Behandlung

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  1. 1. Evidenzbasierte Diagnose und Behandlung bei schmerzhaftem Gelenk1 Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint Autor M. Laslett Institut Auckland University of Technology, Director of Clinical Services and Clinical Expert, PhysioSouth Ltd., Christchurch, New Zealand Schlüsselwörter ●▶ Kortikosteroid-Injektion ●▶ diagnostische Genauigkeit ●▶ intraartikuläre Injektion ●▶ Lenden-Becken- Stabilisationstraining ●▶ schwangerschaftsbedingte Schmerzen im Beckengürtel ●▶ SIG-Dysfunktion ●▶ SIG-Schmerzen Key words ●▶ corticosteroid injection ●▶ diagnostic accuracy ●▶ intra-articular injection ●▶ lumbopelvic stabilisation training ●▶ pregnancy-related pelvic girdle pain ●▶ sacroiliac joint dysfunction ●▶ sacroiliac joint pain eingereicht 6.8.2008 akzeptiert 20.8.2008 Bibliografie DOI 10.1055/s-0028-1109551 Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Mark Laslett FNZCP, PhD, Dip Mt, Dip MDT, Senior Research Fellow Auck- land University of Technology, Director of Clinical Services and Clinical Expert, PhysioSouth Ltd. Christchurch New Zealand mark.laslett@aut.ac.nz Zusammenfassung ! SIG-Schmerzen haben ihren Ursprung in Gelenk- strukturen des SIG. Bei SIG-Dysfunktionen han- delt es sich um eine anormale Position oder Bewegung von SIG-Strukturen, die Schmerzen auslösen können, aber nicht zwangsläufig müs- sen. Diese Arbeit verdeutlicht die Unterschiede zwi- schen diesen klinischen Konzepten und infor- miert über die aktuelle Evidenz im Hinblick auf Diagnose und Behandlung von SIG-Störungen. Tests für SIG-Dysfunktionen zeichnen sich im Allgemeinen durch eine geringe Intertester-Relia- bilität aus. Da noch kein Referenzstandard für SIG-Dysfunktionen zur Verfügung steht, lässt sich die Validität entsprechender Tests nicht bewerten. Tests, bei denen das SIG belastet wird, um die dem Patienten vertrauten Schmerzen auszulösen, haben eine akzeptable Intertester- Reliabilität und eine klinisch verwendbare Validi- tät gegenüber einem akzeptablen Referenzstan- dard. Es lässt sich nicht sagen, ob Provokationstests extraartikuläre SIG-Strukturen verlässlich iden- tifizieren können. 3 oder mehr positive SIG- Schmerzprovokationstests besitzen eine Sensi- tivität und Spezifizität von 91% bzw. 78%. Die Spezifizität von 3 oder mehr positiven Tests er- höht sich auf 87% der Patienten, deren Sympto- me nicht dazu gebracht werden können, sich auf die spinale Mittellinie zuzubewegen, d.h. zu zentralisieren. Bei Populationen mit chronischen Rücken- schmerzen besteht für Patienten mit 3 oder mehr positiven SIG-Provokationstests, deren Symptome nicht zur Zentralisierung veranlasst werden können, eine Wahrscheinlichkeit von 77%, dass sie an SIG-Schmerzen leiden. Für schwangere Frauen mit Rückenschmerzen beträgt die Wahrscheinlichkeit 89%. Diese Kom- bination von Testergebnissen könnte in der For- Abstract ! Sacroiliac joint (SIJ) pain refers to the pain aris- ing from the SIJ joint structures. SIJ dysfunction generally refers to aberrant position or move- ment of SIJ structures that may or may not re- sult in pain. This paper aims to clarify the difference be- tween these clinical concepts and present cur- rent available evidence regarding diagnosis and treatment of SIJ disorders. Tests for SIJ dysfunc- tion generally