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QUERATITIS INFECCIOSASProtocolo diagnóstico - terapéutico<br />Dra.Sara Martín Nalda<br />Sección córnea y superficie ocul...
Queratitis infecciosas. Fundamentos,  técnicas diagnósticas y tratamiento.<br />Juan J. Pérez - Santonja, José M. Hervás -...
A la llegada a urgencias…<br />1) Anamnesis exhaustiva<br /> - Traumatismo ocular o quirúrgico, uso de LC…<br /> - Tiempo ...
QPP  (2-5%)<br /><ul><li>LC
 Problemas con la sutura (Povidona yodada 5% antes de la retirada de puntos)
 Defectos epiteliales crónicos
 Corticoides tópicos</li></ul>Uso de LC es el factor de riesgo + frecuente para queratitis bacteriana en paises desarrolla...
A la llegada a urgencias…<br />2) Exploración<br /> -  Agudeza visual (FUNDAMENTAL)<br /><ul><li>Biomicroscopia: (FOTOGRAF...
SENSIBILIDAD CORNEAL, PÁRPADOS,  PELICULA LAGRIMAL .</li></li></ul><li>3) Toma de muestras <br />Raspado corneal de la les...
 Placa marrón es el agar chocolate para Haemophilus .  En este medio también crecen mejor el meningococo  y el gonococo.
 El tubo contiene medio de PAGE para la Acanthamoeba. </li></li></ul><li>3) Toma de muestras<br />Tinciones<br />Una vez i...
GRAM<br />BLANCO<br />CALCOFLUOR<br />Sólo si sospecha Hongos o Acanthamoeba<br />La técnica del blanco de calcoflúor se b...
3) Toma de muestras<br />Métodos moleculares (PCR)<br />PCRpara Chlamydiasppde exudado conjuntival en tubo específico.<br ...
3) Toma de muestras<br />Biopsia <br />Si infección no responde al tratamiento y cultivos negativos repetidamente<br />Si ...
3) Toma de muestras<br />Lentes de contacto<br />El cultivo de las lentes de contacto o del contenido de las cajas conserv...
4) Interpretación de resultados<br />Un resultado negativo no descarta el origen  infeccioso de la úlcera.<br />No es posi...
5) Tratamiento en queratitis bacterianas<br />A) MONOTERAPIA CON COLIRIO DE FLUOROQUINOLONA CONVENCIONAL<br />Buena opción...
5) Tratamiento en queratitis bacterianas<br />A) MONOTERAPIA CON COLIRIO DE FLUOROQUINOLONA CONVENCIONAL<br />2ª generació...
MOXIFLOXACINO (Vigamox®)<br />Mantiene cobertura frente a G –mejorando cobertura frente a cocos G + (S. pyogenes, S. pneum...
MONOTERAPIA QUINOLONAS:<br />Precauciones<br />Aparición de resistencias tanto de G + como Pseudomonas.<br />Limitaciones ...
5) Tratamiento en queratitis bacterianas <br />B) TERAPIA COMBINADA CON 2 COLIRIOS<br />(Queratitis grave)<br />
5) Tratamiento en queratitis bacterianas <br />B) TERAPIA COMBINADA CON 2 COLIRIOS<br />(Queratitis grave)<br />1)  Ceftaz...
Randomized clinical study for comparative evaluation of fourth-generation fluoroquinolones with the combination of fortifi...
<ul><li>Si a las 48 horas existe mejoría clínica de la lesión, no alterar la terapia antibiótica independientemente de los...
C) ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA DE ANTIBIÓTICOS<br />Úlceras corneales perforadas o perforación inminente<br />Queratoconjunti...
D) CORTICOIDES TÓPICOS<br />Si microorganismo identificado y sensibilidad demostrada a los antibióticos utilizados.<br />I...
 Resolución incompleta
 Intensa actividad inflamatoria</li></li></ul><li>6) Tratamiento en queratitis fúngicas<br />Los hongos penetran en la cór...
ANFOTERICINA B: Aspergillusspp, Curvulariaspp, Candidaspp<br />NATAMICINA: Aspergillusspp, Fusarium spp, Curvulariaspp, <b...
6) Tratamiento en queratitis fúngicas<br />Se debería empezar tratamiento con confirmación microbiológica<br />HONGOS FILA...
6) Tratamiento en queratitis fúngicas<br />PAUTA ANTIFÚNGICOS:  1 gota / hora durante las primeras 48 horas e ir reduciend...
6) Tratamiento en queratitis fúngicas: QPP<br />20-60% de las infecciones fúngicas requieren QPP (intentar operar antes de...
