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Conceptos básicos de conteo de hidratos de carbono relacionado con índice glucémico y carga glucémica

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Resumen Conteo Pdf

  1. 1. 1 MÓDULO SOBRE CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO Temario 1. Características generales del Método de Conteo de Hidratos de Carbono. Un poco de historia y su utilidad vista a través del tiempo. 2. Su relación con el Índice glucémico y la carga glucémica 3. Empleo del conteo en la atención nutricional del paciente con DBT1 y DBT2. 4. Debilidades y fortalezas de este método. 5. Perfil del paciente que puede emplear el conteo. 6. Su uso en la atención nutricional de otras patologías. OBJETIVOS: - Conocer las nociones básicas del Conteo de hidratos de carbono y la importancia de su empleo. - Adquirir la práctica para lograr la aplicación práctica del mismo .adecuado a la realidad de cada paciente 1. Características generales del Método de Conteo de Hidratos de Carbono. 1.1. Introducción Si bien el título del presente Módulo es Conteo de Hidratos de carbono, se ve necesario aclarar que el tema es más amplio. Sería más conveniente hablar del correcto uso de los hidratos de carbono o –más amplio aún- optimizar el uso del los hidratos de carbono en la atención nutricional de pacientes con Diabetes Mellitus haciéndolo extensivo a la atención nutricional de cualquier tipo de paciente. Si bien no se discute que el 50 a 55% del valor calórico total de un plan de alimentación saludable debe estar cubierto pro hidratos de carbono, es
  2. 2. 2 común ver que es un macronutriente que suele disminuirse con facilidad olvidando todas las funciones que cumple. Por ejemplo, en el caso de una persona con Diabetes Mellitus tipo 1 la disminución por debajo de los 150 gr/día lo llevará a las indeseadas hipoglucemias. Se recomienda la lectura del documento “ Carbohydrates in Human Nutrition”. FAO/WHO. 1997 . Es una de las publicaciones más completas sobre los hidratos de carbono que sigue vigente. 1.2. Un poco de historia y su utilidad a través del tiempo. Repasar brevemente algunos datos en la historia del conteo de hidratos de carbono es muy útil para entender su utilidad. El método de conteo de hidratos de carbono fue empleado en algunos centros de Estados Unidos desde 1935. Por un tiempo cayó en desusos por parecer impracticable En el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial o Estudio de las complicaciones de la Diabetes. 1960) y el UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study o Estudio prospectivo de la Diabetes en Inglaterra) han demostrado la evidencia de la importancia de los controles glucémicos para evitar las complicaciones de la Diabetes. En el DDCT el Conteo fue uno de los 4 planes de alimentación y demostró ser una efectiva ayuda para el control glucémico al permitir flexibilidad en la selección de alimentos. Este hecho hace resurgir el interés – a partir de 1993- por el método de Conteo de hidratos de carbono al quedar demostrada su eficacia En el Nuevo Milenio se intenta lograr planes de alimentación más flexibles e individualizados siendo el conteo de hidratos un arma muy útil. (Ciclos: Recomendaciones Nutricionales en Diabetes: pasado, presente y futuro...Madelyn L. Diabetes Spectrum. Vol. 13. Nº 3,2000). La ADA presenta en 1997 una publicación sobre Alimentación del paciente con DBT donde cita el Método de conteo de hidratos de carbono: The American Dietetic Association/The American Diabetes Association: Diabetes Medical Nutrition Therapy. Holler HJ, Green Pastors J. 1997.
  3. 3. 3 En Inglaterra se implementó el programa DAFNE: Dose Adjustment for Normal Eating (2000) para pacientes con DBT1 donde se implementa este método. LA Asociación Canadiense de Diabetes (CDA) también lo propone como se vió en Professional Conference en Quebec (2004): Carbohydrate Counting Workshop. También es de destacar que en la Reunión Anual de Asociación Europea de Estudios de Diabetes (EASD ,Atenas, Septiembre 2005), se hace referencia al conteo de hidratos de carbono en la alimentación no solo de pacientes con DBT1 sino también para pacientes con DBT2 en las Guías Globales para DBT2: Conteo de hidratos de Carbono (Eprocad N°4-2005, pag 7-12. En las Recomendaciones nutricionales de la ADA de los años 2007-2008 y 2009 (. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5- S11,2008 y Summary of revisions for the 2009 Clinical Practice) señalan el conteo de hidratos de carbono como uno de los modos eficaces para MONITOREAR la cantidad de hidratos de carbono que es un PUNTO CLAVE PARA LOGRAR el control glucémico. Ya que el ideal para la aplicación de la insulinoterapia optimizada es: vAjustar la dosis de insulina según el contenido de hidratos de carbono de los alimentos. Una muestra de la utilidad y actualidad de este método es su empleo en los Programas de Educación Nutricional o Educación Diabetológica que se realizan en países de Europa, Canadá y otros utilizando el Conteo. Sugerimos consultar:
  4. 4. 4 The KICk-OFF study KICk- KICk-OFF (Kids In Control Of Food) Progress towards a structured education programme Julie Knowles/Dr Kath Price Sheffield Children’s NHS Trust Sheffield Children’ NHS Trust Children’s “Pilot study of a novel education programme for 11.e16 year olds with Type 1 Diabetes Mellitus: the Kick-OFF course” Waller H, Eiser CH, Knowles J, et al. Donde se puede comprobar cómo se utiliza este método en la Educación nutricional de adolescentes con DBT1. Otra referencia de interés puede ser ”Carbohydrate counting: succesful dietary managemenet of type 1 diabetes” del Journal of Diabetes Nursing, April 2006 by Emma Jenkins. También se puede consultar un artículo publicado en la Diabetes Care 31: 1467-1468, 2008, titulado “ Death to Carbohydrate counting?” Davis NJ, Wylie-Rosett J. Se podría pensar que no tiene sentido escribir este módulo. Pero justamente esta publicación destaca los buenos resultados de la aplicación del conteo, pero señala que puede ser trabajosa su implementación por parte de los profesionales de la salud o que le lleve tiempo de aprendizaje al paciente. A través de este Módulo se intentará salvar estas dificultades. Otros Programas que utilizan el Conteo: PROGRAMAS • DTTP: Diabetes Training and Treatment Programme (Alemania, Austria, Rusia) 1970. • DAFNE: Dose Adjustment for Normal Eating .(Inglaterra).1980 (DAFNE Study Group.BMJ 2002; 325:746). • DAFNE Australia. • CDA: Professional Conference en Quebec (2004): Carbohydrate Counting Workshop. • EASD: Reunión Anual de Asociación Europea de Estudios de Diabetes (Atenas, Septiembre 2005) – Guías Globales para DBT2: Conteo de hidratos de Carbono