have poor inter-examiner relia- bility. A reference standard for SIJ dysfunction is not readily available, so validity of the tests for this disorder is unknown. Tests that stress the SIJ in order to provoke familiar pain have acceptable inter-examiner reliability and have clinically useful validity against an acceptable reference standard. It is unknown if provocation tests can reliably identify extra-articular SIJ sources of pain. 3 or more positive pain provo- cation SIJ tests have sensitivity and specificity of 91% and 78%, respectively. Specificity of 3 or more positive tests increases to 87% in patients whose symptoms cannot be made to move towards the spinal midline, i.e., centralise. In chronic back pain populations, patients who have 3 or more positive provocation SIJ tests and whose symptoms cannot be made to cen- tralise have a probability of having SIJ pain of 77%, and in pregnant populations with back pain, a probability of 89%. This combination of test findings could be used in research to eval- uate the efficacy of specific treatments for SIJ pain. Treatments most likely to be effective are specific lumbopelvic stabilisation training and injections of corticosteroid into the intra-articu- lar space. 1 Der englische Originalartikel ist erschienen in: The Jour- nal of Manual & Manipulative Therapy 2008; 16: 142 – 152. Laslett M. Evidenzbasierte Diagnose und… Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 Originalarbeit124 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. Einleitung ! Wissenschaftler diskutieren seit langem den Zusammenhang zwischen dem Sakroiliakalgelenk (SIG) und Schmerzen im un- teren Rücken. Manche Forscher betrachten SIG-Schmerzen als einen wesentlichen Aspekt von Problemen im unteren Rücken- bereich [23], andere halten sie für unwichtig oder irrelevant [99]. Heute wird allgemein akzeptiert, dass bei 13% (95%-Kon- fidenzintervall (KI): 9 – 26%) der Patienten mit dauerhaften Schmerzen im unteren Rücken die Quelle der Schmerzen nachweislich im SIG liegt [65]. Bewegung und Positionsabnormalitäten des SIG sowie die ent- sprechenden Behandlungsmethoden sind seit dem 19. Jahr- hundert Gegenstand der Fachliteratur (Manuelle Therapie, Ma- nuelle Medizin, Osteopathie und Chiropraktik; [38, 41, 63, 89]). Berichten zufolge beträgt die Prävalenz dieser Störungen ungefähr 20% bei Studenten [37] und 8 – 16% bei asymptoma- tischen Personen [25]. Der Zusammenhang zwischen wahrgenommener Bewegung und Positionsabnormalitäten ist nach wie vor unklar [26, 37], und es wird behauptet, dass diese Abnormalitäten bei allen Patienten mit Schmerzen im unteren Rücken auftreten (z.B. anteriore rotatorische Subluxation des Darmbeins) und bei der großen Mehrheit die Schmerzen durch manuelle Korrektur innerhalb kurzer Zeit zum Verschwinden gebracht werden können [24]. Das Ziel der vorliegenden Arbeit bestand darin, die konzeptu- elle Unterscheidung zwischen diesen wahrgenommenen ana- tomischen und biomechanischen Abnormalitäten (d.h. SIG- Dysfunktion) und aus dem SIG entspringenden Schmerzen sowie ihre Beziehung zu häufig auftretenden Beschwerden im unteren Rücken und in Gesäß, Becken und Beine ausstrahlen- den Schmerzen zu verdeutlichen. Außerdem wird detailliert diskutiert, welche Richtung die zukünftige Forschung einschla- gen sollte. Hierbei sind 2 