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Tratamiento farmacológico
antihiperglucemiante y lugar en
la terapéutica de los nuevos
antidiabéticos no insulínicos en
pa...
Hoy no toca:
- Tratamiento no farmacológico
- Tratamiento no
antihiperglucemiante
- Tratamiento insulínico
- DM1
Declaro que no tengo conflicto de
intereses con ninguna de las
empresas que comercializan los
medicamentos de los que voy ...
1.- El tratamiento DE ELECCIÓN de la DM2 es la modificación de los hábitos de
vida (es MUY probable que el paciente esté o...
A la luz de las mejores evidencias publicadas:
1.- ¿Continúa siendo la metformina el tratamiento de 1ª
elección en la DM2?...
Datos del Distrito Nordeste de
Granada. Noviembre 2016
Durante los últimos 8 años, el uso de
antihiperglucemiantes ha cambiado
drásticamente entre los pacientes con
DM2. De form...
¿Metformina de 1ª elección?
La evidencia respalda a la metformina como
tratamiento de primera línea en la DM2 por
su segur...
Apuntes sobre metformina
Ajuste posológico
Pacientes con insuficiencia renal
Apuntes sobre metformina
Pacientes con insuficiencia renal
Apuntes sobre metformina
- Debe evaluarse la función renal al inicio del
tratamiento y después, al menos anualmente.
- Si la TFG <30 ml/min continú...
...una cosa más
El uso de metformina en mujeres
diabéticas postmenopáusicas se asocia
a una menor incidencia de cáncer de
...
Hemos proporcionado nuevas evidencias de
que las mujeres diabéticas postmenopáusicas
tienen un mayor riesgo de sufrir un c...
Los resultados de nuestro meta-análisis
sugieren que la metformina se asocia a
un menor riesgo de sufrir adenomas y
cáncer...
¿Sulfonilureas de 2ª elección?
¿Son iguales todas las
sulfonilureas?
¿Son las SU eficaces en el control
glucémico de la DM2?
Microvasculares
¿Son eficaces desde una
perspectiva clínica?
Sobre las hipoglucemias…
En relación a las hipoglucemias
¿son todas las sulfonilureas iguales?
NO, todas no son iguales.
Glibenclamida es la sulfon...
Seguridad de las sulfonilureas
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¿La mortalidad CV es mayor
con las sulfonilureas?
Los resultados sugieren que el uso de
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Nuestros resultados sugieren un
relativamente desfavorable perfil de
riesgo de las sulfonilureas en
comparación con la met...
Alguna evidencia sugiere que, en comparación con
metformina, las SU de 2ª y 3ª generación pueden no
afectar a la mortalida...
El tratamiento monoterápico con los secretagogos más
utilizados, incluyendo glimepirida, glibenclamida, glipizida
y tolbut...
Las sulfonilureas no se asocian a un incremento del
riesgo de mortalidad por cualquier causa, IAM o ACV. La
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Monoterapia Metformina
Gliclazida o glimepirida
iDPP4
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Pioglitazona
Repaglinida
Doble terapia
Gliclazida o glimepiri...
¿Podemos gestionar el riesgo
de hipoglucemias?
NO, todas no son iguales.
Glibenclamida es la sulfonilurea cuyo
uso se asocia a un mayor incremento
de peso y gliclazida, ...
Los pacientes que probablemente van a responder
mejor a una SU tienen las siguientes características:
1.- Diagnóstico reci...
Pioglitazona en el
tratamiento
de la DM2
Precauciones de uso
iDPP-4 en el tratamiento
de la DM2
Disponible en: http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/f21d26d1-e764-11e4-aa6f-cfdf8d9a72f8/Infarma_vol6_n3...
IDPP-4: Mecanismo de acción
¿Tienen relación los iDPP4 con
la actividad pancreática?
¿Son los iDPP4 eficaces en el
control glucémico?
¿Son los iDPP4 eficaces desde un
punto de vista clínico?
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Los iDPP4 disminuyen la HbA1c entre un
0,3-0,8% y no tienen impacto sobre la
enfermedad cardiovascular o la mortalidad.
