La presa in carico del paziente respiratorio

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Aspetti clinico-assistenziali legati alla presa in carico del paziente affetto da insufficienza respiratoria acuta

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La presa in carico del paziente respiratorio

  1. 1. La presa in carico delpaziente respiratorio Francesco Barbero Infermiere di Area Critica Ragusa, 10.11.12
  2. 2. l ’inferm iere...Responsabile dell’erogazione, qualità e appropriatezza dell’assistenza infermieristica
  3. 3. l ’inferm iere......come il medico, è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente...
  4. 4. l ’inferm iere... dietistamedico fkt famiglia
  5. 5. l’intensità di curaDept.Health-Comprehensive Critical Care (review 2005)0 bassa/media dipendenza1 alta dipendenza/sub-acuto alta dipendenza con stretto monitoraggio in2 singola disfunzione d’organo/post-chirurgico supporto respiratorio totale o paziale in3 multipla insufficienza d’organo Infermiere referente (case manager) Infermieri consulenti (esperti/specialisti) Infermieri associati
  6. 6. il p aziente d ispnoico
  7. 7. il p aziente d ispnoico
  8. 8. il p aziente d ispnoico da quanto tempo? come è esordita? qual’è l’andamento? anamnesi patologica: bpco, asma o cmp? anamnesi farmacologica anamnesi allergica presenza di dolore toracico, tosse, emottisi, escreato o febbre?
  9. 9. il p aziente d ispnoicoA: verifica pervietà vie aereeB-C: respiro e segni di circolo Esegui A B C Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  10. 10. il p aziente d ispnoicobasso flusso alto flusso Esegui A B C Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  11. 11. il p aziente d ispnoico Esegui A BCScalaificata coma di Kelly mpl del Valuta l o stato di se Posizion coscienz a e seduta/s emisedu Esame d ta 1. Obbedisce a comandi complessi el pazien 2. Obbedisce a comandi semplici te Monitor izzazion e Accesso EV 3. Assopito, risvegliabile al verbale 4. Assopito, risvegliabile a stimolo tat tile vigoroso EGA Broncoa spira Diagnost 5. Coma ica I live llo
  12. 12. il p aziente d ispnoico agi tazione confu sione Esegui A BCSurviving Sepsis Campaign, 2008 Valuta l o stato di coscienz Posizion a e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  13. 13. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta /semise Esame d d uta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  14. 14. il p aziente d ispnoicoOsserva: FR <12 o >30, utilizzo muscolatura accessoria, discinesia toraco-addominale presenza di cianosi fatica respiratoria diaforesi, ritmo regolare/irregolare, Esegui A superficiale/profondo, BC pattern respiratorio espansione toracica Valuta lo s tato di co scienza segni di ostruzione delle vie aeree Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta segni di ipoperfusione el pazien te stridore, cornage, Monitor izzazion tirage e Accesso ridotta perfusione capillare, EV estremità fredde, EGA marezzatura cutanea Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  15. 15. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emiseduRumori respiratori udibili Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Auscultazione polmonare Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  16. 16. il p aziente d ispnoico Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Esegui A BC Valuta lo ECG s tato di co scienza Posizion e seduta/s Frequenza respiratoria emisedu Esame d ta el pazien te SpO2 Monitor izzazion target: 94-98% e (o 88-92% se BPCO) Accesso Temperatura EV EGA Diuresi Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  17. 17. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e ) Accesso(anch e in O2... EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  18. 18. il p aziente d ispnoico La pO2 non è un valore che indica come ventila un paziente... E’ necessario correlarla alla FiO2! 0,21
  19. 19.  x
  20. 20.  100
  21. 21.  =
  22. 22.  21% Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu pO2 Esame d ta Per valutare gli scambi gassosi di un el pazien tepaziente occorre effettuare il rapporto: FiO2 Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Il rapporto P/F non ha un’unità di misura !!! Diagnost ica I live llo