unterschiedliche klinische Perspektiven zu be- rücksichtigen: das SIG als Belastung übertragende Verbindung zwischen Becken und Wirbelsäule, die entweder das SIG oder andere Strukturen dazu veranlasst, schmerzhafte Stimuli zu pro- duzieren, und das SIG als Schmerzquelle. Aus der 1. Perspektive liegt eine Fehlfunktion des Gelenks vor; die Komplexität der vermuteten Anomalien wird häufig mit dem Begriff Dysfunktion beschrieben. Unglücklicherweise werden die Ausdrücke SIG-Dys- funktion und SIG-Schmerzen oft synonym verwendet, als ob sie dieselbe Bedeutung hätten. Im Folgenden wird zwischen den beiden Begriffen streng unterschieden. SIG-Dysfunktion ! Die Evidenz zugunsten der Perspektive, dass mechanische SIG- Dysfunktionen mit der Erfahrung von Rücken- und ausstrah- lenden Schmerzen zusammenhängen, ist trotz der vielen zu diesem Thema veröffentlichten Arbeiten alles andere als über- zeugend [52, 109]. Der Bewegungsumfang im SIG ist mit weni- ger als 4° Rotation und bis zu 16 mm Translation gering [92, 94]. Sturesson [93] stellte bei Patienten mit SIG als vermuteter Schmerzquelle hinsichtlich des Bewegungsumfangs keine Unterschiede zwischen symptomatischer und asymptomati- scher Seite fest. Reliabilität von Palpationstests zur Identifikation von Dysfunktionen Die Bewertung von Bewegung oder Asymmetrie des SIG erfolgt anhand vieler klinischer Tests. In Studien unterschied- licher Qualität wurden diese Tests auf ihre Intra- und Intertes- ter-Reliabilität überprüft. Auch wenn sich für manche Tests eine ausreichende Reliabilität ergab [9, 48], schnitten sie insge- samt eher schlecht ab [10, 36, 45, 69, 74, 76, 79, 98, 109, 110]. Außerdem gibt es Evidenz dafür, dass mehr Erfahrung bei der Anwendung der Tests im Vergleich zu Anfängern zu einer ge- ringeren Intertester-Reliabilität führt [45, 72]. Eine Reihe von Studien befasste sich mit dem Problem der unzureichenden Reliabilität einzelner Palpationstests für das SIG, wobei Gruppen oder Kluster von Tests mit einigem Erfolg bewertet wurden [12, 31, 78, 96]. Für diejenigen, die diese Tests häufig oder routinemäßig anwenden, mag dies eine Ermutigung darstellen; ansonsten lässt sich der Vorteil der Vorgehensweise nur schwer nachvollziehen. Unzuverlässige Tests zu Klustern zu- sammenzufassen, mag die Reliabilität insgesamt erhöhen, aber es mangelt immer noch an augenscheinlicher Validität. Diagnostische Genauigkeit von Palpationstests zur Identifikation von Dysfunktionen Die diagnostische Genauigkeit ergibt sich durch den Vergleich der Ergebnisse eines Tests mit denen eines Referenzstandards, der im Hinblick auf das Erstellen einer Diagnose als überlegen gilt. Sensitivität und Spezifizität sind die statistischen Schlüs- selaspekte, mit deren Hilfe die diagnostische Genauigkeit bestimmt und die Likelihood Ratios (Wahrscheinlichkeitsver- hältnisse) eines positiven oder negativen Tests berechnet wer- den. Sensitivität bedeutet der Anteil der Patienten mit der betreffenden Krankheit, bei dem die Tests positiv ausfallen. Spezifizität umfasst den Anteil der Patienten ohne die betref- fende Krankheit, bei denen die Tests negativ ausfallen. In der muskuloskelettalen Medizin verfügen einzelne Tests im Allge- meinen entweder über eine hohe Sensitivität oder eine hohe Spezifizität, jedoch nicht über beide. Ein Test mit hoher Sensitivität und geringer