Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
2   cesty
    k lepšiemu
    zdravotníctvu
    Niekoľko návrhov na
    zvýšenie kvality a efektívnosti
    slovenského zdr...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU



                             Nové idey pre Slovensko




          2 CESTY K LEPŠIEMU ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU




2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Niekoľko návrhov na zvýšenie kvality a efektívnosti ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU


      OBSAH

      Úvod ..................................................................
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU




4                                  Nové idey pre Slovensko
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

ÚVOD
Zdravotníctvo je problematický sektor, ktorý je pre tvorcov verejných politík veľko...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU




6                                  Nové idey pre Slovensko
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

ZHRNUTIE
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu – jedna sformulovaná zdravotníckym ekonómom
...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
ako verejnej infraštruktúry, podobným spôsobom, ako sú regulované napríklad sieťové
odvet...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
rozhodnutia, a prispievajú k dosahovaniu cieľov zdravotníckeho systému. Pre dosiahnutie
i...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
prospela podpora kultúry zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých subjektov
z...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Zvýšme efektívnosť
Prospelo by jej doplnenie súčasných demografických prediktorov o predik...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

                                                                    MARTIN FILKO:
      ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Hoci tieto ciele nie sú predmetom sporov, ich interpretácia sa líši na základe politickýc...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Štruktúra môjho príspevku je nasledovná. Po úvodnom priblížení načrtnem niektoré aspekty
...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Hoci je podiel zdravotníctva na HDP nižší ako priemer krajín OECD (8,6% HDP), vzhľadom
na...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

                              Po zlúþení VšZP + SZP a Dôvery
                           ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Okresy ani kraje však väčšinou netvoria ucelené trhy. Pre účely analýzy trhovej
koncentrá...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Rozdiely v infraštruktúre sa premietajú aj do rozdielov v dostupnosti a využívaní
starost...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
prečo zdravotnícke trhy zlyhávajú. Sú ním rozdiely v množstve a kvalite informácií, ktoré...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
a vysoké jednotkové náklady (porovnaj s Mauro, 1998, Gupta, Davoodi, a Tiongson
2001, a i...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Neexistujú porovnateľné údaje o kvalite
Štandardným riešením vyššie uvedených informačnýc...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Infraštruktúra platiteľov – rozhodnúť sa a byť konzistentný
Po vývoji v uplynulom roku, k...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
zmena systému na unitárny legislatívnym rozhodnutím by naopak mohla byť komplikovaná
z hľ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
regulátori), vo viacerých oblastiach je možné prejsť na výsledkové alebo aspoň
výstupové ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Možné riešenia sú rozmanité. Prípadné výrazné plošné zníženie doplatkov by mohlo
ohroziť ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
■ Rozpustenie ekonomických rent po ich zviditeľnení, napríklad povinným zverejnením
  zml...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Robiť odôvodnené rozhodnutia
Kým pri infraštruktúre platiteľov nie je zrejmé, aký je opti...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

Reforma v rokoch 2002 – 2005, ale aj menej ambiciózne pokusy predtým a potom
ukázali, že...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
■ Pri reformách je potrebné brať do úvahy distribučné efekty zmeny na jednotlivých
  akté...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

POUŽITÁ LITERATÚRA
Arrow, Kenneth (1963): Uncertainty and the Welfare Economics of Medic...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Pažitný, Peter (2008): Rozdiely v zmluvných cenách medzi fakultnými a všeobecnými
nemocni...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

                                                             Tím inštitútu HPI:
        ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Za posledných 50 rokov sa očakávaná dĺžka života obyvateľov krajín OECD predĺžila zo
68 n...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
by mohla byť znížená, pokiaľ by bola správne ovplyvnená zdravotnou starostlivosťou
(WHO, ...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

  Základné stratégie pre Slovensko:
  • Implementácia klinických odporúčaní a protokolov...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

  Základné stratégie pre Slovensko:
  • Vytvorenie nezávislej inštitúcie na hodnotenie m...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Kľúčovú úlohu pri nastavení správnych motivácií má lekár. Jeho motivácia je vo veľkej
mie...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
Regulátori musia často zvažovať protichodné vplyvy opatrení (Figueras et al. 2006).
Inves...
2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU
že väčšia kontrola ľudí nad verejnými výdavkami by výraznejšie zlepšila kvalitu zdravotne...
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu

3,440 views

Published on

Niekoľko návrhov na zvýšenie kvality a efektívnosti slovenského zdravotníctva.
Autori: M. Filko, P. Pažitný, T. Szalay, A. Szalayová