  5. 5. 5 2. Su relación con el Índice glucémico y la Carga glucémica Antes de desarrollar los casos concretos se ve conveniente analizar dos conceptos íntimamente relacionados con los hidratos de carbono como son el concepto de Índice Glucémico Ig ( o Glycemic Index GI) y el de Carga Glucémica CG (o Glycemic Load GL) La ADA en sus recomendaciones de enero del 2007 y enero 2008 señala que el IG junto con la CG (carga glucémica o Glycemic load) pueden ser de utilidad en el manejo nutricional de estos pacientes.(Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes, Diabetes Care 30: S48-S65, 2007) Recordemos que el Indice Glucémico (IG) de los alimentos es un concepto que clasifica a los alimentos basándose en su efecto en la glucemia postprandial comparado con el de un alimento estándar. A mediados de la década del setenta, Crapo y col. publicaron el primer estudio sobre los efectos de diferentes hidratos de carbono en la glucemia postprandial y la respuesta insulínica. Esto abrió una nueva etapa de investigación en el tema que llevó a Jenkins y col. a introducir el concepto de Índice glucémico . En un principio el IG fue calculado como la medida de la respuesta glucémica de una porción de alimento conteniendo 50 gr. de hidratos de carbono aprovechables, expresado como el porcentaje de la respuesta glucémica de un alimento estándar que contiene la misma cantidad de hidratos de carbono. El alimento de referencia original fue el pan blanco. Otros autores han tomado como alimento de referencia la glucosa ya que consideran que ningún alimento puede superar la respuesta glucémica de este alimento. Actualmente las tablas internacionales publicadas incluyen dos valores de Índice Glucémico: uno referido al pan blanco y el otro utilizando como estándar a la glucosa.
  6. 6. 6 Jenkins y col. proponen que los valores de Índice glucémico son un aporte importante en la prescripción dietética para personas con diabetes. Ya que uno de los objetivos más importantes es normalizar el perfil glucémico. Una premisa que propone es que las comidas para personas con diabetes deben tener un bajo Índice glucémico. En el caso de los alimentos ricos en almidones los factores que inciden en la respuesta glucémica son: las diferencias en el método de preparación y cocción de los alimentos, en el procesamiento industrial, en las características físicas y químicas del almidón. Para más información sobre este tema es conveniente consultar: Barclay A, Brand Miller J,Wolever T.Glycemic Index, Glycemic Load and Glycemic Reponse are not the same (2005) Otros factores a tener en cuenta son: la cantidad y tipo de fibra, la combinación de nutrientes, la cantidad de grasa y el contenido de sal de un alimento o comida, sin olvidar que la digestión, metabolismo y absorción de los carbohidratos puede ser tan importante como la cantidad real que se consume. Siempre hay que tener en cuenta la respuesta individual de cada paciente Si bien una de las críticas iniciales que se le han hecho al uso del IG es que no se ha empleado en preparaciones mixtas, la OMS propone en su publicación sobre Carbohydrates in Human Nutrition (Report of a Join FAO/OMS expert Consulation. 1997. Rome.) un modo de calcular e IG en preparaciones mixtas. Se adjunta un ejemplo .
  7. 7. 7 Alimentos Gr de hidratos Proporción IG IG de la de carbono preparación Arroz parboil 70 gr 48 0,545 68 37 Sardinas - - - - 4 galletitas 30 gr 20 0,227 90 20,4 Naranja 200 gr 20 0,227 62 14 Total 88 71,4 Si tomamos los registros alimentarios de un paciente, señalamos la cantidad de hidratos de carbono de cada alimento y la proporción en que intervienen en esa preparación mixta. Luego se multiplica por el IG de cada alimento. Los valores obtenidos se suman y el resultado es el IG de esa preparación mixta. Cabe aclarar que los valores de IG utilizados son de Tablas de IG de Brand Millar ( de EEUU. ) elaboradas con alimentos de ese país y tienen como alimento patrón el pan blanco. LO ideal sería contar con tablas de IG de alimentos nacionales. Como ya lo señala la ADA en sus recomendaciones es importante incluir alimentos ricos en fibra. Esto tiene varias consecuencias ente las que señalamos: 1. los alimentos con fibra son , generalmente, de bajo IG 2. la presencia de fibra en los pacientes con DBT, contribuye a una elevación moderada de la glucemia postprandial, sin picos de hiperglucemia. 3. La presencia de alimentos con bajo IG en una comida, permiten que se incluyan otros con alto IG como puede ser el pan o las papas, ya que en cálculo del IG de la preparación se puede obtener un IG bajo o moderado. 4. El utilizar el concepto del IG permite incluir mayor variedad de alimentos en el plan de alimentación del paciente con DBT. En lo que respecta a la Carga glucémica CG (GL Glycemic Load) es un
  8. 8. 8 concepto que contempla la cantidad de hidratos de carbono de un alimento como también la calidad de los hidratos al tener en cuenta el IG de los mismos. El modo de calcular la CG es como se presenta a continuación: Con esta definición se puede realizar el siguiente cálculo de CG Se pueden manejar así dos conceptos íntimamente relacionados con el conteo de hidratos de carbono: es importante el contabilizarlos pero ir conociendo que tipo de respuesta glucémica pueden producir según su calidad. Resumiendo: ¿qué nos aporta el IG y la CG? •Da fundamentos para: r el consumo de fibra: vegetales y frutas Útil para predecir la respuesta glucémica.