Spezifizität kann nicht zur Erstellung einer Diagnose eingesetzt werden, da es zu viele Fälle gibt, bei denen die Tests positiv, aber gemessen am Referenzstandard negativ ausfallen; d.h. es gibt eine hohe falsch-positive Rate. Ein Test mit hoher Spezifizität und gerin- ger Sensitivität ist bei der Erstellung einer Diagnose hilfreich, bei einem hohen Anteil der Fälle, die positiv in Bezug auf den Referenzstandard sind, werden die Tests jedoch negativ ausfal- len; d.h. es gibt eine hohe falsch-negative Rate [2, 81]. Dem- entsprechend müssen Tests für Dysfunktionen in Bezug auf einen akzeptablen Referenzstandard eine hohe Spezifizität auf- weisen, wenn das Ziel die Diagnosestellung der SIG-Dysfunk- tion ist. schung zur Evaluierung der Wirksamkeit bestimmter Behand- lungsmethoden bei SIG-Schmerzen eingesetzt werden. Den größten Erfolg versprechende Behandlungen sind spezifisches Lenden-Becken-Stabilisationstraining und Kortikosteroid-Injek- tionen in den intraartikulären Raum. Laslett M. Evidenzbasierte Diagnose und… Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 Originalarbeit 125 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. Das Problem besteht darin, dass es keinen allgemein akzeptier- ten Referenzstandard für die SIG-Dysfunktion gibt. Jeder Refe- renzstandard muss dasselbe Phänomen messen oder identifi- zieren wie die Tests. Der einzige angewandte und ausreichend untersuchte zuverlässige Referenzstandard für die SIG-Mobilität ist die radiostereometrische Röntgenanalyse während der Fle- xion/Extension, bei der metallene Marker an Kreuz- und Darm- bein angebracht werden [92, 94, 95]. Unter Verwendung eines anderen Referenzstandards unter- suchten Dreyfuss et al. [26] die diagnostische Genauigkeit häu- fig angewandter Palpationstests für Position oder Mobilität in Relation zu den Ergebnissen der diagnostischen anästhetischen Injektion ins SIG. Sie fanden eine schlechte Sensitivität und Spezifizität für den Gillet-Test, den Vorlauf-Test im Stehen und den Springing-Test. Angesichts der Tatsache, dass sich der Referenzstandard auf SIG-Schmerzen und nicht auf die SIG- Dysfunktion bezog, war dies kein unerwartetes Ergebnis. In einer früheren Studie hatten dieselben Autoren eine Prävalenz des positiven Gillet-Tests sowie des Vorlauf-Tests im Stehen und Sitzen von 16%, 13% bzw. 8% bei asymptomatischen Per- sonen ermittelt [25]. Cibulka et al. [12] berichteten von einer 82%igen Sensitivität und 88%igen Spezifizität bei 3 von 4 auf Palpation basierenden Tests (Vorlauf-Test im Stehen, PSIS-Position beim Sitzen, Lang- sitz in Rückenlage, Knieflexion in Bauchlage). Die Ergebnisse sind aus 3 Gründen nicht überzeugend: (1) Es wurde ein ungeeigneter Referenzstandard verwendet, d.h. das Auftreten oder Fehlen von Schmerzen im unteren Rücken. (2) Die Ver- blindung war nicht ausreichend, d.h. weder wurde der Begriff Verblindung im Text verwendet noch irgendeine Verblindungs- prozedur beschrieben, die diesen Namen wirklich verdient. (3) Aufgrund des eingesetzten Klusters aus unzuverlässigen Tests mangelt es der Studie an augenscheinlicher Validität. Insgesamt sind Palpationstests für SIG-Bewegung, -Position und -Symmetrie aus vielen Gründen eingeschränkt, von denen nicht zuletzt die normalen Variationen der Form und der häufige Befund der natürlichen Fusion zu nennen sind [16, 17, 