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Queratitis infecciosas protocolo diagnostico terapeutico

Presentación que trata sobre las queratitis infecciosas protocolo diagnóstico terapéutico.

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Queratitis infecciosas protocolo diagnostico terapeutico

  1. 1. QUERATITIS INFECCIOSASProtocolo diagnóstico - terapéutico<br />Dra.Sara Martín Nalda<br />Sección córnea y superficie ocular Servicio de Oftalmología<br />Dra. Nieves Larrosa Escartín<br />Servicio de Microbiología<br />Hospital Universitario Valld´Hebron<br />BARCELONA<br />
  2. 2. Queratitis infecciosas. Fundamentos, técnicas diagnósticas y tratamiento.<br />Juan J. Pérez - Santonja, José M. Hervás - Hernandis. Ed. ERGON (2006)<br />EVIDENCIA CIENTÍFICA<br />MEDIOS DISPONIBLES<br />EXPERIENCIA CLÍNICA<br />
  3. 3. A la llegada a urgencias…<br />1) Anamnesis exhaustiva<br /> - Traumatismo ocular o quirúrgico, uso de LC…<br /> - Tiempo de evolución <br /> - Uso de fármacos previos (Abs, corticoides…)<br />- Enfermedad corneal o sistémica previa<br />- GRADO DE DOLOR!!!<br />
  4. 4.
  5. 5.
  6. 6. QPP (2-5%)<br /><ul><li>LC
  7. 7. Problemas con la sutura (Povidona yodada 5% antes de la retirada de puntos)
  8. 8. Defectos epiteliales crónicos
  9. 9. Corticoides tópicos</li></ul>Uso de LC es el factor de riesgo + frecuente para queratitis bacteriana en paises desarrollados (sobre todo uso prolongado).<br />LC en AFAQUIA: 6-9 veces mayor riesgo de infección corneal<br />
  10. 10. A la llegada a urgencias…<br />2) Exploración<br /> - Agudeza visual (FUNDAMENTAL)<br /><ul><li>Biomicroscopia: (FOTOGRAFIAS)</li></ul>Medida de la lesión en milímetros Adelgazamiento estromal<br />Absceso/infiltrado<br />Defecto epitelial<br />“melting”<br /><ul><li>Presencia de hipopion, fibrina o sinequias posteriores.
  11. 11. SENSIBILIDAD CORNEAL, PÁRPADOS, PELICULA LAGRIMAL .</li></li></ul><li>3) Toma de muestras <br />Raspado corneal de la lesión y cultivos<br />Abs previos reducen la sensibilidad <br /> del cultivo en un 30-40% <br /> (NOTIFICARLO)<br />- Placa roja agar sangredonde crece practicamente todo menos losHaemophilus<br /><ul><li> Placa transparente Saboureaudpara hongos
  12. 12. Placa marrón es el agar chocolate para Haemophilus . En este medio también crecen mejor el meningococo y el gonococo.
  13. 13. El tubo contiene medio de PAGE para la Acanthamoeba. </li></li></ul><li>3) Toma de muestras<br />Tinciones<br />Una vez inoculados los medios de cultivo colocar el material raspado sobre portaobjetos facilitados por el laboratorio (no estériles):<br />1º) Marcar el lado del porta por el que haremos la extensión con un lápiz.<br />2º) Con una aguja estéril transferir el material infeccioso al porta (si es material espeso colocar primero una gota pequeña de suero en el porta y luego, sobre esa gota hacer la extensión con la aguja)<br />3º) Dejar secar y no cubrir<br />
  14. 14. GRAM<br />BLANCO<br />CALCOFLUOR<br />Sólo si sospecha Hongos o Acanthamoeba<br />La técnica del blanco de calcoflúor se basa por una parte, en la propiedad que tiene dicha sustancia de emitir fluorescencia al ser activada por radiación ultravioleta, y por otra, en la afinidad que presenta por la celulosa y la quitina presentes en la pared celular de los organismos fúngicosy pared quística del parásito.<br />
  15. 15. 3) Toma de muestras<br />Métodos moleculares (PCR)<br />PCRpara Chlamydiasppde exudado conjuntival en tubo específico.<br />PCRpanfúngica(mayor sensibilidad que el cultivo, diagnóstico más precoz e incluso la identificación rápida de especie.)<br />PCRAcanthamoeba<br />
  16. 16. 3) Toma de muestras<br />Biopsia <br />Si infección no responde al tratamiento y cultivos negativos repetidamente<br />Si infección localizada en capas profundas del estroma inaccesibles al raspado <br />(hongos, Acanthamoeba)<br />Enviar una mitad a AP (en formol) y otra mitad a microbiologia(en el medio de cultivo específico según en germen sospechoso).<br />
