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Caso singolo

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Caso singolo

  1. 1. Tre questioni:A. Cosa intendere per causa di una patologia.B. Come accertare/valutare i fattori che compongono una causa di patologia.C. Come riconoscere i fattori rilevanti eziologicamente in un singolo caso di patologia.
  2. 2. A. Causa, ovveroComplesso Causale
  3. 3. (da B. Rocca 2004)
  4. 4. Confondimento (XC)Esposizione (XE) Effetto/Malattia (Y) (Y) Interazione o Modificazione di Effetto (XI) (da D. Consonni 2001)
  5. 5. Fattori • Prolungato  Eccessiva richiesta di vendita o produzione Lavorativi orario di lavoro  Sviluppo di carriera  Eccessivi viaggi di lavoro • Fumo  Cambiamento delle condizioni di impiego • Squilibrio della dieta  Cambiamento del posto di lavoroPeggioramento • Trascuratezza controlli  Lavoro fisicamente logoranteAbitudini di vita o terapie mediche  Lavoro notturno • Abuso di alcool  Lavoro alla guida di veicoli • Perdita di sonno • Sedentarietà • Personalità di tipo A  Ipertensione Aggravamento  Diabete mellitoCondizioni fisiche • Accumulo di fatica  Iperlipidemia  Aritmia  Obesità Fattori • Improvviso incremento  Steatosi epatica scatenanti dei carichi di lavoro Esaurimento • Angustia • Ansia vitale • Irritabilità • Oppressione • Episodi emorragici • Infarto miocardico • Attacchi ischemici • Angina pectoris Attacchi • Emorragie cerebrali, subaracnoidee • Infarto cerebralecardiovascolari • Insufficienza cardiaca acuta da aritmia
  6. 6. Fattori causali nelle WMSD Lavorativi Personali• MOVIMENTI RIPETITIVI • SESSO• ALTA FREQUENZA E VELOCITA’ • ETA’• USO DI FORZA • TRAUMI E FRATTURE• POSIZIONI INCONGRUE • PATOLOGIE CRONICHE• COMPRESSIONI DI STRUTTURE • STATO ORMONALE ANATOMICHE • ATTIVITA’ TEMPO LIBERO• COLPI RIPETUTI UTILIZZANDO • STRUTTURA ANTROPOMETRICA LE MANI • CONDIZIONE PSICOLOGICA• RECUPERO INSUFFICIENTE • ESPERIENZA LAVORATIVA• VIBRAZIONI• DISERGONOMIE DEGLI STRUMENTI• USO DI GUANTI INADEGUATI• ESPOSIZIONE A FREDDO• LAVORO A RITMI VINCOLATI• PARCELLIZZAZIONE LAVORO
  7. 7. Complesso causale• La stessa malattia può avere differenti complessi causali efficaci o sufficienti.• Il singolo caso di malattia ha un solo particolare complesso causale efficace o sufficiente.
  8. 8. Cause Sufficienti e Cause Componenti Causa Cause Causa sufficiente I sufficiente II sufficiente III H E J A A A B G B D C I F C F I F A Cause componenti B E D (after Rothman and Greenland 1998)
  9. 9. Complessi causali efficaci H A• Ci sono una molteplicità di meccanismi (complessi B G causali) all’origine di ogni F tipo di malattia. E A• Ogni singolo caso di D B malattia si realizza attraverso un singolo C J meccanismo (complesso ) A definito causa sufficiente. C I F
  10. 10. Complessi causali efficaci H A• Ogni complesso o meccanismo causale B G richiede l’azione congiunta di molte cause componenti. E F A• Ogni causa componente è D B un fattore che gioca un ruolo necessario nel C J realizzarsi di alcuni casi di A una data malattia. C I F
  11. 11. Complessi causali sufficientiPer il singolo caso di malattia non ci sono causeforti e cause deboli.Nel caso singolo, ogni causa componente che hagiocato un ruolo nel determinare quel caso èstata necessaria perchè quel caso avvenisse. H E J A A A B G B D I C F C F
  12. 12. B. Fattori che compongono un complesso causale di malattiaUn certo fattore (lavoro) fa parte dicomplessi causali di quella patologia?L’esposizione in causa è riconosciuta subase scientifica capace di produrrequell’effetto (hazard identification)?