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu

  1. 1. 2 cesty k lepšiemu zdravotníctvu Niekoľko návrhov na zvýšenie kvality a efektívnosti slovenského zdravotníctva
  2. 2. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Nové idey pre Slovensko 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Niekoľko návrhov na zvýšenie kvality a efektívnosti slovenského zdravotníctva Autori: Martin Filko zdravotnícky ekonóm, hlavný poradca ministra financií SR, vysokoškolský pedagóg FSEV UK v Bratislave Peter Pažitný spoluautor reformy zdravotníctva z rokov 2002-2005, riaditeľ inštitútu HPI Tomáš Szalay partner inštitútu HPI Angelika Szalayová partnerka inštitútu HPI Apríl 2010 Nové idey pre Slovensko 1
  3. 3. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Niekoľko návrhov na zvýšenie kvality a efektívnosti slovenského zdravotníctva Autori: Martin Filko Peter Pažitný Tomáš Szalay Angelika Szalayová © SGI, Kalinčiakova 27, 831 04 Bratislava www.governance.sk, sgi@governance.sk www.noveidey.sk Pre SGI vydal ADIN, s.r.o. Apríl 2010 ISBN 978-80-89244-61-4 OPEN SOCIETY INSTITUTE 2 Nové idey pre Slovensko
  4. 4. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU OBSAH Úvod ............................................................................. 5 Zhrnutie ........................................................................ 7 Martin Filko: Kam nechodí slnko, tam chodí lekár .......12 1.) Dôležité fakty o slovenskom zdravotníctve ............................ 14 2.) Návrhy na zmeny v zdravotníctve ...........................................21 3.) Politická ekonómia zmeny ....................................................... 27 HPI: Riešenia pre zdravotníctvo .................................. 32 1.) Dlhodobé zlepšovanie zdravotného stavu ............................ 32 2.) Zvyšovanie spokojnosti spotrebiteľov ..................................... 37 3.) Finančná udržateľnosť a finančná ochrana .......................... 42 4.) Zodpovedná regulácia ............................................................ 47 Nové idey pre Slovensko 3
  5. 5. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU 4 Nové idey pre Slovensko
  6. 6. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU ÚVOD Zdravotníctvo je problematický sektor, ktorý je pre tvorcov verejných politík veľkou výzvou a pre politikov tak trochu prekliatím. Je to pochopiteľné – máloktoré iné odvetvie v sebe má zabudovaných toľko „tektonických území“, v ktorých sa zráža rozsiahla regulácia, obmedzenia verejných rozpočtov, záujmy veľkého biznisu, emócie a očakávania spotrebiteľov (pacientov) a ďalšie problematické faktory. Zdravotníctvo na Slovensku nie je v dobrom stave, a ani doterajšie viac či menej komplexné pokusy o jeho reformu (z ktorých najzásadnejším bol pokus o reformu v rokoch 2002-2005 pod vedením vtedajšieho ministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca) na neutešenom stave zdravotníctva príliš nezmenili. Nech jeho stav hodnotíme prostredníctvom „tvrdých dát“ (ako je priemerná dĺžka života, nákladová efektívnosť a pod.) alebo „mäkkými ukazovateľmi“ (ako je subjektívna spokojnosť, respektíve vnímanie zdravotníctva ako problému v prieskumoch verejnej mienky), nikto dnes nemôže povedať, že zdravotníctvo nepotrebuje zmenu. Slovenské zdravotníctvo však má šťastie – prinajmenšom ak naň dokážeme hľadieť v dlhodobej perspektíve. Je tu totiž veľmi silná generácia tridsiatnikov, ktorí sú svojím vzdelaním aj skúsenosťami na úrovni svetovej špičky vo formulovaní „policy“ pre zdravotníctvo. Majú v mnohom odlišné pohľady, na množstve podstatných vecí sa však dokážu zhodnúť a dokážu spolu diskutovať na úrovni a s výsledkami, ktoré skôr alebo neskôr nájdu uplatnenie v politike – o tom niet pochýb. Ak už to nebude výsledkom idealizmu niektorého z politických lídrov, potom to bude aspoň dôsledok poznanej nutnosti. Autori budúcej reformy slovenského zdravotníctva (pretože budúcu reformu budú písať prinajmenšom niektorí z nich) sa podujali sformulovať aspoň schématicky, stručne a zrozumiteľne, základné tézy, ktoré považujú pri úvahách o zmenách v zdravotníctve za najpodstatnejšie. Niekedy sú to nové, niekedy staronové idey – každopádne je to však nový, tak prepotrebný vietor zmien v oblasti, ktorá, ako cítime všetci, potrebuje vyvetrať čo najskôr a čo najdôkladnejšie. Robert Žitňanský, manažér projektu Nové idey pre Slovensko Nové idey pre Slovensko 5
  7. 7. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU 6 Nové idey pre Slovensko
  8. 8. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU ZHRNUTIE Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu – jedna sformulovaná zdravotníckym ekonómom Martinom Filkom, druhá tímom expertov z Health Policy Institute – sa často pretínajú, niekedy idú súbežne vedľa seba, v mnohom sa však rozchádzajú. Je veľmi ťažké pri miere zjednodušenia, aká je pre zhrnutie takejto publikácie nutná, robiť nejakú rýchlu analýzu prienikov a odlišností, a preto uvádzame návrhy oboch textov samostatne. Okrem týchto konkrétnych odporúčaní obsahujú oba pohľady aj vynikajúce analýzy súčasného stavu zdravotníctva na Slovensku a základné fakty o tomto sektore. PODĽA EKONÓMA MARTINA FILKA: Štukturálna zmena musí prísť aj zhora Zmeny v kľúčových segmentoch zdravotníctva totiž nenastanú automaticky pôsobením trhových mechanizmov, ale bude ich musieť priniesť štát priamym pôsobením ponukovými aj dopytovými nástrojmi verejnej politiky. Slovenské zdravotníctvo nebude môcť v strednodobom horizonte fungovať na autopilota. Infraštruktúra platiteľov – musíme sa rozhodnúť a byť konzistentní Hoci v akademickej ani policy literatúre neexistuje zhoda o tom, či je výhodnejší unitárny alebo pluralitný model organizácie platiteľov zdravotnej starostlivosti, súčasná slovenská situácia predstavuje v istom zmysle najhoršiu z možných alternatív. Duopol na trhu verejného zdravotného poistenia trpí problémami konkurenčného trhu – vysokými administratívnymi nákladmi, duplicitou procesov, možnosťou selekcie poistencov podľa očakávaných nákladov. Zároveň má aj nevýhody systému jedného platiteľa – nízku konkurenciu a inovatívnosť, a citlivosť voči politickým rozhodnutiam. Mali by sme sa teda rozhodnúť, ktorou cestou ísť – a potom sa neobzerať. Obe možnosti majú výhody i riziká. Ak by sa prioritou stala podpora konkurencie medzi platiteľmi, pri súčasnej štruktúre trhu je to možné prakticky výlučne len rozdelením VšZP na niekoľko častí a ich predajom navzájom neprepojeným investorom. Ak by k nemu došlo, štát by si prinajmenšom v tranzitívnom období mal ponechať zdravotnú poisťovňu (menšiu ako dnes) ako verejnú alternatívu, pokým nás niekoľkoročné skúsenosti nepresvedčia, že najdôležitejšie trhy v zdravotníctve fungujú bez väčších problémov. Pri rozhodnutí pre jednu poisťovňu by boli nevyriešeným problémom akcionári tých súkromných. Čo je trh a čo infraštruktúra – musíme sa rozhodnúť a byť konzistentní V niektorých oblastiach zdravotníctva trh a konkurencia do veľkej miery funguje, a prakticky neproblematickou úlohou je ďalšie skvalitňovanie férovej súťaže v nich. Iné oblasti si budú dlhodobo vyžadovať špeciálne regulačné režimy. V prvom prípade je potrebné vybudovať rozumný regulačný rámec, dekoncentrovať a sčasti aj privatizovať vlastníctvo a trhy následne liberalizovať. V druhom prípade je potrebná ich regulácia Nové idey pre Slovensko 7
  9. 9. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU ako verejnej infraštruktúry, podobným spôsobom, ako sú regulované napríklad sieťové odvetvia. Dôležité je rozhodnúť sa pre rozumný regulačný režim, vybudovať potrebné inštitúcie, a byť konzistentný. Reguláciu treba orientovať na výsledky Na Slovensku je v súčasnosti zdravotnícka regulácia väčšinou orientovaná na vstupy. Legislatíva aj regulátori definujú a vynucujú napríklad minimálne personálne kapacity a štandardy prístrojového vybavenia jednotlivých typov poskytovateľov, menej už kvalitu výsledných služieb. Hoci vstupné kritériá nebude možné nikdy odbúrať (predstavujú jednoduché pravidlá, ktoré nedokážu katastrofálnym spôsobom dezinterpretovať ani prípadní neschopní regulátori), vo viacerých oblastiach je možné prejsť na výsledkové ukazovatele. Aby bolo možné regulačný rámec orientovať na výsledky, bude nevyhnutné výrazne zdokonaliť informačnú bázu a transparentnosť informácií v sektore. Výsledková regulácia tiež uľahčí realizáciu štrukturálnych zmien tým, že zreteľne identifikuje oblasti, ktoré zaostávajú za želaným stavom, a kde je preto potrebná. Ako ochrániť obyčajných ľudí? Slovenské zdravotníctvo môže byť pre niektorých používateľov, najmä chudobných a menej vzdelaných pacientov, nehostinným miestom. Koncentrácia poskytovateľov a rozdielna dostupnosť základnej aj vysoko špecializovanej starostlivosti v závislosti od regiónu, v ktorom ľudia žijú, im obmedzuje možnosť voľby a núti ich za starostlivosťou cestovať. Nárok na starostlivosť, teoreticky takmer neobmedzený, je v skutočnosti veľmi nejasný a môže záležať na voľnej interpretácii poskytovateľa. Čakanie na odkladnú starostlivosť nemá zrozumiteľné a vynútiteľné pravidlá. Nárast hotovostných platieb pacientov nad priemer EÚ/OECD najmä v rokoch 2003-2006, prakticky bez kompenzačných mechanizmov, najviac zasiahol chudobných, a situácia sa odvtedy veľmi nezlepšila. Pomohlo by explicitné definovanie nároku na rôzne druhy starostlivosti a poskytovanie dostupných informácií o ňom pacientom. Rovnako dôležité sú verejné čakacie zoznamy s jasnými pravidlami, a možnosťou identifikovať prípadné „predbiehanie sa v rade“. Dôležité je tiež vytvorenie systému monitorovania a hodnotenia využívania zdravotnej starostlivosti, finančnej záťaže a zdravotného stavu podľa regiónov a príjmových a sociálnych skupín. Je možné sa pokúsiť aj o inovatívne riešenia. Napríklad v prípade, ak by sa v lekárni štandardne vydával najlacnejší liek z danej referenčnej skupiny (ktoré sú chemicky totožné, majú len rôznych výrobcov) bez ohľadu na to, že lekár predpísal drahšiu (ale v podstate totožnú) alternatívu, pacienti by podľa našich odhadov ušetrili až 30% doplatkov za lieky, pravdepodobne najmä v nižších sociálnych skupinách. Musíme zvyšovať mieru transparentnosti Priehľadnosť a čistota je v zdravotníctve, koncentrovanom a rentiérskom sektore, do veľkej miery financovanom z verejných peňazí, ešte dôležitejšia ako inde. Dobré a užívateľsky priateľské informácie tiež umožňujú poistencom a pacientom robiť správne, informované 8 Nové idey pre Slovensko
  10. 10. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU rozhodnutia, a prispievajú k dosahovaniu cieľov zdravotníckeho systému. Pre dosiahnutie informačnej transparentnosti je v prvom rade nevyhnutné výrazným spôsobom zdokonaliť informačnú infraštruktúru sektora, nielen na úrovni informačných systémov, ale aj procesov získavania, výmeny a vyhodnocovania informácií. Plaťme za to, čo chceme dosiahnuť V súčasnosti existujúce platobné mechanizmy odmeňujú poskytovateľov za existenciu, vybavenosť istými druhmi vstupov, prípadne za produkciu istých typov výstupov. Platobné mechanizmy by mali odmeňovať kvalitu, výsledky a koordináciu liečby medzi jednotlivými poskytovateľmi. Robme odôvodnené rozhodnutia Pri hodnotení investícií do medicínskych technológií, výkonov a liekov existuje medzinárodne akceptovaný zlatý štandard. Je ním vytvorenie autonómnej verejnej agentúry na hodnotenie zdravotníckych technológií, ktorá by ako nezávislý regulátor robila napríklad rozhodnutia o vstupe a uhrádzaní nových liekov na trh, o nákupe finančne nákladných prístrojov do nemocníc, alebo o poskytovaní klinicky a finančne náročných medicínskych výkonov. Rozhodovanie by sa robilo na základe štandardných metodík, porovnávajúcich zdravotné prínosy s ich nákladmi. PODĽA EXPERTOV INŠTITÚTU HPI: Zvýšime kvalitu zdravotnej starostlivosti Zavedením klinických odporúčaní a protokolov, meraním a porovnávaním kvality poskytovateľov, zavedením a zverejňovaním spotrebiteľských rebríčkov, odmeňovaním poskytovateľov podľa kvality, zabezpečením nezávislého prešetrenia postupu poskytovateľa a tiež vytvorením nezávislej inštitúcie na hodnotenie medicínskych intervencií. Definujme rozsah Finančnej udržateľnosti a aj spokojnosti spotrebiteľov by prospelo jednak stanovenie priorít v alokácii zdrojov, určenie a dodržiavanie hranice nákladovej efektívnosti a explicitná definícia základného balíka hradenej starostlivosti, a následne aj jasná nárokovateľnosť a vymáhateľnosť definovaného rozsahu. Nastavme správne motivácie Aby sa aktéri v zdravotníctve správali žiadúcim spôsobom, je potrebné správne nastaviť motivácie. Prospeli by tomu aktívna politika verejného zdravotníctva na podporu zdravšieho životného štýlu, zavedenie motivačných schém pre pacientov, aktívne ovplyvňovanie spotrebiteľského správania, spoluúčasť, podporujúca zodpovednosť pacienta za zdravotný stav. A tiež moderné platobné mechanizmy, odmeňujúce kvalitu, výsledky a koordináciu liečby, či zavedenie DRG v odmeňovaní nemocníc. Celkovej atmosfére v sektore by Nové idey pre Slovensko 9
