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CO-INFECTION
VIRALE
P Mathurin
Hôpital Claude Huriez
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réplication virale B
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Control
Plasmid core
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Évolution de la réplication virale chez les
coinfectés VHC-VHB en phase aiguë
Données controversées
Ag HBS
Ac HCV

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Évolution de la réplication virale chez les
coinfectés VHC-VHB en phase aiguë
Données controversées

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Monoinfection
...
co-infection VHB-VHC
• interactions difficiles à analyser en raison
du manque de systèmes de culture
• études basées sur e...
Co-infection VHB-VHC
méthodes:
-¢ Huh-7 permettant co-réplication
VHB et VHC
- détection production VHC / IF + PCR
-virus recombinant Ad-VHB (v...
méthodes:
-¢ Huh-7 permettant co-réplication
VHB et VHC
- détection ADN-VHB intracellulaire
et secrété/PCR
-≠ scenarios te...
• discussion
– ni HBV ni HCV n’entravent directement le cycle
réplicatif de l’autre virus dans les hépatocytes coinfectés
...
• même modèle in vitro: ¢ Huh-7, produisant VHC de façon constitutive
et VHB de façon inductible (contrôle / tétracycline)...
immunité / facteurs de l’hôte
HCV
– apoptose médiée par Fas.
Hahn; Virology 2000
– interaction IFN signaling
/STAT1 SH2. L...
- interactions virus-virus et virus
- majoration réponse immune
- voie commune nécro-inflammatoire
⇒ hépatocarcinogénèse

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La Co-infection virale B ⇓ le risque de passage à
la chronicité HCV

Facteurs de risque indépendants de guérison spontanée...
La Co-infection virale C ⇑ de clairance
spontanée de l’Ag HBs
2%

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HBV+
HCV+HBV+
0,6%
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HBV+HDV+
HBV+HCV+HDV+

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Influence de la co-infection sur la réponse
immunitaire
Chez les co-infectés B+C+
- Pas de prolifération de PMC en présenc...
Inhibition de la réplication virale chez les porteurs
chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD
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Inhibition de la réplication virale chez les porteurs
chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD
Données chez les patients caucasie...
Inhibition de la réplication virale chez les porteurs
chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD
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Inhibition de la réplication virale chez les porteurs
chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD
Données chez les patients caucasie...
Évolution histologique et co-infection
Données chez les patients caucasiens
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Évolution histologique et co-infection
Influence délétère de la surinfection C
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Données chez les patients caucasiens
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Évolution histologique et co-infection
Données chez les patients caucasiens
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Évolution histologique et co-infection
Données chez les patients caucasiens
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Évolution histologique et co-infection
Données chez les patients caucasiens
Patients with triple infection
No of patients
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Évolution histologique et co-infection
Influence délétère de la surinfection C

Liaw FL et al, gastroenterology 2004
Évolution histologique et co-infection
Influence délétère de la surinfection C

Liaw FL et al, Gastroenterology 2004
Influence délétère de la co-infection sur évolution
porteurs chroniques après élimination Ag HBs
30%
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Coi...
La co-infection augmente le risque de mortalité
hépatique

Amin J et al, Lancet 2006
La co-infection augmente le risque de mortalité
hépatique

Salmon-Ceron et al, J Hepatol 2005
Impact de la co-infection sur la réponse au
traitement antiviral

E Villa, Am J Gastroenterol 2001
Impact de la co-infection sur la réponse au
traitement antiviral

E Villa, Am J Gastroenterol 2001
Co-infection VHC-VHB (1)

VHB n’a pas d’impact sur la réponse au traitement VHC
Etude prospective ouverte multicentrique é...
Co-infection VHC-VHB (2)
Impact du traitement sur la réplication VHB
Evolution de l’ADN du VHB sous PEG-IFN + RBV en fonct...
Hépatite delta : peut-être pas si sévère ? (1)
• Étude de cohorte prospective milanaise
•

268 malades consécutifs suivis ...
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Hépatite delta : peut-être pas si sévère ? (2)

Malades sans décompensation

(%)

(%)

90 % à 20 ans

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Hépatite delta : IFN versus lamivudine versus IFN + lamivudine (1)
•