100]. SIG-Schmerzen ! Bei asymptomatischen Freiwilligen rief die Stimulation des SIG Schmerzen hervor [34]. Schmerzen im Gesäß und in den Beinen können durch Injektion eines lokalen Betäubungsmittels in den Gelenkraum (unter Verwendung eines Bildverstärkers) ausgelöst werden [83]. Außerdem stehen für symptomatische Patienten Schmerzausstrahlungsbereiche zur Verfügung [33, 34]. Dies sind aussagekräftige Indizien für die Annahme, dass bei spezifi- schen Patienten mit Schmerzen in Gesäß und Beinen das SIG eine potenzielle und möglicherweise die einzige Schmerzquelle darstellet [6, 31, 32]. Aufgrund ihrer diffusen Innervation lassen sich SIG-Schmerzen nicht durch eine Nervenblockade diagnostizieren [49]. Im Jahr 1994 schlug die International Association Society for the Study of Pain (IASP) einen Referenzstandard für die Diagnose von SIG-Schmerzen mit folgenden 3 Kriterien vor [71]: ▶ Im Bereich des SIG treten Schmerzen auf. ▶ Die Belastung des SIG durch selektiv auf das Gelenk ausgerich- tete klinische Tests reproduziert die Schmerzen. ▶ Selektive Infiltration des vermeintlich symptomatischen Gelenks führt zu vollständiger Schmerzfreiheit. Angesichts aktueller Forschungsergebnisse sind die IASP-Krite- rien aus mehreren Gründen als überholt zu betrachten. Diag- nostische Injektionen müssen mithilfe eines Bildverstärkers kontrolliert werden, da es bei „blinden“ Injektionen nur selten gelingt, die Injektion genau in den SIG-Hohlraum zu platzieren [42, 80]. Die optimale Injektionstechnik wurde 1992 einge- führt [6] und in den von der International Spine Intervention Society herausgegebenen Praxisrichtlinien beschrieben [6]. Da es häufig zu falsch-positiven Reaktionen auf einzelne diagnos- tische Blockaden in Synovialgelenken kommt [84], werden heute vor der Bestätigung der Diagnose von durch das SIG ausgelösten Schmerzen vergleichende oder placebokontrollier- te Blockaden als essenziell angesehen [6]. Klinische Schmerzprovokationstests für das SIG ! Nicht invasive klinische Tests für SIG-Schmerzen basieren auf Schmerzprovokationstests, die die SIG-Strukturen belasten und die von den Patienten beschriebenen üblichen oder vertrauten Abb. 1 Distraktionstest (rechtes und linkes SIG werden gleichzeitig ge- testet). Vertikal ausgerichteter Druck erfolgt auf die Spina iliaca superior anterior in posteriorer Richtung, wodurch das SIG distrahiert wird. Abb. 2 Oberschenkel-Thrust-Test (Test des rechten SIG). Das Kreuzbein wird mit der linken Hand gegen den Tisch fixiert und eine vertikal ausge- richtete Kraft entlang der Linie des Oberschenkelknochens in posteriorer Richtung ausgeübt, was eine posteriore Scherkraft am SIG erzeugt. Laslett M. Evidenzbasierte Diagnose und… Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 Originalarbeit126 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Schmerzen hervorrufen. Die Schlüsseltests (Distraktion, Kom- pression, Thigh Thrust, Gaenslen-Test; ●▶ Abb. 1–5) sind in frü- heren Veröffentlichungen detailliert beschrieben. Der bei Robin- son et al. [79] vorgestellte Drop-Test (●▶ Abb.6) ist zwar reliabel, seine Validität im Hinblick auf die diagnostische Genauigkeit wurde jedoch bisher noch nicht untersucht und bewertet. Reliabilität von Schmerzprovokationstest für das SIG Frühe Studien kamen zu uneinheitlichen Ergebnissen in Bezug auf die