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• Todos los estudios señalan que se comportan de forma
neutra con el peso, es decir, no lo incrementa.
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Sobre la seguridad de los iDPP4
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Aspectos controvertidos de la
seguridad de los iDPP4
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¿Producen cáncer de páncreas?
¿Producen ICC?
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Estado de la cuestión…
1 ¿Producen pancreatitis?
2 ¿Producen cáncer de páncreas?
Estado de la cuestión…
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3 ¿Producen ICC?
¿Producen artralgias?
5 ¿Qué otras RAM producen?
Estado de la cuestión…
Los médicos deben de ser conscientes del potencial riesgo
de efectos adv...
• No generalizar el uso de iDPP4. Hacer un seguimiento adecuado
de los pacientes y comunicar cualquier reacción adversa qu...
SULFONILUREAS
 Gran eficacia hipoglucemiante
(↓%HbA1c ≈1,0-1,5)
 Eficacia clínica (UKPDS,
ADVANCE)
 Perfil de seguridad...
iSGLT-2 en el tratamiento
de la DM2
Foto de familia
¿Cómo actúan los iSGLT-2?
SGLT2s average A1c reduction = 0.5 – 1 %
¿Son los iSGLT-2 eficaces en el
control glucémico?
¿Disminuyen el peso?
¿Son los iSGLT-2 eficaces desde
un punto de vista clínico?
Objetivo: evaluar los efectos de empagliflozina, en comparación con placebo, sobre la morbimortalidad en
pacientes con DM2...
1.- Intervencionismo de los empleados de uno de los patrocinadores (Boehringer) quienes, además de participar
en el diseño...
¿Son seguros los iSGLT2?
En monoterapia:
Se recomiendan canagliflozina, dapagliflozina y
empagliflozina, como una opción de tratamiento de la DM2
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Doble terapia
En combinación con metformina, sólo si:
- El paciente no tolera/tiene contraindicada una sulfonilurea
- La p...
¿Cuál es su lugar en la terapéutica?
• Los iSGLT2 constituyen un interesante subgrupo de antidiabéticos
por su novedoso mecanismo de acción, no dependiente de ...
Análogos del GLP-1 en el
tratamiento de la DM
Foto de familia
Fármaco Posología Acción
Albiglutida 1 vez/semana
↑ Insulina
↓Glucagón
↓Vac. gástrico
↑ Saciedad
Dulagluti...
¿Tienen relación los aGLP-1 con
la actividad pancreática?
¿Son eficaces en el control
de la glucemia?
Abril 2018
Abril 2019
Dic 2015
Ago 2015
¿Son seguros desde un punto
de vista cardiovascular?
Semaglutida(*) SUSTAIN-6
Sept...
Estudio ELIXA
Fortalezas
1.- Buen diseño. Buena ejecución.
2.- Los resultados de la variable de resultado principal son homogéneos entre...
Estudio LEADER
Estudio LEADER
Fortalezas
1.- Tamaño muestral, duración del estudio.
2.- Buen diseño. Buena ejecución.
3.- Comportamiento ...
Estudio SUSTAIN-6
Otros resultados de interés incluyen la variación en la HbA1c (-0,7% y -0,5%
en los tratados con 0,5 y 1 mg/semana de sema...
¿Disminuyen el peso?
¿Son seguros los análogos
del GLP-1?
¿Producen cáncer de páncreas?
¿Producen cáncer medular de tiroides?
¿Qué otras RAM producen?
¿Producen pancreatitis?
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Aspectos controvertidos de la
seguridad de los aGLP-1
¿Producen cáncer de páncreas?
¿Producen pancreatitis?
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¿Producen cáncer medular de tiroides?
¿Qué otras RAM producen?
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¿Producen problemas en el tracto biliar?
Aspectos con...
Lugar en la terapéutica de los
análogos del GLP-1
1.- Si la triple terapia con metformina y otros dos fármacos no es efect...
Lugar en la terapéutica de los
análogos del GLP-1
• No hacer un uso extensivo de los análogos del GLP-1, ajustando
su uso las recomendaciones de los informes de posicionami...
Para finalizar…
¡No le des la vuelta a la mano!
Gracias!!