  13. 13. C. Fattori eziologicamenterilevanti in un singolo caso di patologia
  14. 14. ATTRIBUTABLE FRACTIONS Estimated proportions of cancer attributable to occupationsHigginson (1969) : 1% oral, 1-2% lung, 10% bladder, 2% skin.Higginson e Muir (1976): 1-3% total cancer.Wynder e Gori (1977): 4% total cancer M, 2% total cancer F.Higginson e Muir (1979): 6% total cancer M, 2% total cancer M+F.Bridboard et al. (1981): 23-38% total cancer (13-18% asbestos).Doll e Peto (1981): 4% (2%-8%) total cancer.Hogan e Hoel (1981): 3% (1.4%-4.4%) total cancer (asbestos alone).Vineis e Simonato (1991): 1-5% lung, 14-24% bladder cancer.
  15. 15. Tutte queste valutazioni, tuttavia, siapplicano a livello di popolazione o del“tipico individuo medio” di quellapopulazione.Quello che dobbiamo affrontare, invece,è una applicazione particolare di tutti idati disponibili alle circostanzeparticolari di un singolo caso.
  16. 16. Applicazione a individui• In termini probabilistici quantitativi (ma sempre riferiti a popolazione o individuo medio). Cole & Probability of causation• In termini qualitativi valutativi: la esposizione fa parte della web of causation della malattia in quella persona. Ciò implica un modello di causalità come quello illustrato da Rothman. Ogni causa componente ha un identico peso. Tutti quei componenti erano necessari perché si completasse la serie di fattori che insieme costituiscono la causa sufficie te al manifestarsi della malattia.
  17. 17. Applicazione a casi singoli• Approccio quantitativo, probabilistico : più probabile che no (o quanto probabile) che l’esposizione abbia causato la malattia.• Valutazione qualitativa, esperta : l’esposizione è stata una componente del complesso causale di quel caso di malattia.
  18. 18. Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico IIncidenza nella popolazione= 80/100.000Incidenza tra gli esposti = 144/100.000 RR=1.8 95%CI=1.5-2.1 p<0.0001• Statisticamente significativo• Confounding e bias ben controllati• Biologicamente plausibile• Coerenza di studi diversi
  19. 19. Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico I RR=(144/100.000)/(80/100.000)=1.8 95%CI=1.5-2.1 p<0.000180/144 o 55.6% (più di metà) dei casi nellapopolazione esposta sarebbero occorsianche in assenza di esposizione.Ne ricavo che per chi è stato esposto e hasviluppato la malattia è più probabile che noche l’abbia sviluppata indipendentementedalla esposizione.
  20. 20. Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico IIncidenza nella popolazione= 65/100.000Incidenza tra gli esposti = 144/100.000 RR=2.2 95%CI=1.8-2.7 p<0.0001• Statisticamente significativo• Confounding e bias ben controllati• Biologicamente plausibile• Coerenza di studi diversi
  21. 21. Applicazione a casi singoliApproccio quantitativo, probabilistico I RR=(144/100.000)/(65/100.000)=2.2 95%CI=1.8-2.7 p<0.000165/144 o 45.1% (meno di metà) dei casinella popolazione esposta sarebbero occorsianche in assenza di esposizione.Ne ricavo che per chi è stato esposto e hasviluppato la malattia è più probabile che noche l’abbia sviluppata proprio a causa dellaesposizione.
  22. 22. Applicazione a casi singoliApproccio quantitativo, probabilistico I RR>2.0: Allora, caso singolo “più probabilmente che no” dovuto a esposizione occupazionale. RR<2.0: Allora, caso singolo “più probabilmente che no” dovuto ad altri fattori extraoccupazionali.