Intertester-Reliabilität von Schmerzprovokationstests [10, 18, 67, 76]. Später konnte jedoch gezeigt werden, dass diese Tests unter der Voraussetzung sehr starker Standardisierung ein akzeptables Reliabilitätsniveau erreichen [52, 53, 79, 109]. Validität von Schmerzprovokationstests für das SIG In Relation zu kontrollierten vergleichenden SIG-Blockaden ha- ben 3 oder mehr Schmerzprovokationstests für das SIG eine bescheidene Vorhersagekraft [55]. Die untersuchten Sensitivi- tät und Spezifizität betrugen 91% bzw. 78% [52]. Eine 2. Studie analysierte im Vergleich zu einem Referenzstandard für eine einfache Blockade die Daten genauer, um Aussagen über die diagnostische Genauigkeit von Kombinationen von Schmerz- provokationstests für das SIG zu treffen [56]. Dabei stellte sich heraus, dass die optimale Anzahl bei 3 oder mehr positiven Tests liegt [56]. Seitdem wurden diese Befunde im Vergleich zu einem Doppelblockadenstandard [110] in einer weiteren und größeren Probe mit anderen Untersuchern repliziert, wobei auch ein anderer Arzt die Injektion vornahm. Die Ergeb- nisse der beiden Studien zeigen auffällige Übereinstimmungen, obwohl leicht unterschiedliche Kombinationen von SIG-Tests angewandt wurden (●▶ Tab. 1). Wie doppelte SIG-Blockaden und die Provokationsdiskografie belegen, treten SIG-Schmerzen und diskogene Schmerzen nur Abb. 3 Gaenslen-Test (Test des rechten SIG in posteriorer Rotation und des linken SIG in anteriorer Rotation). Die Belastung des Beckens erfolgt mit einer Torsionskraft durch Ausübung einer superioren/posterioren Kraft auf das rechte Knie und einer posterior ausgerichteten Kraft auf das linke Knie. Abb. 4 Kompressionstest (rechtes und linkes SIG). Eine vertikal ausge- richtete Kraft wird auf den zum Boden gerichteten Darmbeinkamm, d.h. quer über das Becken ausgeübt, was die SIG komprimiert. Abb. 5 Sacral Thrust Test (rechtes und linkes SIG werden gleichzeitig getestet). Eine vertikal ausgerichtete Kraft wird auf die Mittellinie des Kreuzbeins an der Spitze der Krümmung des Kreuzbeins in anteriorer Rich- tung ausgeübt. Dies erzeugt an den SIG eine posteriore Scherkraft mit Nutation des Kreuzbeins. Abb. 6 Drop-Test (Test des linken SIG). Der Patient hebt die Ferse vom Boden ab, wobei er fast das ge- samte Körpergewicht von der Ferse weg- nimmt. Dann lässt er die Ferse auf den Boden „plumpsen“ (das Knie bleibt die ganze Zeit in Extension), sodass am linken SIG eine nach kranial gerichtete Scherkraft erzeugt wird (aus: [19]). Laslett M. Evidenzbasierte Diagnose und… Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 Originalarbeit 127 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. in den seltensten Fällen gleichzeitig auf [57, 85]. Die Erfahrung lehrt, dass SIG-Provokationstests bei Nervenwurzelschmerzen als Folge eines Bandscheibenvorfalls in der LWS und bei Patientenhäufig positiv ausfallen, deren Symptome bei einer physischen Untersuchung nach McKenzie dazu veranlasst wer- den konnten, sich zu zentralisieren [54]. Das Zentralisations- phänomen tritt klinisch häufig bei der Untersuchung mithilfe standardisierter Testbewegungen und bei über einen längeren Zeitraum ausgehaltenen Körperhaltungen auf, die erstmals von McKenzie beschrieben wurden [68]. Seine Reliabilität und Vali- dität wurden wiederholt beschrieben, evaluiert [1, 13, 19–22, 50, 64, 77, 