cuenta que si no sereporta el accidente de trabajo, la incapa-cidad será reconocida a partir del cuartodía como enfermedad común y no tendráderecho al reconocimiento del 100% de suincapacidad, por parte de su ARL. El primerdía a cargo del empleador - del día 2 al 720a cargo de la ARL.Documentos a presentar en la Sala SIP:aportante jurídico o natural presentará,Certificado médico u odontológico, Forma-to Único de Reporte o el FURPAT, el cualdebe ser diligenciado por el empleador. Ensu defecto, deberá diligenciar el formatode COOMEVA EPS versión libre del evento(solicitar al auxiliar en los módulos de aten-ción) o un documento de calificación deorigen emitido por: EPS, AFP, ARL o juntade calificación de invalidez.c) Enfermedad profesional:Definición: Todo estado patológico quesobrevenga como consecuencia de la cla-se de trabajo que desempeña el trabajadoro del medio en que se ha visto obligado atrabajar, bien sea por agentes físicos, quí-micos, psicológicos o biológicos.Tiempo de reposo: Definido por el médi-co tratante u odontólogo.Trámite para el reconocimiento: Si ustedsospecha que está enfermo debido a unfactor de riesgo de la empresa, infórmelo asu médico, relate la exposición al factor deriesgo, describiendo en forma cronológicaen qué cargo, de qué manera y por cuántotiempo se expuso, y/o solicite se le remitaa Medicina Laboral de la EPS.Quién reconoce el subsidio económico yen qué proporción:El subsidio económico por incapacidadtemporal es financiado por la ARL quienasume el valor económico por el 100%. Elcargo del subsidio económico a que tienederecho el trabajador por Accidente de Tra-bajo o Enfermedad Profesional (ATEP), sedistribuye así:33 El primer día a cargo del emplea-dor.33 Del día 2 al día 720 a cargo de laARL.Documentos a presentar en la Sala SIP:aportante jurídico o natural presentará,Certificación de calificación de origen emi-tido por: EPS, AFP, ARL o junta de califica-ción de invalidez. Es posible que le solicitenla validación del área de Medicina Laboralde COOMEVA EPS.d) Accidente de tránsito:Definición: Es el perjuicio ocasionado auna persona en un determinado trayectode movilización o transporte, debido a laacción riesgosa, negligente o irresponsa-ble de un conductor, pasajero y/o peatón;como también a fallas mecánicas repenti-nas, errores de transporte de carga, condi-ciones ambientales desfavorables y crucede animales durante el tráfico.Tiempo de reposo: Definido por el médi-co tratante u odontólogo.Trámite para el reconocimiento y docu-mentos a presentar: Todos los vehículosautomotores deben estar cubiertos con-tra accidentes por el Seguro Obligatoriode Accidentes de Tránsito (SOAT). Acudaa su IPS o UBA asignada. Si es grave o deurgencia vital diríjase a cualquier atenciónde urgencias. Si requiere atención en unaUBA o IPS adscrita a la red de COOMEVAEPS, presente la póliza del vehículo dondeviajaba o la del vehículo que lo lesionó. Detratarse de vehículo fantasma o no asegu-rado, la IPS que atienda el accidente reali-zará certificación médica y administrativadel hecho.Recuerde: Ante un accidente detránsito TODA INSTITUCION MÉDICADE URGENCIAS está en la obligaciónde prestarle la atención INICIAL desalud requerida.Cobertura de atención médica u odonto-lógica y prestaciones económicas:El POS, al cual está inscrito en COOMEVAEPS, cubre accidentes de tránsito a partirde los 800 SMMLV; cuando la contingenciaorigen es accidente común o general; si elvalor es inferior, éstos deben ser atendidospor la IPS con cargo al SOAT.
