El aprendizaje de la cultura de seguridad del paciente

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Presentación realizada por Vicente Santana, director del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en las II Jornadas de tutelaje clínico en Enfermería, celebradas en Málaga el 6 de junio de 2012.

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  • 8-12% of patients admited to hospital in the EU suffer from adverse events
  • Con los dedos de una mano
  • Reescribe las jerarquías…
  • 1. Análisis de un incidente surgido en el desarrollo de su actividad en los últimos 24 meses ó Análisis de un cuasiincidente surgido en el desarrollo de su actividad en los últimos 24 meses. 2. Asegura la conciliación de la medicación en los pacientes atendidos en los últimos 12 meses. 3. Proporciona la información necesaria durante el traspaso de pacientes (entre profesionales, entre unidades, entre equipos de atención, entre centros, etc.) que permita una adecuada continuidad asistencial e impida originar daños al paciente. 4. Realización de intervenciones para garantizar la seguridad en los pacientes atendidos. 5. Seguimiento de las recomendaciones sobre la higiene de manos.
  • Uso seguro de medicamentos Iniciativa que recoge información y permite la autoevaluación sobre siete buenas prácticas en el uso de la medicación, priorizadas y elaboradas por el grupo de trabajo del uso seguro de medicamentos de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: conciliación de la medicación, manejo de medicación alto riesgo, prescripción electrónica asistida (criterios de estandarización), prescripción no electrónica (criterios de seguridad), registro de la medicación administrada (identificación del paciente y del medicamento), planes de acogida (programa docente USM) y medicamentos con nombres o apariencia similar.
  • Esta es la base de la red de centros, aprender de los mejores. Para ello, y por medio del Mapa de la red de centros y unidades , se pueden visualizar cuáles son los centros y unidades dados de alta en las distintas aplicaciones, su estado de situación para cada iniciativa y las acciones de mejora y evidencias positivas desarrolladas. Este mapa muestra la posición geográfica de los centros adheridos a las distintas iniciativas relacionadas con la seguridad del paciente, recopilando diariamente información de las aplicaciones del Observatorio y haciendo uso del servicio de geolocalización de Google Maps. Para que sea más fácil encontrar un centro determinado, se ha dotado al mapa de un campo de búsqueda por texto y una estructura en árbol interactiva. Usando estas funciones, se pueden ocultar o mostrar subconjuntos de centros, realizando un filtrado por iniciativa, ámbito de atención (primaria, hospitalaria y emergencias) o provincia. Los diferentes iconos en el mapa ayudan a distinguir los distintos tipos de centros y resaltan aquellos centros mentores cuyo cumplimiento de estándares puede servir como ejemplo a otros centros. El próximo paso es estimular la difusión de las acciones de mejora y evidencias positivas a través de la red. Desde esta perspectiva la red propicia un entorno de trabajo colaborativo, permitiendo compartir soluciones para la seguridad del paciente en momentos de restricción económica.
  • R de Reconocimiento Cada fallo es una lección de humildad, que sobre todo nos predispone a aprender. R de Responsabilidad; para aliviar el daño generado, para limitar su extensión, y para impedir que alcance a otros… por cerca o lejos que estén… Pero sobre todo R de Revolución… de llevarnos más allá de nuestros límites…
  • El aprendizaje de la cultura de seguridad del paciente

    1. 1. II Jornadas de TUTELAJE CLÍNICO en Enfermería 06 Jun 12El aprendizaje de la cultura de Seguridaddel Paciente
    2. 2. El error no sedisuelve sino quese integra.
    3. 3. Al azar, es muchomás probable unerror que unacierto
    4. 4. Estrategia de Seguridad del Paciente de la OMS2012-2015Promover la innovación y eldesarrollo de instrumentos ysoluciones para la seguridad delpaciente.
    5. 5. SimpleAsequiblePara todas las edadesJugabilidad
    6. 6. 1 La seguridad y la ciudadanía2 La seguridad y los profesionales3 Un espacio compartido seguro4 Proyectos estratégicos
    7. 7. MetaEstablecer las acciones e instrumentos quegaranticen la participación activa de la ciudadanía ensu seguridad. #Formación #Implicación
    8. 8. MetaIdentificar y ampliar las competencias profesionalesespecíficas en seguridad del paciente, con unenfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo ycomunicación, promoviendo su entrenamiento y lamejora continua. #Competencias #Formación #Comunicación
    9. 9. Desarrollo y extensión a todo el SSPA del SPif
    10. 10. www.youtube.com/practicasseguras
    11. 11. MetaImplementar y reforzar el desarrollo delliderazgo activo en seguridad del paciente enla organización sanitaria y sus profesionales. #Indicadores SegPac #Investigación #Gestión de incidentes
    12. 12. MetaDesarrollar la Red de centros y unidades conprácticas seguras como espacio de encuentro decooperación de profesionales y ciudadanía en torno a laseguridad del paciente, promoviendo su desarrollo y expansión, un referente por la seguridad delaspirando a convertirse enpaciente en lengua castellana. #Trabajo colaborativo
    13. 13. MetaEstablecer acciones e instrumentos que faciliten laprevención del riesgo, la alerta constante y laintervención en los casos necesarios. • Prevención de infecciones • Seguridad en el ámbito quirúrgico • Uso seguro de medicamentos • Pruebas diagnósticas #Gestión de riesgos #Prácticas seguras
    14. 14. s notific acione 1300 dadanos ) (216 por ciu Incidentes notificados (%) Acciones para reducir el riesgo (%)Proceso asistencial/proc. clínico Proc. Administrativo (citas…) Medicación o fluidos IV nfraestructura, edificio, enseres Documentación Caídas Dispositivos/equipam. médico Otros
    15. 15. Profesionales, Centros, Sistema Sistema Sistemas Pacientes regional nacional internacionales
    16. 16. “Los depredadores aprenden más bien de suserrores, las presas más bien de sus aciertos”
    17. 17. facebook.com/seguridaddelpaciente @practicaseguras vicente.santana@juntadeandalucia.eswww.observatorioseguridaddelpaciente.es

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