  23. 23. il p aziente d ispnoico P/F scambio gassoso 79P/F = = 263 400 nella norma 0.3 400-300 alterato 300-200 molto alterato 200 gravemente alterato Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  24. 24. il p aziente d ispnoico Se il pH è inferiore a 7,35... ACIDOSI Se è superiore a 7,45... ALCALOSI il pH varia a c ausa della CO2 e/o dei HC - O 3 Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emiseduSe pH varia per colpa della CO2: Esame d el pazien ta te MonitorALCALOSI izzazion = CO2 es.
  25. 25.  tep
  26. 26.  (ipocapnia
  27. 27.  da
  28. 28.  iperV̇) e respiratoria Accesso EV ACIDOSI = CO EGA respiratoria 2 es.
  29. 29.  BPCO Broncoa spira CO2: valori normali da 35 a 45 mmHg Diagnost ica I live llo
  30. 30. il p aziente d ispnoico Se il pH è inferiore a 7,35... ACIDOSI Se è superiore a 7,45... ALCALOSI il pH varia a c ausa della CO2 e/o dei HC - O 3 Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emiseduSe pH varia per colpa dei HCO3 -: Esame d el pazien ta te MonitorALCALOSI izzazion = HCO3- e metabolica l’eliminazione
  31. 31.  dei
  32. 32.  bicarbonati Accesso EV dipende
  33. 33.  direttamente
  34. 34.  dal
  35. 35.  rene! ACIDOSI EGA metabolica = HCO3- Broncoa spira HCO3-: valori normali da 22 a 26 mmol/L Diagnost ica I live llo
  36. 36. il p aziente d ispnoico SI ri I I to S LO or I OS ca ra O a OS a ia pi AL ic li A D bo ol D m C m CI at ab r LC a CI L et ir A et A A sp A es re pH Esegui A BC CO2 = = Valuta lo s tato di co scienzaHCO3- = = Posizion Esame d e seduta/s emisedu ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  37. 37. il p aziente d ispnoico SI ri I I to S LO or I OS ca ra O a OS a ia pi AL ic li A D bo ol D m C m CI at ab r LC a CI L et ir A et A A sp A es re pH Esegui A BC CO2 = = Valuta lo s tato di co scienzaHCO3- = = Posizion Esame d e seduta/s emisedu ta el pazien i meccanismi di compenso... te Monitor izzazion e pH Accesso EV EGA CO2 Broncoa spiraHCO3- Diagnost ica I live llo
  38. 38. il p aziente d ispnoico Esegui AE’ possibile stimare la erogata FiO2 BC Valuta loc o n c a n u l a n a s a l e o m a s ch e r a s tato di co scienzasemplice attraverso la seguente Posizion e seduta/s emiseduformula “semplificata”: Esame d ta el pazien te Monitor izzazion litri/m O2 x 4 + 21 = FiO2 Accesso EV e EGA Broncoaes.
  39. 39.  2
  40. 40.  lt/m
  41. 41.  x
  42. 42.  4
  43. 43.  +
  44. 44.  21
  45. 45.  =
  46. 46.  29%
  47. 47.  di
  48. 48.   spira Diagnost ica I live llo
  49. 49. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien- tecnica sterile Monitor te izzazion- diametro dei sondini: ½ calibro interno TET e Accesso- durata massima: 15 secondi EV- P aspirazione: tra i -80 e i -120 mmHg EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
  50. 50. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnos tica I liv ello
  51. 51. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnos tica I liv ello
  52. 52. il p aziente d ispnoico INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA COMA ARRESTO RESPIRATORIO CONSIDERA IOT INSTABILITÀ EMODINAMICA sì no DIAGNOSI DIFFERENZIALE Anamnesi, esame obiettivo, EGA, ECG, ematici, rx torace, eco-toracica t e polmonite bpco altro... epa Diag. microb./trt medicoCPAP/NIV o trt medico Diag. microb./trt medico NIV CPAP/NIV
  53. 53. il p aziente d ispnoico polmone “bianco” polmone “nero”pO2 CO2 CO2 = pO2 lung failure pump failure Ira di tipo 1 Ira di tipo 2 alterazione del eccessivo carico meccanico parenchima polmonare ridotta capacità di pompa
  54. 54. i piani di a ssistenza... acidosi respiratoria
  55. 55. i piani di a ssistenza... bpco
  56. 56. i piani di a ssistenza... polmonite
  57. 57. la nutr izione... INDICAZIONI ALLA NA -  nulla per OS 3 giorni -  malnutrizione pre-esistente -  stabilità emodinamica adeguata insufficiente FUNZIONE INTESTINALE?NUTRIZIONE ENTERALE PRECOCE NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE A partire dalla 24a ora dall’ingresso, A partire dalle 24-48 ore dall’ingresso se: target calorico a 48-72 ore - presenza MALNUTRIZIONE -  NET non praticabile entro 7-10 giorniRIVALUTAZIONE NUTRIZIONALE: Target calorico dopo 7-10 giorni prossimo al 100%? sì no PROSEGUE NET NUTRIZIONE INTEGRATA Rivalutazione periodica e Infusione parallela della nutrizione monitoraggio complicanze parenterale
  58. 58. stione del cronico...la ge
  59. 59. dom ande?
  60. 60. grazie per l’attenzione! fbarbero@ymail.com

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