  17. 17. GuíadelUsuario-CoomevaEPS17El SOAT no cubre prestación económicapor incapacidad temporal, éstas son cu-biertas así: Si el evento es clasificado comoaccidente de trabajo lo pagará la ARL y sies clasificado como accidente común seráasumido por la EPS.1.10.2 Licencias dematernidad ypaternidadLa legislación colombiana brinda espe-cial protección a la mujer trabajadora enestado de embarazo y al recién nacido, enconsecuencia, se adquiere los siguientesbeneficios:a) Licencia de Maternidad:Especial protección a la mujer traba-jadora en estado de embarazo, la madretiene derecho a un descanso remunerado yadecuado durante los días previos al partoy posteriores a la época del parto, de tal for-ma que pueda dedicarse a la recuperaciónde la etapa de gestación y al cuidado de suhijo. La Licencia de Maternidad podrá pre-sentarse por los siguientes casos:33 Cuando hay recién nacido vivo, por98 días distribuidos en licencia preparto y licencia posparto.33 Cuando hay aborto o parto prema-turo con recién nacido no vivo, dedos (2) a cuatro (4) semanas, se-gún definición del médico tratante.33 En caso de adopción de un menorde 18 años, 98 días.Requisitos:• Cotizar al SGSSS el período real degestación de forma completa e ininte-rrumpida, en calidad de cotizante.• Si el empleador o la cotizante inde-pendiente se encuentra en mora en elpago de las cotizaciones previas a lafecha en que la madre cotizante da aluz, se reconocerá la licencia de ma-ternidad, siempre y cuando se hayadado el pago de la cotización en moracon los respectivos intereses, antesde su reconocimiento a la fecha departo.• En el caso en que el empleador o lacotizante independiente, por error im-putable a ellos mismos, paguen lascotizaciones erradamente a otra EPSde alguno de los períodos anterioresal inicio de la licencia, COOMEVA EPSreconocerá la prestación económicasi el aportante paga las cotizacionesa COOMEVA EPS, sin que el pago dedicha prestación dependa del trámitede solicitud de devolución de recursosante la EPS a la que se cotizó errada-mente.Tiempo de descanso reconocido: El re-conocimiento de la licencia de maternidadpara las madres que hayan dado a luz apartir de la vigencia de la ley.La madre en época del parto podrá te-ner las siguientes opciones de descansoremunerado:33 Dos (2) semanas de licencia remu-nerada previa al parto y doce (12)semanas posteriores a la fecha delnacimiento del bebé.33 Una (1) semana obligatoria de li-cencia remunerada previa al partoy 13 semanas posteriores a la fe-cha de nacimiento del bebé.33 Si por alguna razón médica la fu-tura madre no puede optar por lasdos (2) semanas de licencia pre-vias, podrá disfrutar de 14 sema-nas posteriores al parto.en dos (2) semanas más a lo ante-riormente definido.33 En caso de fallecimiento de la ma-dre antes de terminar la licenciapor maternidad, el empleador delpadre del niño le concederá una li-cencia con la duración equivalenteal tiempo que falta para expirar elperiodo de la licencia posterior alparto concedida a la madre.El valor del subsidio económico será del100% del IBC. La trabajadora debe presen-tar a su empleador un certificado médicoen el cual debe constar la afirmación deque ha sido un parto normal o prematuro,indicado el día.Para poder certificar la edad gestacional,presentar: Solicitud de licencia, historia clí-nica o certificado de nacido vivo. En casode adopción debe presentar el acta de en-trega del menor.b) Licencia de Paternidad:El Estado Colombiano brinda descansoremunerado al padre cotizante, por naci-miento de su hijo, y en protección al de-recho fundamental del niño al cuidado yamor de sus padres, especialmente en losprimeros días de su existencia.Requisitos: El padre sólo requiere de-mostrar que ha cotizado completo e inin-terrumpido durante el período de gestaciónde la madre del recién nacido. Anexandonota clínica de la atención de parto que per-mita establecer la edad gestacional. Debepresentar el registro civil de nacimientodentro de los 30 días hábiles siguientes ala fecha de nacimiento del menor. En casode licencia de adopción, debe presentar elacta de entrega del menor.Tiempo de descanso reconocido: Seotorga licencia de paternidad por ocho díashábiles sin importar si la madre está afilia-da como cotizante o beneficiaria al SGSSSy se otorga a los siguientes afiliados coti-zantes: Al padre biológico (opera para loshijos nacidos por el cónyuge o compañerapermanente) y al padre adoptante de me-nor de 18 años.El valor del subsidio económico será del100% del IBC. El valor económico de es-tas prestaciones generadas por licencia dematernidad y paternidad será asumido porel Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSY-GA) a través de la EPS quien pagará al em-pleador.Es obligación de la trabajadorasolicitar y del empleador concedera la trabajadora en estado de em-barazo la licencia remunerada, deforma tal que la madre empiece adisfrutarla de manera obligatoriauna (1) semana antes de la fechaprobable del parto.Es obligación de la trabajadoraque ha solicitado licencia preparto,el informar a su médico, a su em-pleador y a la EPS, cuando se cum-ple la fecha fin y no ha tenido el par-to, con el fin se tome decisión clínicao de reintegro laboral.33 Para las madres de niños prema-turos, tendrá derecho al descansoremunerado entre la fecha gesta-cional y el nacimiento a término,las cuales serán sumadas a las 14semanas.33 Cuando se trata de parto múltiple,la licencia de maternidad se amplia
