SlideShare a Scribd company logo

O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo

•
•
O
Odilon Ferreira

O documento discute a embriologia, estrutura e metabolismo do tecido ósseo. Resumidamente: 1) O tecido ósseo se desenvolve a partir do mesênquima durante a embriogênese. 2) É composto por células como osteoblastos e osteoclastos embebidas em uma matriz de colágeno e cristais de hidroxiapatita. 3) Passa por um processo contínuo de remodelamento ósseo mediado por esses tipos celulares para manter sua estrutura e função.

Health & Medicine
1 of 211
Download to read offline
O que você sabe sobre a embriologia do tecido ósseo, os tipos de ossos, o turnover ósseo e os exames de imagem mais utilizados em Ortopedia? 1.1 INTRODUÇÃO Osistemamusculoesquelético,comoqualqueroutrosistema biológico,nãoéestático.Eleestáemestadodeequilíbrioconstante, queédenominadohomeostase.Écompostodeossos,cartilagens, ligamentos,músculos,tendões,sinovias,bursasefáscias.Esse sistemaéderivado,embriologicamente,domesênquima,sendo formadoportecidosconjuntivosdurosemoles. Ocolágeno,umalongaproteínalinear,éomaisabundantedos materiaisextracelularesencontradosnostecidosconjuntivos.O colágenoconsisteemumasequênciarepetitivadeaminoácidosque formamcadeiaspolipeptídicas.Trêsdessascadeiassãotrancadas juntasparaformarumabandahelicoidaltripladenominada tropocolágeno. Diferentestiposdecolágenoexistemparadiversascategoriasde tecidos.Ocolágenotipo1éencontradoemtecidosconjuntivos,como ossos,tendõeseligamentos.Ocolágenotipo2estápresente unicamentenacartilagemarticularhialina.Alémdesses,existem outrostiposdecolágeno. 1.2 BIOLOGIA ÓSSEA E CONCEITOS FUNDAMENTAIS Oosso,principaltecidoquecompõeoesqueleto,éumaestrutura complexa,altamenteespecializada,detecidoconjuntivoeem constanterenovação–turnover.Otecidoósseosadioapresentao equilíbrioentrerigidezeflexibilidade,ouseja,mineralizaçãoda matrizorgânica,colágenotipo1,proteoglicanos,alémdacapacidade deregeneraçãonãovistaemnenhumaoutrapartedocorpo. Oossoforneceestruturaaocorpohumano.Éomaisdurodetodosos tecidosconjuntivos.Umterçodoossoéformadodefibrascolágenas e2terçossãocompostosdesaisminerais,primariamente hidroxiapatitadecálcio.Forma-seossoemreaçãoaoestresse.Essa respostaósseaàsuahistóriadecargaédenominadadeleideWol . Osdiversosossosquecompõemoesqueleto–aproximadamente 206–variamemtamanhoeforma,podendoserlongos,curtos, chatos,planosoulaminareseirregulares,eunem-sepormeiodas articulações. Oossolongoédivididoemsegmentos:epífise,metáfiseediáfise. Figura 1.1 - Tipos de ossos que compõem o esqueleto
Fonte: site Ciência em treinamento. Existemossoscomcaracterísticaspeculiares,comoospneumáticos –face,ossesamoides,nointeriordetendões,comoapatela,maior sesamoidedocorpohumano,eacessóriosousupranumerários. Oesqueletoédivididoem: 1. Axial: crânio, coluna, caixa torácica e cinturas, ou cíngulos, escapular e pélvica; 2. Apendicular: membros superiores e inferiores. Ascinturasescapularepélvicaunemoesqueletoapendicularao axial. Figura 1.2 - Cinturas (A) escapular e (B) pélvica
1.2.1 As variadas funções do esqueleto 1. Estrutural: sustentação do corpo; 2. Motor: base do mecanismo de alavancas e inserções musculares para permitir a locomoção do indivíduo e a execução dos movimentos dos membros, tronco, cabeça etc.; 3. Endócrino e armazenamento – cálcio, fósforo; 4. Hematopoese; 5. Proteção das vísceras e de estruturas nobres. 1.3 EMBRIOLOGIA Noiníciodaterceirasemanadedesenvolvimento,oembriãoéum discocom2camadasdecélulas:oendodermaeoectoderma.Nesse estágio,ocorreofenômenodegastrulação,queconsisteno surgimentodo3ºfolhetoembrionário:omesoderma. Omesodermacentral,porsuavez,originaanotocorda.Ascélulasdo mesodermaaoredordarecém-formadanotocordacondensam-se, formando3colunas;deumadelas–apara-axial–originam-seos somitos.Omesodermaquecircundaessascolunastransforma-seno tecidoconjuntivofrouxo,omesênquima.Cadasomitodiferencia-se em1dermomiótomoe1esclerótomo. Aspartesdomesênquimaquesecondensamnosesclerótomos iniciamodesenvolvimentoósseodoesqueletoaxialnaquarta semana:algumascélulasdomesênquimaprimordialdiferenciam-se emcondroblastos,osprecursorescartilaginososdosossosde ossificaçãoendocondral.Osossosdeossificaçãointramembranosa, mesenquimatosa,originam-sediretodomesênquima,sema formaçãopréviadeummoldecartilaginoso. Osdermátomosemiótomosoriginamosmúsculos,esua distribuiçãodeterminaainervaçãocaracterísticaqueconhecemos: umaraizéresponsávelpelasensibilidadedeumterritóriodocorpo –osdermátomos–epelafunçãodedeterminadosmúsculos.Tal conhecimentoédeextremaimportâncianapráticaclínica. Figura 1.3 - Distribuição dos dermátomos por regiões Fonte: adaptado de Ralf Stephan, 2005. 1.4 HISTOLOGIA E ESTRUTURA ÓSSEA
O tecido ósseo é formado por células, matriz óssea e camadas de revestimento das superfícies. 1.4.1 Matriz óssea Écompostapelasporçõesorgânicaeinorgânica.Aparteinorgânica correspondea70%dacomposiçãodoosso.Éaporçãodematriz intercelularcalcificada,eseusprincipaiscomponentessãoocálcioe ofósforo,queseencontramsobaformadecristaisdehidroxiapatita –Ca10(PO4)OH2.Háumapequenaquantidadedesódio, bicarbonato,citrato,magnésioepotássio. Aparteorgânicatemcomoprincipalcomponente(95%)ocolágeno tipo1.Emmenorproporção,encontram-seosmucopolissacarídeos, proteoglicanoseglicoproteínas,substânciafundamentalamorfa,e fibrasreticulares. Amatrizaindanãocalcificadaéchamadadematrizosteoide.Os cristaisdeCa10(PO4)OH2sãoarranjadosaolongodefibrilasde colágenotipo1esubstânciafundamentalamorfa.Asuperfíciedos cristais,porsuavez,éhidratadaparafacilitaratrocadeíonscomo líquidointersticial. 1.4.2 Células 1. Osteoblasto: localiza-se nas superfícies, junto ao periósteo, revestimento externo, e ao endósteo, revestimento interno. Tem função de síntese, sendo responsável pela produção da parte orgânica da matriz óssea, além de deter a capacidade de concentrar o fosfato de cálcio para mineralizar a matriz formada. Como consequência dessa calcificação, ocorre o aprisionamento do osteoblasto em lacunas, quando então perde sua capacidade de síntese e passa a ser 1 osteócito; 2. Osteócito: não tem a função de síntese, mas é fundamental para a manutenção da matriz óssea. Existe 1 osteócito por lacuna, que é interligado por seus prolongamentos, formando conexões necessárias para a nutrição celular, o fluxo de íons, hormônios e moléculas, uma vez que estes não se difundem através da matriz mineralizada; 3. Osteoclasto: célula gigante multinucleada que tem a função de reabsorção e remodelamento ósseos. 1.4.3 Revestimento das superfícies Operiósteoécompostodecélulasosteogênicas,semelhantesa fibroblastoseosteoblastos,etecidoconjuntivo,tendofunçãono crescimentodoossoenoreparodefraturas. Acamadaexternaécompostadetecidoconjuntivodenso,ena interna,juntoaoosso,estãoascélulaseosvasossanguíneosque ramificamepenetramnoosso,alémdeestruturaschamadasfibras deSharpey,responsáveisporprenderoperiósteoàsuperfícieóssea externa. Aperdadorevestimentolevaàreabsorçãodoossoeaoprejuízono aportesanguíneo,naresistênciaenacapacidadedecrescimento, consolidaçãoeremodelamento. A reação periosteal corresponde à neoformação óssea junto ao periósteo em resposta ao seu descolamento da superfície do osso. Areaçãoperiostealpodeocorrerapósfratura,devidoàpresençade hematomafraturárioeaoiníciodoprocessodeconsolidação.Éum sinalcaracterísticotambémdaosteomielite,emrazãodaexistência desecreçõeslocalizadasentreoperiósteoeasuperfícieóssea,edos tumoresdecrescimentorápido,quecausamdestruiçãocortical,eé umimportanteindíciodeagressividade. Jáoendósteoéumrevestimentointerno,formadoporcamadaúnica decélulasosteogênicas. Todosesseselementoscompõemumaestruturaúnica,complexae especializada,comosmaisdiversosformatos,espessurasetexturas
paraatenderatodasasfunçõesexercidaspelosossosecadaumade suaspartes: 1. Osso compacto: forma a tábua dura dos ossos, a “casca”, também chamada córtex, sendo, portanto, o osso cortical, espesso nas diáfises e mais fino nas metáfises e epífises. É formado por lamelas concêntricas; no centro de cada uma, há canal para a passagem dos vasos sanguíneos, chamados canais de Havers, conectados por anastomoses chamadas canais de Volkmann; 2. Osso esponjoso ou trabecular: encontrado na parte interna e protegido pelo osso cortical, forma a medula óssea. Alberga as células hematopoéticas e, no recém-nascido, é predominantemente da cor vermelha, devido à intensa atividade hematopoética. Com os anos, ocorre deposição de gordura, tornando a medula óssea amarela. Essa alteração é claramente visualizada na Ressonância Nuclear Magnética (RNM), pela alteração de sinal da medula óssea, chamada reconversão medular. 1.5 METABOLISMO ÓSSEO Aatividademetabólicadotecidoósseoéintensa,fatocomprovado pelasuacapacidadederegeneração,nãovistaemnenhumoutro tecidodocorpohumano.Sãodiversasassuasfunções;nãosó locomotora,mastambémhormonalehematopoética. Otecidoósseoestáemconstanterenovação(turnover);paraisso, contacomoperfeitofuncionamentodesuascélulasemrespostaa estímulosmecânicos,bioquímicosehormonais.Receptores especializados,quedetectamaquantidadedecálcioionizadoséricoe extracelular,estãopresentesemdiversostecidoscomorim,tireoide eosso,etrabalhamparamanteronívelséricoconstantedecálcio; dissodependeobomfuncionamentodomiocárdio,dosneurôniose dosmúsculosesqueléticos.Essenívelséricodeveficarentre8e10 mg/dL,sendoque60%estãonaformaionizável,podendodifundir- sepelasmembranas,e40%estãoligadosemproteínas. Emumasituaçãodehipocalcemia,asparatireoidessecretam paratormônio(PTH),queestimulaoosteoclastoareabsorverossoe ofertaraquantidadenecessáriadecálcio,alémdeaumentara reabsorçãodecálciodofiltradoglomerularnostúbulosrenais proximaisedistais.Nasituaçãooposta–ahipercalcemia–,o hormônioqueentraemaçãoéproduzidonascélulasparafoliculares datireoide:acalcitonina,queinibeaaçãodoosteoclasto. A1,25-diidroxicolecalciferol(1,25-D3),ouvitaminaD3,estimulaa absorçãodecálcioefósforonointestinodelgado.Talabsorçãoestá tambémsujeitaàinfluênciadepH–aacidezfavoreceaabsorção–, calcitonina,PTHesaisbiliares. Anecessidadediáriadecálcioé,emcriançasegestantes,de1a1,5 g/d;emmãesemperíododealeitamento,2g/d;emadultos,0,65 g/d.JáanecessidadediáriadevitaminaDéde5mg(200UI).Apósos 50anos,anecessidadediáriadestaaumenta,devendoserde10a15 mg/d(400a600UI).Anecessidadepodesermaioremregiõescom poucosol,empacientescomsíndromesdisabsortivas,pós-cirurgias bariátricas,entreoutroscasos. Doençasosteometabólicas,comohiperparatireoidismo,doençade Paget,raquitismoeosteoporose,ocorremdevidoàdisfunçãoem algumaetapadessaregulaçãooupordeficiências,comoasdecálcio evitaminaD. 1.5.1 Ossificação e crescimento ósseo Tantoaformaçãodeumossoquantooseucrescimentopodem ocorrerde2maneiras: 1. Intramembranosa: formação a partir de membranas conjuntivas. Estas aparecem nos chamados centros de ossificação primária. A confluência dos centros forma traves ósseas que conferem aspecto trabeculado ao osso esponjoso. A ossificação intramembranosa ocorre, tipicamente, nos ossos chatos, como os do crânio e escápula, e é responsável pelo crescimento em espessura dos ossos. A camada de membrana conjuntiva que não se ossifica origina o periósteo e o endósteo; 2. Endocondral: é a ossificação a partir de um molde cartilaginoso, e é responsável pelo crescimento em comprimento do osso longo.
A clavícula conta com os 2 tipos de ossificação: a intramembranosa na porção proximal e a endocondral na porção distal. 1.5.2 Processo de reparo e remodelação Osfenômenoslocaisqueseseguemapósainjúriadotecidoósseo iniciam-seimediatamenteapósodanotecidualetêmporobjetivo restauraraintegridade,formaefunçãodosegmentoafetado.Tão logoocorreoextravasamentodesanguedostecidoslesados–osso, periósteo,partesmolesadjacentes–,asplaquetasecélulasmortas liberammediadoresinflamatórios,queprovocamvasodilatação, formaçãodeexsudato(edema)emigraçãodecélulasinflamatórias paraofoco–leucócitospolimorfonucleares,seguidosdos macrófagoselinfócitos.Ascitocinasliberadasporelasestimulama angiogênese.Amigraçãodefibroblastosedecondrócitosiniciaa formaçãodenovamatriz,conhecidacomocalodafratura.Asforças queincidemsobreoossoesolicitaçõesprovocadaspelomovimento efunçãodaquelesegmentoestimularãoaremodelaçãodocaloparaa suaformaoriginal. Resumodaestruturaóssea: 1. Osso esponjoso ou trabecular: a) Preenchimento da medula do osso; b) Aspecto trabeculado – traves ósseas; c) Formação por meio de ossificação intramembranosa a partir de centros de ossificação primários; d) Abrigo da medula óssea vermelha – hematopoese. 2. Osso cortical ou compacto: a) Formação da “casca” dura dos ossos; b) Configuração em lamelas concêntricas; c) No centro de cada lamela, formação dos canais de Havers. Resumodoseventosdereparoósseoapósafratura: 1. Trauma: a) Lesão do tecido ósseo, periósteo e tecidos moles; b) Lesão dos vasos sanguíneos; c) Morte celular. 2. Fase inflamatória: a) Liberação de mediadores inflamatórios; b) Vasodilatação; c) Migração de neutrófilos, macrófagos, linfócitos; d) Organização do coágulo. 3. Fase de reparo: a) Reabsorção dos tecidos necrosados; b) Formação de osso intramembranoso, subperiosteal; c) Migração de fibroblastos e condroblastos; d) Calo fibroso ou cartilaginoso – mole; e) Formação endocondral de osso; f) Calo ósseo. 4. Fase de remodelação: a) Osteoclastos reabsorvem, e osteoblastos produzem osso; b) Restauração dos contornos ósseos, bem como de suas diferentes densidades – esponjoso e cortical. 1.6 OUTRAS ESTRUTURAS QUE COMPÕEM O SISTEMA LOCOMOTOR – PARTES MOLES 1.6.1 Cartilagem Acartilageméumtecidoconjuntivofeitodecélulas–condroblastos econdrócitos–queproduzumamatrizextracelularde proteoglicanosedefibrascolágenascomaltoteorhídrico.O esqueletoemformaçãoé,emsuamaiorparte,cartilaginoso,eserve demoldeparaoesqueletomaduro.Osprimeirossinaisdeformação decartilagemsãoobservadosnoembriãocom5semanasdevida intrauterina. Acartilagemestáestreitamenterelacionadacomotecidoósseo, sendoumtecidoconjuntivodenso,constituídodecélulassituadas emlacunasdeumamatrizdecolágenofirmeecompacta,conferindo