  9. 9. 9 Tener en cuenta la respuesta individual Sería de gran utilidad contar con tablas de IG de alimentos argentinos. PARA TENER PRESENTE: Alto IG mayor de 90 Intermedio IG entre 70 y 90 Bajo IG menor de 70 En el plan de alimentación del paciente con DBT1 o DBT2 es recomendable emplear un IG bajo o levemente moderado (entre 70 a 75) Con respecto a la CG se recomienda Baja o levemente moderada : entre 11 a 15. DATO DE INTERES El primer trabajo científico publicado sobre IG de un alimento argentino es el siguiente: IG DE UN ALIMENTO REGIONAL – LA MANDIOCA- EN DIABÉTICOS C. Szymula y C. Matewecki Hospital “Dr. Julio C. Perrando” Resistencia. Chaco. Argentina Gentileza: FEIDEN. Centro B Houssay.
  10. 10. 10 3. Empleo del conteo en la atención nutricional del paciente con DBT1 y DBT2. Se puede definir de modo general: El CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO es un método que permite a las personas distribuir la cantidad de hidratos de carbono a consumir en cada comida según sus necesidades y la actividad física. Si se refiere concretamente al paciente con DBT1 se puede definir del siguiente modo: Es un método que permite a las personas con Diabetes Tipo 1, ajustar la dosis de insulina según la cantidad de hidratos de carbono a consumir en cada comida y la actividad física. El Objetivo del Conteo es: Que el paciente pueda reconocer y contabilizar los hidratos de carbono que consume durante el día en comidas o colaciones CÓMO SE LO EMPLEA EN LA ATENCIÓN DE UN PACIENTE CON DBT1? A continuación se analizará el caso de una persona con DBT1 para ejemplificar el modo de aplicar el Conteo de hidratos de Carbono. Características del caso: Paciente de sexo femenino (para facilitar la denominación se la llamará María). Edad: 20 años
  11. 11. 11 Peso al momento de la consulta: 49,700 con una talla de 1,67 m y un peso habitual de 55 Kg Es estudiante universitaria. Asiste a clases durante la mañana. Vive con sus padres. No tiene hermanos. Se desconocen antecedentes familiares relacionados con la DBT. Concurre a la consulta porque perdió 4 kg. en un mes y relata tener los síntomas cardinales. Le ha llamado la atención la sed intensa y la poliuria. Relata también tener mucho cansancio y por momentos mareos. El médico le indica los análisis para determinar el diagnóstico de DBT1. También concurre a la consulta con el Lic en Nutrición, que como primer paso importante realiza la anamnesis alimentaria. La paciente relata lo que consume en un día aproximadamente: Desayuno: mate con dos galletitas Durante la mañana casi nunca come, toma mate y alguna vez una barra de cereal. Almuerzo: bife o pollo con ensalada de verduras crudas o cocidas y una fruta mediana. Merienda: un vaso de leche o yogur con galletitas dulces o saladas , no las cuenta. Cena: igual al almuerzo, a veces puede consumir pastas. Frente a esta anamnesis la primera pregunta que se debe plantear es: ¿Qué cantidad, aproximada, de hidratos de carbono consume en el día? Haciendo un cálculo rápido se observa que puede consumir entre 120 a 140 gr de hidratos de carbono por día. Puede superar esta cantidad si fuera el caso de consumir pastas o más cantidad de galletas. Si se tiene en cuenta la recomendación de la ADA de no consumir menos de 130 gr de hidratos /día y que en la práctica se observa que cuando los pacientes con DBT1 consumen menos de 150 gr de hidratos/día presentan más episodios de hipoglucemias, se puede deducir que aunque no se tiene el diagnóstico definido de DBT1 se le puede sugerir una primera meta u objetivo a la paciente: que trate de llegar a consumir entre 150 y 180 gr de hidratos de carbono por día.