  18. 18. GuíadelUsuario-CoomevaEPS181.10.3 Derechos queadquiere el afiliadoEn cuestión de prestaciones económicaspor incapacidad o licencia de maternidad opaternidad, el afiliado cotizante adquierelos siguientes derechos:a) Descanso en días:El empleador le reconocerá al trabajadorlos días de descanso será definido por elmédico tratante u odontólogo de acuerdoa la patología del paciente. Dicho recono-cimiento deberá informarlo el trabajadora su empleador, para que éste conozcalas razones por las cuales el empleado seausentará o reducirá su jornada laboral. Laradicación o transcripción de la prestacióneconómica la podrá realizar en nuestrasSalas SIP.b) Subsidio monetario económico:Es autorizado por COOMEVA EPS pormedio de la liquidación de la prestación ennuestras salas SIP y se adquiere en cum-plimiento de los requisitos definidos paracada caso, relacionados con el número desemanas de cotización completas e ininte-rrumpidas al SGSSS, el IBC reportado a tra-vés de la PILA y la oportunidad en el pagode los aportes por parte del empleador otrabajador independiente.En todo caso, COOMEVA EPS S.A. expe-dirá un certificado en el que conste los díasde descanso, el valor de la prestación o lasrazones de la negación de la solicitud.1.10.4 Normas Generalespara que elempleador adquierael derecho alreembolso deincapacidadesa) Ser afiliado cotizante al SGSSSb) Contar con las semanas de cotizaciónininterrumpida y completa para cadacaso, previas al momento de la defini-ción del derecho de la prestación.c) Para determinar el requisito de sema-nas de cotización ininterrumpidas ycompletas se debe tener en cuenta lassemanas de cotización que el emplea-do ha adquirido en calidad de afiliadocotizante. Las semanas en calidad debeneficiario no cuentan.d) Los certificados de incapacidad debenacreditarse mediante certificación ex-pedida por un médico u odontólogoautorizado y contener mínimo los si-guientes datos:33 Fecha de expedición33 Nombre del afiliado33 Diagnóstico clínico33 Fecha de inicio y fin33 Días solicitados de incapacidad33 Documento de identidad33 Sello del médico tratante, diligen-ciado en forma legiblee) Los certificados de las prestacioneseconómicas deben ser entregados in-mediatamente al empleador, para queel empleado pueda recibir el subsidiocon la periodicidad de la nómina.f) El auxilio monetario económico se li-quidará de acuerdo con el IBC que te-nía en la fecha en que ocurrió el even-to, reportado a través de la PILA.g) El valor de las prestaciones económi-cas a que tenga derecho el empleadoestará a cargo del empleador, en loseventos en que no proceda el reem-bolso de las mismas por parte de laEPS.h) Haber cancelado en forma completalas cotizaciones como empleador du-rante el año anterior a la fecha de lasolicitud frente a todos sus trabajado-res. Igual regla se aplica al trabajadorindependiente.i) Los pagos deberán haberse efectuadoen forma oportuna por lo menos du-rante cuatro meses de los seis mesesanteriores a la fecha de causación delderecho.j) Puede presentarse prórroga en la in-capacidad, la cual se expide con pos-terioridad a la incapacidad inicial, porla misma enfermedad o lesión, o quetenga relación directa con ésta, así setrate de código diferente y, siempre ycuando, entre una y otra no haya inte-rrupción mayor de 30 días calendario.k) Para efectos de la liquidación de lasincapacidades por enfermedad gene-ral y licencia de maternidad, las varia-ciones en el IBC que excedan el 40%respecto del promedio de los docemeses inmediatamente anteriores, noserán tomadas en consideración en laparte que excedan de dicho porcenta-je.l) La corrección del valor del IBC delafiliado no producirá efectos retroac-tivos si ella se presenta después deocurrido el hecho que da lugar a laprestación, salvo en casos especialesque den lugar a modificaciones sala-riales, tales como una sentencia judi-cial.m) La acción para el reconocimiento deuna prestación y el derecho a cobrarcualquier subsidio prescribe en tres(3) años.n) En caso de pérdida, extravío, hurto odeterioro del certificado de incapa-cidad o licencia expedido por el per-sonal autorizado, se puede reponer oreproducir, previa solicitud escrita delinteresado.1.10.5 Trámite del pagode la prestacióneconómicaEn el caso de adquirir el derecho a inca-pacidad temporal o licencias de materni-dad o paternidad por medio de certificadoemitido en consulta médica u odontología,el trabajador dependiente debe reportarcon el certificado a su empleador la au-sencia laboral; el derecho al subsidio eco-nómico se validará cuando el aportante(dependiente o independiente) radique otranscriba en las ventanillas de recepciónestablecidas por COOMEVA EPS S.A. loscertificados que se recibirán y se entrega-rán antes de 15 días hábiles la decisión depago o no, se expedirá nota crédito que po-drá ser pagada en forma directa al aportan-te a través de los siguientes medios:a) Entidad Jurídica: Transferencia elec-trónica.b) Persona natural: Cheque.