  11. 11. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU prospela podpora kultúry zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých subjektov za prispenie k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľov. Zvyšujme spokojnosť spotrebiteľov Receptov je mnoho, tu sú niektoré z nich: Zavedenie regulácie čakacích zoznamov, privatizácia a následné investície do nemocníc, koncepcia dlhodobej starostlivosti, slobodný výber poskytovateľa a poisťovne, zavedenie inovatívnych platobných mechanizmov, ktoré posilňujú klientskú orientáciu poskytovateľov, posilnenie statusu pacienta ako spotrebiteľa zavedením povinnosti autorizácie účtu poskytovanej zdravotnej starostlivosti a zavedením legálnej spoluúčasti. Ale tiež osveta v oblasti práv a povinností pacientov alebo vytvorenie inštitútu zdravotníckeho ombudsmana. Sprístupnime informácie Aby bolo možné zdravotníctvo hodnotiť či meniť, je nevyhnutné mať o ňom čo najviac a čo najpresnejších informácií. Tomu by mali napomôcť opatrenia na podporu zberu, spracovania a publikovania indikátorov výkonnosti a kvality poskytovateľov aj zdravotných poisťovní, zverejňovanie výšky úhrad zdravotných poisťovní jednotlivým poskytovateľom, publikácia rebríčkov kvality poskytovateľov a aj postupné zavedenie eHealth. Zabezpečme finančnú udržateľnosť sektora Finančná udržateľnosť zdravotníctva je jednou z najväčších výziev. Prospelo by jej rýchle oživenie ekonomického rastu, ktoré prinesie aj zlepšenie finančnej situácie v sektore, zvýšenie rozsahu verejných zdrojov – zvýšenie platby štátu na 5% a jej postupné zvyšovanie o 0,25% bodu (preskupením verejných zdrojov z iných, menej prioritných oblastí). Dôležité bude zavedenie odvodovej neutrality, ktorá odstráni väzbu zdrojov výlučne na dôchodky z práce, ale presunie váhu financovania viac na živnostníkov a ostatné typy dôchodkov (dividendy, podiely na zisku, príjmy z prenájmu). Pri zachovaní rozpočtovej neutrality je možné pri plnej odvodovej neutralite znížiť sadzbu poistného zo súčasných 14 na 10%. Udržateľnosť zvýši aj spustenie individuálneho zdravotného poistenia, ktorého predpokladom je presná definícia nároku z verejného zdravotného poistenia. Finančnú udržateľnosť sektora zvýši aj znovuzavedenie regulačných poplatkov. Bolo by tiež žiadúce umožniť poisťovniam určiť všetkým poistencom tzv. nominálne poistné. Zaveďme finančnú ochranu obyčajných ľudí Odvodová neutralita by znížila zaťaženie dôchodkov z práce a viac by zaťažila iné príjmy, čo by malo pozitívne distribučné efekty (zaťažili by sa viac príjmy bohatších ľudí) a prinieslo zníženie zaťaženia dôchodkov z práce (10% namiesto súčasných 14%). Podpora individuálneho zdravotného poistenia, ktoré poskytuje vyššiu mieru finančnej ochrany než priame platby. Zavedenie horného limitu pre spoluúčasť vo výške 240 eur ročne ako ochrana pred katastrofickými nákladmi na zdravotnú starostlivosť, ktorá zároveň umožňuje opätovné zavedenie regulačných poplatkov, spoluúčasti aj nominálneho poistného. 10 Nové idey pre Slovensko
  12. 12. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Zvýšme efektívnosť Prospelo by jej doplnenie súčasných demografických prediktorov o prediktory zdravotného stavu, ktoré prinesú zvýšenie preskripčnej schopnosti modelu a spravodlivejšiu súťaž medzi poisťovňami – zdravotná poisťovňa bude odmeňovaná za efektívny nákup zdravotnej starostlivosti. Dôležitá bude kontrola a zdržanlivosť vo výdavkoch na lieky, reštrukturalizácia lôžkového fondu spojená s redukciou počtu akútnych postelí, presun zdravotnej starostlivosti z lôžkovej na ambulantnú starostlivosť a jednodňovú chirurgiu a transformácia nemocníc na a.s. a ich následná privatizácia. Samozrejmosťou musí byť podpora zavedenia štandardnej corporate governance a vyžadovanie profesionálnych manažérov v nemocniciach, podporovanie konkurencie a nákladovej efektívnosti a odstránenie zákazu zisku zdravotných poisťovní. Efektívnosť by zvýšilo aj zrušenie pevnej minimálnej siete a jej liberalizácia, vytvorenie koncepcie základných odborov zdravotnej starostlivosti, v ktorej sa zadefinuje úloha a hierarchia jednotlivých poskytovateľov v manažmente pacienta, posilnenie kompetencií všeobecných lekárov pri rozhodovaní o indukovaných nákladoch a manažmente pacienta a používanie moderných, nákladovo efektívnych protokolov a guidelines pri manažmenie pacienta. Nastavme zodpovednú reguláciu Regulácia k zdravotníctvu prirodzene patrí, ale mala by byť nástrojom zodpovedného vedenia, stability, predvídateľnosti a dodržiavania pravidiel hry, nie zneužívania na získavanie konkurenčných výhod pre privilegované trhové subjekty. Aj preto by súťaži v zdravotníctve prospela privatizácia štátnych nemocníc a VšZP (po jej rozdelení najmenej na 4 časti), čím sa zníži vysoká miera koncentrácie na trhu zdravotného poistenia. Ochrana spotrebiteľa vyžaduje aktívnu rolu štátu – pri spolufinancovaní, tvorbe a vymáhaní štandardov kvality a zákonného nároku. Kľúčovú rolu by pri regulácii sektora mal zohrávať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorého nezávislosť však treba výrazne posilniť. Rovnako by sa mala zvýšiť sily Protimonopolného úradu SR v zdravotníctve. Nové idey pre Slovensko 11
  13. 13. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU MARTIN FILKO: KAM NECHODÍ SLNKO, TAM CHODÍ LEKÁR Návrhy na zmeny v zdravotníctve1 Ako rozmýšľať o zdravotnej politike Slovenské zdravotníctvo a zmeny v ňom sú zdrojom mnohých kontroverzií. Doteraz najambicióznejší pokus o reformu, presadzovaný ministrom Zajacom v rokoch 2002 až 2005, bol založený na rozsiahlej liberalizácii, deregulácii a privatizácii sektora. Jej deklarovanými cieľmi boli finančná stabilizácia, zvýšenie kvality, efektívnosti a bezpečnosti zdravotníckych služieb, a ochrana občanov pred finančnými rizikami (Pažitný a Zajac, 2004). Z týchto cieľov sa však podarilo naplniť len prvý. Bilancia a výsledovka systému sa zlepšili najmä kvôli finančnej injekcii vo výške asi 10% jeho bežných príjmov v období 2003-20052, a vďaka legislatívnemu napojeniu zdravotníckych príjmov na vývoj ekonomiky. Ukazovatele kvality, efektívnosti, bezpečnosti a najmä finančnej ochrany (Kišš, Filko a Koolman, 2007) však stagnovali či klesali (pokiaľ sú k dispozícii), a zmeny boli občanmi vnímané negatívne. Podľa prieskumov, vykonaných v rámci technickej pomoci Svetovej banky, bola zdravotnícka reforma najmenej populárnou reformou. Aj preto bola z politického hľadiska skôr neúspechom. Nasledujúce roky (2005-doteraz) boli charakterizované obmedzením systémových zmien a udržiavaním status quo. Došlo k výraznému navýšeniu zdrojov v zdravotníctve, najmä verejných, ktorý však nebol sprevádzaný podobným zlepšením výsledkových ukazovateľov. Vo svetle vysokých politických nákladov predchádzajúceho reformného pokusu je uvedený vývoj vysvetliteľný. No strednodobá udržateľnosť tejto business-as- usual stratégie je problematická, a ďalšie štrukturálne zmeny sa pravdepodobne ukážu ako nevyhnutné (viac k tejto téme v kapitole Politická ekonómia zmeny). Môj príspevok ponúka rámec na rozmýšľanie o nich. Úspešná a konzistentná tvorba verejnej politiky si vyžaduje reflexiu jej cieľov. Medzi často spomínané ciele zdravotníctva patria zlepšovanie zdravia obyvateľstva, vysoká spokojnosť občanov so zdravotnou starostlivosťou a finančná ochrana pacientov pri ochorení. Dôležitá je tiež distribúcia zdravia a spokojnosti a spravodlivé rozloženie financovania zdravotníctva medzi jednotlivcov a príjmové a spoločenské skupiny. 1 Za pripomienky a komentáre ďakujem Radovi Baťovi a Štefanovi Kiššovi. Neoceniteľnú analytickú podporu mi poskytol Peter Povala. Prípadné chyby a opomenutia sú moje. 2 Oddlženie prostredníctvom spoločnosti Veriteľ. 12 Nové idey pre Slovensko
  14. 14. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Hoci tieto ciele nie sú predmetom sporov, ich interpretácia sa líši na základe politických preferencií. Z hľadiska slovenských reálií je azda najdôležitejší rozdiel medzi ich libertariánskym a egalitárskym poňatím (Wagstaff a Van Doorslaer, 2000)3. Libertariánske prístupy pokladajú zdravie za individuálny spotrebný a investičný statok, za ktorý je v prvom rade zodpovedný jednotlivec. Zameriavajú sa preto na negatívne definovanú rovnosť príležitostí na získanie a udržanie zdravia. Istú mieru nerovností vo výslednej distribúcii zdravia, starostlivosti, spokojnosti a vo financovaní pokladajú za užitočnú a spravodlivú, za výsledok preferencií jednotlivcov. To, či bude niekto fajčiť, športovať alebo chodiť na preventívne prehliadky, sú jeho rozhodnutia, a mal by niesť čo najväčšiu zodpovednosť za ich zdravotné a ekonomické dôsledky. Egalitárske prístupy pokladajú zdravie za jednu zo schopností4 (Sen, 1985, Sen a Nussbaum, 1993), ktoré umožňujú zmysluplný život ľudskej bytosti. Praktickým dôsledkom egalitárskej interpretácie cieľov je snaha o rovnosť vo výslednej distribúcii zdravotného stavu, alokácia starostlivosti na základe medicínskej potreby5 skôr než na základe schopnosti platiť, a financovanie zdravotníctva založené na schopnosti platiť spojené s vysokou úrovňou finančnej ochrany. Zlý zdravotný stav sa často vyskytuje spolu s nízkym socioekonomickým postavením (niekedy ho aj spôsobuje), a vedie ku vysokej finančnej záťaži. Inými slovami, chudoba, choroba a staroba často chodia ruka v ruke. Egalitariáni preto pokladajú za žiaduce alokovať na starostlivosť o chorých vyšší objem zdrojov než by zodpovedal ich finančným možnostiam. Istá úroveň výsledkov zdravotníckeho systému dostupná pre všetkých je pokladaná za ekvivalentnú so základnými ľudskými a občianskymi právami. V ďalšom texte, najmä pri odporúčaniach pre verejnú politiku, budem vychádzať z vyššie uvedených cieľov, a pozerať sa na ne z obidvoch perspektív, egalitárskej aj libertariánskej6. Budem písať z perspektívy aplikovaného mikroekonóma, ktorý ostatné roky strávil na univerzite a na ministerstve financií. Je preto pravdepodobné, že niektoré klinické aspekty zdravotníckej politiky budú relatívne opomenuté7. Podobne sa pokúsim vyhnúť politickým komentárom. 3 Otázky rovnosti a spravodlivosti v zdravotníctve sa samozrejme nedajú redukovať len na túto diskusiu. Pre veľmi dobrý úvod do problematiky čitateľa odporúčam na citovanú publikáciu. 4 Capabilities. 5 Jej definícia nie je ani teoreticky jednoduchou záležitosťou. Medicínska potreba môže byť definova- ná napríklad ako služba, ktorú by bol zdravotník ochotný poskytnúť, a pacient prijať, v hypotetickej situácii, keby ani jeden z nich nemal iné motivácie ako zlepšenie zdravotného stavu pacienta. 6 Nebolo by fér zakrývať, že v zdravotníctve sú mi bližšie egalitárske pohľady. 7 Na druhej strane, nebudem sa venovať ani spôsobu financovania zdravotníctva, pokiaľ priamo neovplyvňuje organizáciu alebo poskytovanie starostlivosti. Ide totiž podľa mňa o otázku verej- ných financií, nie zdravotnej politiky. Nové idey pre Slovensko 13