  12. 12. 12 Si se hace el cálculo del valor calórico total (VCT) que debería consumir la paciente según su peso y actividad física, debería consumir alrededor de 1800 a 2000 Kcal y la cantidad de hidratos de carbono oscilaría entre 235 a 275 gr/día. Puede suceder que consumir esta cantidad le parezca excesiva, por esa razón se sugiere una primera meta de 180 gr/día. ¿Qué indicaciones considera que hay que hacer en la primera consulta desde el punto de vista nutricional? Es conveniente ya en la primera consulta con el Lic. en Nutrición explicar la importancia de consumir los hidratos de carbono y presentarle al paciente un listado sencillo y claro del contenido de hidratos de carbono de los alimentos de consumo más frecuente para que la paciente se familiarice con esos datos. De todos modos se le pueden hacer sugerencias concretas a la paciente que le ayuden a completar los hidratos de carbono de su plan de alimentación. Por ejemplo: 1. tomar un vaso de leche en el desayuno: esto le aporta 10 gr de hidratos y es un alimento de bajo IG. 2. en el almuerzo y la cena incorporar una porción chica (100gr aprox) de un vegetal del grupo c que le aportará 20 gr más de hidratos. Como la paciente consume otros vegetales, la presencia de fibra nos asegura un IG bajo o moderado. 3. en la merienda contabilizar las galletitas que consume y que observe la información nutricional del envase de las galletas que consume habitualmente. Con los agregados señalados en 1 y 2 ya incorpora 50 gr más de hidratos a su plan de alimentación. Se le pide a la paciente que comience a hacer sus registros alimentarios anotando lo que come en cada comida y que vaya registrando la cantidad de hidratos consumidos. Los análisis definen que tiene DBT1 y presenta una Hba1c de 14,3%. El médico le indica dos dosis de insulina NPH: 18 U por la mañana antes del desayuno y 8U antes de la cena y utilizar insulina corriente o rápida para hacer correcciones. (aproximadamente es 0,5 unidades de insulina cada kg de peso real de la paciente). Para que comience su tratamiento con insulina es
  13. 13. 13 importante que cubra las necesidades de hidratos de carbono para evitar las hipoglucemias. Se le recuerda la importancia de los registros agregando los valores de glucemia que va obteniendo en el automonitoreo. En las sucesivas consultas se irá comprobando como va incorporando el método del conteo, si la paciente reconoce y calcula correctamente los hidratos, que valores de monitoreo glucémico presenta ya que se debe llegar a determinar la relación hidratos de carbono/insulina El registro alimentario n° 1, de un día presenta los siguientes datos
  14. 14. 14 Registro n° 1 DESAYUNO H. de C Glucemia U I Qué se observa? 1 taza de leche 10 99 18NPH 1. Ha logrado aumentar la 1 miñón 18 cantidad total de hidratos de carbono: 1,5 galletita 7,5 consume 228,50gr Subtotal 35,5 2. En este día sólo utilizó 2 MEDIA MAÑANA unidades de insulina corriente como Yogur con cereales 22 corrección Subtotal 3. Los registros de las ALMUERZO 184 2R cantidades de hidratos de carbono son 2 bifes Medio plato fideos 30 correctos, se puede decir que María ha Medio plato hinojo 5 comprendido el manejo del conteo. 1 pera 20 4. Sus comidas son variadas, ensalada 14 Subtotal 69 si bien ha incorporado algunos alimentos, MERIENDA conserva los hábitos alimentarios 1 taza de leche 10 anteriores a la aparición de la DBT. 1 miñón 18 5. la presencia de alimentos Subtotal 28 ricos en fibra en almuerzo y cena, permite COLACIÓN 19.HS un IG bajo o moderado que favorece el control glucémico Subtotal 6. Aparentemente los valores CENA 90 8NPH podrían mejorarse, ya que María sigue 3 porciones de pizza 45 piedra teniendo valores altos de HbA1c. 1 plato sopa de 14 7. Teniendo en cuenta que la paciente verdura maneja el conteo, el médico considera la posibilidad de pasar a un esquema de insulinoterapia optimizada Subtotal 59 COLACIÓN NOCTURNA Te con 3 galletitas 15 Subtotal 15 TOTALES 228,5 0
  15. 15. 15 Para pasar a un esquema de insulinoterapia optimizada se debe calcular aproximadamente la relación hidratos de carbono/insulina. Hay diversos modos de estimar la relación HC/insulina de cada paciente. En este caso la mayor parte de la insulina que recibe la paciente es lenta: 18 U por la mañana y 8 U por la noche= 26 U más 2 U de corriente que utilizó para corregir lo que hace un total –promedio- de 28 U de insulina por día. Podría hacer una estimación dividiendo la cantidad de hidratos de carbono que consume (228,50 gr) por el total de insulina usada en ese día: 228,50/28 = 8,14. Se podría estimar que cada 8 a 9 gr de hidratos necesitó una unidad de insulina. Pero si tengo en cuenta que suele presentar hipoglucemias, tal vez es conveniente sugerir al paciente que emplee una relación de 10 a 1. La bibliografía sobre este tema suele señalar que en promedio los pacientes utilizan 1 unidad de insulina cada 15 gr de hidratos. La experiencia muestra que no es así en todos los pacientes. Es mejor encontrar la relación HC/Insulina que es propia de cada paciente. En este caso la paciente comenzó a utilizar la insulina ultra lenta (Glargina). El médico indicó un esquema optimizado teniendo en cuenta que: a) la paciente reconoce y calcula los hidratos de cada comida y comenzará a utilizar una unidad de insulina corriente cada 10 gr de hidratos que consuma en las comidas importantes como el desayuno, almuerzo y cena. Al comienzo no usará insulina antes de la merienda ya que durante la tarde se desplaza a la facultad, camina o incluso realiza gimnasia. b) La suma de la insulina corriente sería aproximadamente 18 unidades. Si se resta a la cantidad promedio de insulina por día quedan 10 U de insulina que se indican de insulina glargina, por la noche a un horario fijo. La paciente mantiene la cantidad total de insulina pero con una distribución y administración optimizada. c) Se observa en el registro n°2 como emplea la insulina corriente antes de cada comida y los valores de automonitoreo.