  19. 19. GuíadelUsuario-CoomevaEPS19DERECHOSDEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE COOMEVA EPS S.A.2.Todo afiliado o paciente sin restriccionespor motivos de raza, sexo, edad, idioma,religión, opiniones políticas o de cualquieríndole, origen social, posición económica ocondición social, tiene derecho a:• Acceder, en condiciones de calidady oportunidad y sin restricción a lasactividades, procedimientos, inter-venciones, insumos y medicamentosincluidos en el plan de beneficios.• Acceder a las actividades, procedi-mientos, intervenciones, insumos ymedicamentos no incluidos en el plande beneficios y que sean requeridoscon necesidad.• Acceder a las pruebas y exámenesdiagnósticos indispensables para de-terminar si requiere o no un servicio desalud.• A que la entidad promotora de saludautorice los servicios que requiera yaquellos que requiera con necesidad,incluso si no se encuentran en el planobligatorio de salud. El acceso a losservicios de salud debe ser oportuno,de calidad y eficiente.• Protección especial a niñas y niños.Los derechos a acceder a un serviciode salud que requiere un niño o unaniña para conservar su vida, su digni-dad, y su integridad así como para de-sarrollarse armónica e integralmente,están especialmente protegidos. Seentiende por niña o niño, toda personamenor de 18 años.• Recibir la atención de urgencias quesea requerida con la oportunidad quesu condición amerite sin que sea exi-gible documento o cancelación depago previo alguno, ni sea obligatoriala atención en una institución presta-dora de servicios de salud de la reddefinida por la entidad promotora desalud. Los pagos moderadores nopueden constituir barreras al acceso alos servicios de salud para las perso-nas que no tienen la capacidad econó-mica de acuerdo con la estratificaciónsocioeconómica de soportar el pagodel mismo.• Disfrutar y mantener una comunica-ción plena y clara con el personal dela salud, apropiada a sus condicionessicológicas y culturales y, en caso deenfermedad, estar informado de losprocedimientos y tratamientos que sele vayan a practicar y el pronóstico yriesgos que dicho tratamiento conlle-ve.• El derecho a que los familiares o re-presentantes, en caso de inconscien-cia, incapacidad para decidir o minoríade edad del paciente, consientan o re-chacen procedimientos o tratamien-tos. Los profesionales de la salud, losprogenitores y los tutores o curadorespromoverán la adopción de decisio-nes autónomas por parte de los me-nores de edad.• Mantener la confidencialidad y secre-to de su información clínica, sin per-juicio de la posibilidad de acceso a lahistoria con su autorización o por par-te de las autoridades competentes enlas condiciones que la ley determine.• Recibir durante todo el proceso de laenfermedad, la mejor asistencia médi-ca disponible, respetando los deseosdel paciente, incluso en el caso de en-fermedad irreversible.• Revisar y recibir explicaciones acercade los costos de los servicios obteni-dos.• Aceptar o rechazar procedimientos,por sí mismo o, en caso de incons-ciencia, incapacidad para decidir ominoría de edad, por sus familiareso representantes, dejando expresaconstancia en lo posible escrita de sudecisión.• Recibir un trato digno en el accesoa servicios de salud que respete suscreencias y costumbres, su intimidad,así como las opiniones personalesque tenga, sin recibir trato discrimina-torio.• Recibir los servicios de salud en con-diciones de habitabilidad, higiene, se-guridad y respeto a su intimidad.• Recibir información sobre los canalesformales para presentar reclamacio-nes, quejas, sugerencias y en general,para comunicarse con la administra-ción de las instituciones, así como arecibir una respuesta oportuna.• Agotar las posibilidades razonablesde tratamiento efectivo para la supe-ración de su enfermedad y a recibir,durante todo el proceso de la enfer-medad, la mejor asistencia médicadisponible por personal de la saluddebidamente competente y autoriza-do para su ejercicio.• Elegir libremente el asegurador, elmédico y en general los profesionalesde la salud, como también a las ins-tituciones de salud que le presten laatención requerida dentro de la ofertadisponible. Recibir o rehusar apoyoespiritual o moral cualquiera sea elculto religioso que profesa o si no pro-fesa culto alguno.