  17. 17. 3) Toma de muestras<br />Lentes de contacto<br />El cultivo de las lentes de contacto o del contenido de las cajas conservadoras de lentes no aporta nada el diagnóstico microbiológico de la queratitisbacteriana o fúngica. <br />El cultivo de la lente de contacto sólo tiene utilidad en los casos de sospecha de infección por Acanthamoebaspp.<br />Debe remitirse al laboratorio de forma urgente en contenedor estéril con una pequeña cantidad de solución salina.<br />
  18. 18. 4) Interpretación de resultados<br />Un resultado negativo no descarta el origen infeccioso de la úlcera.<br />No es posible detectar el agente causal en aproximadamente el 35-60% de los pacientes con sospecha dequeratitis infecciosa.<br />La sensibilidad del cultivo disminuye cuando se trata de infecciones fúngicas respecto a las bacterianas. <br />
  19. 19. 5) Tratamiento en queratitis bacterianas<br />A) MONOTERAPIA CON COLIRIO DE FLUOROQUINOLONA CONVENCIONAL<br />Buena opción en queratitis “leves” <br />
  20. 20. 5) Tratamiento en queratitis bacterianas<br />A) MONOTERAPIA CON COLIRIO DE FLUOROQUINOLONA CONVENCIONAL<br />2ª generación: Ofloxacino(Exocin ®) , Ciprofloxacino(Oftacilox ®) .<br />Ventajas: disponibles comercialmente, estabilidad a temperatura ambiente, amplio espectro (Gram- , sobre todo Pseudomonas y Gram +)<br />4ª generación: Moxifloxacino(Vigamox®)<br />Ventajas: mantiene cobertura frente a G – y mayor cobertura frente a G + pero menor eficacia frente a Pseudomonas que ciprofloxacino, por tanto no aconsejado en portadores de lentes de contacto.<br />
  21. 21. MOXIFLOXACINO (Vigamox®)<br />Mantiene cobertura frente a G –mejorando cobertura frente a cocos G + (S. pyogenes, S. pneumoniae, Enterococcusfaecalis, algunas cepas de MRSA,S. epidermidis)<br />Pseudomonasspp<br />Ausencia de conservantes<br />Menores resistencias debido a su doble mecanismo de acción (DNA girasa bacteriana y topoisomerasa IV)<br />CIPROFLOXACINO (Oftacilox®)<br />OFLOXACINO (Exocin ®)<br />G +: S. pyogenes, S. pneumoniae, Enterococcusfaecalis, MRSA,<br /> S. epidermidis<br />Pseudomonasspp<br />Emergencia de resistencias (Psaeruginosa, S. aureus…)<br />
  22. 22. MONOTERAPIA QUINOLONAS:<br />Precauciones<br />Aparición de resistencias tanto de G + como Pseudomonas.<br />Limitaciones en el espectro G + (estreptococos, enterococos, MRSA) y anaerobios, incluso con las nuevas quinolonas de 4ª generación.<br />
  23. 23. 5) Tratamiento en queratitis bacterianas <br />B) TERAPIA COMBINADA CON 2 COLIRIOS<br />(Queratitis grave)<br />
  24. 24. 5) Tratamiento en queratitis bacterianas <br />B) TERAPIA COMBINADA CON 2 COLIRIOS<br />(Queratitis grave)<br />1) Ceftazidima col. reforzado + Vancomicina col. reforzado<br />  Si alergia a penicilina:<br />Vancomicina col. reforzado +Tobramicina col. reforzado<br />2)En portadores de LC (alta sospecha Pseudomonas):<br />Ceftazidima col. reforzado + Tobracimicina col. reforzado<br /> <br />Si alergia a penicilina:<br />Quinolona 2ª generación + Tobramicina col. reforzado <br /> <br />(Cuidado con la toxicidad de tobramicina reforzada)<br />
  25. 25. Randomized clinical study for comparative evaluation of fourth-generation fluoroquinolones with the combination of fortified antibiotics in the treatment of bacterial corneal ulcers.<br />Shah VM, Tandon R, Satpathy G, Nayak N, Chawla B, Agarwal T, Sharma N, Titiyal JS, Vajpayee RB<br />Cornea 2010 Jul ;29(7): 751-7.<br />61 pacientes : 20 tobramicina + cefazolinaref<br /> 20 moxifloxacino<br /> 21 gatifloxacino<br />Cultivo + (62%)<br />Clinical Efficacy of Moxifloxacin in the Treatment of BacterialKeratitis<br />A RandomizedClinical Trial<br />MariosConstantinou, BScHons, BOrth, Mark Daniell, MBBS, FRANZCO,<br />Grant R. Snibson, MBBS, FRANZCO, Hien T. Vu, PhD, Hugh R. Taylor, AC, MD1<br />Ophthalmology2007;114:1622-1629.<br />229pacientes : 78 tobramicina + cefazolina ref.<br />77 moxifloxacino<br /> 74 ofloxacino<br />Cultivo + (83%) : G + (76,2 %) y G – (23,8%)<br />Hongos: 4 pacientes<br />NO SE HAN ENCONTRADO DIFERENCIAS ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS DIFERENTES ANTIBIÓTICOS<br />
  26. 26.
