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Objetivo general
Introducir a los asistentes en los aspectos clave de la Medicina
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Bryan Haynes
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http://ebm.jamanetwork.com/
Bienvenidos a la
“ciencia de la
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y al “arte de la
probabilidad”
¿Por qué la MBE?
1.- Permanentemente están surgiendo nuevos tipos de
evidencias que, cuando las conocemos y las comprendem...
La práctica de la MBE es un proceso de aprendizaje
autodirigido que dura toda la vida, en el que el cuidado de los
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La puesta en práctica de la MBE requiere de algunas habilidades,
como realizar búsquedas bibliográficas y aplicar reglas f...
Fases de la MBE
Preguntas básicas
¿Es útil ticagrelor en pacientes
que han sufrido un SCA?
Preguntas avanzadas
¿Es ticagrelor más eficaz q...
Jerarquización de la evidencia
Categoriza los
desenlaces de interés
y su importancia
relativa
Evalúa la calidad de la
evidencia en 4
categorías
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Categoriza los desenlaces de interés y su
importancia relativa
Evalúa la calidad de la evidencia en 4 categorías
Gradúa la fuerza de las recomendaciones en
2 categorías
En busca de las evidencias
Sistemas de ayuda a la
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Alertas básicas

Alertas avanzadas

Duplicidades
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Dosificación en
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Principales barreras a la
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Compendios: guías de práctica clínica
¿Dónde encontrar GPC basadas en la evidencia?
Sinopsis de síntesis
Síntesis: revisiones sistemáticas
Sinopsis de estudios
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PRISMA

Declaración
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Escala de
Jadad

Declaración
STROBE

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Evaluación de ensayos clínicos
Escala de Jadad
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Evaluación de guías de práctica clínica
Otras evaluaciones
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Introducción a la Medicina basada en la evidencia
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Introducción a la Medicina basada en la evidencia

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Introducción a la Medicina basada en la evidencia

