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Controversias en DM2. Actualización de enero de 2015

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Controversias en DM2. Actualización de enero de 2015

  1. 1. ControversiaseneltratamientodelaDM2porCarlosFernándezOropesasedistribuyebajouna LicenciaCreativeCommonsAtribución-NoComercial-CompartirIgual4.0Internacional.
  2. 2. 13 noviembre 2014
  3. 3. - Abordaje multifactorial y multidisciplinar - Huir de la perspectiva glucocéntrica - La base del tratamiento es NO farmacológica - Paciente empoderado – ¿paciente maduro?
  4. 4. Verás tú que de las gliptinas no va a decir ná…
  5. 5. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach Update to a Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care 2015;38:140–149 Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
  6. 6. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + high low risk gain edema, HF, fxs low Thiazolidine- dione intermediate low risk neutral rare high DPP-4 inhibitor highest high risk gain hypoglycemia variable Insulin (basal) Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Basal Insulin + Sulfonylurea + TZD DPP-4-i GLP-1-RA Insulin§ or or or or Thiazolidine- dione + SU DPP-4-i GLP-1-RA Insulin§ TZD DPP-4-i GLP-1-RA high low risk loss GI high GLP-1 receptor agonist Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high SU TZD Insulin§ GLP-1 receptor agonist + SGLT-2 Inhibitor + SU TZD Insulin§ Metformin + Metformin + or or or or SGLT2-i or or or SGLT2-i Mono- therapy Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy† Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs Triple therapy or or DPP-4 Inhibitor + SU TZD Insulin§ SGLT2-i or or or SGLT2-i or DPP-4-i If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Metformin + Combination injectable therapy‡ GLP-1-RAMealtime Insulin HbA1c ≥9% Me ormin intolerance or contraindica on Uncontrolled hyperglycemia (catabolicfeatures, BG≥300-350mg/ dl, HbA1c≥10-12%) Insulin (basal) + or or or Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
  7. 7. PVP Incremento % PVP envase % Coste DDD % Sobrecoste TOTAL 393.590,55 28.477,04 7,80% 15,32 4,00% 0,56 5,15% LIXISENATIDA 1.993,14 1.993,14 110,73 4,75 53 LIRAGLUTIDA 19.204,24 4.421,12 29,91% 138,16 0,00% 4,61 0,00% 51 EXENATIDA 2.193,84 -84,87 -3,72% 137,12 2,29% 3,86 13,23% 43 METFORMINA / LINAGLIPTINA 4.589,90 1.704,82 59,09% 65,57 0,00% 2,19 0,00% 24 METFORMINA / SITAGLIPTINA 145.203,87 979,04 0,68% 61,19 0,00% 2,19 0,00% 24 VILDAGLIPTINA / METFORMINA 47.734,96 262,28 0,55% 65,57 0,00% 2,19 0,00% 24 METFORMINA / SAXAGLIPTINA 9.056,12 -550,71 -5,73% 61,19 0,00% 2,19 -2,91% 24 METFORMINA / PIOGLITAZONA 1.197,60 0 0,00% 59,88 0,00% 2,14 0,00% 24 GLIMEPIRIDE / PIOGLITAZONA 179,85 0 0,00% 59,95 0,00% 2,14 0,00% 24 VILDAGLIPTINA 9.644,46 1.671,52 20,96% 49,21 -0,02% 2,09 0,01% 23 SITAGLIPTINA 57.739,07 10.769,66 22,93% 57,62 -12,28% 2 0,00% 22 LINAGLIPTINA 22.061,60 6.234,80 39,39% 59,95 0,00% 2 0,00% 22 DAPAGLIFLOZINA 2.126,10 2.126,10 55,95 2 22 SAXAGLIPTINA 4.923,60 -1.958,25 -28,46% 55,95 0,00% 2 0,00% 22 PIOGLITAZONA 1.184,97 -729,68 -38,11% 39,5 -5,10% 1,11 -3,91% 12 MIGLITOL 544,19 20,35 3,88% 17,01 0,64% 0,68 -5,92% 8 ACARBOSA 1.232,01 -384,39 -23,78% 11,41 -10,37% 0,49 -9,68% 5 REPAGLINIDA 5.170,02 58,04 1,14% 6,77 -0,59% 0,37 -0,84% 4 GOMA GUAR 127,1 38,99 44,25% 9,78 22,06% 0,36 26,94% 4 GLICLAZIDA 20.109,68 1.836,88 10,05% 5,61 0,22% 0,19 0,11% 2 METFORMINA 28.537,01 693,83 2,49% 1,97 0,32% 0,09 0,07% 1 GLIMEPIRIDE 6.872,62 -151,96 -2,16% 10,54 0,09% 0,09 -0,67% 1 GLIPIZIDA 845,25 -97,59 -10,35% 3,45 0,26% 0,07 -1,28% 1 GLIBENCLAMIDA 1.119,35 -352,96 -23,97% 2,07 -0,18% 0,04 0,92% 0 GLIQUIDONA -23,12 -100,00% -100,00% -100,00% 0
  8. 8. 1.- Las SU constituyen un grupo heterogéneo de fármacos entre los que hay diferencias importantes de seguridad, no así de eficacia. Las más seguras son gliclazida, glimepiride y gliquidona. 2.- De forma general, su lugar en la terapéutica, por razones de seguridad, eficacia y coste es la 2ª línea de tto, asociadas a metformina. 3.- No obstante lo anterior, existe un perfil idóneo de paciente candidato al tto con SU. Y un perfil de paciente no candidato al tto con SU, sobre todo con glibenclamida, cuyo uso actualmente no se recomienda. 4.- En los últimos años se han magnificado, posiblemente de forma interesada, los efectos adversos de las SU. La incidencia y la gravedad, son bajas, aunque hay que gestionar de forma adecuada los riesgos. 5.- Las incretinas y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa, por los mismos motivos (no han demostrado utilidad en variables de resultado orientadas al paciente, su reciente comercialización y su precio) quedan relegados a la 3ª línea de tto o a la 2ª en pacientes que no puedan/deban tomar SU. 6.- A la vista de las últimas evidencias, las recomendaciones del PAI de diabetes continúan siendo vigentes.

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