  27. 27. <ul><li>Si a las 48 horas existe mejoría clínica de la lesión, no alterar la terapia antibiótica independientemente de los resultados del cultivo (instilar 1 gota / 2 horas hasta completar los 5 días de tratamiento, disminuyendo en la pauta nocturna)</li></ul>FASE DE ESTERILIZACIÓN (5 DIAS)<br />Dosis inicial de carga: 1 gota cada minuto los primeros 5 min. y luego una gota cada 15 min. la primera hora. Seguir cada hora día y noche<br />FASE DE CURACIÓN (A PARTIR DEL 5º- 7º DIA)<br />Reducir progresivamente la dosis de los antibióticos<br />Se continuará con uno de los ABs reforzados a dosis decrecientes eligiendo aquel que presente mejor sensibilidad y sea menos tóxico. Como alternativa, los ABs reforzados pueden ser sustituidos por ABs disponibles comercialmentehasta completar 2-3 semanasde tratamiento.<br />Se debe tener precaución con la suspensión de la terapia, particularmente en organismos que pueden permanecer en el tejido corneal como Pseudomonas<br />
  28. 28. C) ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA DE ANTIBIÓTICOS<br />Úlceras corneales perforadas o perforación inminente<br />Queratoconjuntivitis severa por gonococo<br />Herida corneo-escleral penetrante<br />Infección escleral concomitante<br />
  29. 29. D) CORTICOIDES TÓPICOS<br />Si microorganismo identificado y sensibilidad demostrada a los antibióticos utilizados.<br />Introducir después de la fase de esterilización.<br />En queratoplastias: a menos que haya evidencia de infección fúngica, la terapia esteroidea debe considerarse precozmente para prevenir un episodio de rechazo.<br /><ul><li> Afectación eje visual
  30. 30. Resolución incompleta
  31. 31. Intensa actividad inflamatoria</li></li></ul><li>6) Tratamiento en queratitis fúngicas<br />Los hongos penetran en la córnea a traves de un defecto epitelial<br />Patologia previa de superficie ocular <br />Tratamiento previo Abs + Cortis<br />Levaduras:<br />Candidaspp<br />Clima tropical <br />Traumatismo <br />ANFOTERICINA B<br />H. Filamentosos:<br />Aspergillusspp<br />Fusarium spp<br />Peniciliumspp<br />Scedosporiumapiospermum<br />Curvulariaspp<br />NATAMICINA<br />ITRACONAZOL<br />FLUCONAZOL<br />VORICONAZOL<br />
  32. 32. ANFOTERICINA B: Aspergillusspp, Curvulariaspp, Candidaspp<br />NATAMICINA: Aspergillusspp, Fusarium spp, Curvulariaspp, <br />Candidaspp<br />ITRACONAZOL: Aspergillusspp, Candidaspp<br />FLUCONAZOL: Candidaspp<br />VORIZONAZOL: Aspergillusspp, Fusarium spp, Scedosporiumapiospermum, Curvulariaspp, Candidaspp<br />
  33. 33. 6) Tratamiento en queratitis fúngicas<br />Se debería empezar tratamiento con confirmación microbiológica<br />HONGOS FILAMENTOSOS<br />Aspergillusspp, Fusarium spp, Scedosporiumapiospermum<br />LEVADURAS<br />Candidaspp<br />NATAMICINA 5% (no disponible) Solicitar como medicamento extranjero<br />ANFOTERICINA B tópica.<br />Si queratitis severa o que progresa a pesar de ANFOTERICINA B, considerar FLUCONAZOL tópico +/- oral como terapia adjunta o sustitutiva<br />VORICONAZOL 1% tópico añadiendo via oral según gravedad<br />ANFOTERICINA : tópica, intracamerular, intravítrea o IV (nefrotoxicidad)<br />FLUCONAZOL : tópica, subconjuntival, oralo IV.<br />VORICONAZOL: tópica, intracamerular, oral o IV<br />ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA (SOBRE TODO VIA ORAL) SI QUERATITIS GRAVE, ENDOFTALMITIS O INFECCIÓN ESCLERAL <br />