  16. 16. 16 Registro n°2 DESAYUNO H. de C Glucemia U I 1 taza leche 10 77 4UC 1 miñón 18 3 cuch. Dulce diet 6,6 Subtotal 34,6 MEDIA MAÑANA Yogur con cereal 22 Subtotal ALMUERZO 100 7UC 2 milanesa soja 46 1 bife ensalada 22 Media manzana 10 Subtotal 78 MERIENDA 1 taza leche 10 1 miñón 18 Subtotal 28 COLACIÓN 19.HS Subtotal CENA 128 7 UC 3 porc tarta 54 10 U 1 mandarina 10 Glargina Subtotal 64 COLACIÓN NOCTURNA Subtotal TOTALES 226,6 Este esquema de insulinoterapia optimizada le permite a la paciente mayor libertad en las comidas ya que si consume menos hidratos utiliza menos insulina corriente y puede evitar las hipoglucemias, o si consume más hidratos
  17. 17. 17 aumenta la dosis de insulina corriente según la relación 10 a 1 y evita hiperglucemias. En el caso de esta paciente recuperó su peso habitual de 55 kg. Como su IMC era de 19,72, se le animó a consumir alimentos de mayor densidad calórica para que mantuviera un IMC entre 20 y 21. Al cabo de seis meses de haber implementado el esquema de insulinoterapia optimizada y el conteo de hidratos de carbono la HbA1c llegó a valores de 7%. CÓMO SE LO EMPLEA EN LA ATENCIÓN DE UN PACIENTE CON DBT2? En la atención nutricional de pacientes con DBT2 se pueden encontrar distintas opciones de tratamiento: a) Los que manejan su DBT con el plan de alimentación y actividad física b) Los que utilizan hipoglucemiantes orales( en sus diferentes versiones) además del plan de alimentación c) Los que reciben insulina combinada o no con los hipoglucemiantes. En cualquiera de los casos es importante el plan de alimentación adecuado a las circunstancias y el tipo de tratamiento que el paciente recibe. En cualquier caso los hidratos de carbono siguen teniendo un rol protagónico y por lo tanto tiene que estar correctamente distribuidos a lo largo del día colaborando al buen control de las glucemias. Esta correcta distribución de los hidratos es necesaria porque: a) Ayuda a logra un nivel de saciedad que colabora para no caer en trasgresiones que llevan al aumento del valor calórico y por lo tanto al aumento de peso b) Evitar las hipoglucemias, que –según el tipo de tratamiento- también pueden darse en estos pacientes. En la atención nutricional del paciente con DBT2 es de utilidad emplear el IG , seleccionando los alimentos de bajo y moderado IG para combinarlos con los
  18. 18. 18 de alto IG que pueden estar presentes –en una determinada cantidad- en una comida Veamos un caso concreto. • Hombre. • 64 años. Jubilado a los 55 años. Sigue trabajando • Antigüedad en la enfermedad: 6 años • Detectado por síntomas cardinales y Glucemia con 240 mg/dl • Medicación: • Metformina 850 x 2 • Peso: 90,800 Kg • Talla: 1,70 m • Cintura: 111 cm • IMC: 31,41 • Peso habitual: 80 Kg • Laboratorio • HbA1c: 8 a 9,1% • Glucemias en ayunas: 280-120-130-180 • Manifiesta que camina habitualmente media hora diaria El primer paso en la consulta nutricional es averiguar la anamnesis alimentaria Anamnesis alimentaria • El registro de un día manifiesta: • Desayuno: • Te. 2 tostadas de pan negro. Queso port salut light 50 gr. Mermelada de durazno. Manzana • Almuerzo – Pollo (frito y empanado), papas fritas. Helado dieta. Café chico • Merienda – Café. 2 tostadas de pan lactal blanco . Dulce de leche light • Cena: – ¼ empanada gallega. Ravioles de ricota. Vino. Café
  19. 19. 19 • Si se calcula el IG del desayuno se observa que oscila entre 91 a 93% o el IG del almuerzo está alrededor de 101% (Utilizando la Table of Glycemic Index de Brand Miller) • Si tenemos en cuenta la clasificación del IG • Alto IG mayor de 90 • Intermedio IG entre 70 y 90 • Bajo IG menor de 70 Este paciente está consumiendo preparaciones de ALTO IG. Si se analiza la cantidad de hidratos de carbono que consume por día según el registro presentado oscila entre 250 a 270 (en algunas ocasiones llega a 300 gr/día) gr de H de C en el día. En este caso, conviene intentar primero modificar el IG de las preparaciones y la selección de grasas que realiza el paciente. ¿Qué se le puede sugerir en una primera consulta? • Incluir leche en desayuno y merienda La leche es un alimento de bajo IG, que aporta saciedad. IG de la leche: 34 a 49% • Cambiar dulce de durazno por dulce light Al tener menos contenido de azúcar, desciende el IG • Suprimir el helado light En lugar de consumir helado light de postre, es mejor que incluya una fruta que es de menor IG y aporta fibra • Bajar la cantidad de vino y Carne sólo en una comida Es conveniente que disminuya el valor calórico • Incluir hortalizas crudas /cocidas en almuerzo y cena • Incluir frutas como postre • Contribuyen a descender el IG y aportan fibra que contribuyen al control de las glucemias postprandiales. • IG de hortalizas
  20. 20. 20 • Remolacha 64% • Choclo 59% • Arvejas 31% • Lentejas 29% • IG de frutas • Ciruela 34% • Durazno 40% • Pera 47% • Manzana 39% • Uva 62% • Naranja 55% • Banana 62/79% • Controlar la cantidad de aceite e intentar modificar los modos de preparación. Los modos de preparación que emplea el paciente son de alta densidad calórica. Se le puede sugerir que suprima las frituras y que incorpore el aceite una vez finalizada la cocción Al cabo de unas semanas el paciente manifiesta la siguiente anamnesis alimentaria: • Desayuno – Café con leche tostadas de pan blanco o pan lactal Mermelada light. Queso untable (20 gr). Naranja • Almuerzo – Sopa light. Carne con champiñones, papa, zapallo y ensalada de lechuga y tomate. Pera. Café • Merienda
  21. 21. 21 – Café con leche. Galletas diet • Cena – Sopa de verduras. Ensalada de hortalizas crudas y/o cocidas. . Gambas con arroz. Fruta. Vino. café Si se hace el cálculo del IG de esta nueva anamnesis, vemos que el IG del desayuno es de aproximadamente 67% y el IG del almuerzo es de 65 a 70%. (los valores han sido calculados con las Tablas de IG de Brand Miller ya que en Argentina no existen tablas de IG con alimentos locales. Por esa razón se expresa que es un IG aproximado). Aunque no hay que olvidar que el cálculo del IG está hecho con los valores de IG de alimentos similares de otros países, se ve una franca diferencia con la anamnesis al inicio. Se presenta un gráfico con los cambios en los valores de glucemia. 140 120 Abril 100 Mayo 80 Junio Julio 60 Agosto 40 Sept Oct 20 0
  22. 22. 22 Los valores promedio de glucemia en ayunas fueron: glucemias Abril 130 mg/dl Mayo 123 mg/dl Junio 102 mg/dl Julio 115 mg/dl Agosto 110 mg/dl Sept 100, 5 mg/dl Octubre 108 mg/dl Otros datos observados luego de cinco meses de cambios en los hábitos alimentarios: • HbA1c: 6 y 6,3% • Peso: oscila entre 89,500 a 91 y 90,300 Kg • LOGROS • Camina 1 hora/día • Incluyó verduras, frutas. • Incluyó leche. • Suprimió “alimentos light” (postres light, dulce de leche light, • MANTUVO la cantidad total de hidratos de carbono = 270 a 300 gr/día • PENDIENTES: • No suprime vino ni comidas excesivamente condimentadas y elaboradas. Esto influye en que no modifique el peso, aunque sí modificó notablemente los valores del control glucémico. • Sigue consumiendo carne en las dos comidas, lo que no contribuye al descenso de peso, que ayudaría a mejorar aún más los controles glucémicos.