  23. 23. Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico II• RR negli esposti = 1.8• RR nei non esposti = 1.0 RR in eccesso per esposizione = 0.8• Esposizione responsabile per 0.8/1.8= 44%• Altri fattori di rischio responsabili per 1.0/1.8= 56%
  24. 24. Applicazione a casi singoliApproccio quantitativo, probabilistico II Esposizione e Fumo • RR non esposti = 1.0 • RR esposti = 1.8 • RR esposti fumatori = 5.8 RR in eccesso /occupazione = 0.8 RR in eccesso /fumo = 4.0
  25. 25. Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico II Soggetto esposto e fumatore• Esposizione responsabile per 0.8/5.8= 13.8%• Fumo responsabile per 4.0/5.8= 69.0%• Altri fattori di rischio 1.0/5.8= 17.2%Attenzione : - interazioni non considerate - stime riferite a individuo medio
  26. 26. Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico II• Nessuna malattia ha un singolo agente come causa. Ogni caso può essere attribuito in contemporanea a molte cause componenti (necessarie).• La somma delle proporzioni di malattia attribuobili a ciascuna causa componente può essere superiore a 100%.
  27. 27. Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico II Soggetto esposto e fumatore• Esposizione responsabile per 0.8/5.8= 13.8%• Fumo responsabile per 4.0/5.8= 69.0%• Altri fattori di rischio per 1.0/5.8= 17.2% 100.0%Invece, le proporzioni attribuibili alle varie cause componenti si possono sovrapporre.
  28. 28. Applicazione a casi singoli Approccio qualitativo, valutazione esperta• Obiettiva evidenza di un nesso causale tra le due entità (esposizione e patologia)• Obiettiva evidenza della malattia nell’individuo (accuratezza diagnostica)• Obiettiva evidenza di esposizione dell’ individuo (storia ed indicatori, anche di suscettibilità; modalità, livello e latenza)
  29. 29. OBIETTIVA EVIDENZA DI MALATTIALa malattia della persona particolaredeve essere identica, o entro lospettro diagnostico, della malattiache come entità è stata associataeziologicamente alla esposizione
  30. 30. OBIETTIVA EVIDENZA DI ESPOSIZIONEL’esposizione di interesse del particolaresoggetto deve avere proprietà comparabili(in termini, ad es., di intensità, durata,latenza) a quelli dimostratisi capaci dicausare la malattia in considerazione.
  31. 31. Applicazione a casi singoliApproccio qualitativo, valutazione esperta • Valutare se nella storia di quella persona l’esposizione a stata una componente del complesso causale sufficiente a produrre quella malattia. • Se sì, è riconoscibile come causa necessaria.
  32. 32. Conclusioni• Sul caso singolo è perciò sempre necessaria una indagine particolare. Una ricostruzione “storiografica” approfondita dei fatti.• Dei molti possibili complessi causali di quella data malattia, quale si è realizzato in questa specifica circostanza?
  33. 33. Conclusioni• Non esiste, e tanto più per le malattie che stiamo considerando, un modello di validità generale che si applichi ad ogni singolo caso particolare.
  34. 34. Stress LavorativoReazione che le persone manifestano inrisposta ad eccessive pressioni o sollecitazionialle quali sono sottoposte(Health and Safety Commission 1999)Un insieme di reazioni fisiche ed emotivedannose che si manifestano quando lerichieste poste dal lavoro non sonocommisurate alle capacità, risorse o esigenzedel lavoratore(NIOSH 1999)
  35. 35. OBIETTIVA EVIDENZA DI NESSO CAUSALE TRA LE ENTITA’L’esposizione di interesse, come entità,deve essere una causa riconosciuta dellamalattia in considerazione, come entitàSulla base di: • Robusta e valida evidenza epidemiolo- gica; • Modelli animali appropriati e riproducibili; • Documentazione morfologica o funzionale del processo patogenetico.
  36. 36. D.M. 27 Aprile 2004 Elenco delle malattie per le quali e obbligatoriala denuncia, ai sensi e per gli effetti dellart. 139 del testo unico, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni e integrazioni. Data di emanazione: 27/04/2004 Pubblicato G.U. n. 134 del 10 Giugno 2004

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