Essai prospectif contrôlé, randomisé évaluant l’effi...
Hépatite delta : IFN versus lamivudine versus IFN + lamivudine (2)

Fin de traitement (1 an)

Six mois post-traitement

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Hépatite delta : traitement par PEG-IFNα-2a + adéfovir
Étude randomisée, contrôlée, ouverte
91 patients hépatite B + delta...
CONCLUSIONS
Il existe un phénomène d’inhibition réciproque des différents
virus chez les patients co-infectés
Les données ...
CONCLUSIONS
La co-infection semble augmenter le risque d’élimination d’1 des
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CONCLUSIONS
Chez les caucasiens il existe un phénomène de virus dominant:
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Ce phénomène n’est pas observé chez les a...
CONCLUSIONS
A l’inverse, la co-infection est associée à une progression plus
rapide de la fibrose avec un risque ⇑ de cirr...
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Mathurin p coinfection 2014

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Mathurin p coinfection 2014

  1. 1. CO-INFECTION VIRALE P Mathurin Hôpital Claude Huriez CHRU Lille
  2. 2. Effet in vitro de la capside sur la réplication virale B 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Cotransfection Control Plasmid core VHC AgHBs 6 H AgHBe 6 H AgHBs 9 H AgHBe 9 H Shih CM et al, J Virology 1993
  3. 3. Effet in vitro de la capside sur la réplication virale B 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Control Plasmid core VHC HBV Enhancer 1 HBV Enhancer 2 Shütler CG et al, J Hepatol 2002
  4. 4. Évolution de la réplication virale chez les coinfectés VHC-VHB en phase aiguë Données controversées Ag HBS Ac HCV 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 + - + - - + ADN VHB HCV RNA J5 J30 J45 J180 Coppola et al, Clinical Infectious Disease 2003
  5. 5. Évolution de la réplication virale chez les coinfectés VHC-VHB en phase aiguë Données controversées 8 7 6 Monoinfection VHB Co-infection B-CD 5 4 3 p < 0,02 2 1 0 ADN J5 ADN J30 ADN J45 ADN J180 Aucun différence significative entre patients HBV + et HBV+HCV+ Chulanov VP et al, J Med Viol 2003
  6. 6. co-infection VHB-VHC • interactions difficiles à analyser en raison du manque de systèmes de culture • études basées sur expression des protéines virales → résultats contradictoires: effet inhibiteur ou «enhancer» des protéines de core VHC et NS5a sur la réplication VHB • immunité innée ou acquise (cytokines, IFN, facteurs de restriction …) Schuttler et al J Hepatol 2002; Chen et al J Biol Chem 2003; Pasquinelli et al Hepatology 1997; Pan et al Biochem Biophys Res Commun 2007;Brass et al J Hepatol 2009
  7. 7. Co-infection VHB-VHC
  8. 8. méthodes: -¢ Huh-7 permettant co-réplication VHB et VHC - détection production VHC / IF + PCR -virus recombinant Ad-VHB (vs AdGFP) -≠ scenarios testés (A B C) résultat: pas d’effet de VHB sur réplication VHC (voire légère ↗ production VHC) (b: ARN-VHC/surnageant c: infectivité (FFU))
  9. 9. méthodes: -¢ Huh-7 permettant co-réplication VHB et VHC - détection ADN-VHB intracellulaire et secrété/PCR -≠ scenarios testés (A B C) résultat: pas d’effet de VHC sur réplication VHB (voire légère ↗ production VHB) (b: ADN HB intracellulaire c: ADN HB secrété)