  23. 23. 23 • El paciente presenta algunos valores altos de glucemia (alrededor de 180 mg/dl) que coinciden con fines de semana donde no consume verduras y frutas. Este dato confirma la utilidad de emplear el concepto de IG. • En el caso de este paciente también se tuvo en cuenta el conteo de hidratos de carbono, pero no fue necesario hacer grandes modificaciones porque consume un valor acorde al valor calórico total, y estaban correctamente distribuidos. 4. Debilidades y fortalezas de este método. El Conteo ofrece muchas ventajas a los pacientes que lo aprenden y utilizan: FORTALEZAS • Emplear la dosis de insulina necesaria. • Evitar hipoglucemias e hiperglucemias de rebote • Mayor libertad de horarios y de selección en las comidas. • Evitar la “dieta del diabético” Presenta también algunas debilidades o pequeñas dificultades superables: DIFICULTADES SUPERABLES • Tiempo de aprendizaje por parte del paciente • Tiempo del Lic. en Nutrición para enseñarlo • Mayor compromiso de parte del paciente Se puede incluir aquí el tiempo que puede llevar a los profesionales el entrenarse en el empleo del conteo. Es importante que los profesionales del equipo interdisciplinario (Médico especialista en Diabetes, Lic. en Nutrición,
  24. 24. 24 Enfermeras, Lic. en Psicología, etc.) estén informados sobre el método para poder apoyar al paciente en su aprendizaje desde el ámbito que le compete a cada uno. El paciente percibe muy bien si los profesionales que lo atiende están convencidos de la utilidad de lo que le enseñan. En algunas publicaciones se hace referencia al aumento de peso como una consecuencia del conteo de hidratos de carbono. Sería conveniente especificar cuál es la situación del paciente. En lo que se refiere a pacientes con DBT1, suele suceder que al inicio del tratamiento o si presentan malos controles glucémicos hayan perdido peso y presenten un IMC muy bajo. En estos casos es hasta necesario un aumento de peso. Otro sería el caso de alguna paciente de sexo femenino, que presente aumento de peso, pero que se pueda atribuir a otras causas como el exceso de alimentos ricos en grasas o a la falta de actividad física o que esté transitando la menopausia que puede ocasionar aumento de peso independientemente del conteo de hidratos. 5. Perfil del paciente que puede emplear el conteo. En principio todos los pacientes, respetando sus ritmos y tiempos de aprendizaje, pueden emplear este método. Algunos pueden aprenderlo en dos meses y otros pueden llevarles un año. Pueden utilizarlo: • Personas con Diabetes Tipo 1. • Es útil en personas con Diabetes tipo 2 y Diabetes gestacional, obesas, deportistas,etc. • Personas de todas las edades. • Capacidad de adherencia al tratamiento, con ganas de aprender y querer mejorar el control de su enfermedad. Se puede considerar como un impedimento real para la implementación • Que quieran ser protagonistas . del conteo, el que el paciente no supiera leer o escribir o su nivel intelectual le impidiera incorporar este tipo de conocimientos. Si este fuera el caso queda
  25. 25. 25 (2 a 3 mg x kg x minuto o 10 a 15 gr x hora de actividad física moderada) planteado el desafío de encontrar un método de enseñanza adaptado a estas circunstancias. Un dato a tener en cuenta es que la mayoría de los pacientes que emplean el conteo, si bien aceptan que puede resultar trabajoso el hacer los registros alimentarios y aprender la cantidad de hidratos de cada alimento, les resulta de mucha utilidad, les ha ayudado a conocer más esta enfermedad y son varios los casos en que lamentan no haberlo aprendido antes. En los casos de pacientes que presenten trastornos de la conducta alimentaria o alguna alteración que requiere atención psiquiátrica, sería conveniente evaluar la conveniencia o no de emplear este método. Salvo en esos casos citados en el párrafo anterior, la experiencia muestra que todos los pacientes que quieran y lo acepten, lo pueden emplear. 6. Su uso en la atención nutricional de otras patologías. Es interesante tener en cuenta que la correcta utilización de los hidratos de carbono es un beneficio para el estado nutricional de cualquier ser humano. Esto se hace más evidente en algunas situaciones donde el empleo y gasto de los hidratos de carbono es más evidente como es el caso de personas deportistas o que despliegan mayor actividad física. El correcto uso de los hidratos tanto en calidad como en cantidad, resulta en un mayor rendimiento físico, un retraso de la aparición de la fatiga muscular y una recuperación más rápida. Esto es aplicable desde aquellas personas que realizan una simple caminata diaria o el adolescente que juega un partido de fútbol, hasta el deportista de alta competición. Puede ser útil recordar la recomendación de la ADA con respecto a la actividad física: (Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5- S11,2008)
  26. 26. 26 Otro es el caso de personas que presentan exceso de peso u obesidad. Si bien existen las dietas con muy bajo contenido de hidratos, de carbono, han demostrado ser ineficaces por la escasa adherencia del paciente Ultima Década Very Low LOW FAT DIET Carbohidrate diet Corto plazo:Pérdidas de peso . VCT: 60% en Grasas Largo plazo: recuperación del peso en 6 meses En la última década los planes de alimentación de pacientes obesos, han oscilado entre las “Low fat diet” y las “very low carbohydrate diet” que si bien dan un resultado a corto plazo, no se sostienen en el tiempo. En parte esto se debe a que la ausencia de hidratos lleva al paciente obeso a un descenso de los valores de glucemia, que como toda hipoglucemia acarrea hambre descontrolada, con el consiguiente en las ingestas y el indeseable aumento de peso. La práctica muestra que una correcta distribución de los hidratos de carbono, considerando el IG, contribuye a la saciedad y a evitar el hambre descontrolada y los indeseables atracones que suelen sufrir los pacientes obesos.
