Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA

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Presentación de la Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA, hecha por Pastora Pérez, del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en el III Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica. Córdoba, 17 de mayo de 2012

Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA

  1. 1. Pastora Pérez PérezObservatorio para la Seguridad del Paciente
  2. 2. Seguridad del paciente (SP) Conjunto de actuaciones emprendidas por los profesionales yorganizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o reducir el daño producido al paciente, relacionado con la atención recibida. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009. ORGANIZACIÓN PROFESIONALES Recursos Cultura de Contexto Equivocaciones asistenciales la seguridad institucional humanas CONDICIONES LATENTES ERRORES ACTIVOS Seguridad del paciente VULNERABILIDAD Características Adaptado de: Aibar-Remón C, y col. PACIENTES Med Clin Monog (Barc). 2008; 131:12-7.
  3. 3. Incidente y evento adversoIncidente relacionado con la seguridad del pacienteevento o circunstancia que ha ocasionado o podría haberocasionado un daño innecesario a un paciente aconsecuencia de la asistencia sanitaria recibida.Cuando ese evento o circunstancia produce daño alpaciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos,discapacidad y/o muerte) se denomina evento adverso. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.
  4. 4. Factores contribuyentes Tareas a Equipo y Pacientes Profesionales desarrollar Comunicación sociales Edad Problemas personales Tareas def inidas Verbal y escrita Nº prof esionales Gravedad Dif usión de la Salud f ísica/mental Guías, procedimientos Estructura inf ormación Comorbilidad Personalidad Normas, protocolos Ambigua conf usa Consistencia Nivel socioeconómico Relaciones laborales Accesibilidad, Con retraso Liderazgo, Gestión existencia, utilización Entre prof esionales, Familia Falta de motivación Apoyo turnos, niveles administrativo Creencias Carga de trabajo Consensuadas Con el paciente y IRSP Relaciones la f amilia Competencias Disponibilidad Arquitectura Limpieza Formación Diseño Organigrama Espacio Entrenamiento Mantenimiento Recursos económicos Actualización Almacenaje Temperatura Cultura de seguridad Supervisión Conservación Ruido Prioridades …. Interrupciones Plan de acogida Manejo Subcontratas Iluminación Otros Formación y Equipamiento Condiciones Organizativos entrenamiento y recursos de trabajo y estratégicos Seven Steps to Patient Safety. London: National Patient Safety Agency; 2004.
  5. 5. Estudios previos a nivel nacional Servicios quirúrgicos 8,07% (IC95% 7,12-9,01) Evit EA en servicios quirúrgicos n % % Relacionados con un procedimiento 129 37,6 31,0 Relacionados con la infección 100 29,2 54,0 nosocomial Relacionados con la medicación 76 22,2 31,6 Relacionado con los cuidados 23 6,7 56,5 Relacionados con el diagnóstico 10 2,9 90,0 Otros 5 1,5 33,3 Total 343 10024 hospitales. 5.624 pacientes Incidencia EA: 9,3% (IC95% 8,6-10,1) 141 Evitables: 42% 41,3% ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
  6. 6. EA más frecuentes Eventos adversos en servicios quirúrgicos n %Hemorragia o hematoma relacionada con la 49 14,3intervención quirúrgicaInfección de herida quirúrgica 47 13,7Infección del tracto urinario nosocomial 20 5,8Prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a 19 5,5fármacos o apósitosLesión en un órgano durante un procedimiento 18 5,2Úlcera por presión 15 4,4Total 343 100 ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
  7. 7. ¿Cómo pueden la Estrategia para la Seguridaddel Paciente y el Observatorio ayudar a mejorar los cuidados proporcionados a los pacientes de cirugía pediátrica?
  8. 8. Estrategia para la Seguridad del Paciente1 La seguridad y la ciudadanía Estructura 3 bloques2 La seguridad y los profesionales 7 metas3 Un espacio compartido seguro 22 objetivos4 Proyectos estratégicos 121 acciones 42 acciones 24 acciones 55 acciones Macrogestión Mesogestión Microgestión (Consejería) (Centros) (UGC)
  9. 9. De dónde partimos… • Conocimiento y difusión • Desarrollo de la implantación • Evaluación de indicadores SNS • Valoración de PSI • Opinión de expertos
  10. 10. MetaEstablecer las acciones e instrumentos quegaranticen la participación activa de la ciudadanía ensu seguridad. #Formación #Información #Implicación