  15. 15. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Štruktúra môjho príspevku je nasledovná. Po úvodnom priblížení načrtnem niektoré aspekty slovenského zdravotníctva, ktoré ovplyvňujú napĺňanie jeho cieľov, alebo sú dôležité pre zdravotnú politiku. Potom sa budem venovať najdôležitejším politikám a nástrojom pozitívnej zmeny v slovenskom zdravotníctve. Záver venujem krátkej diskusii o politickej ekonómii prípadnej reformy – jej stratégiám a dopadom na jednotlivé spoločenské a záujmové skupiny. 1.) DÔLEŽITÉ FAKTY O SLOVENSKOM ZDRAVOTNÍCTVE Objem peňazí v zdravotníctve rastie V ostatnom desaťročí sa podľa údajov Ministerstva financií SR objem peňazí v slovenskom zdravotníctve výrazne zvýšil, z 6,1% HDP v roku 2001 na očakávaných 7,2% HDP v roku 2010 (v roku 2009 to bolo výnimočne až 7,6% HDP, kvôli poklesu HDP a jednorazovej fi- nančnej injekcii VšZP a nemocniciam). Väčšinu tvoria verejné zdroje, ktorých podiel na HDP mierne rastie (5,6% HDP v roku 2010 oproti 5,3% HDP v roku 2001, s minimom 5,0% HDP v roku 2007). Veľká časť nárastu celkových zdrojov bola spôsobená zvýšením objemu súkrom- ných zdrojov (takmer výlučne hotovostných výdavkov domácností), ktorých podiel na HDP sa v priebehu dekády zdvojnásobil (z 0,8% na 1,6% HDP), pričom najprudší rast nastal v rokoch 2003-2007. Podiel hotovostných výdavkov postupne presiahol priemer krajín OECD. Azda najlepší prehľad o vývoji jednotlivých zložiek zdravotníckych financií dáva relatívny nárast ich podielu na HDP (rok 2001 = 100). 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 Celkové výdavky na 120 zdravotníctvo ako %HDP 110 Verejné výdavky na 100 zdravotníctvo ako %HDP 90 80 Súkromné výdavky na 70 zdravotníctvo ako %HDP Verejné výdavky ako %HDP 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Zdroj: MF SR a vlastné výpočty 14 Nové idey pre Slovensko
  16. 16. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Hoci je podiel zdravotníctva na HDP nižší ako priemer krajín OECD (8,6% HDP), vzhľadom na úroveň hospodárskeho rozvoja je primeraný. Ruka v ruke s bohatnutím krajiny by sa mal postupne približovať úrovniam bežným v rozvinutých štátoch sveta (Gerdtham a Jonsson, 2000). Zdravotníctvo ako % HDP vs HDP 18 16 Zdravotníctvo ako % HDP 14 12 10 8 6 Slovensko 4 0 10000 20000 30000 40000 50000 HDP per capita, PPP Zdroj: OECD a CIA Factbook Vysoká koncentrácia kľúčových trhov Tri najdôležitejšie trhy v zdravotníctve – nemocnice (~30% výdavkov), zdravotné poisťovne, aj lieky (~25% výdavkov) – sú veľmi koncentrované. Najpoužívanejším súhrnným ukazovateľom trhovej koncentrácie a (nepriamo) konkurencie je takzvaný Herfindahlov-Hirschmanov index. Nadobúda hodnoty od 0 (dokonalá konkurencia) po 1 (monopol)8. Na slovenskom trhu zdravotného poistenia dosahuje hodnotu 0,53, čo je viac ako v hypotetickom prípade dvoch rovnako veľkých firiem (symetrického duopolu)9. 8 V skutočnosti od 1/n po 1, normalizovali sme ho na hodnoty 0 až 1. Vzorec na výpočet „suro- vého“ indexu je , kde N je počet firiem na trhu a si je trhový podiel i-tej firmy. Niekedy sa podiely uvádzajú v percentách, možné hodnoty sú potom od 0 do 10 000. 9 Hodnota HH indexu, od ktorej sa trh pokladá za veľmi koncentrovaný, je do veľkej miery arbitrár- na. Často sa uvádza hodnota 0,18. Nové idey pre Slovensko 15
  17. 17. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Po zlúþení VšZP + SZP a Dôvery + Apolla, podiel výnosov 9% 24% 67% VšZP + SZP + EZP Dôvera + Apollo Union Zdroj: UDZS Na trhu s liekmi je situácia zložitejšia. Kým celý trh je rozdelený medzi azda dvadsiatku významných hráčov a ďalšie desiatky malých firiem, v jednotlivých terapeutických oblastiach či dokonca chemických substanciách je koncentrácia veľmi výrazná, a mnohé lieky majú patentmi zabezpečený administratívny monopol. Koncentrácia trhu s liekmi Koncentrovaný trh Zdravotné pois ovne HH celý trh HH ATC1 (napr. antineoplastiká a imunomodulátory) HH ATC3 (napr. imunostimulanciá) HH ATC7 (napr. interferón beta) 0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 0,500 0,600 0,700 HH index Zdroj: NCZI a vlastné výpočty Najkomplexnejšia situácia je v sieti lôžkových poskytovateľov. Mnohé nemocnice sú lokálne alebo dokonca regionálne monopoly, a takmer všetky fungujú na trhoch s koncentrovanou, oligopolnou štruktúrou. Trh terciárnej starostlivosti (fakultných nemocníc) je na celoslovenskej úrovni len stredne koncentrovaný (HH =0,13), no na úrovni krajov majú už jednotlivé nemocnice takmer monopol (HH = 0,8). Koncentrácia všeobecných, „okresných“ nemocníc v okresoch je ešte vyššia (HH = 0,98), na úrovni krajov síce rozumnejšia (HH = 0,26), ale stále vysoko koncentrovaná. 16 Nové idey pre Slovensko
  18. 18. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Okresy ani kraje však väčšinou netvoria ucelené trhy. Pre účely analýzy trhovej koncentrácie sme10 preto pre každý okres vytvorili spolu so susediacimi okresmi tzv. „klaster“, a vypočítali koncentráciu trhu zo všetkých fakultných a všeobecných nemocníc v danom klastri. Výsledky naznačujú výrazne koncentrovaný trh lôžkovej starostlivosti na severovýchode, ale aj juhozápade, severozápade, a juhu stredného Slovenska. Priemerná koncentrácia lôžkovej starostlivosti podľa klastrov je veľmi vysoká (HH = 0,39). HH index, výnosy, fakultné a všeobecné nemocnice spolu, po klastroch, 2009 Q 1-3 Zdroj: NCZI a vlastné výpočty Oligopolná štruktúra kľúčových trhov predstavuje „klasické“ zlyhanie trhu, ktoré bez istej miery štátnych zásahov zabraňuje ich efektívnemu fungovaniu (Gaynor a Vogt, 2000). Zaujímavou otázkou je, či je konkurencia na trhu platiteľov (zdravotných poisťovní) a veľkých nemocníc žiaduca, alebo ich je lepšie pokladať za základnú infraštruktúru, ako železnice alebo energetický distribučný systém. Vrátim sa k nej nižšie. Regionálne rozdiely v infraštruktúre, personálnych kapacitách a dostupnosti Regionálne rozdiely v infraštruktúre zdravotnej starostlivosti sú veľmi vysoké. V Bratislavskom kraji pripadá na 1 000 obyvateľov 1,97 lekára vo fakultnej nemocnici, v Trenčianskom kraji len 0,33. Podobné rozdiely sú aj v počte lekárov vo všeobecných nemocniciach, a všeobecných a špecializovaných ambulanciách. Rozdiely, často násobné, sú aj v počte lôžok rôznych špecializácií na obyvateľa, či v dostupnosti prístrojovej infraštruktúry, napríklad zobrazovacej techniky. 10 Spolu s Petrom Povalom. Nové idey pre Slovensko 17
  19. 19. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Rozdiely v infraštruktúre sa premietajú aj do rozdielov v dostupnosti a využívaní starostlivosti. Údaje VšZP ukazujú, že počet návštev v špecializovaných ambulanciách aj nemocniciach je veľmi rozdielny, a zaostáva najmä na juhu a východe krajiny. Špecializované ambulancie, počet návštev na 1000 obyvateľov Zdroj: VšZP a vlastné výpočty Nemocnice, počet návštev na 1000 obyvateľov Zdroj: VšZP a vlastné výpočty Určitá miera rozdielov v infraštruktúre je rozumne vysvetliteľná koncentráciou medicínskych kapacít do regionálnych či národných centier, odlišnou chorobnosťou a migráciou obyvateľstva. Rozdiely sú však natoľko výrazné, že pravdepodobne spôsobujú problémy s fyzickou dostupnosťou starostlivosti v niektorých regiónoch. Výrazné informačné asymetrie Klasické zlyhania trhu v zdravotníctve vyplývajú z externých nákladov chorôb a koncentrácie zdravotníckych trhov. No už Arrow (1963) identifikoval dôležitejší faktor, 18 Nové idey pre Slovensko
  20. 20. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU prečo zdravotnícke trhy zlyhávajú. Sú ním rozdiely v množstve a kvalite informácií, ktoré majú jednotliví účastníci k dispozícii, tzv. informačné asymetrie. Medzi najdôležitejšie patria informačné výhody zdravotníkov voči pacientom o ich zdravotnom stave a optimálnom spôsobe liečby, informačné výhody poskytovateľov voči poisťovniam o objeme a kvalite poskytnutej starostlivosti, a informačné výhody poistencov voči poisťovniam o svojom zdravotnom stave. Tieto asymetrie spôsobujú vznik nezanedbateľných rent, a v krajnom prípade až zrútenie niektorých zdravotníckych subsektorov (Cardon a Hendel, 2001). Vysoká miera vyhľadávania renty V úvode som uviedol, že medzi dôležité ciele zdravotníctva patrí zlepšovanie zdravotného stavu spôsobom, s ktorým sú jeho užívatelia spokojní, a ktorý je spravodlivo financovaný. V inej, nemenej dôležitej perspektíve je však aj priestorom, v ktorom rôzni aktéri – zdra- votníci, farmaceutické firmy, výrobcovia prístrojov, investori – realizujú svoje profesionálne a podnikateľské ciele. Pokiaľ je regulačné prostredie nastavené tak, aby nedochádzalo k zlyhaniam trhu, konkurencia týchto aktivít môže viesť k spoločensky optimálnym výsled- kom. Príjmy jednotlivých subjektov potom zväčša zodpovedajú ich produktivite. V prípade trhových zlyhaní alebo administratívnych obmedzení však môže nastať situácia, kedy je možné získať príjem vyšší než príspevok k produktivite. Takémuto príjmu sa hovorí ekonomická renta, a aktivitám, ktoré ju vyvolávajú, vyhľadávanie renty. Môžeme si ju predstaviť akú istú formu „nezaslúženého zisku“, ktorý by na konkurenčnom trhu neexistoval. Príkladom môže byť nadpriemerne vysoký zisk farmaceutickej firmy, ktorej je patentom priznaný administratívny monopol na konkrétnu molekulu, alebo príjem nepoctivého lekára, ktorý je schopný odopretím starostlivosti získať od pacienta úplatok nad rámec svojej mzdy. Renty môžu vznikať kvôli prírodným podmienkam alebo technologickému pokroku, a ich samotná existencia nemusí byť automaticky z ekonomického hľadiska problematická. Môžu však vznikať alebo sa udržiavať aj zneužitím dominantného trhového postavenia, administratívne alebo reguláciou (napr. pridelením len obmedzeného počtu licencií, ktoré zabraňujú vstupu konkurentov na trh), čo vo väčšine prípadov vedie k zníženiu ekonomickej efektivity a spoločenskej spravodlivosti. Ešte problematickejšie je správanie motivované vyhľadávaním renty, kedy sa ekonomickí aktéri namiesto produktívnych aktivít venujú takej manipulácii prostredia, aby sa (napríklad. obmedzením vstupu na trh, znetransparentnením trhových podmienok alebo lobingom politických aktérov) ekonomická renta vytvorila, a aby ju aspoň sčasti dokázali pre seba získať. Desaťročia pokrivených motivácií v slovenskom zdravotníctve viedli k situácii, keď je pre úspešné fungovanie v systéme kľúčová schopnosť vytvárať, vyhľadávať a usmerňovať ekonomickú rentu. Zdravotníctvo má totiž nielen na Slovensku priaznivé charakteristiky na rentiérske podnikanie. Väčšina financií (s čiastočnou výnimkou miezd) a mnohé služby sú rozdeľovaná ad hoc rozhodnutiami. Sektor charakterizujú veľké objemy transakcií Nové idey pre Slovensko 19
  21. 21. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU a vysoké jednotkové náklady (porovnaj s Mauro, 1998, Gupta, Davoodi, a Tiongson 2001, a i.), napríklad pri nákupoch prístrojového vybavenia, alebo obstarávaní zdravotnej starostlivosti poisťovňami. Vytváraniu renty tiež napomáhajú rozsiahle informačné asymetrie medzi jednotlivými subjektmi. Pokles bežnej korupcie, koncentrácia vyhľadávania renty Kým na začiatku dekády boli neformálne platby každodennou súčasťou získania prístupu k zdravotnej starostlivosti, anekdotické aj dotazníkové informácie naznačujú, že ich výskyt postupne klesá. Skúsenos s korupciou v zdravotníctve 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 2005 2007 2009 Zdroj: Eurobarometer Je možné ponúknuť viacero vysvetlení tohto vývoja, bez nároku na úplnosť napríklad tieto: ■ Zvýšenie platov lekárov vo verejných nemocniciach a medializované prípady obvinenia a odsúdenia lekárov z korupcie zvýšili náklady korupčného správania. ■ Zvýšenie zdrojov v zdravotníctve odstránilo kapacitné obmedzenia a s nimi spojenú nevyhnutnosť čakať na starostlivosť a „predbiehať sa v rade“. ■ Drobná, „maloobchodná“ korupcia v zdravotníctve dlhodobo klesá aj preto, že mnohé čierne platby boli pretransformované na legálne, aj vo verejných zariadeniach (napríklad platby za výber pôrodníka). ■ Ľudia utekajú z verejného zdravotníctva, pretože je dlhodobo neresponzívne, špinavé a skorumpované, ku súkromným riešeniam, aspoň pri nekatastrofickej starostlivosti. Za starostlivosť platia dobrovoľne, väčšinou plnú výšku nákladov, no bez úplatkov. Na druhej strane, minimálne od Zajacovej reformy je možné pozorovať presun ohniska špinavých praktík od „občianskej“ a malej tendrovej korupcie k vytváraniu a distribúcii renty na subsektorovej a sektorovej úrovni (hoci krach zdravotnej poisťovne Perspektíva a aktivity politických a podnikateľských bossov v regionálnom zdravotníctve pred rokom 2002 dávajú toto tvrdenie do kontextu). Môžeme tiež pozorovať trend k jej koncentrácii, kedy za uplynulé desaťročie ovládol rentiérske aktivity v zdravotníctve postupne čoraz menší počet subjektov. 20 Nové idey pre Slovensko