@rincondesisifo
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Taller de diabetes en 12º congreso de Semergen-Andalucía. Cabo de Gata. Mayo de 2017.

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Tratamiento farmacológico antihiperglucemiante y lugar en la terapéutica de los nuevos antidiabéticos no insulínicos en pacientes con DM2

  1. 1. Tratamiento farmacológico antihiperglucemiante y lugar en la terapéutica de los nuevos antidiabéticos no insulínicos en pacientes con DM2 Carlos Fernández Oropesa Farmacéutico de Atención Primaria AGS Nordeste de Granada
  2. 2. Hoy no toca: - Tratamiento no farmacológico - Tratamiento no antihiperglucemiante - Tratamiento insulínico - DM1
  3. 3. Declaro que no tengo conflicto de intereses con ninguna de las empresas que comercializan los medicamentos de los que voy a hablar a continuación. Actualmente trabajo como Farmacéutico de Atención Primaria en el AGS Nordeste de Granada (Servicio Andaluz de Salud)
  4. 4. 1.- El tratamiento DE ELECCIÓN de la DM2 es la modificación de los hábitos de vida (es MUY probable que el paciente esté obeso, fume, no haga deporte…) 2.- ¿Quién dijo que modificar los hábitos de vida es FÁCIL? (La vida empieza donde acaban los centros de salud). 3.- Un aliado: la atención LONGITUDINAL (propia de la AP). 4.- Otro aliado: ESCUCHA al paciente (queja vs demanda). 5.- Otro más: la toma compartida de decisiones. 6.- ¿Quién dijo prisa? (el diabético lo será TODA su vida). 7.- No subas los escalones SOLO (el paciente, te necesita). 8.- Si el paciente se queda atrás, VUELVE a por él (si no, nada tendrá sentido). 9.- El paciente diabético es un TODO, no una parte (huye del glucocentrismo) 10.- Recuerda que el objetivo de la atención al diabético, es su SALUD, no sus cifras (y sé mínimamente disruptivo). Cuestión de principios…
  5. 5. A la luz de las mejores evidencias publicadas: 1.- ¿Continúa siendo la metformina el tratamiento de 1ª elección en la DM2? 2.- ¿Continúan siendo las sulfonilureas un tratamiento aceptable para la DM2? 3.- ¿Cuál es el lugar en la terapéutica de los nuevos antidiabéticos no insulínicos en el abordaje farmacológico de la DM2? Tres cuestiones fundamentales
  6. 6. Datos del Distrito Nordeste de Granada. Noviembre 2016
  7. 7. Durante los últimos 8 años, el uso de antihiperglucemiantes ha cambiado drásticamente entre los pacientes con DM2. De forma global, el control glucémico no ha mejorado y continúa siendo inadecuado en casi un cuarto de los pacientes más jóvenes. La tasa global de hipoglucemias también permanece sin cambios.
  8. 8. ¿Metformina de 1ª elección? La evidencia respalda a la metformina como tratamiento de primera línea en la DM2 por su seguridad relativa y beneficios sobre la HbA1c el peso y la mortalidad cardiovascular (en comparación con las sulfonilureas). Sobre la base de una menor evidencia, los resultados para los tratamientos combinados con metformina fueron similares a los de la monoterapia.
  9. 9. Apuntes sobre metformina Ajuste posológico
  10. 10. Pacientes con insuficiencia renal Apuntes sobre metformina
  11. 11. Pacientes con insuficiencia renal Apuntes sobre metformina
  12. 12. - Debe evaluarse la función renal al inicio del tratamiento y después, al menos anualmente. - Si la TFG <30 ml/min continúa la contraindicación. - La metformina se puede utilizar en pacientes con función renal reducida (TFG 30-59 ml/min) ajustando la dosis. - OJO con las asociaciones!!
  13. 13. ...una cosa más El uso de metformina en mujeres diabéticas postmenopáusicas se asocia a una menor incidencia de cáncer de mama invasivo. Estos resultados pueden orientar futuros estudios que evalúen el uso de metformina en la prevención y tratamiento del cáncer de mama.