102–107] und als spezifisch für diskogene Schmer- zen eingestuft. Bei Patienten mit bestätigten SIG- oder Facet- tengelenkschmerzen kommt es nicht vor [55, 57, 58, 60, 61, 112]. Auf dieser Grundlage scheint die Annahme vernünftig dass bei Auftreten des Zentralisationsphänomens positive SIG- Tests falsch-positiv sind. Die Beschränkung der Interpretation von SIG-Tests auf Fälle, bei denen keine Zentralisation auftritt, verbessert die Spezifizi- tät von 3 oder mehr positiven Schmerzprovokationstests von 78% auf 87%, wobei die Sensitivität unverändert bei 91% bleibt [55]. Bei Patienten, die diesen Kriterien genügen, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die diagnostische Injektion eines lokalen Betäubungsmittels die SIG-Schmerzen bestätigt. Dieser Clinical-Reasoning-Prozess gilt als klinische Vorhersage- regel zur Identifikation einer Untergruppe von Patienten, de- ren Schmerzen ihren Ursprung höchstwahrscheinlich im SIG haben. Der Einfachheit halber wird dies als SIGKVR (Sakroilia- kalgelenk-klinische-Vorhersageregel) bezeichnet. Die Likelihood Ratios stellen eine aus den Werten für Sensiti- vität und Spezifizität abgeleitete statistische Inhaltsangabe dar. Die Likelihood Ratio für einen positiven Test ist eine Schätzung der Wahrscheinlichkeit einer Kondition/Krankheit. Zufälliges Raten erzeugt ein positives Likelihood Ratio von 1,0. Werte über 1,0 repräsentieren die Wahrscheinlichkeit besser als Zufallstreffer. Je höher der Wert, desto besser der Test. Bei- spielsweise zeigt ein Test mit einer positiven Likelihood Ratio von 10, dass ein positives Testergebnis bei Patienten mit der betreffenden Krankheit 10-mal wahrscheinlicher ist als bei denen, die bekanntermaßen nicht an dieser Krankheit leiden. Die Likelihood Ratio eines negativen Tests beschreibt dessen Fähigkeit, die Störung auszuschließen, auf die er angewandt wird. Strebt der Wert einer negativen Likelihood Ratio auf 0 zu, erreicht die Fähigkeit des Tests Perfektion, die betreffende Krankheit auszuschließen. Umgekehrt wird die Fähigkeit des Tests zum Ausschluss der Störung zu einer reinen Zufallsgröße, wenn der Wert einer negativen Likelihood Ratio in Richtung 1,0 zunimmt [82]. Sind sowohl Prävalenz der Störung als auch die Ergebnisse ei- nes Tests bekannt, ermöglichen die Likelihood Ratios die Be- rechnung der Quotenveränderung und der Wahrscheinlichkeit, ob eine Krankheit vorliegt oder nicht [51]. Vor einer Untersu- chung entspricht die Wahrscheinlichkeit, dass eine bestimmte Krankheit vorliegt, ihrer Prävalenz. Beträgt z.B. die Prävalenz von SIG-Schmerzen 13%, liegt die Wahrscheinlichkeit vor der Untersuchung bei 0,13 [5]. Der diagnostische Wert eines Tests spiegelt sich darin, um wie viel die Wahrscheinlichkeit einer Störung zunimmt, wenn der Test positiv ausfällt, und um wie viel sie abnimmt, wenn er negativ ausfällt. Der diagnostische Wert lässt sich mithilfe des Fagan-Nomogramms beschreiben (www.araw.mede.uic.edu/ cgi-bin/testcalc.pl), bei dem Wahrscheinlichkeit, Prävalenz, positive und negative Likelihood Ratios vor und nach dem Test grafisch dargestellt werden. ●▶ Abb. 7 zeigt das Fagan- Nomogramm mit Daten von Laslett et al. [55], wobei 3 oder mehr positive SIG-Tests als positiv für SIG-Schmerzen betrach- tet werden, ohne Berücksichtigung des Zentralisationsphäno- mens. Die Likelihood Ratio für einen