  22. 22. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Neexistujú porovnateľné údaje o kvalite Štandardným riešením vyššie uvedených informačných asymetrií je získavanie a analýza podrobných informácií o množstve a kvalite služieb poskytovateľov pre potreby poisťovní, a vytváranie užívateľsky priateľských zdrojov informácií (napr. rebríčkov) o poskytovateľoch. Na Slovensku sú podobné údaje zriedkavé, vágne, alebo neverejné. Je pravdepodobné, že kvalita služieb poskytovateľov je zmiešaná. Neexistujú porovnateľné údaje o zmluvných podmienkach Vzhľadom na vysokú koncentráciu trhov a rozšírenosť vyhľadávania renty je pravdepodobné, že existujú výrazné rozdiely v zmluvných podmienkach medzi jednotlivými poskytovateľmi a medzi zdravotnými poisťovňami. Hoci verejne dostupné údaje o nich neexistujú, naznačujú ich anekdotické údaje (napríklad rozdiely v platbách fakultným a ostatným nemocniciam, Pažitný, 2008). 2.) NÁVRHY NA ZMENY V ZDRAVOTNÍCTVE Štrukturálna zmena musí prísť aj zhora Kvôli koncentrácii trhu a informačným asymetriám by jednoduchá trhová liberalizácia ne- priniesla pozitívnu štrukturálnu zmenu (HH indexy relevantných trhov sa pohybujú v rozme- dzí 0,4-0,8, teda v dvojnásobku až štvornásobku prijateľných hodnôt). Zmeny v kľúčových segmentoch nenastanú automaticky pôsobením trhových mechanizmov, ale bude ich mu- sieť priniesť štát priamym pôsobením ponukovými aj dopytovými nástrojmi verejnej politiky. Slovenské zdravotníctvo nebude môcť v strednodobom horizonte fungovať na autopilota. Dve najdôležitejšie oblasti, ktoré si vyžadujú zmenu, sú nemocnice a lieky. Štruktúra lôžkových poskytovateľov dnes nezodpovedá preferenciám a potrebám pacientov, je predimenzovaná, chránená od konkurencie a oproti zvyšku ekonomiky zastaraná. Modernizácia fyzickej infraštruktúry a zmena manažérskej praxe je nevyhnutná. V tejto súvislosti bude možno najdôležitejším rozhodnutie o spôsobe a miere vstupu súkromných investorov do niektorých existujúcich poskytovateľov, reštrukturalizácii či dokonca utlmení niektorých z nich, a vstupe ďalších na trh. Hoci sa ceny liekov na Slovensku v ostatnej dobe vďaka degresívnej marži a medzinárod- nému referencovaniu priblížili najlepšej zahraničnej praxi, farmaceutický sektor zostáva na Slovensku do istej miery predimenzovaný, neefektívny a problematicky regulovaný. Ťažisko problémov sa z oblasti cien prenieslo do oblastí vstupu liekov na trh, stanovovania úhrad zo zdravotného poistenia, a poskytovateľmi indukovanej spotreby. Riešením je vytvorenie nezávislého regulátora (pozri aj Robiť odôvodnené rozhodnutia) a vyššia transparentnosť lieková distribučného reťazca, predaja a marketingu, s využitím opatrení verejnej politiky na strane ponuky aj dopytu, ale aj represívnych zložiek štátnej moci. Nové idey pre Slovensko 21
  23. 23. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Infraštruktúra platiteľov – rozhodnúť sa a byť konzistentný Po vývoji v uplynulom roku, kedy došlo k zlúčeniu dvoch štátnych a dvoch súkromných poisťovní, sa štruktúra trhu verejného zdravotného poistenia veľmi nelíši od asymetrického duopolu (HH = 0,53). Hoci v akademickej ani policy literatúre neexistuje zhoda o tom, či je výhodnejší unitárny alebo pluralitný model organizácie platiteľov zdravotnej starostli- vosti (pozri Box 1), súčasná slovenská situácia predstavuje v istom zmysle najhoršiu z mož- ných alternatív. Duopol trpí problémami konkurenčného trhu – vysokými administratívnymi nákladmi, duplicitou procesov, možnosťou selekcie poistencov podľa očakávaných nákla- dov. Zároveň má aj nevýhody systému jedného platiteľa – nízku konkurenciu a inovatív- nosť, a citlivosť voči politickým rozhodnutiam. Box 1: Bismarck vs. Beveridge Klasifikácia zdravotníckych systémov je nejednoznačná, komplexná a mnohodimenzi- onálna úloha (OECD, 2004). Európske zdravotníctva je napriek tomu možné nahrubo klasifikovať do dvoch širokých skupín. Beveridgeovské systémy, alebo systémy národ- nej zdravotnej služby, sú charakterizované prevažne daňovým financovaním, unitárnou infraštruktúrou platiteľov aj poskytovateľov (často spojenou do jedného celku), a často za mzdu pracujúcimi lekármi. Bismarckovské systémy, alebo systémy sociálneho zdra- votného poistenia, sú do značnej miery financované povinnými príspevkami zo mzdy (odvodmi), majú pluralitnú infraštruktúru platiteľov oddelenú od pluralitného systému poskytovateľov, a samostatne zárobkovo činných lekárov. Typickým príkladom prvého systému je Veľká Británia, druhého Nemecko (systémy boli prvýkrát zavedené práve v týchto krajinách, a sú nazvané po svojich zakladateľoch). Otázkou zostáva, či je na Slovensku možný posun k jednému z dvoch modelových systé- mov platiteľov, a ku ktorému z nich. Unitárne systémy majú lepšie výsledky zdravotného stavu, sú lacnejšie a ľahšie dosiahnu rovnosť vo výslednom zdraví medzi obyvateľstvom. Pluralitné systémy dosahujú vyššiu spokojnosť so zdravotníctvom medzi pacientmi a posky- tovateľmi, ľahšie zavádzajú inovácie a umožňujú vyššiu možnosť voľby. Prvé sú tradične preferované egalitármi, druhé libertariánmi (hoci to nemusí byť pravidlom). V prípade rozhodnutia v prospech unitárneho systému je namieste otázka, akým spôsobom sa v demokratickej spoločnosti a právnom štáte vysporiadať s akcionármi súkromných poisťovní. Ak by z trhu neodišli dobrovoľne, napríklad vďaka dohode o vytvorení iného relevantného trhu11, odkúpenie ich podielov by bolo extrémne nákladné. Jednoduchá 11 Individuálne, dobrovoľné zdravotné poistenie, ktoré by bolo prirodzeným kandidátom, je však možné poskytovať už dnes. Na jeho rozšírenie by bolo potrebné buď jeho dotačné alebo da- ňové zvýhodnenie, alebo výrazné zvýšenie hotovostných platieb za zdravotníctvo. Obidve tieto možnosti môžu byť neatraktívne z hľadiska iných cieľov verejnej politiky, napríklad fiškálnych, spravodlivosti zdaňovania a rovnosti financovania zdravotnej starostlivosti. 22 Nové idey pre Slovensko
  24. 24. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU zmena systému na unitárny legislatívnym rozhodnutím by naopak mohla byť komplikovaná z hľadiska právnych záväzkov Slovenska. Ak by sa prioritou stala podpora konkurencie medzi platiteľmi, základnou otázkou je, ako znížiť koncentráciu trhu na rozumnú úroveň (HH < 0,2?), a ako čo najviac odstrániť bariéry vstupu na trh. Pri súčasnej štruktúre trhu je to možné prakticky výlučne len rozdelením VšZP na niekoľko častí a ich predajom navzájom neprepojeným investorom. No takéto riešenie by bolo veľmi náročné na procesné riadenie a prinieslo by výrazné politické riziká. Ak by k nemu došlo, štát by si prinajmenšom v tranzitívnom období mal ponechať zdravotnú poisťovňu (menšiu ako dnes) ako verejnú alternatívu, pokým nás niekoľkoročné skúsenosti nepresvedčia, že najdôležitejšie trhy v zdravotníctve fungujú bez väčších problémov. V prípade rozhodnutia pre konkurenčný trh bude tiež potrebné obmedziť motiváciu vyberať poistencov podľa očakávaných nákladov zdokonalením systému kompenzácie rizika, napríklad zahrnutím diagnostických informácií. Čo je trh, a čo infraštruktúra – rozhodnúť sa a byť konzistentný V niektorých oblastiach zdravotníctva trh a konkurencia do veľkej miery funguje, a prak- ticky neproblematickou úlohou je ďalšie skvalitňovanie férovej súťaže v nich. Medzi tieto oblasti patria napríklad laboratóriá, lekárne, ambulancie všeobecných lekárov a špecia- listov, distribučné spoločnosti liekov a zdravotníckeho materiálu, atď. Iné oblasti, najmä lieky a infraštruktúra platiteľov, si budú dlhodobo vyžadovať špeciálne regulačné režimy opísané na iných miestach môjho príspevku. No regionálne a „koncové“ nemocnice, urgentnú starostlivosť a záchranky je možné pokladať aj za v princípe trhové segmenty, aj za základnú verejnú infraštruktúru. V prvom prípade je potrebné vybudovať rozumný regulačný rámec, dekoncentrovať a sčasti aj privatizovať vlastníctvo a trhy násled- ne liberalizovať. V druhom prípade je potrebná ich regulácia ako verejnej infraštruktúry, podobným spôsobom, ako sú regulované napríklad sieťové odvetvia. Dôležité je rozhod- núť sa pre rozumný regulačný režim, vybudovať potrebné inštitúcie, a byť konzistentný. Reguláciu orientovať na výsledky Zdravotníctvo je celosvetovo jedným z najregulovanejších sektorov. Vzhľadom na rozšírenosť rôznych druhov zlyhaní trhu je to prirodzené. Na Slovensku je v súčasnosti zdravotnícka regulácia väčšinou orientovaná na vstupy. Legislatíva aj regulátori definujú a vynucujú napríklad minimálne personálne kapacity a štandardy prístrojového vybavenia jednotlivých typov poskytovateľov, menej už kvalitu výsledných služieb. Minimálna sieť je definovaná existenciou poskytovateľov, nie dostupnosťou služieb, finančná regulácia poisťovní je založená na bilančných ukazovateľoch, nie záťažových testoch podľa scenárov nepriaznivých situácií, atď. Hoci vstupné kritériá nebude možné nikdy odbúrať (predstavujú jednoduché pravidlá, ktoré nedokážu katastrofálnym spôsobom dezinterpretovať ani prípadní neschopní Nové idey pre Slovensko 23
  25. 25. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU regulátori), vo viacerých oblastiach je možné prejsť na výsledkové alebo aspoň výstupové ukazovatele. Napríklad minimálna sieť môže byť definovaná časovou a kapacitnou dostupnosťou definovaných služieb, namiesto jej definovania počtom úväzkov a zoznamom „povinných“ nemocníc. Aby bolo možné regulačný rámec orientovať na výsledky, bude nevyhnutné výrazne zdokonaliť informačnú bázu a transparentnosť informácií v sektore, ako bude načrtnuté nižšie. Výsledková regulácia tiež uľahčí realizáciu štrukturálnych zmien tým, že zreteľne identifikuje oblasti, ktoré zaostávajú za želaným stavom, a kde je preto potrebná. Samotná však môže byť len podporným prostriedkom priamej intervencie inými nástrojmi. Ochrana obyčajných ľudí Slovenské zdravotníctvo môže byť pre niektorých používateľov, najmä chudobných a menej vzdelaných pacientov, nehostinným miestom. Koncentrácia poskytovateľov a rozdielna dostupnosť základnej aj vysoko špecializovanej starostlivosti v závislosti od regiónu, v ktorom ľudia žijú, im obmedzuje možnosť voľby a núti ich za starostlivosťou cestovať. Nárok na starostlivosť, teoreticky takmer neobmedzený, je v skutočnosti veľmi nejasný a môže záležať na voľnej interpretácii poskytovateľa. Čakanie na odkladnú starostlivosť nemá zrozumiteľné a vynútiteľné pravidlá. Nárast hotovostných platieb pacientov nad priemer EÚ/OECD najmä v rokoch 2003-2006, prakticky bez kompenzačných mechanizmov, najviac zasiahol chudobných, a situácia sa odvtedy veľmi nezlepšila. Podiel výdavkov na zdravotníctvo na celkovom príjme domácností 2000 5,0% 2001 2002 4,0% 2003 3,0% 2004 2,0% 2005 1,0% 2006 0,0% 2007 Celkový priemer 1.kvintil 2.kvintil 1.kvintil 2.kvintil 1.kvintil 2008 Zdroj: ŠÚ SR a vlastné výpočty12 Tieto faktory spôsobujú výraznú závislosť reálnej dostupnosti zdravotnej starostlivosti od regionálnych a individuálnych socioekonomických charakteristík. 12 Spolu so Štefanom Kiššom. 24 Nové idey pre Slovensko