  1. 1. Objetivo general Introducir a los asistentes en los aspectos clave de la Medicina Basada en la Evidencia y proporcionarles herramientas básicas para aplicarla en su quehacer diario. Objetivos específicos Conocer los inicios de la MBE. Personajes clave. Identificar las etapas clave de la MBE. Aprender a hacer preguntas clínicas. Conocer las fuentes de información relevantes y hacer búsquedas eficientes. Introducirnos en la lectura crítica de la literatura científica. Aprender a buscar eficientemente literatura relevante, evaluarla críticamente. Aplicar los conocimientos a nuestros pacientes.
  2. 2. - Variabilidad en la práctica clínica - Hay prácticas clínicas que no están avaladas por la evidencia - Hay medidas avaladas por la evidencia que no se llevan a la práctica clínica de forma generalizada Indicador selección estatinas American Academy of Orthopaedic Surgeons Terapia trombolítica en IAM UGC Pulpí: 80,46% Clinical Practice Guideline. Osteoarthritis of the Knee. 2ª ed (Junio 2013) We cannot recommend using glucosamine and chondroitin for patients with symptomatic osteoarthritis of the knee …that did not begin to be recommended even for specific indications by more than half the expertes until 13 years after they could have been shown to be efective UGC Jerez: 23,14% RV: 3,5 JAMA 1992(268)2
  3. 3. Formas de otros tiempos…
  4. 4. am C od bi ara ep ma dig Antiguo paradigma - Basado en la experiencia clínica y el sentido común - Documentado por libros de texto, revisiones narrativas y opinión de expertos - Medicina caudillista Nuevo paradigma - Basado en observaciones sistemáticas de la práctica clínica - Documentado por artículos originales, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica - Medicina basada en mentes críticas e independientes
  5. 5. http://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/11/22/el-cafe-de-su-majestad-la-docencia-y-la-web-2-0/
  6. 6. …Is Inside!!
  7. 7. Pierre-Charles Alexandre Louis --Médico francés (1787-1872) Médico francés (1787-1872) --Introdujo el método numérico en Medicina Introdujo el método numérico en Medicina --Precursor de la MBE Precursor de la MBE --Demostró la ineficacia terapéutica de la sangría recurriendo a la Demostró la ineficacia terapéutica de la sangría recurriendo a la estadística estadística -“Médicine d’Observation”. Esta sostenía que los médicos no debían basar -“Médicine d’Observation”. Esta sostenía que los médicos no debían basar sus apreciaciones sobre las conductas ante la enfermedad exclusivamente sus apreciaciones sobre las conductas ante la enfermedad exclusivamente en su experiencia personal, ya que ésta es proclive a la especulación, sino en su experiencia personal, ya que ésta es proclive a la especulación, sino que lo debían hacer en función de las revelaciones experimentales que que lo debían hacer en función de las revelaciones experimentales que mostraran los efectos en términos cuantificables. mostraran los efectos en términos cuantificables.
  8. 8. A rane Coch ibald rch http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/Effectiveness_and_Efficiency.pdf
  9. 9. David Sackett -Chicago (Illinois) 1934 -Chicago (Illinois) 1934 --Internista. Máster en Ciencia yyEpidemiología por la Universidad Internista. Máster en Ciencia Epidemiología por la Universidad de Harvard. de Harvard. --Fichado por la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) crea Fichado por la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) crea el primer departamento de Epidemiología Clínica de Canadá. el primer departamento de Epidemiología Clínica de Canadá. --Crea en la Universidad de Oxford el Centro de Medicina Basada Crea en la Universidad de Oxford el Centro de Medicina Basada en la Evidencia en la Evidencia
  10. 10. Gordon Guyatt --Canadá. 1954 Canadá. 1954 --Internista. McMaster University Internista. McMaster University --Profesor del Departamento de Epidemiología clínica yy Profesor del Departamento de Epidemiología clínica Bioestadística Bioestadística --900 publicaciones (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet…) 900 publicaciones (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet…) --Acuñó el término Evidence Based Medicine (1991) Acuñó el término Evidence Based Medicine (1991) --Promotor de la iniciativa GRADE Promotor de la iniciativa GRADE
  11. 11. Bryan Haynes --Internista. McMaster University Internista. McMaster University --Profesor del Departamento de Epidemiología clínica yy Profesor del Departamento de Epidemiología clínica Bioestadística Bioestadística --Fundador de Health Information Research Unit (HIRU) Fundador de Health Information Research Unit (HIRU) --Director del ACP Journal Club Director del ACP Journal Club --Promotor de Evidence Updates Promotor de Evidence Updates
  12. 12. http://ebm.jamanetwork.com/
  13. 13. Bienvenidos a la “ciencia de la incertidumbre” y al “arte de la probabilidad”