aessaestruturaacapacidadedesuportarpressõesetensões,porém nãocontacomboareparaçãoecicatrizaçãoquandolesada.Além disso,éavascularenãopossuiinervação.Hádiversostiposde cartilagem,comformaseconsistênciasvariadas,dependendodesua localizaçãoefunçãonocorpo.Osistemalocomotorcontacom: 1. Cartilagem hialina: reveste as superfícies articulares dos ossos e une as costelas ao esterno. Sua matriz contém colágeno do tipo 2 e proteoglicanos (glicosaminoglicanos sulfatados – condroitina-4-sulfato, condroitina-6-sulfato, queratossulfato + proteínas). O ácido hialurônico também compõe a matriz e é um glicosaminoglicano de altíssimo peso molecular. A interação dessas substâncias, somada à sua capacidade de reter água, torna-a resistente a pressões e choques, agindo como amortecedor. A matriz possui condronectina, uma glicoproteína que a mantém unida às células condrais. É encontrada na superfície articular dos ossos, nas articulações do tipo sinovial; 2. Fibrocartilagem: encontrada nas sínfises, como a sínfise púbica e os discos intervertebrais, e em alguns locais de inserção tendinosa e ligamentar. Compõe-se por colágeno tipo 1 e ácido hialurônico, e sempre se associa ao tecido conjuntivo denso; 3. Fibroelástica: encontrada nos meniscos e nos discos intervertebrais; 4. Cartilagem da placa de crescimento: localizada na fise de ossos imaturos. Opericôndrioéabainhaconjuntivaquerevesteacartilagem,com exceçãodafibrocartilagem.Écompostoporcolágenotipo1ecélulas, edetémafunçãodenutriçãoeoxigenaçãodacartilagem,eliminando asescóriasmetabólicaseproduzindooscondrócitos. 1.6.2 Ligamentos Osligamentossãoestabilizadoresestáticosedinâmicosdas articulações,formadosdetecidoconjuntivodensoeorganizado, constituídosdecolágenotipo1edequantidadevariáveldeelastina. Amaioriadosligamentosedostecidoscapsularespenetranoosso comoumdesenvolvimentoapartirdefibrascolágenaspara fibrocartilagem,destaparacartilagemcalcificadae,então,parao osso.Algunsligamentosunem-seprimeiroaoperiósteoe,depois,ao osso.Osligamentosresistemmaisàcargalentadoqueàcarga rápida.Avascularizaçãodosligamentosépobre,logo,sua cicatrizaçãoéprecária. 1.6.3 Tendões Ostendõesconectamosmúsculosaoutrasestruturas.Trata-seda ligaçãodomúsculoaoesqueleto,responsáveispor“puxar”oosso quandoocorreacontraçãomusculareexecutaromovimento articular.Compostosdetecidoconjuntivodensomodelado– colágeno,substânciabasalecélulas–,emqueosfeixescolágenos seguemumaorientação,demodoaproporcionarresistência máximaàsforças.Tambémcontamcomumrevestimento,o peritendão,quecontémlíquidoquefacilitaodeslizamentoea nutriçãodotendãoedeveserreparadonaslesõestendinosas.São capazesdesuportarpelomenos2vezesaforçamáximaqueos músculospodemexercersobreeles.Ainflamaçãodaestruturado tendãoéconhecidacomotendinite. 1.6.4 Músculos e fáscias Omúsculoesqueléticoéumtecidocontrátilcompostodefibrasque possuemproteínasespecializadas.Umtecidoconjuntivofrouxo, chamadoendomísio,preencheosespaçosentreessasfibras.Esse tecidoliga-seaumtecidoconjuntivomaisforte,queenvolveas vesículasmusculares,conhecidocomoperimísio.Operimísio,por suavez,estáconectadoaoepimísio,queenvolvetodoomúsculo. Amusculaturaestriadaesqueléticacompõe,juntoaoesqueleto,o sistemadealavancasquepossibilitaosmovimentosarticulares, mantémnossaposiçãoortostática,asustentaçãodacabeçaetc.O funcionamentoharmônicodosgruposmuscularesnosseusdevidos papéis–agonista,antagonistaesinergista–possibilita,ainda, executarmovimentos,caminharoucorrercomomínimogasto energético.Asfibrasmuscularessãodivididasemtipos1e2, distribuídasemdiferentesproporções.
Asdotipo1sãoasfibrasvermelhaselentas,adaptadaspara contraçãolentaecontinuada,comoamusculaturadesustentaçãodo tronco.Jáasdotipo2,oubrancas,sãodecontraçãorápida,vigorosa edecurtaduração.Acoloraçãomaisoumenosvermelhaédadapela maioroumenorquantidadedemioglobina,queédiretamente proporcionalàatividademetabólicaeàquantidadedeestímulo nervoso,oqueexplicaaatrofiadeummúsculodesnervadoou imobilizado. Asfibrasmuscularessãocapazesdeencurtaraproximadamente50% doseutamanhooriginal.Ostiposdecontraçãomuscularesincluem oconcêntricoouencurtamento,oexcêntricooualongamento,eo isométrico,noqualomúsculonãomudaseucomprimento. Osmúsculossãocaracterizadosporsuafunção.Assim,osagonistas sãoosmovimentadoresprimárioseosantagonistasresistemàação dosmovimentadoresprimários.Podemosclassificaraslesões muscularesem3graus:ograu1indicadanomínimo,ograu2 representaquantidadeintermediáriadelesãoàestruturamusculare ograu3revelarupturacompletadomúsculo. Afásciaécompostadetecidoconjuntivofrouxoedenso.Existem3 tiposdetecidosfasciais:superficial,queseencontrasobapele; profundo,sobasuperficialequetambémenvolveacabeça,troncoe membros;esubseroso,queenvolveosórgãosnoabdome,tóraxe pelve. 1.6.5 Cápsula articular, sinóvias e bursas Sãoestruturasquecompõemasarticulaçõessinoviais.Acápsulaeos ligamentosagemcomoestabilizadoresestáticos.Alémdisso,essas estruturasestãosempresujeitasalesõesnasentorses,luxações, comdestaqueàslesõesnapráticaesportivaeàsdoenças reumatológicas,comoartritereumatoide,entreoutrascolagenoses. Otecidosinovialficanaparteinternadasarticulaçõessinoviaisedos sacosbursais.Possuem2funções:produzirfluidoslubrificantese fagocitar(remover)corposefragmentosestranhos.Asinóviaé altamentevascularizadaeinervada.Asbursas,pequenasbolsascom líquido,estãoespalhadasportodooorganismoeservempara reduzirafricção. 1.7 AVALIAÇÃO CLÍNICA NA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Assim como em todas as clínicas, na Ortopedia não haveria de ser diferente. Na vida e na prova, a história e o exame clínico constituem os pilares da prática adequada da Medicina. 1.7.1 Anamnese Aanamnesedevesercompletaecompreender:identificaçãodo paciente,queixaeduração,históriapregressadamoléstiaatual, antecedentespessoaisefamiliares,alémdaverificaçãode comorbidades.Ahistóriaclínicadeveserdetalhadae pormenorizada. Sehouvetrauma,sãorelevantesasseguintesinformações: mecanismodetrauma,háquantotempoocorreu,sehouvequeda, qualfoiaaltura,sefoiautomobilístico,aquevelocidade,olugarque ocupavanoveículo,sefoiatropelamento,quedadamotooubicicleta etc.Sehouvefraturasemtrauma,convématentar-seàsfraturas patológicas,comonapresençadetumoresprimáriosou metastáticos.Háquantotempoexisteaqueixaequaléotipodedor. Depoisdaanamnese,realizamosoexamefísico,primeiroogerale depoisoexamefísicoortopédico,queédivididoem:inspeção estáticaedinâmica,palpaçãodepartesmolesedepartesósseas, arcosdemovimentopassivoeativo,mensuraçãodaforçamuscular, marchaemanobrasespeciais.
1.7.2 Inspeção estática e dinâmica Ainspeçãoinicia-seapartirdomomentoemqueopacienteentrana salamédica.Devemosavaliar:tipodemarcha,claudicação, capacidadededeambulação,postura,deformidades,tônus muscular,fáciesdedor,tufospilosos,cicatrizes,manchasoulesões cutâneasedefâneros,limitaçõesfuncionais,movimentosanormais, amplitudedemovimentoarticular,posiçãoantálgica. 1.7.3 Palpação Deve-sesempreexecutaroexamefísicopropriamenteditode maneirasistemáticaeobjetiva,combasenospontosdereferência ósseos,atentando-seatumorações,assimetrias,deformidades, cicatrizes,localdadoreatitudededefesaeapreensãoàpalpaçãodos pontosdolorosos,contraturaseatrofiasmusculares.Devemos realizarapalpaçãodosprincipaiselementosósseosedepartes moles. 1.7.4 Arcos de movimento Observarasexecuçõesativaepassiva.Paratestaraforçamuscular, fazeromovimentoarticularativamente,contraresistência. Compararos2lados,nocasodoesqueletoapendicular.Nocasode limitaçãodaamplitudedomovimento,tentaridentificaraestrutura queestácausandotalrestriçãoeseelaéagudaoucrônica. 1.7.5 Marcha Devem-seobservaracadência,oequilíbrio,abásculadabaciana fasedebalanço–presençanoapoiomonopodálicoconfiguraosinal deTrendelenburg–,oapoioplantar,odesprendimentodoretropé, inclinaçõesdotronco,encurtamentoseassimetriasetc. Asemiologiaortopédicacontacomosvaliosostestesespecíficos paraasmaisdiversaspatologias,comoostestesdegavetae Lachmanparalesõesligamentaresdojoelho,otestede Trendelenburgparadisfunçãodoglúteomédio,testespara diagnosticarlesõesmeniscaisnojoelhoenomanguitorotadordo ombro,entremuitosoutros. Examesneurológicos,comoostestessensitivos,deforçamusculare reflexostendíneos,tambémfazempartedapropedêuticaortopédica. 1.8 EXAMES DE IMAGEM EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA NaEmergência,noambulatórioenocentrocirúrgico,osexamesde imagemestãosempreacompanhandoasdoenças musculoesqueléticas. Para diagnóstico, planejamento cirúrgico, seguimento da resposta ao tratamento e consolidação das fraturas, a soberania clínica encontra na Radiologia o seu braço direito. 1.8.1 Radiografia Éatécnicamaiselementar,acessívelefundamental.Porém, depende-sedosolhosedaatençãodomédicoassistenteparaobtero melhorproveitodesserecurso.Existemasincidências convencionais,mas,mudandoaangulaçãodeincidênciadosraiosou oposicionamentodopaciente,alterandoarotaçãodomembroe tracionando-o,emdecúbitoouposiçãoortostática,melhoramosa análisedeestruturasousegmentosespecíficos.Podemser identificadasfraturas,incongruênciasarticulares,lesões neoplásicasepseudotumoraisereaçõesperiosteais. Aradiografia,porém,élimitadanaavaliaçãodelesõesnasregiões escapular,pélvicaenacoluna,emgrandeparteporser bidimensionalepormostrarasestruturassobrepostas.Poresse
motivo,sãosemprenecessárias2incidênciasortogonaispara avaliaçãocorretadedeterminadosegmentoouarticulação.Osraios Xtambémsãousadosemtemporealnocentrocirúrgicoduranteos maisdiversosprocedimentos,tambémchamadosde“escopia”, radioscopiaearcocirúrgico. 1.8.2 Ultrassonografia Otransdutoremiteecaptaondassonorasdealtafrequênciaque refletem(ecos)ouatravessamostecidos,transformando-osem imagenspelocomputador.Otecidoquedeixapassartodasasondas, istoé,quenãorefletenenhuma,échamadodeanecoicoou anecogênico,queéocasodetecidoshidratados,comoacartilagem. Dessamaneira,forma-seumaimagempreta,sembrilho. Osmúsculosrefletemparcialmenteosecos,aparecendoem coloraçãocinza,eosseptos,comoestriashiperecogênicas– brancas.Podemseridentificadasrupturasehematomas.Nas inflamações,ostendõesaparecemsemocaracterísticoaspecto fibrilar,espessados,comoecodiminuídoeirregularidades.Podem estaracompanhadosdehaloanecogênicodevidoaoaumentode líquido. Aultrassonografia(USG)éutilizada,também,paradiagnósticode lesõesligamentares,artrites,neuromas,fasciite,tumoresdetecidos moles,fístulasecomoguiadeprocedimentos,comodrenagemde coleçõesebiópsias,alémdeseratécnicadeescolhaparaavaliação dadisplasiadoquadrilnorecém-nascido. 1.8.3 Tomografia simples – planigrafia – e tomografia computadorizada AtomografiatambémusaraiosXeformasecçõesdasregiões estudadasdocorpo,mostrandolesõesbempequenas,de1mm. Formaasimagenscomnitidezdosdiferentestecidos,quepodemser hipo,isoouhiperatenuantes.Aradiaçãoéemitidaemmovimento contínuoemposiçãoopostaaochassi,quecaptaocoeficientede absorçãodosraiosXpelosdiferentestecidos.Essecoeficienteé medidoemunidadesHounsfield(HU),sendoadaágua0HU,edo ossocortical,1.000HU. Atomografiasimples,formamaisrudimentardeutilizaçãodas imagens,foiamplamentesubstituídapelaTomografia Computadorizada(TC),naqualaemissãoderaiosXsefazde maneiracircular.Ossensorescaptamasimagens,eocomputadoras processa,conferindoavisãotridimensionaldaregiãocorpórea estudada,alémde,apartirdasimagenscaptadasnoplanoaxial, fazerreconstruçõessagitais,coronaiseem3D.Ademais,avalia calcificaçõeselesõesósseascommaisdetalhes,complementaa radiografianoestudodoanelpélvico,escápula,coluna,calcâneo, escafoide,etambémnoplanejamentodotratamentocirúrgicode fraturasintra-articulares,comoasdaregiãodojoelho,ombroe tornozelo–pilãotibial. Temgrandeutilizaçãonainvestigaçãodemetástasespulmonares, estudodelesõesósseascommatrizcalcificada,comoasneoplasias cartilaginosas,identificaçãodonichodoosteomaosteoideecomo guiadebiópsiasepunções. OPET-CTéatomografiaporemissãodepósitronseconsistena combinaçãodaTCcomcintilografiaóssea,afimdeaumentara acuráciadomapeamentodelesõesneoplásicasósseasedepartes moles.Identificaalteraçõesbioquímicasefisiológicas,comoo aumentodometabolismocelularedaperfusão,detectandoum marcadorradioativo,comoo2-flúor-2-desoxiglicosemarcadacom flúor-18-ribose(FDG18). 1.8.4 Ressonância nuclear magnética Cadavezmaisacessíveleemaperfeiçoamentoconstante,aRNM utilizacomoestímulopulsoseletromagnéticosderadiofrequência, quetransmitemenergiaporressonância,eaformaçãodaimagem baseia-senaspropriedadesdohidrogênio.Paraisso,opacienteé colocadodentrodeumcampomagnéticoquerecebeenergiana formaderadiofrequência,provocandoaressonânciadosátomosde