  14. 14. Hemos proporcionado nuevas evidencias de que las mujeres diabéticas postmenopáusicas tienen un mayor riesgo de sufrir un cáncer y morir por esta causa. Aquéllas que tomaron metformina, en particular las que lo hicieron de forma crónica, pueden tener un menor riesgo de desarrollar ciertos cánceres y de morir por este motivo, en comparación con las que tomaron otros antidiabéticos.
  15. 15. Los resultados de nuestro meta-análisis sugieren que la metformina se asocia a un menor riesgo de sufrir adenomas y cáncer colorrectal en pacientes con DM2.
  16. 16. ¿Sulfonilureas de 2ª elección?
  17. 17. ¿Son iguales todas las sulfonilureas?
  18. 18. ¿Son las SU eficaces en el control glucémico de la DM2?
  19. 19. Microvasculares ¿Son eficaces desde una perspectiva clínica?
  20. 20. Sobre las hipoglucemias…
  21. 21. En relación a las hipoglucemias ¿son todas las sulfonilureas iguales? NO, todas no son iguales. Glibenclamida es la sulfonilurea cuyo uso se asocia a un mayor riesgo de hipoglucemias y gliclazida, la que menos.
  22. 22. Seguridad de las sulfonilureas
  23. 23. 6 5 4 3 2 1
  24. 24. ¿La mortalidad CV es mayor con las sulfonilureas? Los resultados sugieren que el uso de sulfonilureas en pacientes diabéticos puede elevar el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
  25. 25. Nuestros resultados sugieren un relativamente desfavorable perfil de riesgo de las sulfonilureas en comparación con la metformina.
  26. 26. Alguna evidencia sugiere que, en comparación con metformina, las SU de 2ª y 3ª generación pueden no afectar a la mortalidad por cualquier causa y disminuir el riesgo de eventos macrovasculares no mortales en pacientes con DM2
  27. 27. El tratamiento monoterápico con los secretagogos más utilizados, incluyendo glimepirida, glibenclamida, glipizida y tolbutamida parece asociarse con un incremento de la mortalidad y del riesgo cardiovascular en comparación con metformina. Gliclazida y repaglinida parecen asociarse a un menor riesgo que otros secretagogos.
  28. 28. Las sulfonilureas no se asocian a un incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa, IAM o ACV. La evidencia actual respalda la seguridad de las SU.
  29. 29. Monoterapia Metformina Gliclazida o glimepirida iDPP4 iSGLT2 Pioglitazona Repaglinida Doble terapia Gliclazida o glimepirida Y aGLP1 o iDPP4 o Insulina iSGLT2 o Pioglitazona o Repaglinida Triple terapia Insulina (sipacientesintomático) Metformina Metformina Gliclazida o glimepirida O aGLP1 o iDPP4 o Insulina iSGLT2 o Pioglitazona o Repaglinida
  30. 30. ¿Podemos gestionar el riesgo de hipoglucemias?
  31. 31. NO, todas no son iguales. Glibenclamida es la sulfonilurea cuyo uso se asocia a un mayor incremento de peso y gliclazida, la que menos. En relación al aumento de peso ¿son todas las sulfonilureas iguales?
  32. 32. Los pacientes que probablemente van a responder mejor a una SU tienen las siguientes características: 1.- Diagnóstico reciente (<5 años) 2.- Peso 110-160% del ideal 3.- No insulinodependientes o con unas necesidades de insulina <40 UI/día de insulina Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son <15% Se recomienda utilizar preferentemente GLICLAZIDA y GLIMEPIRIDA, por tener una eficacia similar y un mejor perfil de seguridad que otras sulfonilureas ¿Qué perfil de paciente se puede beneficiar del tratamiento con sulfonilureas?
  33. 33. Pioglitazona en el tratamiento de la DM2
  34. 34. Precauciones de uso
  35. 35. iDPP-4 en el tratamiento de la DM2
  36. 36. Disponible en: http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/f21d26d1-e764-11e4-aa6f-cfdf8d9a72f8/Infarma_vol6_n3_IDPP4.pdf Foto de familia
  37. 37. IDPP-4: Mecanismo de acción ¿Tienen relación los iDPP4 con la actividad pancreática?