  27. 27. 27 Bibliografía ACLARACIÓN: la presente bibliografía incluye publicaciones que tienen, en algunos casos, más de 10 años de publicación, pero que es conveniente tener en cuenta ya que son el fundamento de temas actuales 1. Dietary Carbohydrate (Amount and Type) in the prevention and Management of Diabetes. Sheard, Clark, Brand Miller et al. 2004 2. Carbohydrates in Human Nutrition. FAO/WHO. 1997 3. Brand MillerJC. Importence of glycemic index in Diabetes. 1994 4. Barclay A, Brand Miller J,Wolever T.Glycemic Index, Glycemic Load and Glycemic Reponse are not the same (2005) 5 Nutrition Recommendations and Iterventions for Diabetes.Diabetes Care 30:S48-S65, 2007.American Diabetes Association. 6. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5-S11,2008 7 . Summary of revisions for the 2009 Clinical Practice Recommendations.Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009. 8.American Diabetes Association. Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes, 2005. 9.Canadian Diabetes Association, Diabetes Australia, Diabetes Study Group of the European Association for the Study of Diabetes, Diabetes UK. 10.Ghafoorunissa. Dietary lipids and heart disease - the Indian context. Natl Med J India 1994; 7(6): 270-6. 11.Every day Choices. Try our Health Tools page (accessed 2004, Nov 13) Available from www.everydaychoices.org 12.Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines. Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003. 13.Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71. 14.Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, Report of the joint WHO/FAO expert consultation, WHO Technical Report Series, No. 916 (TRS 916). www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr20/en/ 15.Mann J, Lean M, Toeller M, et al. Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus, Eur J Clin Nutr 2000; 54: 353-5. www.dsng.org/pdfs/ejen54.pdf 16.Brand Miller J, Foster-Powell, Colagiuri S, Leeds A. The GI factor. Hodder 1998.
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  29. 29. 29 RESULTS Greater accuracy and precision were associated with lower A1C in bivariate analyses (P < 0.05). In a multivariate analysis (R2= 0.25, P = 0.007) adjusting for child age, sex, and type 1 diabetes duration, precision (P = 0.02) and more frequent blood glucose monitoring (P = 0.04), but not accuracy (P = 0.9), were associated with lower A1C. A1C was 0.8% lower (95% CI −0.1 to −1.4) among youth whose parents demonstrated precision. CONCLUSIONS Precision with carbohydrate counting and increased blood glucose monitoring were associated with lower A1C in children with type 1 diabetes. Medical nutrition therapy in type 1 diabetes is associated with improved glycemic outcomes (1,2). Meal-planning strategies for type 1 diabetes emphasize the relationship between prandial insulin dose selection and the anticipated amount of carbohydrate to be consumed. Although no method for carbohydrate estimation has proven superior in the management of youth with type 1 diabetes, carbohydrate counting has become a principal strategy for children with type 1 diabetes (3,4). In this study, we investigated the association between parental carbohydrate counting knowledge and glycemic control in youth with type 1 diabetes. RESEARCH DESIGN AND METHODS Families with type 1 diabetes who were routinely attending a multidisciplinary pediatric diabetes program were invited to participate in this study. During the 3 months after the study visit, a research dietitian conducted three unannounced telephone interviews. The Committee for Clinical Investigation approved the protocol, and participants provided written informed consent/assent. Eligible youth were aged 2–12 years with type 1 diabetes duration ≥1 year. They had a daily insulin dose ≥0.5 units/kg, used carbohydrate counting in meal planning, and were intensively treated with multiple (three or more) daily injections or insulin pump therapy. A1C (reference range 4–6%) was determined at the study visit. During each telephone call, parents provided estimates of carbohydrate content (in grams) for each meal consumed during the previous 24-h period. The dietitian then completed a diet recall using a multiple-pass approach with Nutrition Data System for Research (NDSR) software (version 2005; the Nutrition Coordinating Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN) (5). Household kitchen measures and two-dimensional food models assisted portion size estimation. Carbohydrate counting knowledge was defined using the ratios of carbohydrate content estimated by parents to those calculated using NDSR. “Accuracy” was defined by the mean of meal ratios; a value of 1 defined perfect accuracy. Values <1 and >1 defined inaccuracy due to underestimation and overestimation, respectively. “Precision” (consistency) was defined by the SD of meal ratios; a value of 0 defined perfect precision. Increasing SD values defined decreasing precision. Analyses were performed with SAS (version 9.1; SAS Institute, Cary, NC); α < 0.05 determined significance. RESULTS Youths (45% female) with complete dietary data (n = 67) were 9.1 ± 2.5 years old (range 4–12 years) with diabetes duration of 4.1 ± 2.3 years (range 0.6–9.9 years). All were intensively treated using pump (70%), sliding scale–supported injection (27%), or basal-bolus injection (3%) therapy. Mean blood glucose monitoring frequency was 5.5 ± 0.8 checks daily, and mean A1C was 7.5 ± 0.8% (range 5.8–10.3%). Only four youth had A1C >9%. Dietary analyses were based on 182 phone interviews (average 2.7/family). Average meal carbohydrate content was 50 g but varied across meals and ages. On average, parent estimates of carbohydrate intake were 120% of NDSR-calculated intake. Precision ranged from 0.1 to 1.6 (least precise). Neither pump use nor time since the last nutritionist visit was associated with accuracy or precision with carbohydrate counting (P> 0.5 for all comparisons).