  26. 26. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Možné riešenia sú rozmanité. Prípadné výrazné plošné zníženie doplatkov by mohlo ohroziť stabilitu trhov liekov a ambulantných špecialistov. V prípade, že sa podarí vyriešiť technické problémy, pravdepodobne schodnejšou cestou je kompenzácia dopadu hotovostných platieb na ohrozené skupiny13. Pomohlo by aj explicitné definovanie nároku na rôzne druhy starostlivosti a poskytovanie dostupných informácií o ňom pacientom, a to spôsobom, ktorý je pre nich použiteľný14. Rovnako dôležitým nástrojom sú verejné čakacie zoznamy s jasnými pravidlami, a možnosťou identifikovať prípadné „predbiehanie sa v rade“. V neposlednom rade, výsledkovo orientovaná regulácia by automaticky viedla k vyššej alokácii zdrojov než doteraz pre regióny s horšou zdravotníckou infraštruktúrou, a tým aj k vyrovnávaniu regionálnych a čiastočne aj socioekonomických rozdielov. Dôležité je tiež vytvorenie systému monitorovania a hodnotenia využívania zdravotnej starostlivosti, finančnej záťaže a zdravotného stavu podľa regiónov a príjmových a sociálnych skupín. Je možné sa pokúsiť aj o inovatívne riešenia. Napríklad v prípade, ak by sa v lekárni štandardne vydával najlacnejší liek z danej referenčnej skupiny (ktoré sú chemicky totožné, majú len rôznych výrobcov) bez ohľadu na to, že lekár predpísal drahšiu (ale v podstate totožnú) alternatívu, pacienti by podľa našich odhadov ušetrili až 30% doplatkov za lieky, pravdepodobne najmä v nižších sociálnych skupinách. Pritom by bolo možné zachovať možnosť pacienta výslovne si vyžiadať drahší liek, ak je o jeho lepšom účinku skutočne presvedčený. Význam štandardných alternatív („defaultov“) pri zachovaní možnosti voľby v rôznych oblastiach verejnej politiky je dobre preukázaný (Thaler a Sunstein, 2008). Zvyšovať mieru transparentnosti aktivít Priehľadnosť a čistota je v zdravotníctve, koncentrovanom a rentiérskom sektore, do veľkej miery financovanom z verejných peňazí, ešte dôležitejšia ako inde. Okrem toho, dobré a užívateľsky priateľské informácie umožňujú poistencom a pacientom robiť správne, informované rozhodnutia, a prispievajú k dosahovaniu cieľov zdravotníckeho systému. Pre dosiahnutie informačnej transparentnosti je v prvom rade nevyhnutné výrazným spôsobom zdokonaliť informačnú infraštruktúru sektora, nielen na úrovni informačných systémov, ale aj procesov získavania, výmeny a vyhodnocovania informácií. Následne je ich potrebné zverejňovať jednak v užívateľsky priateľskej forme, ale aj v „surovej“, počítačovo čitateľnej forme komukoľvek, kto má o to záujem. Podporí sa tým napríklad: 13 Má to zmysel len v prípade, ak akceptujeme egalitársky pohľad na spravodlivosť financovania. Libertariáni pokladajú vyšší podiel hotovostných výdavkov chudobných a chorých na zdravot- níctvo za prirodzený, a aj vysokú mieru poplatkov za užitočný nástroj na dosiahnutie efektívnosti zdravotníctva. 14 „Definovanie nároku“ sa niekedy používa ako eufemizmus pre jeho zúženie. Ja ho v takom zmysle nepoužívam. Nové idey pre Slovensko 25
  27. 27. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU ■ Rozpustenie ekonomických rent po ich zviditeľnení, napríklad povinným zverejnením zmluvných podmienok medzi poskytovateľmi a poisťovňami. ■ Efektívnejšie investičné rozhodnutia, napríklad aj pomocou verejného elektronického registra obstarávaní s povinnou účasťou nemocníc v ňom. ■ Motivácia poskytovateľov poskytovať kvalitnú a efektívnu liečbu zmenou platobných mechanizmov (DRG v nemocniciach a pod.). ■ Účinná regulácia, vytvorením monitorovacieho systému sledujúceho finančné zdravie poisťovní a klinickú kvalitu poskytovateľov. ■ Zlepšenie klinickej praxe pomocou „eHealthu v užšom zmysle“, elektronizáciou chorobopisov a predpisovania liekov. ■ Rozhodovanie pacientov a súťažné riešenia pomocou porovnateľných a užívateľsky priateľských informácií, vytváraním rebríčkov a ratingov poskytovateľov vytvorených verejnými a kredibilnými súkromnými inštitúciami. Po adekvátnej anonymizácii údajov by boli často spomínané obavy z narušenia súkromia či obchodného tajomstva skôr výhovorkou. Pre informačnú zmenu sú kľúčové dve organizácie, Národné centrum zdravotníckych informácií, ktoré by sa malo postupne stať dátovým skladom a klíringovým centrom zdravotníckych informácií, a Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý by mal byť lídrom v ich spracovaní na praktické účely a v zverejňovaní. Platiť za to, čo chceme dosiahnuť V súčasnosti existujúce platobné mechanizmy odmeňujú poskytovateľov za existenciu, vybavenosť istými druhmi vstupov, prípadne za produkciu istých typov výstupov. Platobné mechanizmy by mali odmeňovať kvalitu, výsledky a koordináciu liečby medzi jednotlivými poskytovateľmi. V nemocniciach je to systém platieb za epizódu starostlivosti (tzv. DRG), ktorý motivuje k nákladovo efektívnej liečbe, hoci môže viesť ku problémom s kvalitou starostlivosti a nadmerným vykazovaním náročnejších epizód poskytovateľmi. V ambulantnej starostlivosti by zvýšilo motiváciu zlepšovať kvalitu dosahovať zdravotné výsledky naviazanie časti platieb za výkony a kapitačných platieb na klinické výsledky pacientov, napríklad zníženie cholesterolu v krvi alebo prevenciu relapsu schizofrénie počas udržiavacej liečby. Na druhej strane, moderné platobné mechanizmy môžu viesť k presunu rizika od platiteľov smerom poskytovateľom. Hoci to v ojedinelých prípadoch môže byť prospešné (ak sú poskytovatelia schopní správnou klinickou praxou riziká významne znižovať), vo väčšine prípadov je omnoho adekvátnejším subjektom na znášanie rizika poisťovňa alebo iný druh platiteľa. 26 Nové idey pre Slovensko
  28. 28. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Robiť odôvodnené rozhodnutia Kým pri infraštruktúre platiteľov nie je zrejmé, aký je optimálny model ich organizácie, pri hodnotení investícií do medicínskych technológií, výkonov a liekov existuje medzinárodne akceptovaný zlatý štandard. Je ním vytvorenie autonómnej verejnej agentúry na hodnotenie zdravotníckych technológií, ktorá by ako nezávislý regulátor robila napríklad rozhodnutia o vstupe a uhrádzaní nových liekov na trh, o nákupe finančne nákladných prístrojov do nemocníc, alebo o poskytovaní klinicky a finančne náročných medicínskych výkonov. Rozhodovanie by sa robilo na základe štandardných metodík, porovnávajúcich zdravotné prínosy (napríklad prostredníctvom QALYs, pozri Box 2) s ich dodatočnými nákladmi, berúc do úvahy spoločenské a medicínske priority, celkové rozpočtové obmedzenie, a distribučné aspekty. Vzorom by sa mohol stať napríklad britský National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Box 2: QALYs Roky života štandardnej kvality (tiež kvalitné roky života, roky života upravené o kvalitu, quality adjusted life years) sú výsledkový ukazovateľ zdravotného stavu, ktorý do jedného čísla integruje kvalitu života a jeho dĺžku. Ide o aditívny ukazovateľ, ktorý vzniká násobením kvality života dĺžkou života s daným zdravotným stavom. Kvalita života je zvyčajne meraná na škále od 0 (smrť) až po 1 (dokonalé zdravie), dĺžka života v rokoch. Na ilustráciu, 5 rokov života v plnom zdraví (5 x 1), 10 rokov s podlomeným zdravím s kvalitou 0,5 (10 x 0,5) a 2 roky v plnom zdraví nasledované 6 rokmi v podlomenom zdraví (2 x 1 + 6 x 0,5) generujú všetky 5 QALYs. Hoci si odhad QALY vyžaduje dotazníkové prieskumy preferencií (Shaw et al., 2001) a je založený na niektorých reštriktívnych predpokladoch (Bleichrodt a Filko, 2008), vďaka svojej intuitívnosti a analytickej výhodnosti predstavuje v súčasnosti zlatý štandard merania zdravotného stavu (Dolan et al., 2005). 3.) POLITICKÁ EKONÓMIA ZMENY Politika a biznis zameraný najmä na vyhľadávanie renty predstavujú významné determinanty a obmedzenia verejnej politiky v zdravotníctve. Keďže sa v sektore rozhoduje o otázkach zdravia, života a smrti, zmeny v ňom vyvolávajú takmer u každého silné emócie, a významne ovplyvňujú volebnú politiku. Zdravotníci tiež patria medzi angažované a politicky vplyvné skupiny občanov. Okrem toho, akékoľvek zmeny v zdravotníctve sa dotýkajú veľkého množstva politicky a ekonomicky silných aktérov. Keďže veľkí hráči dokážu významne ovplyvňovať regulačné režimy na sektorovej a subsektorovej úrovni, predstavujú pre zdravotnú politiku v súčasnosti možno najvýznamnejšie obmedzenia. Z týchto dôvodov nemá zmysel riešiť policy v sektore bez zohľadnenia politického a obchodného terénu. Nové idey pre Slovensko 27
  29. 29. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Reforma v rokoch 2002 – 2005, ale aj menej ambiciózne pokusy predtým a potom ukázali, že je veľmi nákladné politicky ustáť zmeny v zdravotníctve. Omnoho príťažlivejšie je získať body kritikou zmien a obhajobou status quo. Jedno z dôležitých vysvetlení – samozrejme, okrem chýb samotných tvorcov politík – je to, že väčšina subjektov, ktoré by boli zmenami negatívne zasiahnuté, sú koncentrované v rámci sektora (niektorí zdravotníci a podnikatelia v zdravotníctve). Naopak tí, ktorí by z rozpustenia existujúcich rent získavali (pacienti a poistenci), sú rozptýlení mimo neho. Ukázalo sa tiež, že niektoré riešenia si ľudia jednoducho neželajú, aj keby boli z úzko ekonomického hľadiska optimálne (napríklad doplatky za zdravotnícke služby15). Zajacova reforma sa uvedené problémy pokúsila vyriešiť stratégiou „rozdeľuj a panuj“ – reformné zmeny mali byť odmenené zvýšením objemu zdrojov v reformovaných segmentoch, a jednotlivé záujmy mali byť neutralizované tým, že by boli zmenami stavané proti sebe. Okrem toho, vstupom private equity skupín sa mala dosiahnuť štrukturálna zmena – ziskom motivovaní investori mali reštrukturalizovať jednotlivé segmenty podobne ako sa predtým reštrukturalizovali napríklad banky alebo maloobchod. Za to im mala v prechodnom období pripadnúť značná časť rozpúšťanej renty. Hoci som svoj pohľad na výsledok tohto snaženia prezentoval v úvode, v niektorých oblastiach, napríklad pri lekárňach alebo laboratóriách, táto stratégia nezlyhala, konkurencia v nich aspoň v princípe funguje, a podnikanie je možné v aspoň relatívne štandardnom prostredí. Alternatívny pohľad, ktorý prevládol v ostatných rokoch, akceptoval zdravotníctvo ako nereformovateľný sektor, a prioritou sa stalo zvládnutie jeho operatívneho riadenia a mocenskej politiky. Vláda sa pokúsila o „odproblematizovanie“ sektora plošným zvyšovaním príjmov väčšiny aktérov. Hoci bola táto stratégia politicky úspešná, problematickou je jej udržateľnosť a to, že nezvyšuje úroveň naplnenia cieľov sektora (čo sa ale nepodarilo ani predtým). Ďalšia alternatívna stratégia – „vyhnať kupcov z chrámu“, teda pomocou jednoduchých pravidiel rozpustiť renty v priamom konflikte s dotknutými záujmami, bola využitá len raz, pri medzinárodnom referencovaní liekov. Jej aplikácia na rozsiahlejšie problémy by bola pravdepodobne komplikovaná, hoci zaujímavá16. Napriek uvedenému sa na záver pokúsim, po zohľadnení zložitej politickej a ekonomickej mapy slovenského zdravotníctva, formulovať štyri odporúčania pre distribučné a strategické aspekty prípadných zmien. 15 Zaujímavé je, že zvýšenie doplatkov za lieky, hoci objektívne významnejšie, prekážalo pacientom omnoho menej. 16 A keďže som sa na nej priamo zúčastnil, je pre mňa ťažké hodnotiť jej úspešnosť či možnosť apli- kácie v iných oblastiach. 28 Nové idey pre Slovensko
  30. 30. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU ■ Pri reformách je potrebné brať do úvahy distribučné efekty zmeny na jednotlivých aktérov, jednotlivé trhy, a jednotlivé skupiny obyvateľstva. Je komplikované obhajovať kroky, ktoré vytvárajú nové trhy s potenciálne dvojcifernou ziskovosťou výnosov v situácii, kedy rastie finančná záťaž chudobných. ■ Je dôležité rozpúšťať renty, ale dotknuté subjekty z dosiahnutých úspor staticky alebo dynamicky aspoň čiastočne kompenzovať. Niekedy sú totiž renty kompenzáciou za neadekvátne nízke príjmy z legitímnych, spoločensky prospešných aktivít. Ak zabránime lekárom prijímať motivačné platby od farmaceutických firiem, aspoň časť ušetrených príjmov by sa mala použiť na zvýšenie ich miezd. ■ Prioritizovať postupnosť jednotlivých krokov, aby čiastočné zmeny nezvyšovali existujúce deformácie. Liberalizácia koncentrovaných oligopolných trhov s bariérami vstupu môže viesť k horším výsledkom ako mal preregulovaný trh pred zmenami. ■ Zvyšovať mieru transparentnosti transakcií. V mútnych vodách sa dobre loví a slnko je najlepším dezinfekčným prostriedkom. Čistejšie a priehľadnejšie aktivity všetkých subjektov v zdravotníctve by prospeli nielen k ich efektívnosti, ale boli by vnímané ako spravodlivejšie a prijateľnejšie aj širšou spoločnosťou. Nové idey pre Slovensko 29