  10. 10. • discussion – ni HBV ni HCV n’entravent directement le cycle réplicatif de l’autre virus dans les hépatocytes coinfectés – système permettant l’étude des potentielles interactions virales de façon « isolée » du système immunitaire et des cytokines produites par les hépatocytes infectés ⇒ les «facteurs de l’hôte» sont très probablement les déterminants majeurs de suppression et/ou dominance d’un virus sur l’autre.
  11. 11. • même modèle in vitro: ¢ Huh-7, produisant VHC de façon constitutive et VHB de façon inductible (contrôle / tétracycline) • test de ≠ inhibiteurs VHB ou VHC • aucune interférence VHB-VHC • pas d’interférence VHB sur l’effet antiviral anti-VHC de l’IFNα • pas de conséquences sur la réplication de l’autre virus quand un des 2 est spécifiquement inhibé (Telaprevir, Lamivudine, Adefovir) ⇒ interférence in vivo liée aux facteurs de l’hôte, immunitaires et cellulaires (réponse innée et adaptive)
  12. 12. immunité / facteurs de l’hôte HCV – apoptose médiée par Fas. Hahn; Virology 2000 – interaction IFN signaling /STAT1 SH2. Lin; Virology 2006 – NF-κB activation. Mann; Virus Res 2006 – maturation ¢ et induction RIMH. Sarobe; J Virol 2003 – ↗CMH class I et ↘cytotoxité ¢ NK. Herzer, J Virol 2003 HBV – ↘ activité cytolytique ¢ NK. Dunn; J Exp Med 2007 – ↗expression molécules coinhibitrices PD-1 et CTLA-4. Schurich; Hepatology 2011 – interaction HBX avec facteurs de transcription et gène p53. Kremsdorf; Oncogene 2006 – activation des promoteurs cellulaires (NF-κB et AP1) par les protéines d’enveloppe HBs large et middle. Hildt; Virology 1996
  13. 13. - interactions virus-virus et virus - majoration réponse immune - voie commune nécro-inflammatoire ⇒ hépatocarcinogénèse SV: virus surinfectant PV: virus
  14. 14. La Co-infection virale B ⇓ le risque de passage à la chronicité HCV Facteurs de risque indépendants de guérison spontanée de l’infection virale C: - alcool OR= 0,52; 95 % IC: 0,31-0,86; p =0,006 - HIV OR= 0,37; 95 % IC: 0,16-0,83; p =0,02 - HBV OR= 5; 95 % IC: 1,26-28,6; p =0,008 Piasecki R et al, Hepatology 2004
  15. 15. La Co-infection virale C ⇑ de clairance spontanée de l’Ag HBs 2% 2% HBV+ HCV+HBV+ 0,6% 0,4% HBV+HDV+ HBV+HCV+HDV+ Incidence annuelle élimination Ag Hbs Sheen IS et al, J Infect Disease 1994
  16. 16. Influence de la co-infection sur la réponse immunitaire Chez les co-infectés B+C+ - Pas de prolifération de PMC en présence d’antigènes virus B - prolifération PMC en présence d’antigènes virus C Ces données suggèrent un rôle dominant du virus C dans la coinfection Tsai SL et al, Hepatology 1995
  17. 17. Inhibition de la réplication virale chez les porteurs chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD Données chez les patients caucasiens 60% 54,0% 50% 40% p < 0,0001 35,7% HBV+ 30% 20% HBV+HCV + 12% 10% HBV+HCV+H DV + 0% ADN décelable Sagnelli E et al, Hepatology 2000
  18. 18. Inhibition de la réplication virale chez les porteurs chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD Données chez les patients caucasiens 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90,7% 65,2% p < 0,0001 HCV+ HBV+HCV + 30% HBV+HCV+H DV + ARN VHC décelable Sagnelli E et al, Hepatology 2000
  19. 19. Inhibition de la réplication virale chez les porteurs chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Données chez les patients caucasiens 7,0 HBV+ 4,9 4,4 5 HBV+HCV + HBV+HDV + HBV+HCV+HDV + ADN virus B en Log Jardi R et al, Hepatology 2001