H+.Comoaquantidadedestevarianosdiferentestecidos,o computadorcaptaessesinaleoconverteemimagens.Podemser obtidasimagensem2sequências: 1. T1: capta o sinal após a aplicação da radiofrequência, quando os prótons estão voltando ao seu equilíbrio. Nessa ponderação, evidencia-se com alto sinal (imagem de coloração branca) a gordura (tecido adiposo, gordura da medula óssea) e mostra detalhes anatômicos, podendo detectar lesões ligamentares e tendíneas; 2. T2: capta o sinal logo após a aplicação da radiofrequência e tende a evidenciar com sinal intermediário músculos e com alto sinal as estruturas hidratadas, coleções, processos inflamatórios, derrames articulares, bursites, abscessos. Os tumores em geral apresentam-se com alto sinal. AsimagenspodemsofrersupressãodegorduraemT1,em associaçãoàinjeçãointravenosadegadolínioparaevidenciaro segmentomaisvascularizado,característicacomumaostecidos lesadosoucomalgumapatologia.Oexameapresentavantagensem relaçãoaTCemaspectoscomoaquisiçãoemqualquerplano,usode radiaçãonãoionizanteeexcelentecontrastedepartesmoles,uma vezquetembasenotipodesubstânciadecadatecido,enãoemsuas densidadescomonaTC. Émuitoútilnoestudodelesõesósseasosteolíticas,tumoresde partesmoles,alteraçõesdamedulaespinaledeestruturasque compõemasarticulações,comomeniscos,discosintervertebrais, labrum,ligamentosetendões. Éprecisotercuidadocomimplantesmetálicosintravasculares, marca-passosecorposestranhosmetálicos.Osimplantes ortopédicospodemserdeligasdemetaisantimagnéticos,porém sempreproduzemartefatosnasimagens,oqueprejudicaaavaliação delas.Opacientedevemanter-sedeitadoequietoemumambiente fechadoqueproduzocampomagnético,situaçãoquepodeserdifícil paraclaustrofóbicos. 1.8.5 Cintilografia óssea Denominadatambémdemapeamentoósseo,cintigrafiaósseaou gamografiaóssea,éummétododediagnósticoporimagemda MedicinaNuclear.Consistenadetecçãodeconcentraçãoaumentada deradioisótoposinjetados.Adistribuiçãodoradioisótopoé heterogênea,dependendodemetabolismo,funçãoeestrutura tecidual.Nocasodotecidoósseo,suaavidezpelotecnécioaumenta quandoapresentaatividademetabólicaelevada(consolidaçãode fraturas,tumores,ossosubcondraldearticulaçõesartríticaseáreas decrescimento,porexemplo).Aáreacomhiperconcentraçãodesse traçadortorna-seligeiramenteradioativa,eessaradiação(raios gama)édetectadapelacâmaradecintilação.Temaltasensibilidade nadetecçãodeáreascompatologiasqueaumentemaperfusão,a vascularizaçãoeometabolismotecidual,comoinfecções,tumores primáriosoumetástases.Algumaspatologiasmostram-secomo áreas“frias”nacintilografia,ouseja,comhipoconcentraçãodo traçador,casodomielomamúltiplo,dahistiocitosedecélulasde Langerhans,doinfartoósseoedosequestroósseo.Ogálio,pela afinidadedemonstradaporleucócitos,éempregadoeventualmente nainvestigaçãodeprocessosinflamatórioseinfecciosos. 1.8.6 Densitometria mineral óssea Destina-seaodiagnósticoeaoseguimentodaperdademassa mineral,útilaogeriatra,ginecologista,endocrinologistaetc.Deve serassociadaaoestudolaboratorial,comooperfilhormonal,eà pesquisadedoençasosteometabólicas,metástasesoumieloma múltiplo.Usacomopontosdereferência,paraquantificara densidadeóssea,orádiodistal,acolunalombareocolodofêmur.A densitometriadeenergiadupla(DEXA)analisaasvértebrasdeL1a L4,otriângulodeWarddocolofemoralearegiãotrocantéricado fêmurproximal.Amedidaéfornecidapormeiododesvio-padrãode densidadeósseadeumadultojovemedaestimadaparaogêneroe paraaidadedopacienteexaminado. 1.8.7 Escaniometria óssea
Éumexamedeimagemutilizadoparasemedirummembroem relaçãoaooutro.Podeserutilizadotantonosmembrossuperiores quantonosinferiores.Utiliza-seumaparelhoderaiosXdigitalou convencional,e,comumarégua,ocomprimentodomembroé comparadoaodomembrocontralateral.Maisutilizadoparase compararocomprimentodosmembrosinferioreseparamediro encurtamentodosossosemsequelasdefraturas,empós- operatórios,emdeformidadescongênitasetc. O que você sabe sobre a embriologia do tecido ósseo, os tipos de ossos, o turnover ósseo e os exames de imagem mais utilizados em Ortopedia? O tecido ósseo origina-se do mesoderma. As partes do mesênquima que se condensam nos esclerótomos iniciam o desenvolvimento ósseo do esqueleto axial na quarta semana: algumas células do mesênquima primordial diferenciam-se em condroblastos, os precursores cartilaginosos dos ossos de ossificação endocondral. Os ossos de ossificação intramembranosa, mesenquimatosa, originam-se direto do mesênquima, sem a formação préviadeummoldecartilaginoso. Os dermátomos e os miótomos originam os músculos, e sua distribuição determina a inervação característica que conhecemos: uma raiz é responsável pela sensibilidade de umterritóriodocorpo–osdermátomos–epelafunçãode determinados músculos. Tal conhecimento é de extrema importâncianapráticaclínica. Os diversos ossos que compõem o esqueleto – aproximadamente 206 – variam em tamanho e forma, podendo ser longos, curtos, chatos, planos ou laminares e irregulares,eunem-sepormeiodasarticulações.
O osso, principal tecido que compõe o esqueleto, é uma estrutura complexa, altamente especializada, de tecido conjuntivo e em constante renovação – turnover ósseo. O tecido ósseo sadio apresenta equilíbrio entre rigidez e flexibilidade, ou seja, mineralização da matriz orgânica, colágeno tipo 1, proteoglicanos, além da capacidade de regeneração não vista em nenhuma outra parte do corpo. O osso fornece estrutura ao corpo humano, sendo o mais duro de todos os tecidos conjuntivos. Um terço do osso é formado de fibras colágenas e 2/3 são compostos de sais minerais, primariamente hidroxiapatita de cálcio. Forma- se osso em reação ao estresse. Esta resposta óssea à sua históriadecargaédenominadaLeideWol . Os principais exames de imagem utilizados em Ortopedia são: Radiografia: é o exame mais simples e fundamental na Ortopedia. Utilizada para se examinar a parte óssea do corpohumano. Tomografia: também utiliza raios X e forma secções das regiões estudadas do corpo, realizando cortes de 1 mm. Tem grande utilização na investigação de neoplasias primarias, metástases, fraturas osteocondrais, fraturas complexas,entreoutras. Ressonância magnética: utiliza estímulos eletromagnéticos de radiofrequência, que transmitem energia por ressonância, e as imagens são baseadas nas propriedades do hidrogênio. As imagens são divididas em T1 e T2. É o exame de escolha para a avaliação de partes moles. Ultrassonografia: baseia-se na formação de imagens atravésdeemissãodeondassonorasdealtafrequênciaque refletem ou atravessam os tecidos. É muito utilizada para a avaliação de partes moles, mas é um exame considerado examinador-dependente. Densitometria óssea: utiliza também raios X e destina-se ao diagnóstico e ao seguimento da perda de massa óssea g g p mineral (utilizada para o acompanhamento e diagnóstico daosteoporoseeosteopenia). Cintilografia: é um método de diagnóstico da Medicina Nuclear. Consiste na detecção de concentração aumentada deradioisótoposinjetados. Escaniometria:utilizaraiosX,sendoumexamedeimagem utilizadoparasemedirummembroemrelaçãoaooutro.
Você sabe diagnosticar e tratar a pioartrite e a osteomielite? 2.1 INTRODUÇÃO Aartritesépticaeaosteomieliteagudasãopatologiasdistintasque acometemacriançaemqualquerfaixaetáriaequeguardam similaridadeemsuaapresentaçãoclínica,nodiagnósticoeno tratamento.Ambassãousualmentesecundáriasàbacteriemia, ocorrendoisoladasousimultaneamente,podendoaartriteséptica sersecundáriaàosteomielite. Aosteomieliteédefinida,pelaliteratura,comoumprocesso inflamatórioósseocausadoporumorganismopiogênico,quepode seapresentarsobasformasclínicasaguda,subagudaoucrônica. Apresentampicodeocorrênciados18aos24mesesdevidaeoutro picoaos6anos,acometendomaisosmeninosdoqueasmeninas. Nosrecém-nascidos,nãoéincomumencontrarmosfocosmúltiplos deinfecção,enquantonascriançasmaisvelhasaosteomieliteé geralmentemonostótica. Asinfecçõesosteoarticularessãoconsideradasumaemergência,eos pacientesnãodevemsertratadosambulatorialmanteourevisados nasemanaseguinte,umavezqueexisteriscodesepticemiaemorte nessasafecções.
2.2 OSTEOMIELITE Aosteomieliteéumprocessoinfecciosoqueacometeosossos, geralmentecausadoporbactérias.Raramenteécausadaporfungos, comexceçãoemindivíduosimunossuprimidos.Osmecanismosde infecçãopodemser: 1. Inoculação direta: causada por ferimento penetrante, infiltrações, picadas de insetos, fratura exposta, cirurgia e outras; 2. Contiguidade: infecção por proximidade de foco infeccioso adjacente; 3. Via hematogênica: por meio da circulação sanguínea por bacteriemia. Figura 2.1 - Exemplo de possível contaminação direta, por meio do teste do pezinho Fonte: Blog da Saúde, 2013. A osteomielite hematogênica é muito mais comum entre crianças, podendo ser decorrente de bacteriemia, em infecções como impetigo, otite média, faringite ou pneumonia. Aregiãometafisáriaósseaémuitoricaemvascularizaçãosanguínea, oquediferenciaoossodacriançaemrelaçãoaodoadulto,ea membranasinovialtambémémaisvascularizadaemcrianças,oque favoreceoacometimentodosprocessosinfecciososnessas localizaçõesemcrianças. Ofluxosanguíneo,aoatingirosramosterminaisdasartérias metafisárias,sofrereduçãodavelocidadeeturbilhonamento,que propiciacondiçãofavorávelparaabactériaalojar-senessaregião (Figura2.2). Aepífisegeralmenteépoupada,poisaplacadecrescimento constituiumabarreiramecânicaecirculatórianatural. Ainfecçãopodeprogredirpelacavidademedular,atéocórtex metafisário,elevandooperiósteoeformandoumabscesso subperiosteal. Figura 2.2 - Irrigação metafisária
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. Figura 2.3 - Região metafisária Nota: os ramos terminais das artérias formam alças na altura da placa de crescimento e entram nos sinusoides venosos, provocando fluxo lento e turbulento, que facilita a instalação de bactérias. Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. Aliberaçãodecitocinaseinterleucinas,peloprocessoinflamatório associadoàtrombosedosvasosterminais,podecausarnecrosee osteólisedentrode12a24horasapósoiníciodainfecção.Porém,a manifestaçãoradiológicasóévisívelde10a14diasapósoinícioda doença,comáreasderadiotransparênciaereaçãoperiosteal. Devemoslembrarqueoestadogeral,nutricionaleimunológicodo pacienteéumfatorqueinfluenciadiretamentenoestabelecimento deumainfecção. Aosteomielitehematogênicapodeserclassificadaemaguda, subagudaecrônica. 2.2.1 Osteomielite hematogênica aguda 2.2.1.1 Introdução
Formaemqueaviadecontaminaçãoéahemática,devidoà existênciapréviadeumfocosépticoadistância.Émaiscomumentre criançaseadolescentes. Édiagnosticadaaté2semanasdoiníciodossintomas. #IMPORTANTE O agente causador da osteomielite hematogênica aguda mais comum em todas as faixas etárias é o Staphylococcus aureus (aproximadamente 85% dos casos). Podemos verificar também: estreptococos (grupo B), colibacilos, gonococos, salmonelas, pseudômonas e outros. Aosteomieliteacometemaisosexomasculino,comdistribuição bimodal:menoresde2anosedos5aos12anos.Geralmente,éuma lesãoúnica(monostótica)queacometeosmembrosinferioresem 90%doscasos.Oslocaismaiscomuns,emordemdefrequência,são tíbiaproximal,fêmurproximal,úmero,rádioepelve.Em prematuros,écomumosteomielitemultifocal,devidoàimaturidade dosistemaimunológicoeànecessidadefrequentedecateteres intravenosos. 2.2.1.2 Quadro clínico Oquadroclínicodeosteomielitehematogênicaagudavariade acordocomalocalização,masgeralmenteestãopresentesfebrealta, asteniaedorlocalizada. Ossinaiseossintomasdaosteomieliteagudahematogênica dependemdagravidadedainfecção,dalocalização,daidadeedas condiçõesclínicasdopaciente.Manifestaçõessistêmicasde septicemiaaguda(febrealta,calafrios,vômitosedesidratação) podemounãoestarpresentes.Nosrecém-nascidoselactentes,a febrepodeaparecer,sendoairritabilidadeearecusaalimentaros achadosclínicosmaisconsistentes.Osintomamaisfrequenteéode dorósseasentidapelamovimentaçãopassivaouativaepela palpação. Osurgimentodeedemadependedaproximidadedoossocomapele. Emlocalizaçõesmaispróximasdasarticulações,podeocorrer limitaçãodaamplitudedemovimento,porémnãotãorestrita quantosefosseumaartriteséptica.Acriançamanca,evitandousaro membroafetado.Ênfasedeveserdadaaoquadroclínicofrustoem recém-nascidoselactentes,commanifestaçõesclínicastênuesou mesmoinexistentes. 2.2.1.3 Diagnóstico Odiagnósticoéfeitopormeiodehistória,examefísico,exames laboratoriaiseimagensradiográficas. Ahistóriacaracterísticaédedor,semtrauma,semrelaçãocom movimentoouesforçoeaumentodevolumedosegmentoafetado. Quedadoestadogeral,febre,inapetênciaeirritabilidadetambém caracterizamoquadro. Osexamesderotinasão:hemograma,velocidadede hemossedimentação(VHS),ProteínaCReativa(PCR)ehemocultura. Podehaverleucocitoseouleucopenia,aumentodaVHSedaPCR.A hemoculturaépositivasomenteem50%a65%doscasos,mas associadaàpunçãoaspirativadoossoouabscesso,ajudaa identificaroagenteem70%doscasos. Osexamesradiográficospodemsernormaisnafaseinicialou mostraredemanaspartesmoles.Asalteraçõestornam-seevidentes entre10e14dias,comelevaçãodoperiósteoedasáreas radiotransparentescomescleroseaoredor,devidoàformaçãoóssea reativanametáfise–esselevantamentoperiostealdeterminaa formaçãodecamadasdeossolamelarporaposição(“cascade cebola”)(Figura2.4).
Figura 2.4 - Áreas radiotransparentes na região metafisária (setas azuis) e levantamento do periósteo (seta amarela) Outrosexamescomplementarespodemserúteisquandohádúvida diagnóstica.Aultrassonografiaéumexamesimples,nãoinvasivo, quepoderevelarprecocementeoedemadepartesmoles,o deslocamentoperiostealouumabscesso,alémdeauxiliaremuma eventualpunção.Acintilografiacomtecnéciotemboasensibilidade, porémbaixaespecificidadeparaosteomieliteaguda,sendoútilpara mostrarasáreasdehipercaptaçãoeparaidentificarmúltiplosfocos deinfecção(Figura2.5). Figura 2.5 - Hiperconcentração no terço distal do fêmur direito Atomografiacomputadorizadaéútilnademonstraçãodaspequenas áreasdeosteólisenacorticalóssea,daperiostiteedeeventuais
corposestranhos. ARNMéoexamedeimagemmaissensíveleespecíficoparao diagnósticodeosteomielitehematogênicaagudaedeveser consideradaapenasemcasosemqueodiagnósticonãopodeser feitopelosmétodosusuais,devidoaoseualtocusto,necessidadede sedaçãoeàfaltadedisponibilidadenamaioriadosserviçosde UrgênciaeEmergência(Figura2.6). Figura 2.6 - Ressonância nuclear magnética ponderada em T2 que evidencia sinais consistentes com osteomielite aguda na porção distal do fêmur (seta azul); o paciente apresentava radiografia normal Apósosexamesdeimagem,procede-seàpunçãoaspirativadaárea afetada,eomaterialéencaminhadoparaanálise(culturae anatomopatológico).Seoaspectodomaterialforpurulento,estará indicadooprocedimentodelimpezacirúrgica.Odiagnóstico diferencialdeveserfeitocomartriteséptica,celulite,infartoósseo, fraturaeneoplasia.Entreostumores,chama-seaatençãoparao tumordeEwing,devidoàfaixaetáriadeprevalência(entre5e15 anos),àpossibilidadedemanifestaçõessistêmicas,comofebree leucocitose,eaosaspectosradiográficos,quecontemplamuma lesãodeaspectolítico,delimitespoucoprecisos,presençadereação periosteal“emcascadecebola”ecomprometimentodepartes molesadjacentes. 2.2.1.4 Tratamento Otratamentoprecoceeadequadoéoprincipalfatorqueinfluencia noresultadofinaldaosteomielite. Otratamentodaosteomielitehematogênicaagudacomantibiótico venosodeveserinstituídodeformaempírica,combasena probabilidadedoagenteinfecciosodasdiversasfaixasetárias,mas sempreincluindoS.aureus.Adrenagemcirúrgicadeveráserindicada seossintomasnãoregrediremnasprimeiras48horasda antibioticoterapia,ouemcasodeabscessoverificadoemexames complementares. ApósomaterialparacoloraçãopelométododeGrameculturater sidocolhidoeumavezobtidooresultadodaculturaedo antibiograma,deve-seadequaraantibioticoterapia.Oantibiótico venosodevesermantidopor6semanasapóslimpezacirúrgica,ou atéosexameslaboratoriaisnormalizarem,mantendoodeviaoral naaltahospitalar. Aspossíveiscomplicaçõesduranteotratamentosãofratura patológica,colonizaçãoadistânciaouartritesépticaconcomitante, septicemia,pioartriteecronificação.Comosequela,podeocorrer lesãodaplacafisáriaporproximidadecomoprocessoinfeccioso, levandoàinterrupçãodocrescimentoeconsequentedeformidade