• Ser respetado en su voluntad de par-ticipar o no en investigaciones realiza-das por personal científicamente ca-lificado, siempre y cuando se le hayainformado acerca de los objetivos,métodos, posibles beneficios, riesgosprevisibles e incomodidades que elproceso investigativo pueda implicar.• Recibir o rehusar apoyo espiritual omoral cualquiera sea el culto religiosoque profesa o si no profesa culto algu-no.• Ser respetado en su voluntad de acep-tar o rehusar la donación de sus órga-nos para que estos sean trasplanta-dos a otros enfermos.• Morir con dignidad y respeto de suvoluntad de permitir que el proceso dela muerte siga su curso natural en lafase terminal de su enfermedad.• Recibir una segunda opinión por partede un profesional de la salud en casode duda.• Recibir la valoración científica y técni-ca por parte de la entidad promotorade salud, cuando del concepto médicoexterno de un profesional de la saludreconocido, se considere que la per-sona requiere dicho servicio.
  20. 20. GuíadelUsuario-CoomevaEPS20• Recibir las prestaciones económicaspor licencia o incapacidad, aún antela falta de pago o cancelación extem-poránea de las cotizaciones cuandola entidad promotora de salud no hahecho uso de los diferentes mecanis-mos de cobro que se encuentran asu alcance para lograr el pago de losaportes atrasados.• Recibir protección especial cuando sepadecen enfermedades catastróficaso de alto costo. Esto implica el accesooportuno a los servicios de salud y laprohibición de que ‘bajo ningún pre-texto’ se pueda dejar de atender a lapersona, ni puedan cobrársele copa-gos.• Acceder a los bienes y servicios desalud con continuidad. El acceso a unservicio de salud debe ser continuo yen ningún caso puede ser interrumpi-do súbitamente.• Toda persona tiene derecho a que lasentidades promotoras de salud o au-toridades públicas no obligadas a au-torizar un servicio de salud solicitado,adopten las medidas adecuadas para,por lo menos, (i) suministrar la infor-mación que requiera para saber cómofunciona el sistema de salud y cuá-les son sus derechos, (ii) entregarleal afiliado por escrito las razones porlas cuales no se autoriza el servicio,(iii) indicar específi­camente cuál es lainstitución prestadora de servicios desalud que tiene la obligación de reali-zar las pruebas diagnósticas que re-quiere y una cita con un especialista,y (iv) acompañarla durante el procesode solicitud del servicio, con el fin deasegurar el goce efectivo de sus dere-chos.• Recibir por escrito, del prestador deservicios de salud, las razones por lascuales el servicio no será prestado,cuando se presente dicha situación.• Acceder a los servicios de salud sinque la entidad promotora de saludpueda imponer como requisito de ac-ceso a un servicio de salud el cumpli-miento de cargas administrativas pro-pias de la entidad. Toda persona tienederecho a que su entidad promotorade salud autorice y tramite interna-mente los servicios de salud ordena-dos por su médico tratante. El médicotratante tiene la carga de iniciar dichotrámite.• Para la verificación de derechos se so-licitará únicamente el documento deidentidad o cualquier otro mecanismotecnológico que permita demostrar elderecho. No podrá exigirse al afiliadocopias, fotocopias o autenticacionesde ningún documento.• Acceder a los servicios de salud deacuerdo con el principio de integrali-dad.DEBERESDEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE COOMEVA EPS S.A.3.Son deberes del afiliado y del paciente, los siguientes:• Propender por su autocuidado, el de su familia y el de sucomunidad.• Atender oportunamente las recomendaciones formuladaspor el personal de salud y las recibidas en los programasde promoción de la salud y prevención de la enfermedad.• Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pon-gan en peligro la vida o la salud de las personas.• Respetar al personal responsable de la prestación y admi-nistración de los servicios de salud.• Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidaspor el sistema de salud, así como los recursos del mismo.• Cumplir las normas del sistema de salud.• Actuar de buena fe frente al sistema de salud.• Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente lainformación que se requiera para efectos de recibir el ser-vicio.• Contribuir al financiamiento de los gastos que demande laatención en salud y la seguridad social en salud, de acuer-do con su capacidad de pago.