  31. 31. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU POUŽITÁ LITERATÚRA Arrow, Kenneth (1963): Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review. Vol. III, No. 5, s. 851-883. Bleichrodt, Han, Filko, Martin (2008): New Tests of QALYs When Health Varies over Time. Journal of Health Economics 27, s. 1237–1249. Cardon, James H., Hendel, Igal (2001): Asymmetric Information in Health Insurance: Evidence from the National Medical Expenditure Survey. The RAND Journal of Economics, Vol. 32, No. 3. (Autumn, 2001), s. 408-427. Dolan, P. , Shaw, R., Tsuchiya, A., Williams, A. (2004): QALY Maximisation and People‘s Preferences: A Methodological Review of the Literature. Health Economics 14(2), s. 197- 208. Gaynor, Martin, Vogt, William (2000): Antitrust and competition in health care markets. In: AJ Culyer a JP Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, North Holland. Gerdtham, Ulf-G., Jonsson, Bengt (2000): International comparisons of health expenditure: Theory, data and econometric analysis. In: AJ Culyer a JP Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, North Holland. Gupta, Sanjeev, Davoodi, Hamid, Tiongson, Erwin (2001): Corruption and the Provision of Health Care and Education Services. In: Jain, Arvind K. (ed.), The Political Economy of Corruption, Routledge, London. Kišš, Štefan, Filko, Martin a Koolman, Xander (2007): Equity in Health Care Finance in Slovakia. The Impact of the Reform. Erasmus University Rotterdam, pracovná štúdia. Mauro, Paolo (1998): Corruption and the Composition of Government Expenditure. Journal of Public Economics 69, s. 263–279 Nussbaum, Martha C., Sen, Amartya (eds.) (1993). The Quality of Life. Clarendon Press, Oxford. OECD (2004): Proposal for a Taxonomy of Health Insurance. OECD Study on Private Health Insurance, OECD Health Project, Organisation for Economic Cooperation and Development. 30 Nové idey pre Slovensko
  32. 32. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Pažitný, Peter (2008): Rozdiely v zmluvných cenách medzi fakultnými a všeobecnými nemocnicami. Into Balance, ročník 3, augustové vydanie, s. 2-3. Pažitný, Peter, Zajac, Rudolf (2004): Ozdravené zdravotníctvo v službách občanov. Príbeh reformy od koncepcie po implementáciu. Pre reformu zdravotníctva, Bratislava. Sen, Amartya K. (1985): Commodities and Capabilities. Oxford University Press, Oxford. Thaler, Richard, Sunstein, Cass (2008): Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness. Caravan Books. Wagstaff, Adam, van Doorslaer, Eddy (2000): Equity in Health Care Finance and Delivery. In: AJ Culyer a JP Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, North Holland. Nové idey pre Slovensko 31
  33. 33. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Tím inštitútu HPI: RIEŠENIA PRE ZDRAVOTNÍCTVO Zdravotný systém je miesto, kde sa stretáva túžba po nesmrteľnosti s prísnym svetom ekonómie. Biologická podstata odsudzuje naše telesné schránky k zraniteľnosti a smrteľnosti. Predpokladom slobodného rozhodovania každého z nás o svojom vlastnom živote je však plnohodnotný zdravotný stav. Zdravý človek nemusí riešiť konštrukciu a stav svojho tela a môže svoj čas venovať iným zmysluplným aktivitám. Naopak, pre chorého človeka je prvoradým cieľom vyzdravieť. Naša biologická podstata nás tlačí k snahe o predlžovanie nášho života, pretože najvzác- nejším zdrojom okrem vlastného tela je čas. Aby sme všetko stihli. Popri dĺžke života však chceme zvyšovať aj jeho kvalitu. Aby sme menej trpeli. Na druhej strane, kam nás ženie naša ekonomická podstata? Maximalizovať úžitok a minimalizovať náklady. Naším cieľom je teda držať telo „pohromade“ pri najnižších nákladoch, pričom odmietame vidieť našu telesnú schránka ako dlhodobú investíciu. Toto všetko sú motivácie, ktoré vedome či podvedome určujú naše uvažovanie aj rozhodovanie, keď príde reč na podobu systému zdravotníctva. Ako nastaviť systém zdravotníctva Cieľom tohto policy papera je predstaviť kľúčové výzvy a návrhy riešení pre slovenské zdravotníctvo. Na tento účel budeme používať konceptuálny rámec, ktorý sa na zdravotný systém pozerá z pohľadu cieľov a nástrojov. Za tri kľúčové ciele považujeme zlepšovanie zdravotného stavu obyvateľstva, zvyšovanie spokojnosti spotrebiteľov a finančnú ochranu pred katastrofickými nákladmi. Náš príspevok je teda rozdelený do troch kapitol, pričom každá z nich sa venuje jednému cieľu a hlavným stratégiám na ich dosiahnutie. Vzhľadom na komplexnosť cieľov a rôznorodé záujmy jednotlivých hráčov v zdravotníctve venujeme záver policy papera potrebe zodpovednej regulácie a ochrane spotrebiteľa. 1.) DLHODOBÉ ZLEPŠOVANIE ZDRAVOTNÉHO STAVU Hlavným cieľom zdravotnej politiky je vytvoriť podmienky na fungovanie takého zdravotného systému, ktorý v dlhodobom horizonte zlepšuje zdravotný stav populácie. Je dôležité, aby sme si uvedomili, že samotná vláda nemá priame nástroje na to, aby ľuďom prinavracala zdravie. Má však nástroje na to, aby aktívne ovplyvňovala prostredie, správanie a konanie ľudí. 32 Nové idey pre Slovensko
  34. 34. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Za posledných 50 rokov sa očakávaná dĺžka života obyvateľov krajín OECD predĺžila zo 68 na 78 rokov. Stredná dĺžka života obyvateľov Slovenska pri narodení však za západnou Európou zaostáva o 5 – 7 rokov a táto medzera sa nezmenšuje. V tomto parametri sa Slovensko vzďaľuje nielen od krajín EÚ15, ale dokonca aj od priemeru krajín V4. Kým v rokoch 1990 – 2006 sa na Slovensku stredná dĺžka života u mužov predĺžila o 3 roky a u žien o 2 roky, v krajinách EÚ15 to bolo 4,5 resp. 3,7 roka. Pre porovnanie, susedná Česká republika zlepšila za rovnaké obdobie oba parametre o 5 rokov a na rozdiel od Slovenska konverguje ku krajinám západnej Európy (WHO, 2010). Rast nákladov na Slovensku (per capita, v parite kúpnej sily) mal pritom v tomto období podobnú dynamiku ako v ostatných krajinách, čo naznačuje primárny problém skôr v oblasti efektívnej transformácie vstupov na výstupy než v nedostatku zdrojov (IMF, 2007). Z dostupných dát vyplýva, že jednou z hlavných príčin zaostávania a zväčšovania sa zdravotnej medzery je nezvládanie manažmentu prevencie a liečby kardiovaskulárnych ochorení. Úmrtnosť na ischemickú chorobu srdca má v západnej Európe dlhodobo klesajúci trend, Slovensko však také výsledky zďaleka nedosahuje. Zaostáva dokonca za ostatnými krajinami V4. Varovný je aj vývoj výskytu diabetes mellitus (Eurostat, 2010). Zlepšovanie zdravotného stavu úzko súvisí s hospodárskou produktivitou. Retrospektívne štúdie predpokladajú, že v krajinách s vyspelou ekonomikou bolo zníženie mortality a predĺženie strednej dĺžky života zodpovedné za 29 až 38% z rastu HDP (Usher 1973, Suhrcke et al. 2005). Výzvou pre vyspelé krajiny na celom svete bude v nasledujúcich rokoch starnutie populácie, ktoré si vyžaduje zmeny v štruktúre zdravotných služieb ako aj organizácii ich vstupov, a predstavuje tiež výzvu pre budúcnosť udržateľného financovania zdravotníctva. Predlžovanie produktívneho veku a odklad odchodu do dôchodku – ktoré sa javí ako najpragmatickejšie riešenie – pritom bude možné len v spolupráci s kvalitným zdravotným systémom. Jeho úlohou je umožniť predlžovať život strávený v zdraví, bez obmedzení na vykonávanie každodennej (a teda aj ekonomickej) aktivity. Len v takejto symbióze môže viesť k udržateľnému rastu sektora. Ak je budúcnosť financovania zdravotníctva pri starnúcej populácii odkázaná na predlžovanie produktívneho veku, je zlepšovanie zdravotného stavu populácie systémovou prioritou. 1.1 Zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti Aj keď samotná zdravotná starostlivosť má len obmedzený vplyv na celkový zdravotný stav obyvateľstva, funkčný zdravotný systém prináša zdravotné benefity. Hodnotenie vplyvu zdravotnej starostlivosti na zdravotný stav nie je jednoduché, ale konzistentne ukazuje, že približne polovica predĺženia života v posledných desaťročiach bola ovplyvnená zdravotníctvom. Dôkazy hovoria aj o tom, že stále existuje významná časť mortality, ktorá Nové idey pre Slovensko 33
  35. 35. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU by mohla byť znížená, pokiaľ by bola správne ovplyvnená zdravotnou starostlivosťou (WHO, 2008). V niektorých konkrétnych prípadoch (napr. očkovanie proti kiahňam alebo podávanie inzulínu pri diabetes mellitus typu I) je prínos zdravotnej starostlivosti zjavný. V mnohých iných prípadoch je však situácia menej jasná, najmä ak sú priaznivé výsledky ovplyvnené aj inými faktormi ako vzdelanie, životné podmienky a genetika. Štúdie o účinnosti kľúčových intervencií v zdravotníctve ukázali, že asi polovica celkového zisku v strednej dĺžke života v USA v rokoch 1950 až 1990 (asi 7,5 roka) by mohla byť pripísaná klinickej, preventívnej a liečebnej starostlivosti (Bunker, Frazier, Mosteller 1994). Na Novom Zélande došlo v rokoch 1974 až 1981 k 42% poklesu úmrtí na ischemickú chorobu srdca, ktorý je možné pripísať pokroku v lekárskej starostlivosti (Beaglehole, 1986). V štúdii v Holandsku za rovnaké obdobie bolo 46% z pozorovaného poklesu úmrtnosti na túto chorobu pripísané špeciálnym lekárskym zásahom a ďalších 44% primárnej prevencii, napríklad kampaniam pre odvykanie od fajčenia (Bots, Grobee, 1996). Takéto štúdie dokazujú potenciál zdravotného systému pozitívne ovplyvňovať zdravotný stav populácie. Plný efekt tohto potenciálu je však možné dosiahnuť len pri použití najlepších postupov a pri ich najlepšom prevedení. Mierou toho, či zdravotný systém alebo konkrétna zdravotná starostlivosť napĺňa tento potenciál, je kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Dostupnosť, kvalita a efektívnosť zdravotnej starostlivosti sa významne líšia medzi jednotlivými oblasťami aj poskytovateľmi, a to nielen na Slovensku, ale aj v iných krajinách. Z výsledkov štúdií v USA (United Health Foundation 2007, Martin et al. 2007) sa zistili dvoj- až trojnásobné rozdiely medzi výkonnosťou pri rôznych kľúčových indikátoroch. Tieto rozdiely medzi regiónmi mali pritom pomerne stabilný charakter v čase, čo naznačuje, že lokálne podmienky (regulácia, zvyky) sa podieľajú na vzniku rozdielností. Boli pozorované významné rezervy pre znižovanie nákladov, ako aj zlepšenie dostupnosti a kvality zdravotnej starostlivosti. Vyššia kvalita pri tom nebola spojená s vyššími výdavkami (Davis a Schoen 2007). Všetky regióny vykazovali značný priestor pre zlepšovanie a tiež priestor pre možnosť poučiť sa z osvedčených postupov a politík, ktoré prispievajú k referenčnej úrovni výkonnosti systému zdravotnej starostlivosti. Zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti a vyrovnávanie nerovností medzi poskytovanou zdravotnou starostlivosťou preto patrí medzi prioritné stratégie pre zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva Slovenska. 34 Nové idey pre Slovensko
  36. 36. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Základné stratégie pre Slovensko: • Implementácia klinických odporúčaní a protokolov. • Meranie a porovnávanie kvality poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. • Spotrebiteľské rebríčky. • Odmeňovanie poskytovateľov podľa kvality. • Zabezpečenie nezávislého prešetrenia postupu poskytovateľa. 1.2 Zvyšovanie alokatívnej efektívnosti Aj keď panuje zhoda na tom, že zdravotná starostlivosť prináša zlepšenie zdravotného stavu a investícia do zdravotníctva je pre štát efektívna (vplyv dĺžky života na rast HDP), existujú debaty o tom, aké zdravotné intervencie prinášajú najlepšiu hodnotu za peniaze a ktoré intervencie najefektívnejšie naplnia zdravotné potreby a očakávania populácie (WHO, 2008). Viaceré analýzy potvrdili, že inovácie, nové technológie a pokrok v medicíne sú hlavné faktory rastu výdavkov na zdravotnú starostlivosť (OECD, 2006, Chernew et al.1998, Goetghebeur et al. 2003, Docteur et al. 2003, Pammolli et al. 2005) a v predchádzajúcom období boli zodpovedné približne za 50% z rastu výdavkov na zdravotníctvo (Pammolli et al. 2005, Dormont et al. 2005). Aj keď vo viacerých oblastiach sa už v budúcnosti neočakáva toľko zásadných inovácií ako doteraz (napr. farmaceutický trh), technológie pravdepodobne budú aj naďalej prispievať k rastu zdravotníckych výdavkov. Práve nové a nákladné technológie zvyšujú potrebu hodnotenia efektívnosti medicínskych postupov. Takéto hodnotenia a rozhodnutia sa robia na základe analýz nákladovej efektívnosti a ten- to proces už bol v niektorých krajinách inštitucionalizovaný. Tieto postupy sa používajú naj- mä na prijímanie rozhodnutí o financovaní liekov (Hoffmann et al., 2000), ale v niekoľkých prípadoch tieto inštitúcie skúmajú aj iné typy intervencií (britský NICE, francúzsky HAS, ale- bo nemecký IQWiG). Hodnotia sa náklady a účinky nových alebo existujúcich postupov, pričom za nákladovo-efektívne sa považuje, ak náklady na jednotku zdravotného výsledku sú nižšie ako stanovený prah. Napríklad NICE používa hranicu medzi 26 000 a 39 000 EUR za jeden získaný kvalitný rok života (QALY) (Appleby, Devlin, Parkin 2007). Okrem zohľadnenia nákladovej efektívnosti môže každá krajina pri alokácii zdrojov zobrať do úvahy aj ďalšie faktory, ako sú zdravotné potreby obyvateľstva a spoločenské priority. Dôležitou otázkou je bezpečnosť postupov a ich potenciálny vplyv na úrovni celej populácie. Významným faktorom rozhodovania je aj celkový objem disponibilných zdrojov. Napriek rozdielnym zdrojom v zdravotníctve však všetky zdravotnícke systémy čelia tlaku na znižovanie nákladov a tlaku na zabezpečenie hodnoty za peniaze. Hodnotenie nákladovej efektívnosti v kontexte ďalších faktorov predstavuje transparentný mechanizmus alokácie dostupných zdrojov. Nové idey pre Slovensko 35