  38. 38. ¿Son los iDPP4 eficaces en el control glucémico?
  39. 39. ¿Son los iDPP4 eficaces desde un punto de vista clínico? Fármaco Ensayo clínico Publicación Alogliptina EXAMINE N Engl J Med 2013; 369:1327-1335 Linagliptina CAROLINA Finalización prevista 09/2018 Saxagliptina SAVOR-TIMI 53 N Engl J Med 2013; 369:1317-1326 Sitagliptina TECOS N Engl J Med 2015; 373:232-242 Vildagliptina (No autorizada por la FDA) -
  40. 40. Los iDPP4 disminuyen la HbA1c entre un 0,3-0,8% y no tienen impacto sobre la enfermedad cardiovascular o la mortalidad. Los efectos adversos fueron, en general, infrecuentes aunque es posible que exista un pequeño riesgo de pancreatitis. Saxagliptina produjo hipoglucemias en 1 de cada 50 pacientes e ICC en 1 de cada 150
  41. 41. • Todos los estudios señalan que se comportan de forma neutra con el peso, es decir, no lo incrementa. • ¿Y en relación a las sulfonilureas? ¿Disminuyen el peso? On pooling the means of weight change, we found a pooled weight reduction at 12, 52, and 104 weeks of 0.8, 0.9, and 1.1 kg respectively in patients who received DPP4-I compared to a pooled mean weight gain of 0.8, 1.2, and 1.1 kg respectively in patients who received SU. Compared with sulphonylureas, DPP4-I were associated with a smaller decline in HbA1c (WMD, weighted mean differences 0.08%, 95% CI: 0.03–0.14, p = 0.001), and resulted in weight loss of 1.945 kg (95% CI: -2.237 to -1.653, p < 0.0001)
  42. 42. Sobre la seguridad de los iDPP4 RAM GRAVES CON VILDAGLIPTINA 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 T. de la sangre y del sistema linfático Infecciones e infestaciones Neoplasias T. psiquiátricos T. congénitos, familiares y genéticos T. musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo T. respiratorios, torácicos y mediastínicos Trastornos cardiacos Exploraciones complementarias T. hepatobiliares T. generales y alteraciones en el lugar de administración T. de la piel y del tejido subcutáneo T. renales y urinarios T. del sistema nervioso T. gastrointestinales T. del metabolismo y de la nutrición Reacciones adversas graves comunicadas al Sistema Español de Farmacovigilancia (FEDRA) En general, son fármacos bien tolerados a corto plazo. Las reacciones adversas más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal y diarrea) cefalea y procesos respiratorios infecciosos (bronquitis, rinofaringitis y sinusitis)
  43. 43. Aspectos controvertidos de la seguridad de los iDPP4 4 2 1 3 ¿Producen cáncer de páncreas? ¿Producen ICC? ¿Producen artralgias? ¿Producen pancreatitis? ¿Qué otras RAM producen?5
  44. 44. Estado de la cuestión… 1 ¿Producen pancreatitis? 2 ¿Producen cáncer de páncreas?
  45. 45. Estado de la cuestión… 4 3 ¿Producen ICC? ¿Producen artralgias?
  46. 46. 5 ¿Qué otras RAM producen? Estado de la cuestión… Los médicos deben de ser conscientes del potencial riesgo de efectos adversos relacionados con la vesícula biliar y la aparición de cálculos renales cuando prescriban un aGLP1 en pacientes con DM2 (no con iDPP4).