  20. 20. Inhibition de la réplication virale chez les porteurs chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD Données chez les patients caucasiens 18 17 16 14 HCV 12 10 8 7 HBV+HCV + 6 4 2 0 1,9 Virémie C (10 6) HBV+HCV+HDV + Jardi R et al, Hepatology 2001
  21. 21. Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HCV+ p < 0,0001 68% 40% 38% 22% 26% HBV+ HCV+HBV+ HBV+HDV+ HBV+HCV+HDV+ % Fibrose sévère Sagnelli E et al, Hepatology 2000
  22. 22. Évolution histologique et co-infection Influence délétère de la surinfection C 60% 50% 40% 34% % décompensation % décès 30% 20% 10% 10% 0% % décompensation % décès Liaw FL et al, gastroenterology 2004
  23. 23. Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens Distribution of genotypes 60% 51% 50% 43% 1a 1b 2a 3a Others 40% 29% 30% 20% 10% 18% 14% 14% 7% 7% 9% 8% 0% Multiple infected group Matched HCV group Mathurin P et al, J Viral Hep 2000
  24. 24. Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens No of patients Patients with triple infection Patients with dual infection No of males/females Age Median (95 % CI) Activity score mean± SD (range) median (95% CI) Fibrosis score mean± SD (range) median (95% CI) No of Cirrhosis Positive PCR HCV viremia mean± SD (range) Median (95% CI) Patients with multiple infection 50 16 34 42/8 43 (95% CI: 39-46) 1.32± 0.88 (0-3) 1 (95% CI 1-2) 2.5± 1.32 (0-4) 2 (95% CI : 2-3)b 14/40c 23/48d 34.6± 76.6 (0-301) 0 (95% CI :0-6)e Patients with HCV infection alone 50 0 0 42/8 40 (95% CI:37-46) 1.4± 0.7 (0-3) 1 (95% CI 1-2) 1.88± 0.98 (0-4) 2 (95% CI : 2-2) 4/50 45/46 85.29± 108 (0-410) 29 (95% CI : 15-78) Mathurin P et al, J Viral Hepat 2000
  25. 25. Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens Patients with dual infection No of patients Fibrosis mean± SD (range) score median (95% CI) No of Cirrhosis ALT (upper the limit) mean± SD HBV DNA mean± SD (range) median (95% CI) Patients with HBe Ag or detectable DNA* HCV RNA detected by amplicor PCR** HCV viremia Median (95% CI) 34 2.18± 1.31 (0-4) 2 (95% CI : 1-3) 7/28a 3.6± 5.2 125.7± 407.9 (0-2000) 0 (0-8) 14/33 Patients with HCV infection alone 34 1.79± 1.07 (0-4) 2 (95% CI : 1-2) 3/34 3± 1.7 19/32 b 33/34 51.5± 90.6 (0-301) 7.5 (95% CI :0-30) c 92.7± 120. (0-410) 26.1 (95% CI : 9.3-111) Mathurin P et al, J Viral Hepat 2000
  26. 26. Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens Patients with triple infection No of patients No of males/females Age Median (95 % CI) Activity score mean± SD (range) median (95% CI) Fibrosis score median (95% CI) No of Cirrhosis PCR HDV HCV RNA detected by amplicor PCR HCV viremia mean± SD (range) Median (95% CI) 16 14/2 40.5 (28-46) 1.8± 0.79 (1-3) 2 (95% CI 1-3)b 3.3± 1.05 (1-4) 4 (95% CI : 2-4)c 7/12d 11/11 2/16 e 3± 10.6 (0-42) 0 (95% CI :0-0) f (p<0.0001) Patients with HCV infection alone 16 14/2 39 (30-44) 1.13± 0.62 (0-2) 1 (95% CI 1-1) 2.13± 0.8 (1-4) 2 (95% CI : 2-2) 1/16 13/13 66.4± 66.3 (2-214) 54.7 (95% CI : 2.5-87.3) Mathurin P et al, J Viral Hepat 2000
  27. 27. Évolution histologique et co-infection Influence délétère de la surinfection C Liaw FL et al, gastroenterology 2004
  28. 28. Évolution histologique et co-infection Influence délétère de la surinfection C Liaw FL et al, Gastroenterology 2004