  11. 11. Creación de una Red Andaluza de Ciudadanos/as Formadores en Seguridad del Paciente http://formacion.seguridaddelpaciente.es/
  12. 12. Elaboración de herramientas con participación de pacientes que les ayuden a mejorar su propia seguridad
  13. 13. MetaIdentificar y ampliar las competencias profesionalesespecíficas en seguridad del paciente, con unenfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo ycomunicación, promoviendo su entrenamiento y lamejora continua. #Competencias #Formación #Comunicación #Trabajo en equipo
  14. 14. Incorporar al modelo de acreditación profesional buenas prácticas en SP Frecuencia %Enfermero/a 1922 47,0Médico/a 1342 32,8Auxiliar 408 10,0Otros 417 10,2Total 4089 100,0
  15. 15. Desarrollo y extensión a todo el SSPA del SPif
  16. 16. Desarrollo de nuevas formas de aprendizaje 55.414 visitas en un añohttp://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/higienedemanos/videojuego/index_fx.html
  17. 17. Incorporación de mejoras en la comunicaciónentre los profesionales de unidades y servicios www.youtube.com/practicasseguras
  18. 18. MetaImplementar y reforzar el desarrollo delliderazgo activo en seguridad del paciente enla organización sanitaria y sus profesionales. #Indicadores SegPac #Investigación #Gestión de incidentes
  19. 19. Potenciar la utilización del Sistema de gestión de incidentes Análisis del Incorporación de Notificación incidente mejoras
  20. 20. MetaDesarrollar la Red de centros y unidades conprácticas seguras como espacio de encuentro decooperación de profesionales y ciudadanía en tornoa la seguridad del paciente, promoviendo sudesarrollo y expansión, aspirando a convertirse enun referente por la seguridad del paciente en lenguacastellana. #Trabajo colaborativo
  21. 21. Impulsar la Red de centros y unidades con prácticas seguras
  22. 22. Promover el desarrollo de comunidades de prácticas en SPfacebook.com/seguridaddelpaciente www.slideshare.net/observatorioseguridad @practicaseguras www.youtube.com/practicasseguras
  23. 23. MetaEstablecer acciones e instrumentos que faciliten laprevención del riesgo, la alerta constante y laintervención en los casos necesarios. • Prevención de infecciones • Seguridad en el ámbito quirúrgico • Uso seguro de medicamentos • Pruebas diagnósticas • Transferencias de pacientes #Gestión de riesgos #Prácticas seguras
  24. 24. Garantizar la identificación y verificación de pacientes
  25. 25. Potenciar la implantación de la estrategia Centros contra el dolorBuenas prácticas para el abordaje: • dolor perioperatorio • dolor crónico • dolor asociado a procedimientos • dolor en situación de urgencias
  26. 26. Implementar acciones para lograr una atención sanitaria exenta de infecciones asociadas a la misma
  27. 27. Potenciar el uso de los listados de verificación de seguridad quirúrgica
  28. 28. Garantizar el uso seguro de la medicación en todo el proceso (prescripción, conservación, preparación y administración)
  29. 29. IsoaparienciaÓrdenes escritas
  30. 30. Uso de abreviaturas y símbolos Otero MJ. Farm Hosp . 2004; 141-144
  31. 31. MetaGarantizar un entorno seguro y confortable en loscentros del SSPA, mediante actuacionesrelacionadas con la seguridad de la vigilancia de laedificación, instalaciones y equipamiento. #Plan de emergencias #Mantenimiento #Gestión de residuos #Prevención de riesgos
  32. 32. MetaPotenciar el desarrollo de actuaciones einstrumentos que faciliten el intercambio deconocimiento en todos los ámbitos de atención, conel objetivo de implementar la ESP en todos loscentros del SSPA,, mediante un proceso deevaluación y mejora continua. #PDCA #Estabilidad
  33. 33. Desarrollo de una aplicación de autoevaluación para la ESP Descripción Criterios para la evaluación Recomendaciones Evidencias positivas y acciones de mejoraCompartir Recursos
  34. 34. Diseño de un módulo de explotación de información y seguimiento Grado de cumplimiento deobjetivos y criterios de evaluaciónsegún niveles de agregación o Organización: centros hospitalarios, DAP, AGS, Agencias sanitarias o Ámbito: atención hospitalaria, atención primaria, emergencias, otros o Nivel de gestión: centros, UGC
  35. 35. Herramientas 2.0www.observatorioseguridaddelpaciente.es
  36. 36. Muchas gracias porsu atención observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es

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