  47. 47. • No generalizar el uso de iDPP4. Hacer un seguimiento adecuado de los pacientes y comunicar cualquier reacción adversa que se sospeche. • No utilizarlos sin las debidas cautelas en pacientes con riesgo de pancreatitis o cáncer de páncreas. • Utilizarlos con precaución en pacientes diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular o varios factores de riesgo de padecerla. Vigilar la aparición de síntomas de ICC (alogliptina y saxagliptina). • Tener presente que la aparición de artralgias u obstruciones intestinales en el paciente diabético tratado con iDPP4 puede deberse al tratamiento. • A la hora de seleccionar un antidiabético, tener en cuenta que los iDPP4 se han autorizado en base a una variable subrogada (HbA1c) y que a día de hoy no han demostrado impacto alguno sobre la morbimortalidad y las complicaciones asociadas a la DM2. Recomendaciones de uso adecuado de los iDPP4
  48. 48. SULFONILUREAS  Gran eficacia hipoglucemiante (↓%HbA1c ≈1,0-1,5)  Eficacia clínica (UKPDS, ADVANCE)  Perfil de seguridad conocido y gestionable  Precio bajo  Aumentan el peso  Provocan hipoglucemias V E N T A J A S  Bajo riesgo de hipoglucemias  Efecto neutro sobre el peso  Comodidad  Eficacia hipoglucemiante discreta (↓ %HbA1c ≈0,6-0,8)  Menor experiencia clínica  Sin resultados clínicos  Riesgos desconocidos  Precio elevado D E S V E N T A J A S Inhibidores de la DPP4
  49. 49. iSGLT-2 en el tratamiento de la DM2
  50. 50. Foto de familia
  51. 51. ¿Cómo actúan los iSGLT-2?
  52. 52. SGLT2s average A1c reduction = 0.5 – 1 % ¿Son los iSGLT-2 eficaces en el control glucémico?
  53. 53. ¿Disminuyen el peso?
  54. 54. ¿Son los iSGLT-2 eficaces desde un punto de vista clínico?
  55. 55. Objetivo: evaluar los efectos de empagliflozina, en comparación con placebo, sobre la morbimortalidad en pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascular sometidos al tratamiento habitual, Conclusión: los pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascular tratados con empragliflozina tuvieron, en comparación con placebo, una menor tasa de eventos de una variable de resultado cardiovascular combinada y una menor mortalidad por cualquier causa, cuando se añadió dicho fármaco al tratamiento habitual. ¿Qué aporta el EMPA-REG OUTCOME?
  56. 56. 1.- Intervencionismo de los empleados de uno de los patrocinadores (Boehringer) quienes, además de participar en el diseño, supervisaron su desarrollo y -lo que es peor- tuvieron acceso a los datos y al análisis de los mismos. 2.-Los resultados de las dosis de empagliflozina ensayadas se dan de forma conjunta. Y conjuntamente obtienen en el resultado de la variable principal una significación estadística marginal que, sin embargo, no alcanzan por separado lo que, según los autores, se debe al bajo número de eventos registrado. 3.- Hay una discordancia entre el resultado de la variable combinada y sus componentes, ya que los IAM (HR: 0,87; IC95% 0,70-1,09) y ACV (HR: 1,24; IC95% 0,92-1,67) no mortales, no alcanzan la significación estadística. 4.- La magnitud del resultado es pequeña e imprecisa. El NNT calculado es de 62 (IC95% entre 31 y 2.151). 5.- El resultado sobre la mortalidad por cualquier causa (HR: 0,68; 0,57-0,82) corresponde a una variable secundaria y no es, propiamente dicha, un resultado del estudio sino que genera una hipótesis que deberá ser refutada o confirmada en un ensayo clínico ad hoc. 6.- Los estrictos y extensos criterios de inclusión y, sobre todo, de exclusión merman la validez externa del ensayo, dejando el posible beneficio al alcance de un reducido subgrupo de diabéticos con múltiples condicionantes (haber sufrido un evento cardiovascular, no tener una glucemia fuera de control, >240 mg/dl en ayunas, no padecer una hepatopatía, ni una IRC grave, no ser paciente oncológico, etc, etc). ¿Qué críticas se han hecho al EMPA-REG OUTCOME?
  57. 57. ¿Son seguros los iSGLT2?
  58. 58. En monoterapia: Se recomiendan canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, como una opción de tratamiento de la DM2 en adultos en los que la dieta y el ejercicio solos no proporcionen el control glucémico adecuado y en los que la metformina esté contraindicada o no sea tolerada, sólo si: -De otra forma sería prescrito un iDPP4 - No es apropiado utilizar una sulfonilurea o pioglitazona ¿Cuál es su lugar en la terapéutica?