  29. 29. Influence délétère de la co-infection sur évolution porteurs chroniques après élimination Ag HBs 30% 25% 20% 15% HBV+ Coinfectés 12% 10% 4% 5% 0% 0% % ALAT élevé 0% % cirrhose Chen YC et al, Gastroenterology 2002
  30. 30. La co-infection augmente le risque de mortalité hépatique Amin J et al, Lancet 2006
  31. 31. La co-infection augmente le risque de mortalité hépatique Salmon-Ceron et al, J Hepatol 2005
  32. 32. Impact de la co-infection sur la réponse au traitement antiviral E Villa, Am J Gastroenterol 2001
  33. 33. Impact de la co-infection sur la réponse au traitement antiviral E Villa, Am J Gastroenterol 2001
  34. 34. Co-infection VHC-VHB (1) VHB n’a pas d’impact sur la réponse au traitement VHC Etude prospective ouverte multicentrique évaluant l’efficacité d’une bithérapie PEG-IFNα-2a + RBV chez des co-infectés VHC-VHB comparée à un groupe contrôle monoinfecté VHC – 207 génotype 1 (dont 97 VHB-VHC) : Pegasys 180 µg/sem. + RBV : 1 000 à 1 200 mg/j (48 sem.) – 114 génotype non 1 (dont 64 VHB-VHC) : Pegasys 180 µg/sem. + RBV : 800 mg/j (24 sem.) Réponse virologique en fin de traitement et en fin de suivi (RVS) en intention de traiter 100 Patients (%) • 80 88 85 86 73 94 88 88 77 Fin de traitement RVS 60 40 20 0 1 Non-1 Génotype Co-infection VHC-VHB 1 Non-1 Mono-infection VHC AASLD 2007 – Liu C J, Taiwan, Abstract 233
  35. 35. Co-infection VHC-VHB (2) Impact du traitement sur la réplication VHB Evolution de l’ADN du VHB sous PEG-IFN + RBV en fonction de l’ADN prétraitement Réponse VHB chez les malades ADN VHB + avant TTT ADN VHB pré TTT ADN VHB fin de TTT ADN VHB fin de suivi Détectable n = 68 (46,9 %) Indétectable n = 47 (69,1 %) Indétectable n = 38 (55,9 %) Rebond virologique chez les malades ADN VHB – avant TTT ADN VHB pré TTT ADN VHB fin de TTT ADN VHB fin de suivi Indétectable n = 77 (54,1 %) Détectable n = 16 (20,8 %) Détectable n = 17 (22 %) La réapparition de l’ADN du VHB chez les malades indétectables avant le traitement n’a jamais été associée à un rebond cytolytique important Négativation de l’AgHBs chez 10% des malades traités AASLD 2007 – Liu C J, Taiwan, Abstract 233
  36. 36. Hépatite delta : peut-être pas si sévère ? (1) • Étude de cohorte prospective milanaise • 268 malades consécutifs suivis de 12 à 540 mois (222 en moyenne), 13 % perdus de vue • IgM anti-VHD+ ou AgVHD hépatocytaire en immunofluorescence • 76 % d’hommes, âge moyen 48 ans • Origine : transfusion : 9 % ; IVDU : 13 % ; communautaire : 74 % ; sexuelle : 4 % • AgHBe- : 92 % ; anti-VHC+ : 20 % ; anti-VIH+ : 5 % ; alcool > 40 g/j : 24 % • Histologie (88 %) : hépatite légère/modérée 20 % ; sévère 55 % ; cirrhose 25 % AASLD 2005 – – D’après R. Romeo et al., Milan, Italie, abstract 1331 actualisé
  37. 37. 53 Hépatite delta : peut-être pas si sévère ? (2) Malades sans décompensation (%) (%) 90 % à 20 ans 1 85 % à 20 ans 1 Malades sans CHC 0,9 0,85 0,5 0,5 0 107 201 240 329 120 215 240 • Facteurs prédictifs de CHC – cirrhose (RR : 3,3) – réplication VHB (RR : 3,1) • (%) Facteurs prédictifs de décès – cirrhose (RR : 3,2) – infection VIH (RR : 21) 85 % à 20 ans 1 0,85 0,5 0 121 221 240 Mois 341 377 354 Mois Mois Survie 0 AASLD 2005 – – D’après R. Romeo et al., Milan, Italie, abstract 1331 actualisé