  30. 30. 30 For bivariate analyses, youth were grouped into quartiles (Q) of carbohydrate counting accuracy: Q1, inaccurate (underestimation); Q2–3, most accurate; and Q4, inaccurate (overestimation). Accuracy was associated with lower A1C (P = 0.006) due to differences between the most accurate parents (Q2–3) and those who overestimated (Q4). Similarly, youth were grouped into quartiles of carbohydrate counting precision: Q1 (most precise) to Q4 (least precise). Greater precision was associated with lower A1C (P = 0.003); A1C was significantly higher among children whose parents' precision was above the 75th percentile (Q4) (Fig. 1). View larger version:  In this page  In a new window Figure 1 Child A1C (mean ± SE) by quartiles of parent carbohydrate counting accuracy (A) or precision (B). A: The A1C of children whose parents overestimated carbohydrate content (Q4) was higher than the A1C of children whose parents were most accurate (Q2–3). The A1C of children whose parents underestimated carbohydrate content (Q1) was not significantly different from the A1C of other children. B: The A1C of children whose parents were the least precise (Q4) was significantly higher than the A1C of all other children (Q1–3). To determine the unique contributions of carbohydrate counting accuracy and precision to glycemic control, we performed a multivariate analysis adjusting for age, sex, type 1 diabetes duration, and frequency of blood glucose monitoring. For this analysis, accuracy wasdefined by estimates within 20% of calculated intake and precision was defined by values less than the 75th percentile. In a significant model (R2= 0.25, P = 0.007), lower A1C was associated with precision (B = −0.77 [95% CI −0.10 to −1.44]; P = 0.02) and more frequent blood glucose monitoring (B = −0.24 [−0.01 to −0.48]; P = 0.04), but not accuracy (B = −0.04 [−0.63 to 0.55]; P = 0.9). Precision with carbohydrate counting explained 7% of the variance in A1C in the model. CONCLUSIONS Among intensively treated youth with type 1 diabetes, parental carbohydrate counting knowledge was associated with lower A1C. Although both accuracy and precision were related to A1C in bivariate analyses, only precision was associated with lower A1C when adjusting for demographic and diabetes-specific characteristics. Precision was associated with a 0.8% lower A1C. Similar to previous studies, more frequent blood glucose monitoring was also independently associated with lower A1C (6,7). We hypothesized that carbohydrate counting knowledge would allow for proper calculation of prandial insulin doses and improve glycemic control. Our findings suggest that precise estimation may offset the negative impact of inaccurate estimation (that is, inaccurate estimation, if done consistently, may not adversely affect A1C). Furthermore, it is recognized that blood glucose monitoring facilitates the selection and adjustment of insulin doses, and its association with A1C was not unexpected.
  31. 31. 31 There are caveats to this analysis. Social desirability and reliance on memory may limit the validity of diet recalls in assessing actual intake in children (8,9). For this reason, parent estimation was compared with formal analysis of recalled foods, not actual intake. Discrepancies between recalled and actual intake may affect glycemic control, but we were unable to evaluate this possibility. Furthermore, we did not assess carbohydrate quality (10), alterations in timing of insulin dosing (11,12), or glycemic excursions (13,14), which are also known to affect A1C. Our sample included children with relatively well-controlled type 1 diabetes (78% achieving American Diabetes Association age-specific A1C recommendations [(15)]), and parents were mostly married (88%), well-educated (73% college degree), and of higher socioeconomic status (defined by education and 90% privately insured). Our findings would be strengthened by confirmation in more diverse populations. Consistency (precision) when estimating carbohydrate content was associated with improved glycemic control. Future studies investigating factors that promote carbohydrate counting knowledge could help optimize nutrition education for youth with type 1 diabetes and their families. Acknowledgments This study was supported by a National Institutes of Health Training Grant in Pediatric Endocrinology (K12 DK63696-05) and the Harvard Pediatric Health Services Research Fellowship (HRSA T32 HP10018-12). This study was also supported by an Eli Lilly Foundation Fellowship Training Grant. No other potential conflicts of interest relevant to this article were reported. Parts of this study were presented at the 68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association, San Francisco, California, 6–10 June 2008. We thank Drs. Joseph Wolfsdorf and David Ludwig for their methodological advice and the staff of the General Clinical Research Center at Children's Hospital Boston for their assistance in conducting this study. We are grateful to all of the families who participated in this study. Footnotes  The costs of publication of this article were defrayed in part by the payment of page charges. This article must therefore be hereby marked “advertisement” in accordance with 18 U.S.C. Section 1734 solely to indicate this factReceived November 17, 2008. Accepted February 17, 2009.  Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered. See http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ for details.  © 2009 by the American Diabetes Association. References Se citan algunas referencias. Sugerimos consultar las Referencias completas en internet . 1. ↵Anderson EJ, Richardson M, Castle G, Cercone S, Delahanty L, Lyon R, Mueller D, Snetselaar L Nutrition interventions for intensive therapy in the Diabetes Control and Complications Trial: the DCCT Research Group. J Am Diet Assoc 1993; 93: 768– 772 2. Delahanty LM, Halford BN
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