  59. 59. Doble terapia En combinación con metformina, sólo si: - El paciente no tolera/tiene contraindicada una sulfonilurea - La persona tiene un riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias. Triple terapia Se recomiendan como una opción de tratamiento asociadas con: - Metformina y una sulfonilurea - Metformina y una glitazona (pioglitazona) Se recomienda asociarlas a insulina con/sin otros antidiabéticos como una opción del tratamiento de la DM2 No se recomienda la triple terapia de dapaglifozina con metformina y una sulfonilurea, excepto en el contexto de un ensayo clínico. ¿Cuál es su lugar en la terapéutica?
  60. 60. ¿Cuál es su lugar en la terapéutica?
  61. 61. • Los iSGLT2 constituyen un interesante subgrupo de antidiabéticos por su novedoso mecanismo de acción, no dependiente de la insulina. • Su eficacia antihiperglucemiante es modesta en relación a otros antidiabéticos. • El estudio EMPA REG OUTCOME ha demostrado que añadir empagliflozina a un subgrupo muy específico de antidiabéticos puede prevenir los eventos incluidos en una variable combinada que incluía la muerte de origen cardiovascular. • No obstante lo anterior, los resultados son discretos, proceden de un solo ECA y están a la espera de ser confirmados o refutados por los estudios que están en marcha. • Los iSGLT2 han sido asociados a reacciones adversas graves. Su perfil de seguridad aún no está del todo perfilado. • No se recomienda hacer un uso extensivo de los iSGLT. Y en concreto: – Su posicionamiento terapéutico es la 3ª línea de tratamiento, en monoterapia (tras metformina y SU) o asociado a metformina o insulina, en doble terapia o asociado a metformina+ SU o pioglitazona y a metformina+ insulina en triple terapia, siempre como alternativa a las SU. A modo de resumen…
  62. 62. Análogos del GLP-1 en el tratamiento de la DM
  63. 63. Foto de familia Fármaco Posología Acción Albiglutida 1 vez/semana ↑ Insulina ↓Glucagón ↓Vac. gástrico ↑ Saciedad Dulaglutida 1 vez/semana Exenatida 2 veces/día Exenatida ER 1 vez/semana Liraglutida 1 vez/semana Lixisenatida* 1 vez/día
  64. 64. ¿Tienen relación los aGLP-1 con la actividad pancreática?
  65. 65. ¿Son eficaces en el control de la glucemia?
  66. 66. Abril 2018 Abril 2019 Dic 2015 Ago 2015 ¿Son seguros desde un punto de vista cardiovascular? Semaglutida(*) SUSTAIN-6 Sept 2016 0,5 mg/1 mg SC semanal Tiempo transcurrido hasta muerte de origen CV, IAM y ACV no mortales ~3.300
  67. 67. Estudio ELIXA
  68. 68. Fortalezas 1.- Buen diseño. Buena ejecución. 2.- Los resultados de la variable de resultado principal son homogéneos entre subgrupos(resultados consistentes). 3.- Se registraron menos hipoglucemias graves en el grupo tratado con lixisenatida. Limitaciones 1.- Tasa de abandonos elevada(27,5% vs 25%) y significativamente mayor en el grupo tratado con lixisenatida. Efectos adversos GI, principalmente. 2.- Duración (2,1 años). 3.- El margen de no inferioridad(1,3) fue arbitrariamente asignado por la FDA y puede no tener significación clínica. ¿ Qué desconocemos? 1.- Validez externa de los resultados en pacientes sin enfermedad CV establecida. 2.- Actualmente no disponemos de datos procedentes de la práctica clínica real sobre la seguridad de este fármaco.No se observaron más pancreatitis/tumores con la lixisenatida, si bien el tiempo de seguimiento pudo ser insuficiente.