  38. 38. Hépatite delta : IFN versus lamivudine versus IFN + lamivudine (1) • Essai prospectif contrôlé, randomisé évaluant l’efficacité virologique et biochimique de trois schémas thérapeutiques • 39 malades ARN-VHD+, ALAT élevées, VIH et VHC-, compensés • Âge moyen 38 ans, 33 hommes, 34 anti-HBe+, ADN-VHB 5 log copies/ml LAM 100 mg/j n = 17 IFNα-2a 9 MU x 3/sem. LAM + IFN LAM seul n=8 2 mois • n= 14 12 mois 14 patients déjà traités par IFN : randomisés pour lamivudine ou LAM + IFN AASLD 2005 – D’après C.Yurdaydin et al. Ankara, Turquie, abstract 1334 actualisé
  39. 39. Hépatite delta : IFN versus lamivudine versus IFN + lamivudine (2) Fin de traitement (1 an) Six mois post-traitement ARN-VHD négatif ALAT normales Amélioration histologique Aggravation histologique ARN-VHD négatif ALAT normales I LAM (n = 17) 2/17 (12 %) 3/17 (18 %) 3/17 (18 %) 7/17 (41 %) 2/17 (24 %) 4/17 (24 %) II LAM + IFN (n = 14) 7/14 (50 %) 9/14 (64 %) 7/14 (50 %) 0/14 (0 %) 5/14 (36 %) 3/14 (21 %) III IFN (n = 8) *4/8 (50 %) 5/8 (63 %) 4/8 (50 %) 0/8 (0 %) 4/8 (50 %) 4/8 (50 %) * différence significative avec le bras lamivudine seule (p < 0,05, analyse en ITT) • Prédicteurs de réponse biochimique « prolongée » : ALAT (RR : 19), IFN (RR : 18) AASLD 2005 – D’après C.Yurdaydin et al. Ankara, Turquie, abstract 1334 actualisé
  40. 40. Hépatite delta : traitement par PEG-IFNα-2a + adéfovir Étude randomisée, contrôlée, ouverte 91 patients hépatite B + delta 48 semaines   24 semaines suivi PEG-IFNα-2a (180 µg/sem.) + ADV 10 mg/j R PEG-IFNα-2a (180 µg/sem.) + placebo ADV 10 mg/j Biopsie Biopsie PEG-IFNα-2a + ADV PEG-IFNα-2a + placebo 6 ADV 4 2 0 AgHBs S48 Début PEG + ADV versus PEG ; p = 0,72 PEG + ADV versus ADV ; p = 0,008 PEG versus ADV ; p = 0,005 S24 S48 Titre median AgHBs (log10) IU/ml ARN-VHD (log10) copies/ml ARN delta 4 3 S48 2 Début PEG +ADV versus PEG ; p = 0,03 PEG +ADV versus ADV ; p < 0,001 PEG versus ADV ; p = 0,05 Tous PEG versus ADV ; p = 0,006 S24 S48 S72 * p < 0,001 versus à l’inclusion La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue AASLD 2006 – D’après C. Yurdaydin et al., Ankara, Turquie, abstract 111 actualisé ; H. Wedemeyer et al., Hanovre, Allemagne, abstract 981 actualisé
  41. 41. CONCLUSIONS Il existe un phénomène d’inhibition réciproque des différents virus chez les patients co-infectés Les données récentes remettent cause le concept d’interaction directe entre les virus B et virus C remettant en cause les 1ères données publiées in vitro La réponse immunitaire tient un rôle dans ce phénomène (non observé chez les patients HIV + avec un faible taux de CD4)
  42. 42. CONCLUSIONS La co-infection semble augmenter le risque d’élimination d’1 des 2 virus A l’inverse, la surinfection chez les porteurs chroniques d’1 des virus est associée à une aggravation de l’histoire naturelle La co-infection est associée à un risque de cirrhose chez les patients ayant éliminé spontanément le virus B
  43. 43. CONCLUSIONS Chez les caucasiens il existe un phénomène de virus dominant: D>C>B Ce phénomène n’est pas observé chez les asiatiques Mécanimes? - la relation réponse immunitaire en fonction de l’âge à contamination - la chronologie de contamination
  44. 44. CONCLUSIONS A l’inverse, la co-infection est associée à une progression plus rapide de la fibrose avec un risque ⇑ de cirrhose Peu d’impact sur l’efficacité du traitement anti-VHC Le choix de la stratégie thérapeutique justifie d’une analyse virologique afin d’identifier le virus dominant

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