angular.Podeocorrertambémcronificação(osteomielitecrônica). As2principaissequelasdadoençasão:adestruiçãodaplaca epifisáriaedaepífisenorecém-nascidoelactenteeainstalaçãoda osteomielitecrônica,comformaçãodesequestronacriançamais velha.Aprevençãodesses2problemasdependedediagnóstico precocecorretoetratamentoefetivo. Existemalgunscritériosderiscoparainfecçõesporpatógenos específicos,comonaanemiafalciformeouemferimentos puntiformesnopé,resumidosnoQuadro2.1. Quadro 2.1 - Fatores de risco, agentes mais comuns e antibióticos Quadro 2.2 - Antibioticoterapia empírica para infecções osteoarticulares, com base na idade do paciente
#IMPORTANTE Na osteomielite vertebral, a coluna lombar é o local mais acometido. 2.2.2 Osteomielite hematogênica subaguda Quandoodiagnósticoéretardadoouotratamentodaosteomielite agudaéinadequado,umgermedebaixaagressividadeea imunocompetênciadohospedeiropodemdeterminarumainfecção subaguda,definidaquandoodiagnósticoéfeitoentre2e4semanas doiníciodossintomas,compondoumquadromaisindolentee arrastado,semumaclínicaexuberante.Odiagnósticopodesertardio edifícil,jáqueoquadroclíniconãoétípicoeosexameslaboratoriais sãoinespecíficos.Ascriançassãotipicamentemaisvelhas,eambos ossexossãoigualmenteafetados.Afebreébaixaouausente,o leucogramageralmenteénormaleaVHSpodeestarelevadaou normal.Aculturaépositivaemapenas30%doscasos. Odiagnóstico,geralmente,ébaseadonoaspectoradiográficoda lesão.Aimagemradiográficamaisclássicaédelesão“lítica”bem delimitadanaregiãometafisária,epifisáriaemaisraramente diafisáriadeossoslongos,conhecidacomoabscessodeBrodie, porémodiagnósticodiferencialtambémdeveserfeitocomdiversos tiposdetumoresósseos.AclassificaçãodeRobertsémuitoútilna diferenciaçãodecadatipodeapresentaçãoósseadalesão(Figura2.7 eQuadro2.3). Otratamentoéfeitopormeiodedrenagemcirúrgica,comcoletade culturas,eantibioticoterapiainicialempíricaparaS.aureusatéo resultadodasculturas. Figura 2.7 - Abscesso de Brodie: lesões “líticas” bem delimitadas
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. Quadro 2.3 - Diagnóstico diferencial de alguns tumores ósseos e classificação de Roberts
Figura 2.8 - Abscesso de Brodie na região epifisária do fêmur distal Fonte: Osteomielite subaguda na criança, 1999. 2.2.3 Osteomielite hematogênica crônica
Égeralmenteresultantedaosteomieliteagudanãodiagnosticada, nãotratada,outratadademaneiratardiaouinadequada.Apresenta sintomasporsemanasameseseestáassociadaàantibioticoterapia portempoinsuficiente(menosdoque3semanas).Estãopresentes sequestrosósseos(tecidoósseodesvitalizado,sinalradiográfico radiolucente)devidoaoprejuízovasculardoossoinfectado.Pode ocorrercomunicaçãodosegmentoósseocomomeioexterno (fistulização).Afístulanãosódrenaopus,mastambémpodeser portadeentradaparainfecçãosecundária. Oantibióticonãoalcançaotecidonecróticoqueservecomomeiode culturaparaosorganismospatogênicos.Opacientegeralmente apresentaperíodosdereagudizaçãoeremissãodecrises inflamatórias,comfrequenteformaçãodefístulasquedrenam materialpurulento.Emalgumasformasdecronificaçãodainfecção, encontramosdesmineralizaçãoedestruiçãoósseaintensa, fragilidadeeriscodefraturapatológica. Quadro 2.4 - Classificação anatômica de Cierny e Mader para osteomielite crônica Figura 2.9 - Classificação de Cierny e Mader para osteomielite crônica Fonte: adaptado de A Clinical Staging System for Adult Osteomyelitis, 2003. Otratamentodaosteomielitehematogênicacrônicarequer debridamentoagressivodetodooossonecróticoedotecidocom vascularizaçãodeficiente,bemcomoantibioticoterapiaguiadapor culturas.Devidoàextensãodocomprometimentoósseoedepartes moles,procedimentosreconstrutivospodemsernecessários. Éessencialquesejamfeitosculturaeantibiogramadoosso infectado,poisasecreçãopurulentaquedrenapelafístulapodeestar contaminadacomosgermesdapele.Semprequepossível,deveser
feitaacoberturaósseacomenxertosouretalhosmusculocutâneos. Naimpossibilidadedecobertura,devemserfeitoscurativosúmidos ouavácuoatéqueotecidodegranulaçãocubraassuperfícies expostasouestejaprontopararecebercobertura.Sehouverdefeito ósseoimportanteapósodebridamento,devesercolocadoenxerto ósseoautólogoesponjoso.Otratamentocomantibióticointravenoso émantidopor6a12semanasedeveincluircoberturaparaGram negativoseS.aureusresistenteàmeticilina,seopacientefor diabéticoouvítimadeferidaaberta,atéquehajaoresultadoda cultura. 2.3 ARTRITE SÉPTICA 2.3.1 Introdução Éainfecçãodeumaarticulaçãosinovialcausadaporbactéria piogênica,tambémdenominada“pioartrite”.Éfavorecidapor estadoscarenciais;acometecriançasdequalqueridade,mas preferencialmenteaquelasnafaixaetáriaentre1e2anos(até49% doscasosocorrememcriançascommenosde2ou3anos,e28%em neonatos).Amortalidadeémenordoque1%,masasequelaégrave, porlevaràdestruiçãoarticular,dorcrônicaelimitaçãofuncional.As principaisviaspelasquaisasbactériaspodematingiraarticulação sãoahematogênica,porcontiguidadedofocoinfecciosoadjacente,e porinoculaçãodireta,pormeiodepunção. Emcriançaspequenas,atéos2anos,algunsramosdasartérias metafisáriasatravessamaplacadecrescimento,possibilitandoa invasãodaepífisee,consequentemente,daarticulaçãopelainfecção. Alémdisso,emdeterminadaslocalizações,comoofêmurproximal (Figura2.10),ainserçãodacápsulaarticularocorredistalàplacade crescimento,eoperiósteonointeriordaarticulaçãoémaisfino. Uma osteomielite hematogênica aguda pode perfurar o córtex e provocar artrite séptica. Os locais mais comuns de acometimento são o quadril, o úmero proximal, a tíbia distal, joelho e a porção proximal do rádio. 2.3.2 Agente etiológico O agente etiológico da artrite séptica mais comum em todas as idades é o S. aureus, seguido do H. influenzae e do Streptococcus do grupo B. Infelizmente,em19a46%doscasos,oagenteetiológiconãoé identificado,devidoaerronacoletadomaterialbiológicoouuso préviodeantibiótico,quemascaraapresençadabactéria. DosS.aureus,54%sãometicilinorresistentes.Deveserconsiderada N.gonorrhoeaeemadolescentescomvidasexualativa. 2.3.3 Quadro clínico A pioartrite predomina em uma única articulação em 90% dos casos, sendo o joelho o local mais comum, seguido de quadril, tornozelo, cotovelo, punho e ombro. Nas crianças pré-escolares e escolares, o joelho é a articulação mais envolvida. Apresençadebactériasnaarticulaçãoprovocarespostainflamatória acentuada,levandoàdestruiçãodacartilagemarticularapartirde3
horasapósoiníciodainfecção,pormeiodeenzimasetoxinas liberadaspelasbactérias.Alémdessadestruiçãoporcondrólise química,ocorreisquemiapeloaumentodovolumelíquidointra- articular,distensãocapsulareaumentodapressãocommenor suprimentoarterialparaaepífiseóssea. Oquadroclínicoécaracterizadopordoreedemanaarticulação afetada,associadosàfebreeastenia.Opacienteapresentaposição antálgica,claudicaçãooupseudoparalisia.Aposiçãomais confortávelparaoquadriléemflexão,abduçãoerotaçãoexterna, posiçãodemaiorrelaxamentodacápsulaarticular,quepermite acomodarvolumemáximo.Nojoelhoenocotovelo,éemflexão,eno tornozelo,emequino. Qualquertentativademanipulaçãodaarticulaçãoacometidapela artritesépticaprovocadorintensaecontraçãomuscular,sinal conhecidocomobloqueioarticular. 2.3.4 Diagnóstico Algunscritérios,quandopresentes,sãofavoráveisaodiagnósticode artriteséptica:febre,VHS,PCR,leucocitoseeincapacidadedeapoio domembro. Osexamesderotinaincluemhemograma,VHS,PCR,hemoculturae, principalmente,punçãoaspirativadaarticulaçãoacometida.A hemoculturaépositivaem40%doscasos.AVHSémuitosensível, porémpoucoespecífica,masapresentamaiorchancerelativade tratar-sedepioartritequando>40mm.APCRémaisespecífica. Recomenda-sefortementeapunçãoarticularapartirde2critérios positivos;com3critériospositivos,aartrocentesedeveser realizada. Quando os cinco critérios diagnósticos estiverem presentes, a chance de tratar-se de pioartrite será de 98%. Tabela 2.1 - Critérios de Kocher modificados para diagnóstico de pioartrite versus sinovite transitória Asradiografiaspodemevidenciaredemadepartesmoles,aumento doespaçoarticular,distensãodacápsula,presençadeosteomielite nametáfiseproximale,nocasodoquadril,subluxaçãoenecroseda cabeça,queocorremdevidoàpressãointra-articularaumentada, alémdeajudaremadescartaroutrascondições. Aultrassonografiapodeserútilparaconfirmarapresençadelíquido naarticulação,edevehavercomparaçãocomaarticulação contralateral.Umaimagemhiperecogênicaéfavorávelàsecreção purulentaouacoáguloshemorrágicos,masnãodescartaa necessidadedepunção.Atomografianãoérecomendada,ea ressonânciaauxilianodiagnóstico,porémédifícildeserrealizada emcriançaspequenas,poisnecessitadesedação.Acintilografiacom gálio-67éespecífica,poisconcentraoradioisótopoembactérias, polimorfonucleares(PMN)eproteínasinflamatórias,masnãoéfeita derotinapeloaltocusto.Oprodutodapunçãodeveseranalisado quantoàaparência,coloraçãodeGram,contagemdecélulas,nível deglicoseecultura. Tabela 2.2 - Diferenças entre o aspecto do líquido sinovial na sinovite transitória e na artrite séptica
Figura 2.10 - Artrite séptica no quadril esquerdo Nota: alteração de sinal evidenciando líquido intra-articular (hipersinal “branco”) e subluxação da cabeça do fêmur; notar a inserção da cápsula articular distal à fise (seta). Odiagnósticodiferencialdeveserfeitocomsinovitetransitória, causamaiscomumdedornoquadrilnainfância.Écaracterizadapor dor,claudicaçãoelimitaçãodaamplitudedomovimento,porémde cursomaissuave.Opicoestáentre3e6anos.Geralmente,é unilateralepodeterfebrebaixaassociada.Teminícioapósquadro infeccioso(70%ocorremapósinfecçãodasviasaéreassuperiores), traumaouquadroalérgicoemelhoracomrepouso.Osexames laboratoriaissãonormaisoupoucoalterados,comaumentodiscreto daVHSedaPCR.Éumdiagnósticodeexclusãoetemresolução espontânea,comduraçãomédiade10diasaté8semanas.O tratamentoconsisteemalíviodecargaeanalgesia.
Outrodiagnósticodiferencialéapsoíte,naqualacriançaapresenta dornapelveenafossailíacaeatitudeemflexãodoquadril.A ultrassonografiaauxilianodiagnóstico,pormeiodaausênciade derramearticular.Atomografiapodeevidenciarabscessopróximo aopsoas. Tambémdevemoslembrardeoutrosdiagnósticosdiferenciais,como artritereumatoidemonoarticulareaosteomieliteaguda. 2.4 TRATAMENTO Deveserinstituídoprecocementeparaevitarcomplicações,como destruiçãodacartilagemarticular,luxaçãopatológicaenecroseda cabeçadofêmur. Aantibioticoterapiaintravenosaempíricanaartritesépticadeveser iniciadalogoapósapunçãoarticularcomcomprovaçãodeinfecção articular,seguindoosmesmoscritériosdaosteomielite hematogênica.Adrenagemcirúrgicapelaartrotomiadeveserfeita naurgência,casooprodutodapunçãosejapurulento. Adrenagemcirúrgicaparalimpezaarticular,lavagemabundantee remoçãodegrumos,propiciandotambémadescompressão articular,éopassofundamentaldotratamento. Pode-seoptarounãopordeixarirrigaçãocontínua,dependendoda quantidadedepus;éaconselhadodeixardreno.Pacientesrecém- nascidoscompioartritedoquadril,apósodebridamento,devemser mantidosemimobilizaçãocomsuspensóriodePavlik,poisnessa faixaetáriasãomaissuscetíveisàluxaçãoeàinstabilidadecrônica. Você sabe diagnosticar e tratar a pioartrite e a osteomielite? Odiagnósticodapioartriteérealizadopormeiodahistória, do exame físico e de exames complementares. É a infecção deumaarticulaçãosinovialcausadaporbactériapiogênica, também denominada “pioartrite”. É favorecida por estados carenciais; acomete crianças de qualquer idade, mas preferencialmente aquelas na faixa etária entre 1 e 2 anos (até 49% dos casos ocorrem em crianças com menos de 2 ou 3 anos, e 28% em neonatos). A pioartrite predomina em uma única articulação em 90% dos casos, sendo o joelho o local mais comum, seguido de quadril, tornozelo, cotovelo, punho e ombro. Nas crianças pré- escolares e escolares, o joelho é a articulação mais envolvida. Ao exame físico, o paciente apresenta, principalmente, dor e limitação de arco de movimento da articulação, podendo ou não ter febre e edema articular. Os exames mais utilizados são o de sangue e a ultrassonografia. Tratamento: antibioticoterapia e tratamento cirúrgico por artrotomiaparaarealizaçãodalimpezaarticular. Emrelaçãoàosteomielite,odiagnósticoéfeitopormeiode história, exame físico, exames laboratoriais e imagens radiográficas. A osteomielite é um processo infeccioso que acomete os ossos, geralmente causado por bactérias. Raramente é causada por fungos, com exceção em indivíduos imunossuprimidos. Os mecanismos de infecção podemser:
Inoculação direta: causada por ferimento penetrante, infiltrações, picadas de insetos, fratura exposta, cirurgia e outras; Contiguidade: infecção por proximidade de foco infeccioso adjacente; Via hematogênica: por meio da circulação sanguínea por bacteriemia. O tratamento varia desde a antibioticoterapia isolada até a cirurgiaparalimpezacirúrgicajuntoàantibioticoterapia. Após a leitura deste capítulo, você será capaz de diagnosticar e tratar a osteomielite e a pioartrite. Lembre- se de que essas patologias devem ser tratadas precocemente, pois o potencial de sequelas graves é muito alto!