  14. 14. ¿Por qué la MBE? 1.- Permanentemente están surgiendo nuevos tipos de evidencias que, cuando las conocemos y las comprendemos, crean cambios importantes y frecuentes en la forma de cuidar a nuestros pacientes. 2.- Aunque necesitamos estas nuevas evidencias a diario, no solemos ser capaces de conseguirlas. 3.- Como consecuencia de lo anterior, tanto nuestra actualización de nuestros conocimientos como nuestro rendimiento clínico se deterioran con el tiempo. 4.- El intento de vencer la entropía clínica mediante programas tradicionales de educación médica continuada no mejora nuestro rendimiento clínico. 5.- Se ha demostrado que un enfoque distinto del aprendizaje clínico mantiene al día a quienes lo practican.
  15. 15. La práctica de la MBE es un proceso de aprendizaje autodirigido que dura toda la vida, en el que el cuidado de los propios pacientes crea la necesidad de información clínicamente relevante sobre el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y otras cuestiones clínicas, siguiendo el siguiente esquema: 1.- Convertimos estas necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta. 2.- Localizamos, con la máxima eficiencia, las mejores evidencias con las que responder (ya procedan de la exploración clínica, del diagnóstico de laboratorio, de las evidencias de investigación o de otras fuentes). 3.- Valoramos críticamente la validez (proximidad a la verdad) y la utilidad (aplicabilidad clínica) de estas evidencias. 4.- Aplicamos los resultados de esta valoración a nuestra práctica clínica y 5.- Evaluamos nuestro rendimiento.
  16. 16. La puesta en práctica de la MBE requiere de algunas habilidades, como realizar búsquedas bibliográficas y aplicar reglas formales para evaluar la literatura, que permitan afrontar el desafío de la actualización profesional médica. Se trata de integrar la experiencia clínica personal con la mejor “evidence” o pruebas externas obtenidas a través de una investigación sistemática. “Evidence”, en este contexto, se refiere a datos empíricos obtenidos a través de investigación clínica robusta, que demuestren los beneficios y perjuicios reales de las intervenciones sanitarias La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud vital, de búsqueda y actualización permanente. La MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.
  17. 17. Fases de la MBE
  18. 18. Preguntas básicas ¿Es útil ticagrelor en pacientes que han sufrido un SCA? Preguntas avanzadas ¿Es ticagrelor más eficaz que clopidogrel en pacientes con un SCASEST? ¿a qué dosis? ¿durante cuánto tiempo? ¿es seguro? ¿cuáles son las reacciones adversas más frecuentes? ¿es coste-efectivo vs clopidogrel? ¿cuál es su lugar en la terapéutica frente a clopidogrel? ¿y frente a prasugrel? s egunta Pr s Clínica uradas t Estruc
  19. 19. Jerarquización de la evidencia
  20. 20. Categoriza los desenlaces de interés y su importancia relativa Evalúa la calidad de la evidencia en 4 categorías Gradúa la fuerza de las recomendaciones en 2 categorías
  21. 21. Categoriza los desenlaces de interés y su importancia relativa
  22. 22. Evalúa la calidad de la evidencia en 4 categorías
  23. 23. Gradúa la fuerza de las recomendaciones en 2 categorías
  24. 24. En busca de las evidencias
  25. 25. Sistemas de ayuda a la toma de decisiones
  26. 26. En concreto…
  27. 27. Algunos ejemplos… Alertas básicas Alertas avanzadas Duplicidades terapéuticas Dosificación en situaciones especiales Dosis máximas Contraindicaciones Interacciones Selección de fármacos Parámetros de laboratorio
  28. 28. Principales barreras a la implantación SATD
  29. 29. Compendios: guías de práctica clínica
  30. 30. ¿Dónde encontrar GPC basadas en la evidencia?
  31. 31. Sinopsis de síntesis
  32. 32. Síntesis: revisiones sistemáticas
  33. 33. Sinopsis de estudios
  34. 34. Estudios (Medline) USA National Library of Medicine 15 M artículos Gratuito Excerpta Médica Europea 25 M registros De pago (Elsevier)
  35. 35. https://reec.aemps.es http://clinicaltrials.gov
  36. 36. Metabuscadores
  37. 37. Evaluación crítica de la evidencia
  38. 38. a) tern in idez val ca ( gi doló o me t ad a) ca alid t er n clíni -C a ex 1. anci de z ali lev d (v - Re 2. i da abil lic - Ap 3. ¿Qué hay que analizar? Fraude científico Sesgo de publicación Diseño dirigido Conflictos de intereses Manipulación resultados Autoría fantasma Chantaje político Presentación resultados
  39. 39. Declaración PRISMA Declaración CONSORT Escala de Jadad Declaración STROBE Cuestionario CASPe
  40. 40. Evaluación de ensayos clínicos
  41. 41. Escala de Jadad
  42. 42. http://www.consort-statement.org/
  43. 43. Evaluación de guías de práctica clínica
  44. 44. Otras evaluaciones
  45. 45. http://www.evidenciasenpediatria.es/files/41-11457-RUTA/97Fundamentos.pdf
  46. 46. http://www.strobe-statement.org
  47. 47. Aplicabilidad de los resultados
  48. 48. 5 aspectos a tener en cuenta para no morir en el intento… 1.- Variabilidad externa: Si mi paciente se hubiera presentado al reclutamiento del estudio ¿habría sido aceptado o rechazado? 2.- Significación estadística vs significación clínica 3.- Muera la p. Viva el intervalo de confianza 4.- Si la validez interna del estudio es adecuada y los resultados son favorables… ¿Cuál es el NNT? ¿Y el NNH? 5.- Costes ¿has dicho costes?
  49. 49. ¿Cómo te presentan los resultados? http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html
  50. 50. http://www.students4bestevidence.net http://evalmedicamento.weebly.com http://www.sinestetoscopio.com

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