  21. 21. GuíadelUsuario-CoomevaEPS21INSTITUCIONES Y RECURSOSPARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS4.4.1 Serviciosadministrativos decontactoPara COOMEVA EPS es de vital impor-tancia ofrecer a todos nuestros afiliadosun respaldo tecnológico que apoye nues-tros modelos de atención y de servicio. Espor eso que a través de nuestra página enInternet www.eps.coomeva.com.co podráacceder a nuestra oficina virtual, en la cualtanto nuestros usuarios como sus emplea-dores tendrán información en línea sobrediversos temas:a) Consulta de estado de afiliadosb) Consulta de IPS médica y odontológi-ca asignadac) Generación de carné en línea (estoen casos de requerirlo para trámitespersonales ya que en COOMEVA EPSeste documento no es necesario parala prestación de los servicios)d) Reporte de incapacidades generadasPuede comunicarse con nosotros me-diante:4.1.1 WebsiteAcceda a nuestra página en Internetwww.eps.coomeva.com.co, seleccione laopción contáctenos para entrar el sistemade recepción y gestión de casos del GRUPOEMPRESARIAL CORPORATIVO COOMEVA,Atentos.A través de él, usted puede notificar sucaso, el cual será atendido para darle unasolución oportuna y eficaz. Ingrese sus da-tos para realizar el registro de su caso o laconsulta de la respuesta. Cuéntenos sussolicitudes, sugerencias, quejas, reclamos,inquietudes y reconocimientos por el servi-cio prestado.4.1.2 BuzonesLos buzones se encuentran ubicados enlas IPS y en las salas SIP. En ellos podrá de-positar sus sugerencias, quejas, reclamosy reconocimientos por el servicio prestado.4.1.3 Centros de contactoPuede comunicarse mediante nuestraslíneas de atención al cliente 24 horas, en:Línea telefónica nacional gratuita01 8000 930 779Líneas telefónicas localesCali 524 3080Barranquilla 361 7800Medellín 415 6000Bogotá 593 4260Cartagena 672 3000Santa Marta 421 7966Riohacha 728 0120Sincelejo 280 7715Valledupar 574 8500Armenia 749 9998Pereira 335 2330Cartago 210 3355Manizales 886 0888Bucaramanga 647 5282Barrancabermeja 611 1164Tuluá 224 7733Palmira 281 7922Popayán 831 7966Cúcuta 571 8800Florida 264 1575Cerrito 256 4244Villavicencio 682 4448Sogamoso 772 9323Ibagué 277 0505Fonseca 775 5006Sabanalarga 878 1442Maicao 725 1660Ciénaga 410 19204.1.4 SIP y puntos deatenciónAcercándose a cualquiera de nuestrassalas SIP o Puntos de Atención de su ciu-dad, recibirá información y podrá ser aten-dido por nuestros colaboradores.Ver en sección de directorio capítulo 54.2 Mecanismos deseguimiento y deproteción4.2.1 Comité TecnicoCientífico, CTCEl CTC es un equipo de trabajo integradopor el prestador, asegurador y represen-tante de los usuarios, en el cual se realizael estudio de su solicitud de servicios desalud.¿Cuál es su función?Su función es atender las reclamacionesque presenten los afiliados y beneficiariosde COOMEVA EPS en relación con la ocu-rrencia de hechos de naturaleza asisten-cial que presuntamente afecten al usuariorespecto de la adecuada prestación de losservicios de salud. Por lo tanto, para acce-der a la provisión de servicios por condicio-nes particulares, extraordinarios y que serequieren con necesidad, la prescripcióndel profesional de la salud tratante debe-rá someterse al Comité Técnico-Científicode la Entidad que se pronunciará sobre lainsuficiencia de las prestaciones explícitas,la necesidad de la provisión de serviciosextraordinarios.Las reclamaciones presentadas por losusuarios en forma verbal o escrita por ne-garle un servicio por no estar incluido en elplan de beneficios, se tramitarán conformeal siguiente procedimiento:

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