Você sabe qual articulação apresenta o maior arco de movimento do corpo humano? Quais músculos compõem o manguito rotador? Qual o ligamento mais lesado do joelho? Qual síndrome neurológica compressiva periférica mais acomete o corpo humano? Por que as mulheres têm mais joanetes do que os homens? 3.1 OMBRO OombroéaarticulaçãodemaiorAmplitudeDeMovimento(ADM) nocorpohumano,porissoéumadasmaisvulneráveisalesões. Possuiumacomplexaestruturaanatômicacompostapor3 diartroses(glenoumeral,acromioclaviculareesternoclavicular),3 sistemasosteotenomioligamentaresdedeslizamento(subacromial, umerobiciptaleescapulotorácico),14ligamentose19músculos.As queixasclínicasdasdoençasdoombropodemserdivididas basicamenteem2grandesgrupos:asligadasàdoreàlimitaçãoda mobilidade,easrelacionadasàinstabilidade. 3.1.1 Síndrome do impacto e lesão do manguito rotador Asíndromedoimpactorepresentaumamploespectrodedistúrbios, abrangendo,emumespectroprogressivo,tantobursitesubacromial quantotendinitedomanguito,culminandoinclusivecomruptura parcialoucompletadeste. Os músculos que fazem parte do manguito rotador são: supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular. Otendãosupraespinalinsere-senotubérculooutuberosidademaior doúmero,juntoaoinfraespinaleaoredondomenor.Osubescapular insere-senotubérculoounatuberosidademenor. #IMPORTANTE O tendão mais acometido na lesão do manguito rotador é o supraespinal, responsável pelo movimento de elevação do ombro. Quandoaelevaçãoocorre,provocaimpactodatuberosidademaior doúmerocontraoacrômio(Figura3.2). Figura 3.1 - Músculos do manguito rotador e pontos de referência anatômicos
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. Figura 3.2 - Impacto entre a tuberosidade maior do úmero e o acrômio, que leva à inflamação da bursa subacromial Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. Alesãodomanguitoéarupturaparcialoutotalde1oumaistendões domanguitorotador,sendoosupraespinalomaisacometido.A lesãoocorrepeloimpactodaporçãotendinosadosupraespinalede outrostendõescontraoarcocoracoacromial(bordaanteroinferior doacrômio,ligamentocoracoacromialebordalateraldoprocesso coracoide),queinflamam,degeneramepodemromper-sede maneiraparcialoutotal.Outrosmecanismosdelesãodomanguito sãoopós-traumático(pacientesjovens)eodegenerativo (particularmenteemidosos). Opacientecomlesãodomanguitorotadorqueixa-sededorna regiãosubacromial,quepioraàelevaçãoetendeasermaisintensaà noite. Atendinitedosupraespinaltambémpodesercausadaporprocesso degenerativoprimárioepordepósitosdecálcio,patologiaconhecida comotendinitecalcária.Atendinitecalcáreatemetiologia
desconhecida.Ostestesespeciaisclínicosmaisutilizadospara avaliarasíndromedoimpactoealesãodomanguitorotadorsão: 3.1.1.1 Teste de Neer Omembrosuperior(emextensãoerotaçãoneutra)éelevadorápida epassivamentenoplanodaescápulapeloexaminador(Figura3.3).O testeépositivoseopacienteapresentardorcausadapeloimpactodo tubérculomaiorcontraoacrômio. Figura 3.3 - Teste de Neer Fonte: Acervo Medcel. 3.1.1.2 Teste do impacto de Yocum Opaciente,comamãonoombrooposto,elevaativamenteocotovelo (Figura3.4).Otesteépositivosehádorprovocadapeloimpactodo tubérculomaiorcontraoarcocoracoacromial. Figura 3.4 - Teste do impacto de Yocum Fonte: Acervo Medcel. 3.1.1.3 Teste do impacto de Hawkins-Kennedy Omembrosuperiorécolocadoem90°deelevaçãocomocotovelo fletidotambéma90°.Rapidamente,oexaminadorroda internamenteomembrosuperior,provocandoimpactodotubérculo maiorcontraoligamentocoracoacromialedotubérculomenor contraoprocessocoracoide(Figura3.5). Figura 3.5 - Teste do impacto de Hawkins-Kennedy
Fonte: Acervo Medcel. 3.1.1.4 Teste de Jobe Avaliaotendãosupraespinal.Opacienterealizaelevaçãoativa contraresistênciaopostapeloexaminador,comomembroem rotaçãointerna(Figura3.6).Podeapresentardesdedor, acompanhadaounãodediminuiçãodeforça,atéincapacidadede elevaromembro,indicandorupturacompleta. Figura 3.6 - Teste de Jobe Fonte: Acervo Medcel. 3.1.1.5 Teste de Patte Avaliaotendãoinfraespinal,responsávelpelarotaçãoexterna.O membroéposicionadoemabduçãode90°eocotoveloa90°,eo pacienterealizarotaçãoexternadomembrocontraresistência opostapeloexaminador(Figura3.7).Podeapresentardesdedor (tendinite),acompanhadaounãodediminuiçãodeforça,até incapacidadepararealizararotaçãoexterna,indicandoruptura completa. Figura 3.7 - Teste de Patte
Fonte: Acervo Medcel. 3.1.1.6 Teste de Gerber Avaliaotendãosubescapular,responsávelpelarotaçãointerna.O pacientecolocaodorsodamãononíveldeL5eoafastaativamente dascostas,rodandointernamenteobraço(Figura3.8).A incapacidadedeafastaroudemanteroafastamentoindicalesãodo subescapular. Figura 3.8 - Teste de Gerber Fonte: Acervo Medcel. Existemdiversosoutrostestes,quesãovariaçõesdosdescritos, comoodoinfraespinal,queavaliaarotaçãoexternacomomembro aoladodotronco(Figura3.9). Figura 3.9 - Teste do infraespinal
Fonte: Acervo Medcel. Asradiografiasajudamaexcluiroutrascausasdedornoombro, comoatendinitecalcária,sequelasdefraturaseaosteoartrite.A ecografiaapresentabaixocusto,nãoéinvasiva,maséexaminador- dependenteedificilmentedetectalesões<1cm.ARessonância NuclearMagnética(RNM)éopadrão-ouro,umavezqueconfirmao diagnósticoeforneceinformaçõesúteisquantoaograudetrofismo musculareàextensãodadegeneraçãogordurosa (lipossubstituição),queocorrenaslesõescrônicas.Tambémpode serutilizadaaartrorressonância(ressonânciaemconjuntocoma infiltraçãoarticular),paramelhorarasensibilidadeea especificidadedaressonância. Otratamentoclínicodeveserfeitoquandohásíndromedoimpacto semsinaisderupturatendínea.Otratamentoconservadorbaseia-se emanalgesia,Anti-InflamatóriosNãoEsteroides(AINEs), esteroidesefisioterapia,parafortalecimentoealongamento musculotendíneo.Senãohouvermelhoraclínicaem3a4meses, estaráindicadaaacromioplastia.Naevidênciaderuptura,deveser realizadaasutura,quepodeserfeitaporviaabertaouartroscópica. 3.1.2 Capsulite adesiva Capsuliteadesivaouombrocongeladoéumapatologiacaracterizada pordornoombroassociadaàperdaprogressivadasamplitudesde movimentosativosepassivosdaarticulaçãoglenoumeral.Em70% doscasosnãotêmacausaespecíficadeterminada;osdemaissão secundáriosalesãodomanguitorotador,fraturasqueexigema imobilizaçãodomembroepós-operatóriodecirurgiasdoombro. Podeserprimáriaousecundária.Aprimárianãovemassociadaa outrasdoenças.Aformasecundáriaestárelacionadacomdiabetes mellitus,dislipidemias,hipotireoidismo,hipertireoidismo,acidente vascularcerebraleusodemedicaçõescomobarbitúricoseinibidores deproteases(HIV),traumatismosrepetitivos,imobilizações, tendinites,entreoutras.Écomumentreaquartaeasextadécadasde vida,nosexofeminino,noladonãodominante,maspodeser bilateralem6a10%(simultâneosematé14%).Apresentaevolução autolimitada,comresoluçãoespontâneaem1a3anos. Sãosinaisesintomasdecapsuliteadesiva:perdaprogressivada funçãodoombro,comdiminuiçãodaADM,seguidadedorintensa nofimdomovimento.O1ºmovimentoprejudicado,ativoepassivo, éarotaçãointerna.Émaisfrequentenoombronãodominantede mulherescommaisde40anosdeidade.
Clinicamente,podeserdivididaem4fases,conformedescritoa seguir. 3.1.2.1 Fases da capsulite adesiva 1. Fase 1 (zero a 3 meses): dor leve com perda mínima de ADM; 2. Fase 2 (3 a 9 meses): dor intensa e diminuição da ADM (congelamento); 3. Fase 3 (9 a 15 meses): ADM rígida; 4. Fase 4 (15 a 24 meses): dor leve com melhora progressiva da ADM (descongelamento). 3.1.2.2 Diagnóstico Éessencialmenteclínico,poréménecessáriopreencheralguns requisitos,comodornoombro,restriçãopassivaeativadaelevação, rotaçãoexternaeinterna.Aradiografiapodesernormalou apresentardesmineralizaçãoósseaeosteopeniadifusapordesuso noscasosdeevoluçãolonga.Aartrografiaéútilparademonstrara reduçãodovolumearticularedorecessoarticular(Figura3.10).A RNMevidenciamelhoroespessamentodacápsulaarticular (ligamentocoracoumeral)eadiminuiçãodorecessoaxilar.A artrorressonânciaéumrecursovaliosonasuspeitadeoutraslesões associadas. 3.1.2.3 Tratamento Aprevençãoéomelhortratamento,devendo-seevitarimobilizações prolongadas,semprepreconizandomovimentaçãoprecoce. Otratamentoconsisteemanalgesiaintensa,bloqueiodonervo supraescapularsemanalmente,associadoàfisioterapiaparaganho deADMquandomelhorarador.Podeserfeitamanipulaçãosob anestesiaquandoaevoluçãoéruim(60diasdetratamentosem melhora),emboracadavezmaissejapreconizadaaliberação artroscópicanoscasosmaisgraves.Podeserrealizadoobloqueio anestésicodonervosupraescapular,principalmentequandoa capsuliteadesivaestáassociadaàdistrofiasimpáticareflexa. #IMPORTANTE Convém memorizar a sequência de manipulação (FEAR) no tratamento da capsulite adesiva: Flexão, Extensão, Abdução/Adução e Rotação interna/externa. Figura 3.10 - (A) Anatomia do ombro e (B) suas alterações na capsulite adesiva
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. 3.2 PUNHO E MÃO 3.2.1 Tenossinovite de DeQuervain A tenossinovite de DeQuervain é a causa mais comum de tendinite no membro superior, que acomete o 1º compartimento extensor, o qual contém os tendões extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar (Figura 3.11). Figura 3.11 - Tenossinovite de DeQuervain Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. Sãofrequentesvariaçõesanatômicasnocompartimento;asmais comunssãoramificaçõesdoabdutorlongoeapresençadeumsepto próprioparaoextensorcurtodopolegar,queestreitaaindamaiso espaçodostendões.Predominamemmulheresdemeia-idade,na mãodominante,eestãomuitorelacionadasàlesãopormovimento
repetitivo(LER–LesãoporEsforçosRepetitivosouDORT– DistúrbioOsteomuscularRelacionadoaoTrabalho).Podemocorrer emdoençasinflamatóriaseemgestantes,nasquaissão autolimitadas,melhorandoapósagestação. Oquadroclínicoécaracterizadopordoreedemanaregiãodo estiloideradial,àsvezescomespessamentopalpáveldabainha fibrosa. O teste de Finkelstein, específico para o diagnóstico da tenossinovite de DeQuervain, é realizado com o polegar flexionado na palma, e o examinador promove o desvio ulnar do punho (Figura 3.12). Odiagnósticoéclínico,eaultrassonografiaeaRNMnãosão solicitadasderotina.Quandosolicitadas,podemevidenciaredema sinovialnocompartimentoeanomaliasanatômicasassociadas.A radiografiaajudanodiagnósticodiferencialcomofraturado estiloidedorádio,fraturadoescafoideerizartrose(artroseda articulaçãodoossotrapéziodocarpocomo1ºmetacarpo). Figura 3.12 - Teste de Finkelstein: provoca dor na região indicada com ponto vermelho Fonte: Acervo Medcel. OtratamentoclínicoéfeitocomusodeAINEs,imobilizaçãodo polegar,infiltraçãocomcorticosteroidesefisioterapia.Otratamento cirúrgicoparaaliberaçãodocompartimentoestáindicadonafalha dotratamentoconservadorpor6mesesedepois,pelomenos,2 infiltrações. 3.2.2 Doença de Dupuytren Trata-sedeumafibroplasiaproliferativadafásciapalmarquelevaa contraturasprogressivaseirreversíveis.Adoençanãoacometeos tendões,esuaetiologiaédesconhecida.Predominanosexo masculino(10vezesmaiscomum),entreaquintaeasétimadécadas devida.Acometeprincipalmenteos4ºe5ºdedos,emgeral bilateralmente(50%),com5%deassociaçãoàdoençade Ledderhose(contraturadafásciaplantar)edoençadePeyronie
(contraturadafásciapeniana).Tambémestárelacionadaaousode anticonvulsivantes,alcoolismo,hereditariedade,traumaetrabalhos manuais. OquadroclínicodadoençadeDupuytrencaracteriza-sepornódulos palmareseatitudeemflexãodasarticulaçõesmetacarpofalangianae interfalangianaproximal,associadoàhiperextensãoda interfalangianadistalcompensatória(Figura3.13). Figura 3.13 - Contraturas características da moléstia de Dupuytren Fonte: adaptado de Dupuytren’s: a systems biology disease, 2011. Adoençaédivididaem3fases: 1. Proliferativa: aparecimento dos nódulos, sem contratura; 2. Involutiva: os nódulos param de crescer, e ocorre hipertrofia da fáscia palmar; 3. Residual: os nódulos diminuem, e a contratura é evidente. Ocordãoespiralocorrequando4estruturasqueexistem normalmentesãoacometidaspeladoença:bandapré-tendínea, bandaespiral,lâminadigitallateraleligamentodeGrayson. Contraturasarticularesimportanteslevamàincapacidadefuncional eexigemtratamentocirúrgico,comressecçãodaaponeurosepalmar doente.Porém,deve-seaguardarotérminodafaseproliferativa. 3.3 SÍNDROMES COMPRESSIVAS 3.3.1 Síndrome do desfiladeiro torácico ASíndromedoDesfiladeiroTorácico(SDT)ocorredevidoà compressãodoplexobraquialporcausasvasculares,anomalias ósseas,comocostelacervical,ouanomaliasmusculares,como bandasfibrosasconectandomúsculosnotriângulointerescalênico. Oquadroclínicocaracteriza-sepordornoombro,pescoçoouregião dotrapézio,parestesianomembroipsilateral,dificuldadedepentear cabelosedornoturna.OstestesdeRooseelevaçãodosbraços costumamserpositivos.Quantoàclassificação,existem2grandes grupos:oneurogênicoeovascular.Otiponeurogênicoéomais comumeésubdivididoemSDTneurogênicaclássicaouverdadeira, queestáassociadaaanormalidadesósseas,geralmenteunilateral,e SDTneurogênicaatípicaoucontroversa,quecorrespondeamaisde 90%doscasos,édescritasobretudocomobilateraleacometemais mulheresjovens.OtipovascularésubdivididoemSDTvascular arterial,queécomumenteunilateraleafetaadultosjovens,eSDT vascularvenosa,tambémconhecidacomotrombosevenosade esforçoousíndromedePaget-Schroetter;elaafetamaisadultos jovens,eocorreumatromboseespontâneadaveiasubcláviaadvinda dousoprolongadodaextremidadesuperior. 3.3.2 Nervo mediano 3.3.2.1 Síndrome do túnel do carpo Éaneuropatiacompressivamaisfrequentedocorpohumano. Omedianoeseuramointerósseoanteriorsãoresponsáveispela inervaçãodosmúsculospronadorredondo,flexorradialdocarpo, palmarlongo,flexorsuperficialdosdedos,flexorprofundodo2ºe 3ºdedos,flexorlongodopolegar,pronadorquadrado,abdutorcurto dopolegar,oponentedopolegar,flexorcurtodopolegar(cabeça superficial)elumbricaislaterais.
Ocorreporaumentodapressãodotúneldocarpo,levandoà compressãodonervomedianononíveldazonaIVdeVerdan(Figura 3.14),porondepassajuntoaos9tendõesflexores(ossuperficiaise profundosdosdedoseolongodopolegar)atravésdomesmotúnel. Otúneldocarpoéumaestruturalocalizadanaregiãoanteriordo punho,delimitadapeloligamentotransversoedorsalmentepelos ossosdocarpo.Passamporessetúnelostendõesflexores superficiaiseprofundosdo2º,3º,4ºe5ºdedos,otendãodoflexor profundodopolegareonervomediano.Aincidênciaémaiorentre mulheres(5:1),dos30aos60anos,aumentacomaidadeepodeser idiopáticaouteretiologiapós-traumáticaousistêmica,estando associadaaobesidade,diabetes,hipotireoidismo,artrite reumatoide,insuficiênciarenaleamiloidose.Tambémpodem desencadearouestarassociadosàsíndromedotúneldocarpoo alcoolismo,atenossinoviteinespecífica,agestaçãoeoutras situaçõesqueprovocamedema,como,porexemplo,trabalhos manuais,aumentandoapressãodentrodotúneletc. Figura 3.14 - Zonas flexoras de Verdan Fonte: Acervo Medcel. Apressãonormalnointeriordotúneldocarpoé,emumindivíduo assintomático,de25mmHgnaposiçãoneutraede30e31mmHg, respectivamente,comextensãoeflexãomáximas.Nosintomático,a pressãonaposiçãoneutraatinge32mmHg,eemextensãoeflexão máximaspodematingir,respectivamente,99e110mmHg.