  69. 69. Estudio LEADER
  70. 70. Estudio LEADER Fortalezas 1.- Tamaño muestral, duración del estudio. 2.- Buen diseño. Buena ejecución. 3.- Comportamiento neutro de la liraglutida respecto a la ICC (como otros aGLP1). Limitaciones 1.- Los eventos ocurridos tras la última visita no fueron registrados. 2.- Seguridad a largo plazo desconocida. ¿ Qué desconocemos? 1.- Validez externa de los resultados en pacientes con menor RCV. 2.- Por la duración del estudio no se conoce el impacto sobre las complicaciones microvasculares. 3.- Los resultados no son concordantes con los de estudios previos de liraglutida. 4.- No se conoce el mecanismo por el cual ↓mortalidad CV o por cualquier causa dado que los IAM y ACV no fueron estadísticamente significativos.
  71. 71. Estudio SUSTAIN-6
  72. 72. Otros resultados de interés incluyen la variación en la HbA1c (-0,7% y -0,5% en los tratados con 0,5 y 1 mg/semana de semaglutida, respectivamente vs placebo), peso (-2,9 y -4,3 kg, idem) y presión sistólica (- 1,3 y -2,6 mm Hg, idem). El número de abandonos por reacciones adversas entre los tratados con semaglutida se duplicó, frente a placebo (ver tabla 3). Los efectos adversos más frecuentes fueron de tipo gastrointestinal (náuseas, vómitos y diarreas). Por último, destacamos que con el comparador activo se registró un mayor número de retinopatías y menor de nefropatías. Los resultados en la variable principal son favorables a semaglutida (HR:0,74; IC95% 0,58 a 0,95) con una RAR: 2,3 (NNT: 44; IC95% 24 a 208)
  73. 73. ¿Disminuyen el peso?
  74. 74. ¿Son seguros los análogos del GLP-1?
  75. 75. ¿Producen cáncer de páncreas? ¿Producen cáncer medular de tiroides? ¿Qué otras RAM producen? ¿Producen pancreatitis? 4 2 1 3 Aspectos controvertidos de la seguridad de los aGLP-1
  76. 76. Aspectos controvertidos de la seguridad de los aGLP-1 ¿Producen cáncer de páncreas? ¿Producen pancreatitis? 2 1
  77. 77. ¿Producen cáncer medular de tiroides? ¿Qué otras RAM producen? 4 3 5 ¿Producen problemas en el tracto biliar? Aspectos controvertidos de la seguridad de los aGLP-1
  78. 78. Lugar en la terapéutica de los análogos del GLP-1 1.- Si la triple terapia con metformina y otros dos fármacos no es efectiva, no se tolera o está contraindicada, considerar la terapia combinada de meformina + SU + un análogo del GLP-1 en pacientes: - Con un IMC ≥35 kg/m2 algún problema relacionado con la obesidad. - Con un IMC <35 kg/m2 si la insulinoterapia tiene implicaciones ocupacionales significativas o la pérdida de peso pueda beneficiar otras patologías relacionadas con la obesidad. 2.- Continuar el tratamiento con análogos del GLP-1 si hay una respuesta beneficiosa (una reducción de la HbA1c de al menos un 1% y una pérdida de peso de al menos el 3% en 6 meses. 3.- Asociar un análogo del GLP-1 a insulina con supervisión de un especialista y el seguimiento de un equipo multidisciplinar.
  79. 79. Lugar en la terapéutica de los análogos del GLP-1
  80. 80. • No hacer un uso extensivo de los análogos del GLP-1, ajustando su uso las recomendaciones de los informes de posicionamiento terapéutico, cuando están disponibles. • Debe evitarse su uso en pacientes con historial de pancreatitis y estar vigilantes ante la aparición de síntomas.En cualquier caso, se debe comunicar la aparición de cualquier reacción adversa. • No olvidar que estos fármacos pueden producir hipoglucemias, sobre todo asociados a otros hipoglucemiantes (SU o insulina). • Se recomienda no asociarlos a iDPP4. • Recordar que no están autorizados para su uso en personas con DM1 ni en el tratamiento de la cetoacidosis. • Se debe evaluar el tratamiento pasados 6 meses y mantenerlo sólo si se ha logrado una respuesta favorable (reducción de al menos 1% de HbA1c y una pérdida de peso de al menos un 3%). Recomendaciones de uso adecuado de los análogos del GLP-1
  81. 81. Para finalizar… ¡No le des la vuelta a la mano!
  82. 82. Gracias!! @rincondesisifo

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