  37. 37. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Základné stratégie pre Slovensko: • Vytvorenie nezávislej inštitúcie na hodnotenie medicínskych intervencií. • Stanovenie priorít v alokácii zdrojov, určenie a dodržiavanie hranice nákladovej efektívnosti. • Explicitná definícia základného balíka hradenej zdravotnej starostlivosti. 1.3 Nastavenie správnych motivácií Podľa štúdie autorov McGinnis, Williams-Russo, Knickman (2002) má správanie sa ľudí až 40% vplyv na zlepšovanie ich zdravotného stavu. Okrem budovania lepšieho zdravotného systému je preto nevyhnutné vytvárať také motivačné schémy, ktoré nasmerujú správanie jednotlivcov k zdravším životným stratégiám. Zdravotná politika tu môže zasahovať prohibitívne s cieľom zakazovať niektoré aktivity, ekonomicky trestať spotrebu škodlivých statkov, či vynucovať určitý druh správania. Posledným trendom je európska vlna zákazov fajčenia vo verejných priestranstvách, zvyšovanie spotrebnej dane z tabaku či povinnosť používania detských sedačiek v aute. Tieto koncepty však narážajú na protesty liberálnych občanov, ktorí takéto zasahovanie štátu do vlastných práv považujú za nežiaduce. Na druhej strane sa v niektorých krajinách (USA, Juhoafrická republika) začína presadzovať koncept reward based healthcare, ktorý pracuje s motiváciami na úrovni pacienta. V takýchto motivačných schémach sú spotrebiteľom pripisované body za taký typ správania, ktorý podporuje ich zdravie. Tieto body si potom spotrebitelia môžu premeniť na odmeny, resp. služby. Odmeny sú väčšinou spojené priamo so zdravotníctvom (rehabilitácia, masáže, wellness...), ale výnimočné nie sú ani prípady, keď odmenou za schudnutie o 10 kg a zlepšenie body mass indexu je vstupenka na rockový koncert. Na druhej strane, spotrebiteľovi sa body odpočítavajú, ak jeho správanie nie je v línii podporujúcej jeho zdravie (zabudne na preventívnu prehliadku...). Príkladom úspešného konceptu reward based healthcare je juhoafrický podnikateľ Adrian Gore a jeho spoločnosť Discovery. Podľa prieskumu „Slovenský spotrebiteľ“ spoločnosti Publicis Knut (2007) ľudia postupne smerujú k zdravším životným stratégiám. Spotrebitelia sa viac starajú o svoje zdravie, cvičia a zdravšie sa stravujú. Zároveň vznikajú nové skupiny spotrebiteľov, ktoré prebrali najnovší celosvetový trend mať v rovnováhe čas pre prácu a čas pre seba. Čas pre seba v ich ponímaní znamená aktívny oddych, sebarozvoj, priateľov a šport. Takýto životný štýl je záležitosťou predovšetkým mestských ľudí. Slováci uprednostňujú skôr pasívne formy oddychu a trávenia voľného času. Športovým aktivitám sa pravidelne alebo nepravidelne vo svojom voľnom čase venuje 42% Slovákov. Z toho len polovica (22%) športuje s určitou pravidelnosťou. Títo ľudia športujú rekreačne, alebo majú svoj obľúbený sezónny šport. 36 Nové idey pre Slovensko
  38. 38. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Kľúčovú úlohu pri nastavení správnych motivácií má lekár. Jeho motivácia je vo veľkej miere závislá od toho, za čo lekárov platíme. Zdravotné poisťovne dnes neplatia lekárov za to, či pacienta vyliečili, ale za to, že samotní lekári existujú (kapitácia), prípadne, že k nim pacient prišiel (platba za výkon). To môže viesť k frustrovanému pocitu pacientov, že veľa chodia po lekároch a bez relevantného efektu. Moderným trendom je platiť lekárov za koordináciu liečby, prípadne za jej výsledok. Takýmto spôsobom je lekár oveľa viac zaangažovaný na strážení indukovaných nákladov a na dosiahnutí zdravotného zisku pacienta. Ak takéto priame finančné motivácie v systéme nie sú, závisí výsledok liečby od individuálneho prístupu lekára a systémová bezpečnosť a efektívnosť zdravotníctva sa znižuje. Základné stratégie pre Slovensko: • Aktívna politika verejného zdravotníctva pre podporu zdravšieho životného štýlu. • Implementácia motivačných schém pre pacientov. • Aktívne ovplyvňovanie spotrebiteľského správania. • Spoluúčasť podporujúca zodpovednosť pacienta za svoj zdravotný stav vrátane compliance. • Moderné platobné mechanizmy odmeňujúce kvalitu, výsledky a koordináciu liečby • Zaviesť DRG v odmeňovaní nemocníc. • Podpora atmosféry a kultúry zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých subjektov za prispenie k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľov. 2. ZVYŠOVANIE SPOKOJNOSTI SPOTREBITEĽOV Spokojnosť spotrebiteľov so zdravotným systémom nie je daná len jeho schopnosťou vytvoriť zdravotný zisk, resp. zvýšiť hladinu zdravia obyvateľov. Popri schopnosti systému zlepšovať zdravotný stav populácie je veľmi dôležité, ako sú ľudia spokojní s nemedicínskymi parametrami systému a s tým, ako systém reaguje na ich očakávania. Patrí sem rešpekt voči klientom (dôstojnosť pacienta, dôvernosť, samostatnosť a komunikácia) a orientácia na klienta (venovanie pozornosti, kvalita základného vybavenia, sociálna pomoc a voľba poskytovateľa zdravotnej starostlivosti) (Ustün et al. 2001). Rozdielne kultúrne vplyvy a očakávania v jednotlivých krajinách, priraďovanie váh jednotlivým indikátorom a ich kombinácia do kompozitného indexu komplikujú medzinárodné porovnania (WHO, 2008). Rôzne metodiky hodnotenia spokojnosti klientov sa však zhodujú v nelichotivom postavení slovenského zdravotníctva. Podľa WHO (2000) je Slovensko až na 60. mieste na svete v parametri vnímavosti voči potrebám pacientov. V porovnaní zdravotných systémov z pohľadu spotrebiteľov Euro Health Consumer Index 2009 sa slovenské zdravotníctvo umiestnilo na 28. mieste z 33 hodnotených európskych krajín. Nové idey pre Slovensko 37
  39. 39. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU Regulátori musia často zvažovať protichodné vplyvy opatrení (Figueras et al. 2006). Investície do jednej oblasti majú vplyv na iné ciele a reakcia na nemedicínske potreby klientov môže mať negatívny vplyv na efektívnosť, zdravotný zisk a rovnosť. Viaceré opatrenia na dosahovanie spokojnosti však zároveň dosahujú aj ciele v oblasti zlepšovania zdravotného stavu – napríklad zlepšovaním compliance pacientov (WHO 2000). 2.1 Orientácia na klienta Zlepšenie orientácie na klienta je zvyčajne závislé od dodatočných finančných zdrojov. Stratégie zahŕňajú zabezpečenie dostupnosti, zlepšenie kultúry prostredia, prístup k sociálnej sieti (rodina, priatelia), ako aj slobodný výber poskytovateľa. Vytvoriť motivačné prostredie pre zdravotnícky personál, aby sa staral dobre o pacienta, je náročné. Svetová zdravotnícka organizácia upozorňuje, že systém platby treťou stranou, informačná asymetria a nízke platy v zdravotníctve môžu motivovať zdravotníckych pracovníkov k získavaniu zdrojov nelegálne cez neformálne platby a vytváraním prekážok prístupu k zdravotnej starostlivosti (WHO 2000). Zavedenie platobných mechanizmov podporujúcich klientskú orientáciu poskytovateľov môže zmeniť tieto motivácie. 2.1.1 Rýchla pozornosť Fyzická dostupnosť zdravotnej starostlivosti na Slovensku je veľmi dobrá. Viac ako 77% občanov má ambulanciu všeobecného lekára priamo v mieste bydliska. Základné ambulantné špecializácie sú dostupné v mieste bydliska pre 50% populácie, do 30 minút jazdy autom je dostupnosť 99%. Podobne (98%) sú do 30 minút dostupné i nemocnice (Szalay 2006). Dizajn rozmiestnenia staníc záchrannej zdravotnej služby zabezpečuje 15-minútový dojazd rýchlej pomoci pre 95% obyvateľov. Samotná fyzická dostupnosť však nedefinuje rýchlu pozornosť. Až 73% respondentov v prieskume agentúry Polis (2008) uviedlo, že pri výbere zdravotníckeho zariadenia preferujú kvalitu pred dostupnosťou. Podľa prieskumu Populus (2005) iba 15% Slovákov si myslí, že čas medzi stanovením diagnózy a samotným liečením je „dobrý“, pričom až pre 96% ľudí je tento indikátor „dôležitý“. Podobne, iba 24% Slovákov zastáva názor, že dostupnosť k moderným liekom a technológiám je „dobrá“. Na druhej strane, až 49% si myslí, že výber poskytovateľov je „dobrý“. Celkový deficit podľa piatich kritérií meraný tým, čo ľudia od systému chcú (94%) a čo od neho dostávajú (27%) je až 67%. Až 70% Slovákov si myslí, že poskytovanie väčšieho množstva informácií pacientom o ich chorobách zvýši štandard starostlivosti najviac spomedzi iných opatrení, akými sú: viac inovácií (67%), viac kontroly nad verejnými výdavkami (58%), lepšia možnosť voľby (49%), či viac súkromných výdavkov (47%). Zároveň jasná majorita (58% : 35%) si myslí, 38 Nové idey pre Slovensko
  40. 40. 2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU že väčšia kontrola ľudí nad verejnými výdavkami by výraznejšie zlepšila kvalitu zdravotnej starostlivosti. Zmluvné limity objemov výkonov znižujú kapacitnú priepustnosť poskytovateľov a vedú k odďaľovaniu poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Prieskum HPI (2009) ukázal, že v dĺžke čakania na rovnaké typy výkonov sú nielen medzi poisťovňami, ale i medzi poskytovateľmi výrazné rozdiely, od troch mesiacov do troch rokov. Celková časová dostupnosť sa oproti roku 2008 medziročne zhoršila. Garancia časovej dostupnosti je súčasťou nároku poistenca na zdravotnú starostlivosť hradenú zo solidárneho poistenia. Je potrebné zaviesť reguláciu podmienok a maximálnej dĺžky čakacích zoznamov v ambulantnej sfére, ako aj pre väčšinu odkladnej starostlivosti v ústavnej sfére. Spätná väzba umožní lepšie identifikovať prioritné oblasti a prehodnotiť alokáciu zdrojov. 2.1.2 Kultúra prostredia Na zlepšenie podmienok, v ktorých funguje ústavná starostlivosť na Slovensku, sú nevyhnutné zásadné investície do nemocníc. Podľa analýzy Sanigest International (2004) je zdravotnícka infraštruktúra nemocníc z technického, ekonomického a tiež z prevádzkového hľadiska zastaraná a nevyhovujúca. Spôsobuje to neefektívnosť ich hospodárenia. Len 4% nemocníc sú v dobrom technicko-prevádzkovom stave, viac ako tretina (35%) potrebuje opravy a jedna pätina (21%) je v slabom alebo neakceptovateľnom stave. K zdrojom zo štrukturálnych fondov EÚ majú prístup len niektorí poskytovatelia a len v niektorých regiónoch. Štát ako vlastník rozhodujúceho podielu na trhu poskytovateľov ústavnej starostlivosti musí prijať rozhodnutie, či investície zaplatí sám, alebo to umožní súkromnému sektoru vytvorením vhodných podmienok a predvídateľného prostredia. Efektivita prípadnej štátnej investície je na základe opakovaných skúseností z viacerých sektorov spochybniteľná, aj preto odporúčanie Medzinárodného menového fondu (Verhoeven, Gunnarsson & Lugaresi, 2007) znie v prospech privatizácie nemocníc. 2.1.3 Zachovanie sociálnych väzieb Chýbajúca koordinácia dlhodobej starostlivosti medzi rezortmi zdravotníctva a sociálnych vecí, ako aj nedostatok agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti, vedú k pretrvávajúcej inštitucionalizácii chronicky chorých pacientov (Tatár 2004), ktorá vedie k sociálnej izolácii. Zlepšenie si vyžaduje definovanie dlhodobej starostlivosti a jej organizačného, regulačného a finančného rámca. Cieľom je hľadanie takých prienikov zdravotnej a sociálnej starostlivosti, ktoré zachová prirodzené sociálne väzby v rodine, medzi príbuznými a priateľmi. Nové idey pre Slovensko 39

×