Opacientecomsíndromedotúneldocarpoapresentaparestesia, hipostesia,dimininuiçãoprogressivadaforçamusculardamão, queimaçãonoterritóriodonervomediano(polegar,2ºe3ºdedos)e dornoturnaqueseirradiaparaoantebraço. Ostestesmaisutilizadossão: 1. Tinel: percussão sobre o nervo mediano, na altura do túnel do carpo, provocando sensação de choque; 2. Phalen: flexão máxima do punho por 60 s, provocando início dos sintomas de parestesia e formigamento (Figura 3.15); 3. Durkan: compressão digital sobre o nervo mediano por 30 s. Comaevoluçãodoquadro,opacientepodeapresentaratrofiada musculaturatênar,consequenteaoacometimentomotor(Figura 3.16). Figura 3.15 - Teste de Phalen Fonte: Acervo Medcel. Figura 3.16 - Atrofia da região tênar
Odiagnósticoéessencialmenteclínico,sendorealizadopormeioda históriaedoexamefísico.Podesercomplementadoeconfirmado pelaeletroneuromiografia,quemostradiminuiçãodospotenciaisde açãodamusculaturainervadapelonervoestudado.A ultrassonografiapodeapresentaredemadonervo,masé examinador-dependenteeinespecífica.ARNMindicaalteraçõesde tamanhoeconteúdodotúnel,masnãoéessencialparao diagnóstico. Odiagnósticodiferencialdasíndromedotúneldocarpodeveser feitocomasíndromedopronadorredondo(compressãoproximaldo nervomediano),cervicobraquialgia,hérniadiscalcervicale síndromedodesfiladeirotorácico. Otratamentoinicialmenteéconservador,feitocomórtesedeuso noturno,AINE,fisioterapiaeinfiltração. Otratamentocirúrgicoéindicadonafalhadotratamento conservador,comaliberaçãodotúnel,quepodeserfeitatantopela viaabertaquantopelaartroscópica.Opós-operatórionãonecessita deimobilização,eosresultadoscostumamsermuitobons.São fatoresdepiorprognósticoidade>50anos,tempodeevolução>10 meses,parestesiaconstanteetestedePhalenpositivoemmenosde 30s. 3.3.2.2 Síndrome do pronador redondo Correspondeàcompressãodonervomedianonoterçoproximaldo antebraço,caracterizadaporhipoestesianosdedosradiais,Phalen negativo,Tinelpositivoproximal,alteraçãodesensibilidade próximaàregiãotênareeletroneuromiografianormal,porsetratar deumasíndromedinâmica.Podeocorrerperdadaflexãoativada falangedistaldopolegar,2ºe3ºquirodáctilos,comsinalde Benedictionpositivo(Figura3.17)eagravamentodossintomascom otestedapronaçãocontraresistência.Otratamentoécirúrgico,com descompressãodonervonospossíveislocaisemquepossaestar comprimido. Figura 3.17 - (A) Sinal de Benediction (perda da flexão ativa da falange distal) e (B) normal
Otratamentoécirúrgico,comdescompressãodonervonospossíveis locaisdecompressão: 1. Lacertus fibrosus: extensão da fáscia do bíceps; 2. Entre as 2 cabeças do músculo pronador redondo; 3. Abaixo dos músculos flexores superficiais dos dedos; 4. Terço distal do úmero, no ligamento de Struthers. 3.3.3 Nervo ulnar 3.3.3.1 Síndrome do canal de Guyon Correspondeàcompressãodonervoedaartériaulnar,quesãoos únicoscomponentesdocanal,localizadoentreopisiformeeo hamato.Asprincipaiscausassãotrombosedaartériaulnar, aneurismaehanseníase.Otratamentovariadeacordocomacausa. 3.3.3.2 Síndrome do túnel cubital Correspondeàcompressãodonervoulnarnoníveldocotovelo, entreas2cabeçasdoflexorulnardocarpo,nosulcoentreo olecrânioeoepicôndilomedial. Odiagnósticoéfeitoportestedeflexãomáximadocotovelocomo antebraçoemsupinação,queprovocaformigamentonafaceulnar doantebraço.Podehaveratrofiadamusculaturaintrínseca,Tinel positivoeanormalidadesnamobilizaçãodonervo.Otratamento consisteemprocedimentocirúrgicoparatransposiçãoanteriordo nervoulnar(Figura3.18). Figura 3.18 - Transposição anterior do nervo ulnar
Fonte: Avaliação dos tratamentos cirúrgicos das sequelas de hanseníase pelas escalas Salsa e Dash, 2014. 3.3.4 Nervo radial 3.3.4.1 Síndrome do interósseo posterior Tambémchamadadesíndromedosupinador,éacompressãodesse ramodonervoradial,emsuaporçãoproximal.Caracteriza-sepor déficitpuramentemotor,quelevaàfraquezadosextensorese,em casosmaiscrônicos,paralisia. Osúnicosextensoresnãoatingidossãoobraquiorradialeoextensor radialdocarpo,quesãoinervadospelonervoradialantesdasua divisão.Assim,opacienterealizaaextensãodopunhocomdesvio radial. Ospossíveislocaisdecompressãosão: 1. Bandas fibrosas que mantêm o nervo radial junto à articulação radioumeral; 2. Arcada de Frohse (local mais comum); 3. Vasos da artéria recorrente radial (Henry); 4. Hipertrofia do extensor radial curto do carpo. 5. O diagnóstico é clínico, por intermédio do teste da extensão do 3º dedo contra resistência e supinação contra resistência, uma vez que a eletroneuromiografia é inespecífica. 3.3.4.2 Síndrome de Wartenberg Distalmente,oramosensitivoradialpodesercomprimidopela margemtendíneadobraquiorradialedoextensorradiallongodo carpo,caracterizandoasíndromedeWartenberg.Opaciente apresentadornoterçodistaleradialdoantebraço,namão,no1º,2º e3ºdedos,comTinelpositivonoestiloidedorádio.Odiagnóstico diferencialdeveserfeitocomrizartroseetendinitedeDeQuervain. 3.4 QUADRIL 3.4.1 Artrose Aartrose,osteoartroseouosteoartrite(OA)constituiadesordem articularmaisprevalente. Cerca de 80% dos indivíduos com mais de 55 anos apresentam evidências radiológicas da presença de artrose no quadril, porém nem todos aqueles com alterações radiológicas são sintomáticos. Denaturezadegenerativa,acometeacartilagemarticulareé caracterizadaporneoformaçãoósseanasmargensarticulares (osteófitos),diminuiçãodosespaçosarticulares,dorediminuiçãoda mobilidade,evoluindocomrigidez,claudicação,alémdo encurtamentodomembroacometido.Podeteretiologiamecânicae origemmetabólicaecombinada.Osfatoresderiscosãoidade,
obesidade,trauma,fraquezadamusculaturaperiarticular,genética, diabetes,sexofeminino,raçabranca,entreoutros,comaidade comooprincipalfator.Nojoelho,existeforterelaçãocomalterações biomecânicas,comovaroevalgoexcessivo.Deformidadesemvaro apresentammaiorriscodedesenvolverOA(Figura3.19). Figura 3.19 - Anatomia do quadril Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. Odiagnósticoéclínicoeradiográfico.Trata-sedeumadoença progressivaeinsidiosa,queenvolveprincipalmentearticulaçõesde carga(quadril,joelho,tornozeloepé),colunaemãos,sendoo acometimentodepunho,cotoveloeombrosmenosfrequente.No tornozelo,écomumserpós-traumática. Oquadroclínicodeartroseenvolvedorarticularaomovimento, rigidezmatinal<30minutosecrepitaçãoàmovimentaçãoativada articulação.Edemaederramearticulartambémpodemestar presentes. Nojoelho,articulaçãomaisacometidapelaOA,oindivíduorefere pioraaosubiredescerescadaselevantar-sedaposiçãosentada.No quadril,adorpodeirradiar-separaafaceinternadacoxaedo joelho;opacienteapresentalimitaçãodaADM,principalmenteda rotaçãointerna,eduranteamarchapodetercontraturaemflexãoe rotaçãoexterna.Nasmãos,sãocomunsosnódulosdeHeberdennas interfalangianasdistais.Quandonódulosaparecemnas interfalangianasproximais(nódulosdeBouchard),normalmente sãodecorrentesdaartritereumatoide.Asalteraçõesradiográficas maisencontradassão(Figuras3.20e3.21): 1. Diminuição do espaço articular até obliteração; 2. Presença de osteófitos marginais; 3. Esclerose do osso subcondral; 4. Cistos/geodos subcondrais. Figura 3.20 - Deformidade em varo do joelho, com sobrecarga no platô medial
Nota: obliteração do espaço articular, esclerose subcondral e osteófitos. Figura 3.21 - Osteoartrite no quadril Nota: diminuição do espaço articular, esclerose subcondral, subluxação articular, osteófitos marginais e cistos subcondrais. Fonte: Estudo por imagem da artrite reumatoide no quadril, 2005. Otratamentoconsisteemmedidasnãofarmacológicas, farmacológicasecirúrgicas.Asnãofarmacológicasincluemmedidas comoreduçãodepeso,ergonomiaocupacionaledoméstica, fisioterapiacomdestaqueparaexercíciosdefortalecimento muscularefisioterapiaanalgésica(termoeeletroterapia),RPG (ReeducaçãoPosturalGlobal),acupuntura,hidroterapiaetc. Conformeaprogressãodadoença,podesernecessárioousode equipamentosdeauxílioàmarcha.Repousoe/ouimobilização prolongadanãosãobenéficosparaadoença,umavezquea imobilidadeprivaacartilagemdosmecanismospelosquaisocorrem
anutriçãoearemoçãodoscatabólitosquecausamatrofiada musculaturaarticular.Apráticadeexercíciosregulares,portanto,é importanteparaamanutençãodaestruturaedafunçãoda cartilagem,masdevemserevitadascargassignificativase repetitivassobreaarticulação(devem-seevitarexercíciosde impacto). Otratamentofarmacológicodeveserfeitoinicialmentecom analgésicoseAINEs.Aosquenãorespondemaosanalgésicosetêm contraindicaçãoaousodeAINEs,autilizaçãodeopioides,comoo tramadol,torna-sealternativa.Existe,ainda,ogrupodos medicamentosditos“condroprotetores”,quenãotêmcapacidadede refazeracartilagemperdida,masmostraminteressanteaçãosobre ossintomas,comefeitoantálgicomaisprolongadodoque analgésicoseaçãoderetardosobreaprogressãodadoença.Faz partedessegrupoosulfatodeglicosamina(1,5g/d),associadoou nãoaosulfatodecondroitinaeadiacereína.Derivadosdoácido hialurônicopodemseraplicadosdentrodaarticulação, procedimentochamadodeviscossuplementação.Essesfármacos mostramaçãobenéficaprincipalmentenaOAdosjoelhos,se utilizadosporperíodoprolongado(mínimode3meses).Estudos mostramque,quantomaisprecocementeforintroduzidoofármaco, maiorseráaaçãobenéfica. Otratamentocirúrgicodaartroseéfeitoemúltimocaso,quandoa dorsetornafatordelimitaçãoimportantenasatividadesdavida diária. Asopçõescirúrgicassãodebridamentoartroscópico,osteotomiase artroplastias(parciaisoutotais)(Figuras3.22e3.23).As osteotomiasdevemserfeitasparapacientescomdesviodoeixo mecânicoparaprevenirasformasgravesdeOA,ideaisparaaqueles semalteraçõesradiográficassignificativas.Asartroplastias promovemreduçãoimportantedadoremelhorafuncional significativa. Figura 3.22 - Artroplastia total do joelho Fonte: Artroplastia total do joelho com o apoio tibial móvel. Avaliação clínica após seguimento mínimo de cinco anos de pós-operatório, 2015. Figura 3.23 - Artroplastia total do quadril
Fonte: Artroplastia total do quadril de Spotorno®, 2008. 3.4.2 Osteonecrose da cabeça do fêmur Tambémchamadadenecroseasséptica,necroseavascularou necroseisquêmica,aosteonecrosedacabeçadofêmuracomete indivíduosentreaterceiraeaquintadécadasdevidaepodeser bilateralem34a72%doscasos.Estárelacionadaafatoresderisco, comoetilismo,tabagismo,usodecorticosteroidesistêmicopor tempoprolongado,hemoglobinopatias,gota,osteodistrofiarenal, trauma,gravidez,dislipidemias,doençadeGaucher,distúrbiosde coagulação,diabetes,artritereumatoide,lúpuseritematoso sistêmico,AIDS,entreoutros. Clinicamente,caracteriza-sepordornoquadrilevirilha, claudicaçãoediminuiçãodaADM.Otempodeduraçãodossintomas >12mesestemrelaçãocompiorprognóstico. Quadro 3.1 - Classificação de Ficat e Arlet
Aradiografiaapresentaimagemradiodensanacabeçadofêmur,que correspondeàáreadenecrose(Figura3.24). Édifícilidentificaranecroseavasculardacabeçadofêmurnafase inicial,porissoaressonânciaéoexamemaissensívelparadetecção precoce. ARNMforneceaextensãodocomprometimentoeajudaa diferenciaroutrascausasdedor,comoneoplasia,infecção,lesõesde labrumeosteoporosetransitória.Acintilografiapodesersolicitada quandonãoháRNMdisponível,mastemmenorsensibilidadee menorespecificidade. Figura 3.24 - Alteração de densidade na cabeça do fêmur, que corresponde à área de necrose Figura 3.25 - Necrose na cabeça do fêmur, em área de carga na ressonância magnética
Otratamentodependedaextensãodanecroseedaexistênciaounão decolapsosubcondral.Apósocolapso,nenhummétodoou tratamentoretardaaprogressãodaartrose.Otratamentoclínico comrepousoeusodemuletasgeralmentenãoéeficaz.Ocirúrgico consisteemdescompressãodacabeçaparaalíviodapressão intraóssea,comumabrocacirúrgicaguiadaporescopiaouporraios X,quandoaindanãohouvecolapso.Emcasosavançados,pode-se optarpelaartroplastia,queapresentabonsresultadosfuncionais. #IMPORTANTE Uma das principais complicações da artroplastia do quadril é a insuficiência do músculo glúteo médio, que gera queda do quadril ipsilateral, representada pelo teste de Trendelenburg positivo. 3.5 JOELHO Ojoelhoéumaarticulaçãoemgínglimooudobradiça.Porcontar compoucacongruênciaentreseuscomponentesósseos,sua estabilidadedependedaintegridadedasestruturas capsuloligamentaresemusculares.Alémdisso,estásujeitoalesões tantoagudasquantocrônicas,traumáticasoudegenerativas. Figura 3.26 - Estruturas ósseas, cartilaginosas e ligamentares do joelho
3.5.1 Lesão do ligamento cruzado anterior OLigamentoCruzadoAnterior(LCA)éumimportanteestabilizador dojoelho.Éoprincipalestabilizadorestáticoanteriordatíbiaem relaçãoaofêmur.Alesãoligamentarquemaisacometeojoelhoéa doligamentocruzadoanterior. Omecanismomaiscomumdelesãoéabdução+extensão/flexão+ rotaçãointernadofêmursobreatíbia(tíbiaemrotaçãoexterna)+ péfixonochãoemummovimentodedesaceleraçãodomembro inferiorcomcolapsoemvalgodojoelho.Nomomentodaruptura,o pacientereferedorintensa,comestalidoaudível,derramearticular importanteimediato(hemoartrose)edificuldadeparadeambulação. Ostestesfuncionaisprovocammuitadornafaseaguda,devidoao derramearticular.Nessemomento,nocasodederramearticular muitovolumosoeafimdepropiciaralívio,podemosprocederà artrocentese(punçãoarticular).Seforobservadapresençadesangue –hemartrose,aprobabilidadedelesãodoLCAémaiordoque70%. Apósapunção,podehaveralíviosignificativodadoreatéapossível realizaçãodostestes. Aradiografiadevesersolicitadaparadescartarfraturasporavulsão, comoafraturadeSegond,queacometeoaspectolateraldoplatô tibialouafraturaporavulsãodaeminênciatibial,entreoutras. O exame de escolha para confirmar o diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior é a ressonância magnética. Otratamentoinicialdalesãodoligamentocruzadoanterioréfeito pormeiodeimobilização,repouso,geloeexercíciosisométricos paraevitaratrofiamuscular.Apóscercade3semanas,podeserfeita areconstruçãoligamentarporviaartroscópicacomenxertode tendão. Otratamentoclínicooucirúrgicovaidependerdaidade,dos sintomasdeinstabilidade,doestilodevida,dademandafuncional, doníveldepráticaesportivaetc.Ostestesmaisutilizadospara avaliarlesãoligamentarsãorelacionadosaseguir.Geralmente,o tratamentoécirúrgico,masemcasosemqueospacientessão idosos,sedentários,nãotêmcondiçõesclínicasparasuportara cirurgia,ounãoqueremfazê-la,pode-serealizarotratamento conservador. 3.5.1.1 Teste de Lachman Comopacientedeitadoeojoelhofletidoa30°,oexaminadorsegura comumadasmãosaregiãosupracondilardofêmure,comaoutra,a regiãosuperiordatíbia,eprovocaummovimentoantagônico,com umamãoparafrenteeaoutraparatrás,ocasionandoo