  34. 34. 6) Tratamiento en queratitis fúngicas<br />PAUTA ANTIFÚNGICOS: 1 gota / hora durante las primeras 48 horas e ir reduciendo dosis semanalmente según evolución. Mantener tratamiento durante 4-6 semanas como mínimo.<br />Considerar desbridamiento epitelial para facilitar penetración fármaco.<br />Posible toxicidad farmacológica: QPS, úlcera y hazeestromal<br />Considerar povidona yodada al 5% o clorhexidina tópica como terapia adyuvante si mala evolución.<br />CORTICOIDES TÓPICOS<br />Si gran inflamación pero al menos tras 15 dias de tratantifúngico intensivo<br /> y evidencia de control de la infección.<br /> No deben ser utilizados sin cobertura antifúngica<br />
  35. 35. 6) Tratamiento en queratitis fúngicas: QPP<br />20-60% de las infecciones fúngicas requieren QPP (intentar operar antes de afectación limbo o esclera).<br />Seguir con el tratamiento antifúngico tópico +/- sistémico.<br />El uso de corticoides ayuda a controlar la inflamación postQPP<br /> PERO PELIGRO DE RECIDIVA DE LA INFECCIÓN.<br />La ciclosporina A * puede tener un efecto inhibidor del crecimiento fúngico según algún estudio realizado in vitro. El uso de ciclosporina A tópica (0,5%)postcirugía puede ser un coadyuvante útil en la terapia de la queratoplastia tras queratomicosis.<br /> <br />-1 mm córnea clara<br />-Lavado segmento anterior<br />-Eliminación estructuras afectadas: cristalino, iris…<br />-Antifúngicointracamerular o intravítreo si infección intraocular<br />* Perry HD, Doshi SJ, Donnenfeld ED, Bai GS. Topicalcyclosporin A in themanagement of therapeutickeratoplastyformycotickeratitis. Cornea 2002; 21:161-3.<br />
  36. 36. 7) Tratamiento en queratitis Acanthamoeba<br /><ul><li> Portadores lentes de contacto, exposición agua o tierra contaminada.
  37. 37. Confusión frecuente con queratitis herpética o micótica: SOSPECHARLO!!!
  38. 38. DIAGNÓSTICO
  39. 39. Epitelio (una mitad a AP y otra a microbiología)
  40. 40. cultivo + frotis (calcofluor)
  41. 41. Microscopia confocal
  42. 42. Biopsia</li></ul>(Posibilidad solicitar PCR)<br />QPP: intentar realizarla sin enfermedad activa salvo perforación: MAL PRONÓSTICO.<br />
  43. 43. 7) Tratamiento en queratitis Acanthamoeba<br />Se debería empezar tratamiento con confirmación microbiológica<br />TERAPIA DOBLE CON CLORHEXIDINA 0,02% + BROLENE® (propamidina) aunque no hay evidencia de que sea superior a CLORHEXIDINA SOLA<br />1 gota /hora dia y noche<br />1 gota /hora sólo por el día<br />1 gota / 2 horas sólo por el día<br />1 gota / 6 horas sólo por el día<br />48 HORAS<br />5DIAS<br />1 MES<br />MESES<br />CORTICOIDES TÓPICOS SUELEN NECESITARSE!! Usarlos una vez completadas 2-3 semanas de tratamiento antiamebiano. Esta terapia antiamebiana debe continuarse entre 4 y 6 semanas tras la suspensión de los corticoides.<br />
  44. 44.
  45. 45. Toxicidad a fármacos<br />Proceso de curación retardado: (Queratitis indolente)<br />Lesión con una curación inadecuada tras 2 semanas de tratamiento<br /> <br />Progresión de la lesión: (Queratitis progresiva)<br /> Lesión que progresa tras 5 dias de tratamiento antibiótico intensivo.<br /> <br />Esteroides tópicos<br />Repetir cultivos, ¿PCR? ¿Biopsia?<br />RESISTENCIAS<br />
  46. 46. Dra. Sara Martín Nalda<br />Sección córnea y superficie ocular. <br />Hospital Valld´Hebron. <br />Barcelona. Spain<br />

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