deslizamentodeumasuperfíciearticularsobreaoutra(Figura3.27). Quandoodeslocamentoanteriordatíbiaocorre,osinalépositivo paralesãodoLCA. Figura 3.27 - Teste de Lachman Fonte: Acervo Medcel. 3.5.1.2 Teste da gaveta anterior Comopacientedeitadoeojoelhofletidoem90°,oexaminador sentasobreopédopacienteparadarapoioepromovetraçãopara frentecomasmãosnaregiãosuperiordatíbia(Figura3.28).A gavetaanteriordeveserrealizadaemposiçãoneutra,rotação internaerotaçãoexterna.Emposiçãoneutra,avaliaaintegridadedo LCA.Emrotaçãoexterna,avaliaaintegridadedocomplexo ligamentarmedial,poisdeixaasestruturastensionadas.Emrotação interna,avaliaaintegridadedocomplexolateral. Figura 3.28 - Teste da gaveta anterior Fonte: Acervo Medcel. 3.5.1.3 Jerk-test (teste do ressalto) Comopacientedeitadoeomembroaserexaminadoemflexãode 45°doquadrile90°nojoelho,oexaminador,comumadasmãos, seguraopéemrotaçãointernae,comaoutra,pressionaoterço superiorexternodaperna,forçandoumvalgoefazendoaomesmo tempoaextensão(Figura3.29).Emdeterminadomomento,ocorrerá umressalto,queéasubluxaçãoanterolateraldatíbia,porlesãodo LCA. Figura 3.29 - Jerk-test
Fonte: Acervo Medcel. 3.5.1.4 Teste do pivot shift Apartirdaposiçãofinaldojerk-test,comojoelhoestendidoem posiçãoderotaçãointerna,inicia-selentamenteaflexão,que provocareduçãodaluxaçãoanterior.ÉpositivonalesãodoLCA. 3.5.1.5 Estresse em varo e valgo Comopacientedeitadoeojoelhofletidoa30°,realiza-seoestresse emvarocomumadasmãosapoiadasnafacemedialdojoelhosobre ocôndilofemoral,eaoutrasegurandoopéouotornozelo.O examinadorprovocaaaduçãodaperna(Figura3.30).Aaberturada interlinhaarticularlateralexcessivaindicalesãodoligamento colaterallateral.Quandooestresseérealizadoemextensãototal, avalia,alémdoligamentocolaterallateral,ocantoposterolateral. Noestresseemvalgo(Figura3.31),oexaminadorprovocaaabdução daperna;aaberturadainterlinhaarticularmedialindicalesãodo ligamentocolateralmedialemflexãode30°;docolateralmedial, cápsulaposterioreLCAquandoemextensãototal. Figura 3.30 - Estresse em varo Fonte: Acervo Medcel. Figura 3.31 - Estresse em valgo Fonte: Acervo Medcel.
3.5.2 Lesões meniscais Osmeniscostêmafunçãodeestabilizaraarticulação,reduziro estressedofêmursobreatíbiaenutriraarticulaçãopormeioda cartilagemhialina.Aslesõesmeniscaisgeralmenteocorrempor traumatorcionalcomojoelhoemleveflexão.Opacienteapresenta derramearticular,bloqueiosesporádicos(travamento),pioradador commovimentodeagachamento,doràpalpaçãodainterlinha articularetestesmeniscaispositivos. O menisco que mais comumente se rompe é o medial, por ser menos móvel do que o lateral. As lesões do menisco lateral geralmente estão associadas à lesão do ligamento cruzado anterior. Aradiografiaajudaadescartarlesõesósseaseavulsão.ARNMéo examepadrão-ouroparaodiagnóstico,porémaartroscopiatem ganhadoespaço,poispermitedeterminarsealesãoécompletaou incompleta,longitudinaloutransversal,alémdejáservirpara realizaçãodotratamentodefinitivo. Otratamentopodeserconservadornaslesõesconsideradasestáveis comrupturalongitudinal,naregiãovascularizadadomenisco(zona vermelha-vermelha–Figura3.32),poistemmaiorchancede cicatrização.Otratamentocirúrgicoéfeitopormeiodeartroscopia. Quandoépossível,procede-seàsuturadalesãomeniscal.A complicaçãoprincipal,emlongoprazo,éodesenvolvimentode artrose. Figura 3.32 - Anatomia do menisco Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas. Ostestesmaisutilizadosparaavaliarlesãomeniscalsão: 3.5.2.1 Teste de Apley Comopacienteemdecúbitoventral,sãorealizadasaflexãodo joelhoe,segurandoomembropelopé,sãorealizadasrotações externaeinterna(Figura3.33).Sehouverdornainterlinhaarticular àrotaçãolateral,indicarálesãodomeniscomedial,eemrotação interna,lesãodomeniscolateral. Figura 3.33 - Teste de Apley
Fonte: Acervo Medcel. 3.5.2.2 Teste de McMurray Comopacienteemposiçãosupina,oquadrilfletidoa90°eojoelho fletidoaomáximo(pelomenos90°deflexão),oexaminadorpalpa comumadasmãosainterlinhaarticularecomaoutraseguraopée promoveasrotaçõesinternaeexterna(Figura3.34).Apresençade dorjuntoàinterlinhaarticularlateralcomrotaçãointernaindica lesãodomeniscolateral.Apresençadedornainterlinhamedialcom rotaçãoexternaindicalesãodomeniscomedial. Figura 3.34 - Teste de McMurray Fonte: Acervo Medcel. 3.5.2.3 Teste de Steinmann Comopacientesentadonamacaesuaspernaspendentesa90°,o examinadorrealizapassivamenteasrotaçõesexternaeinternada perna,segurandopelopé(Figura3.35).Dorouestalidojuntoà interlinhaarticularésinaldelesãodomeniscocorrespondente. Figura 3.35 - (A) Manobra para testar o músculo tibial anterior e (B) teste para músculo tibial posterior
Fonte: Acervo Medcel. 3.5.2.4 Menisco discoide Omeniscodiscoideéavariaçãoanatômicamaisfrequenteno meniscolateral,prevalentenosexofemininoenosorientais,que têmumavariaçãoquepredispõeàlesão.Podeounãoser sintomático.Quandosintomático,opacientepodequeixar-sede dor,geralmentesemhistóriadetrauma.Épossível,ainda, apresentarderramearticulareestalidosfrequentes,travamento, semcrepitaçãofemoropatelar. Aradiografiaauxilianasuspeitapeloalargamentodoespaço articularlateraleumaplainamentodocôndilolateral,masaRNM confirmaodiagnóstico.Otratamentoserácirúrgico(saucerização) seopacienteapresentarsintomatologia.Realiza-seartroscopiapara ressecçãoparcial,procurandoofereceraomeniscoumaformamais próximadonormal(formade“C”). 3.6 HÁLUX VALGO (JOANETE) Ascausasquepodemlevaraoháluxvalgo(Figura3.36)sãomuitase podemserdivididasemintrínsecaseextrínsecas,conforme explicitadoadiante. Figura 3.36 - Hálux valgo
3.6.1 Fatores intrínsecos 1. Fórmula digital: pé egípcio e pé quadrado (mais vulneráveis à deformação); 2. Index minus; 3. Flacidez ligamentar; 4. Hipermobilidade da articulação do 1º metatarso-cuneiforme; 5. Pé espraiado; 6. Pé plano valgo; 7. Formato redondo da superfície articular da cabeça do 1º metatarso; 8. Doenças sistêmicas (artrite reumatoide, gota etc.); 9. Predisposição familiar (genética); 10. Sexo feminino. 3.6.2 Fator extrínseco Calçadoinadequado(saltoaltoebicofino). 3.6.3 Fórmula digital e fórmula metatarsal Afórmuladigitaléoexamedotamanhorelativodosdedosdospése define3tiposprincipaisdeconformação: 1. Pé egípcio (1º > 2º > 3º > 4º > 5º – Figura 3.37); 2. Pé grego (1º < 2º > 3º > 4º > 5º); 3. Pé quadrado (1º = 2º > 3º > 4º > 5º). Figura 3.37 - Pé egípcio
Afórmulametatarsaléoexamedotamanhocomparativoentreo1ºe o2ºmetatarsosvistospormeioderadiografia.Quandoo1ºémaior doqueo2º,éconhecidocomoindexplus.Quandoo2ºraioémaiordo queo1º,éconhecidocomoindexminus.Quandoambossãoda mesmaaltura,sãochamadosindexplus-minus. Odiagnósticoéclínico,umavezqueadeformidadeévisível.As radiografiassãonecessáriasparamensurarograudadeformidade pormeiodedeterminadosângulos(Figura3.38): 1. Ângulo interfalângico do hálux: formado pelas linhas médias traçadas entre a falange proximal e distal do hálux. Normal até 6°; 2. Ângulo metatarsofalângico: formado pelas linhas médias traçadas entre a falange proximal do hálux e o 1º metatarso. Normal até 15°; 3. Ângulo intermetatarsal: formado pelas linhas médias traçadas entre o 1º e o 2º metatarsos. Normal até 9°. Figura 3.38 - (A) Ângulos intermetatarsal e (B) metatarsofalangiano
Otratamentoclíniconãocorrigeadeformidade,masaliviaos sintomas.Asprincipaismedidassãoamodificaçãodocalçadoeouso depalmilhasparaaliviarmetatarsalgiassubsequentesà deformidade.Porsetratardeumadeformidadeprogressiva,o tratamentocirúrgicodeveserrealizadoparapacientessintomáticos. Sãováriasastécnicasoperatórias,easindicaçõesvariamdeacordo comagravidadeeosângulosencontrados. 3.7 LOMBALGIAS E LOMBOCIATALGIAS Alombalgiaéumaimportantecausadeincapacidadefuncionalentre adultosjovenseidosos.Adegeneraçãodiscalealgumgraudedore rigidezvãoocorrerinvariavelmentecomaidade,eaté80%da populaçãoteráqueixadelombalgiaemalgumafasedavida.Aidade daprimeiracrisecostumaseraos35anoseacometetantoosexo masculinoquantoofeminino. Quadro 3.2 - Lombalgias e lombociatalgias – visão geral
Osdiscosdegeneradosapresentamdiminuiçãodealturaemenor capacidadededissiparasforçasdecompressão,alémdeaumentoda mobilidade.Comoresultado,ocorremalteraçõessecundárias,como hérniadedisco,espessamentodoligamentoamarelo,artroseda articulaçãofacetáriaeformaçãodeosteófitos,tornandodifícilisolar afonteprimáriadadorlombar.Écomumentrepessoasqueexercem ocupaçõesnasquaispermanecememumamesmaposição,têmde levantardaposiçãosentadacomfrequênciaousofremvibrações repetitivas.Obesidadeesedentarismosãofatoresderisco. Adordalombalgiapodesersomentelocalouirradiar-separaas nádegasearegiãoposteriordacoxa,podendochegaràsoladopé.O termo“lombociatalgia”éutilizadoquandoadorlombarseirradia atéabaixodojoelho.Apresençadedorciáticaindicaquehá compressãoderaiznervosa,caracterizandoaradiculopatia. Geralmente,adormelhoracomrepouso.Éobrigatórioperguntarao pacientesobredisfunçãoesfincteriana,paradescartarasíndromeda caudaequina,situaçãodeurgênciacaracterizadapelatríade compostapor: 1. Alterações sensitivo-motoras nos membros inferiores; 2. Disfunção vesical/esfincteriana; 3. Anestesia “em sela” (região perineal). Nessecaso,otratamentocirúrgicodeveserimediato. Aoexamefísico,opacientepodequeixar-sedesensibilidadenas regiõeslombaresacroilíaca,edorcomflexãoeextensãodacoluna. Énecessáriofazerexameneurológicominucioso,avaliandoa sensibilidadedosdermátomos(Figura3.39),forçamotora,reflexos etestesespeciais. Figura 3.39 - Distribuição dos dermátomos para investigação da sensibilidade
Aforçamotoradeveseravaliadanosdiferentesmiótomos(grupos muscularesinervadospelamesmaraiznervosa),sendoumamaneira simplessolicitaraopacienteparaandarnapontadospésenos calcanhares. Quadro 3.3- Raízes nervosas que suprem os membros inferiores e suas funções Quadro 3.4 - Reflexos correspondentes a cada raiz (também devem ser testados) Ostestesespeciaissãorealizadoscomoobjetivodereproduziros sintomasrelacionadosaonervociático,sendoomaisutilizadoo testedeLasègue(Figura3.40).Quandohouveraparecimentode sintomasduranteaelevaçãodomembro(entre30e70°),otesteserá positivoesignificaqueháirritaçãodaraiznervosa. Figura 3.40 - Teste de elevação (Lasègue) da perna estendida Nota: para ser positivo, o paciente deve referir dor abaixo do joelho. Fonte: Acervo Medcel. Adorlombarpodeserdecorrentededoençainflamatóriasistêmica, comoespondiliteanquilosanteeartritessoronegativas.Elas costumamacometeraarticulaçãosacroilíaca,naqualotestede Patrick(Figura3.41)épositivo.Otesteéfeitocomopacientena posiçãosupinaedeveflexionarojoelhoposicionandoopédo membro,quenãoseráexaminadonojoelhodoladooposto(quadril fletido,abduzidoeemrotaçãoexterna–“FABERE”).Oexaminador estabilizaaespinhailíacaanterossuperiordoladoqueserá examinadoepromoveumaforçasobreojoelho,quedesencadeiador naarticulaçãosacroilíaca. Figura 3.41 - Teste de Patrick – “FABERE”
No1ºepisódiodedor,nãodevemsersolicitadosexames radiológicos,amenosqueexistamsinaisdealerta(redflags),tais como:idade<15ou>55anos;antecedentedetumorouhistóriade emagrecimentorápido;dornoturna,associadaounãoàsudoresee febre;dorpormaisde3meses;sinaisderadiculopatia. Apartirda2ªcrise,devemsersolicitadasradiografias,nasquaisé possívelobservaralordosefisiológicaousuaretificaçãodevidoao espasmomuscular,presençadeescorregamentoentreasvértebras (espondilolistese),pinçamentodiscaleosteofitose(osbicosde papagaio)(Figura3.42).Asradiografiasajudamadescartartumores, metástaseseinfecções,comodisciteetuberculosevertebral.ARNM iráevidenciaradesidrataçãododisco(hipossinalemT2–disco preto–Figura3.43)eéopadrão-ouroparaevidenciarhérniade disco,alémdeserútilparaoplanejamentopré-operatório. Figura 3.42 - Radiografia de incidência em perfil da coluna lombossacra
Nota: evidência de retificação da lordose fisiológica, osteófitos difusos (setas) e diminuição do espaço discal L5-S1. Figura 3.43 - Ressonância magnética da coluna lombar mostrando hérnia de disco (seta) entre os segmentos L5 e S1 Nota: hipossinal no disco (disco preto) – sinal de desidratação discal. Otratamentoclínicodalombalgiaéem90%doscasosconservador, feitocomrepousoporcurtoperíodo(3dias),anti-inflamatóriosnão esteroides,exercíciosdecondicionamento,alongamento, fortalecimentosparaespinaleabdominal,fisioterapia,RPG, hidroterapia,acupuntura,pilates,reduçãodepeso,entreoutros. Deveserevitadoousodemedicamentosopioides.Nahistória naturaldalombalgia,50%melhoramem1semana,e95%em3 meses.Otratamentocirúrgicoéfeitosemprequehásíndromeda caudaequinaepioraneurológicaprogressiva.Atualmente,podeser indicadotratamentocirúrgicoparapacientescomdorpormaisde3 meses. Serárealizadamicrodiscectomiaisoladaoudiscectomiaparcialse nãohouverinstabilidade.Asimplesretiradadahérniapodelevarà mobilidadeexcessivanoespaço,causandorecidivaedorlombar residual.Sehouverinstabilidadesegmentar,serárealizada laminectomiaassociadaàartrodese. Infecçãododiscointervertebral(discite)podeocorrerapós procedimentoinvasivonacoluna.Écaracterizadapordorem repouso,impotênciafuncional,escolioseantálgica,febreemau estadogeral.Devemsersolicitadosexamesdeimageme laboratoriais,comovelocidadedehemossedimentaçãoeproteínaC reativa.Drenagemcirúrgicapodesernecessária.
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo
O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo

Recommended

Histol tecidos conjuntivos
Histol tecidos conjuntivosHistol tecidos conjuntivos
Histol tecidos conjuntivosANA LUCIA FARIAS
 
Tecido ósseo 2o a
Tecido ósseo 2o aTecido ósseo 2o a
Tecido ósseo 2o aSESI 422 - Americana
 
Tecido conjuntivo especial
Tecido conjuntivo especialTecido conjuntivo especial
Tecido conjuntivo especialURCA
 
Anatomia 1.pdf
Anatomia 1.pdfAnatomia 1.pdf
Anatomia 1.pdfIVONE216231
 
Tecido ósseo certo
Tecido ósseo certoTecido ósseo certo
Tecido ósseo certoLarissa Seabra
 
Aula 04 anatomia e fisiologia do sistema ósseo e articular..
Aula 04 anatomia e fisiologia do sistema ósseo e articular..Aula 04 anatomia e fisiologia do sistema ósseo e articular..
Aula 04 anatomia e fisiologia do sistema ósseo e articular..Hamilton Nobrega
 
Itrodução a anatomia.pdf
Itrodução a anatomia.pdfItrodução a anatomia.pdf
Itrodução a anatomia.pdfrickriordan
 
histologia e ortopedia
histologia e ortopediahistologia e ortopedia
histologia e ortopediaJânio CArvalho
 

Recommended

Histol tecidos conjuntivos
Histol tecidos conjuntivosHistol tecidos conjuntivos
Histol tecidos conjuntivosANA LUCIA FARIAS
 
Tecido ósseo 2o a
Tecido ósseo 2o aTecido ósseo 2o a
Tecido ósseo 2o aSESI 422 - Americana
 
Tecido conjuntivo especial
Tecido conjuntivo especialTecido conjuntivo especial
Tecido conjuntivo especialURCA
 
Anatomia 1.pdf
Anatomia 1.pdfAnatomia 1.pdf
Anatomia 1.pdfIVONE216231
 
Tecido ósseo certo
Tecido ósseo certoTecido ósseo certo
Tecido ósseo certoLarissa Seabra
 
Aula 04 anatomia e fisiologia do sistema ósseo e articular..
Aula 04 anatomia e fisiologia do sistema ósseo e articular..Aula 04 anatomia e fisiologia do sistema ósseo e articular..
Aula 04 anatomia e fisiologia do sistema ósseo e articular..Hamilton Nobrega
 
Itrodução a anatomia.pdf
Itrodução a anatomia.pdfItrodução a anatomia.pdf
Itrodução a anatomia.pdfrickriordan
 
histologia e ortopedia
histologia e ortopediahistologia e ortopedia
histologia e ortopediaJânio CArvalho
 
Diferenciação celular e histologia 2014
Diferenciação celular e histologia 2014Diferenciação celular e histologia 2014
Diferenciação celular e histologia 2014Gisele A. Barbosa
 
Tecido osseo
Tecido osseoTecido osseo
Tecido osseoEverton Lima
 
Tecido osseo
Tecido osseoTecido osseo
Tecido osseoEverton Lima
 
Ciencias corpo humano
Ciencias corpo humanoCiencias corpo humano
Ciencias corpo humanoAlanWillianLeonioSil
 
Curso técnico em agropecuária aula 01
Curso técnico em agropecuária aula 01Curso técnico em agropecuária aula 01
Curso técnico em agropecuária aula 01Matheus Yuri
 
Anatomia e fisiologia humana 1
Anatomia e fisiologia humana 1Anatomia e fisiologia humana 1
Anatomia e fisiologia humana 1RosaneAssuno
 
Tecido ósseo pdf
Tecido ósseo pdfTecido ósseo pdf
Tecido ósseo pdfAdrianne Mendonça
 
Esquema de Histologia animal
Esquema de Histologia animalEsquema de Histologia animal
Esquema de Histologia animalGustavo Pessoa
 
Tecido Ósseo
Tecido Ósseo Tecido Ósseo
Tecido Ósseo LucianeGomes13
 
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptx
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptxHistologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptx
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptxVinicius Lopes
 
Atividade de Biologia Tecidual .pdf
Atividade de Biologia Tecidual .pdfAtividade de Biologia Tecidual .pdf
Atividade de Biologia Tecidual .pdfManoelaLorentzen
 
Tecido ósseo-1
Tecido ósseo-1Tecido ósseo-1
Tecido ósseo-1Dina do Céu Lopes Araújo
 
Aula sobre histologia
Aula sobre histologiaAula sobre histologia
Aula sobre histologiaMarcionedes De Souza
 
Tecido conjuntivo e ósseo 2o b
Tecido conjuntivo e ósseo 2o bTecido conjuntivo e ósseo 2o b
Tecido conjuntivo e ósseo 2o bSESI 422 - Americana
 
Histologia Tecido Ósseo
Histologia Tecido ÓsseoHistologia Tecido Ósseo
Histologia Tecido ÓsseoAna Barbara Souza
 
Sistema esqueletico.pdf
Sistema esqueletico.pdfSistema esqueletico.pdf
Sistema esqueletico.pdfJoyce Andre
 
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULAR
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULARAnatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULAR
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULARFABIANOVALE5
 
Aula 1.1 noções básicas de histologia
Aula 1.1 noções básicas de histologiaAula 1.1 noções básicas de histologia
Aula 1.1 noções básicas de histologiaCintia Colotoni
 
Tecido ósseo
Tecido ósseoTecido ósseo
Tecido ósseoIsadora Oliveira
 
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdf
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdftecidosseo-121024101138-phpapp01.pdf
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdfTiagoNunes86467
 
Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjd
Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjdMedicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjd
Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjdClivyFache
 
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdf
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdfManual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdf
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdfClivyFache
 

More Related Content

Similar to O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo

Diferenciação celular e histologia 2014
Diferenciação celular e histologia 2014Diferenciação celular e histologia 2014
Diferenciação celular e histologia 2014Gisele A. Barbosa
 
Curso técnico em agropecuária aula 01
Curso técnico em agropecuária aula 01Curso técnico em agropecuária aula 01
Curso técnico em agropecuária aula 01Matheus Yuri
 
Anatomia e fisiologia humana 1
Anatomia e fisiologia humana 1Anatomia e fisiologia humana 1
Anatomia e fisiologia humana 1RosaneAssuno
 
Esquema de Histologia animal
Esquema de Histologia animalEsquema de Histologia animal
Esquema de Histologia animalGustavo Pessoa
 
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptx
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptxHistologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptx
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptxVinicius Lopes
 
Atividade de Biologia Tecidual .pdf
Atividade de Biologia Tecidual .pdfAtividade de Biologia Tecidual .pdf
Atividade de Biologia Tecidual .pdfManoelaLorentzen
 
Sistema esqueletico.pdf
Sistema esqueletico.pdfSistema esqueletico.pdf
Sistema esqueletico.pdfJoyce Andre
 
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULAR
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULARAnatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULAR
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULARFABIANOVALE5
 
Aula 1.1 noções básicas de histologia
Aula 1.1 noções básicas de histologiaAula 1.1 noções básicas de histologia
Aula 1.1 noções básicas de histologiaCintia Colotoni
 
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdf
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdftecidosseo-121024101138-phpapp01.pdf
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdfTiagoNunes86467
 

Similar to O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo (20)

Diferenciação celular e histologia 2014
Diferenciação celular e histologia 2014Diferenciação celular e histologia 2014
Diferenciação celular e histologia 2014
 
Tecido osseo
Tecido osseoTecido osseo
Tecido osseo
 
Tecido osseo
Tecido osseoTecido osseo
Tecido osseo
 
Ciencias corpo humano
Ciencias corpo humanoCiencias corpo humano
Ciencias corpo humano
 
Curso técnico em agropecuária aula 01
Curso técnico em agropecuária aula 01Curso técnico em agropecuária aula 01
Curso técnico em agropecuária aula 01
 
Anatomia e fisiologia humana 1
Anatomia e fisiologia humana 1Anatomia e fisiologia humana 1
Anatomia e fisiologia humana 1
 
Tecido ósseo pdf
Tecido ósseo pdfTecido ósseo pdf
Tecido ósseo pdf
 
Esquema de Histologia animal
Esquema de Histologia animalEsquema de Histologia animal
Esquema de Histologia animal
 
Tecido Ósseo
Tecido Ósseo Tecido Ósseo
Tecido Ósseo
 
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptx
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptxHistologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptx
Histologia tecido conjuntivo e tecido osseo odonto.pptx
 
Atividade de Biologia Tecidual .pdf
Atividade de Biologia Tecidual .pdfAtividade de Biologia Tecidual .pdf
Atividade de Biologia Tecidual .pdf
 
Tecido ósseo-1
Tecido ósseo-1Tecido ósseo-1
Tecido ósseo-1
 
Aula sobre histologia
Aula sobre histologiaAula sobre histologia
Aula sobre histologia
 
Tecido conjuntivo e ósseo 2o b
Tecido conjuntivo e ósseo 2o bTecido conjuntivo e ósseo 2o b
Tecido conjuntivo e ósseo 2o b
 
Histologia Tecido Ósseo
Histologia Tecido ÓsseoHistologia Tecido Ósseo
Histologia Tecido Ósseo
 
Sistema esqueletico.pdf
Sistema esqueletico.pdfSistema esqueletico.pdf
Sistema esqueletico.pdf
 
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULAR
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULARAnatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULAR
Anatomia aula 02,03.pptx ANATOMIA E FISIOLOGIA HUMANA, ESQUELETICA E ARTICULAR
 
Aula 1.1 noções básicas de histologia
Aula 1.1 noções básicas de histologiaAula 1.1 noções básicas de histologia
Aula 1.1 noções básicas de histologia
 
Tecido ósseo
Tecido ósseoTecido ósseo
Tecido ósseo
 
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdf
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdftecidosseo-121024101138-phpapp01.pdf
tecidosseo-121024101138-phpapp01.pdf
 

Recently uploaded

Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjd
Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjdMedicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjd
Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjdClivyFache
 
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdf
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdfManual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdf
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdfClivyFache
 
AULA SOBRE SAMU, CONCEITOS E CARACTERICAS
AULA SOBRE SAMU, CONCEITOS E CARACTERICASAULA SOBRE SAMU, CONCEITOS E CARACTERICAS
AULA SOBRE SAMU, CONCEITOS E CARACTERICASArtthurPereira2
 
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 011.pptx
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 011.pptxCONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 011.pptx
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 011.pptxWenderSantos21
 
PSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.ppt
PSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.pptPSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.ppt
PSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.pptAlberto205764
 
Enhanced recovery after surgery in neurosurgery
Enhanced recovery after surgery in neurosurgeryEnhanced recovery after surgery in neurosurgery
Enhanced recovery after surgery in neurosurgeryCarlos D A Bersot
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASER
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASERTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASER
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASERCarlaDaniela33
 
ENFERMAGEM - MÃ_DULO IV - ENFERMAGEM EM PACIENTES CRITICOS.pptx
ENFERMAGEM - MÃ_DULO IV - ENFERMAGEM EM PACIENTES CRITICOS.pptxENFERMAGEM - MÃ_DULO IV - ENFERMAGEM EM PACIENTES CRITICOS.pptx
ENFERMAGEM - MÃ_DULO IV - ENFERMAGEM EM PACIENTES CRITICOS.pptxcontatofelipearaujos
 
eMulti_Estratégia APRRESENTAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO
eMulti_Estratégia APRRESENTAÇÃO PARA DIVULGAÇÃOeMulti_Estratégia APRRESENTAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO
eMulti_Estratégia APRRESENTAÇÃO PARA DIVULGAÇÃOMayaraDayube
 
Sistema endocrino anatomia humana slide.pdf
Sistema endocrino anatomia humana slide.pdfSistema endocrino anatomia humana slide.pdf
Sistema endocrino anatomia humana slide.pdfGustavoWallaceAlvesd
 

Recently uploaded (10)

Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjd
Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjdMedicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjd
Medicina Legal.pdf jajahhjsjdjskdhdkdjdjdjd
 
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdf
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdfManual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdf
Manual_Gestao e Administracao_III__Julho13_FINAL..pdf
 
AULA SOBRE SAMU, CONCEITOS E CARACTERICAS
AULA SOBRE SAMU, CONCEITOS E CARACTERICASAULA SOBRE SAMU, CONCEITOS E CARACTERICAS
AULA SOBRE SAMU, CONCEITOS E CARACTERICAS
 
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 011.pptx
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 011.pptxCONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 011.pptx
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 011.pptx
 
PSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.ppt
PSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.pptPSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.ppt
PSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.ppt
 
Enhanced recovery after surgery in neurosurgery
Enhanced recovery after surgery in neurosurgeryEnhanced recovery after surgery in neurosurgery
Enhanced recovery after surgery in neurosurgery
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASER
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASERTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASER
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASER
 
ENFERMAGEM - MÃ_DULO IV - ENFERMAGEM EM PACIENTES CRITICOS.pptx
ENFERMAGEM - MÃ_DULO IV - ENFERMAGEM EM PACIENTES CRITICOS.pptxENFERMAGEM - MÃ_DULO IV - ENFERMAGEM EM PACIENTES CRITICOS.pptx
ENFERMAGEM - MÃ_DULO IV - ENFERMAGEM EM PACIENTES CRITICOS.pptx
 
eMulti_Estratégia APRRESENTAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO
eMulti_Estratégia APRRESENTAÇÃO PARA DIVULGAÇÃOeMulti_Estratégia APRRESENTAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO
eMulti_Estratégia APRRESENTAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO
 
Sistema endocrino anatomia humana slide.pdf
Sistema endocrino anatomia humana slide.pdfSistema endocrino anatomia humana slide.pdf
Sistema endocrino anatomia humana slide.pdf
 

O que você sabe sobre a embriologia, estrutura e metabolismo ósseo