positiven Test (3 oder mehr SIG-Tests rufen die dem Patienten vertrauten Schmerzen hervor) beträgt 4,16, sodass sich die Wahrscheinlichkeit von SIG-Schmerzen um mehr als das Doppelte von 26% auf 59% erhöht. Die Likelihood Ratio für einen negativen Test liegt bei 0,12, was eine Wahrscheinlichkeit nach dem Test von 4% ergibt. Bei der Anwendung von SIGKVR von 3 oder mehr positiven Pro- vokationstests und fehlendem Zentralisationsphänomen nimmt die diagnostische Leistungsfähigkeit zu, weil mit der proportio- nalen Verbesserung der Spezifizität von 78% auf 87% die falsch- positive Rate abnimmt. Das mithilfe von SIGKVR erzeugte Fa- gan-Nomogramm ist in ●▶ Abb. 8 dargestellt. Als Folge der ent- fernten 9 Zentralisationsfälle aus der Berechnung beträgt die Stichprobengröße 34, die Prävalenz ist höher als 32%. Die posi- tive Likelihood Ratio ergibt 7,0 und eine Wahrscheinlichkeit nach dem Test von 77%, die negative Likelihood Ratio 0,10 und eine Wahrscheinlichkeit nach dem Test von ungefähr 5%. Der praktische Wert dieser Daten ist Folgender: Wenn bei ungefähr 30% der Patienten mit unteren Rückenschmerzen die Ursache im SIG liegt und bei einem einzelnen Patienten 3 oder mehr SIG-Provokationstests positiv ausfallen, besteht eine Wahrscheinlichkeit von 59%, dass dieser Patient an SIG- Schmerzen leidet. Enthüllt ein McKenzie-Assessment mit wie- derholten Bewegungen kein Zentralisationsphänomen, besteht eine Wahrscheinlichkeit von 77%, dass sich die Schmerzquelle im SIG befindet. Tab. 1 Vergleich der Studien von Laslett et al. [51] und van der Wurff et al. [20] zur Validität mehrerer positiver SIG-Schmerzprovokationstests. Die fett gesetzten Zahlen bedeuten die optimale Anzahl der positiven SIG-Provokationstests, die die höchste positive Likelihood Ratio erzeugen, d.h. 3 oder mehr. In der Studie berücksichtigte Tests: Distraktions-, Kompressions-, Oberschenkel-Thrust-, Gaenslen-, sakraler Thrust- und Faber-Test (LR = Likelihood Ratio, ML = Laslett et al. [56], PvW = van der Wurff et al. [110]). Anzahl der positiven SIG-Provokationstests Statistik der diagnostischen Genauigkeit ≥ 1 ≥ 2 ≥ 3 ≥ 4 ≥ 5 ML PvW ML PvW ML PvW ML PvW ML PvW Sensitivität (%) 100 100 93 93 91 85 60 26 27 0 Spezifizität (%) 44 42 66 58 78 79 81 82 88 100 positive LR 1,8 1,7 2,7 2,2 4,3 4,0 3,2 1,4 2,1 0 negative LR 0,0 0,0 0,10 0,13 0,08 0,19 0,49 0,91 0,84 1,00 Laslett M. Evidenzbasierte Diagnose und… Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 Originalarbeit128 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Behandlung ! Auch wenn angenommen wird, dass das SIG die Schmerzquel- le ist, stellt sich immer noch die Frage, warum es wehtut. Eine Erklärung kann sein, dass das SIG aus einem der folgenden beiden Gründe die Schmerzquelle ist: ▶ Es besteht Grund zu der Annahme, dass eine entzündliche Kondition innerhalb des Gelenks vorliegt, die entweder die Schmerzen verursacht oder mit diesen zusammenhängt. ▶ Das Gelenk ist aufgrund eines Spannungsverlusts der Bänder oder eines Risses der Gelenkkapsel instabil [4, 34, 35, 108]. Es ist bekannt, dass sich entzündliche Prozesse, wie sie z.B. bei Spondylarthritis ancylopoetica auftreten, auf das SIG auswir- ken. Außerdem kann eine Instabilität als Folge eines Traumas oder einer Entbindung durchaus für kleinere Traumata verant- wortlich sein, die entzündliche Prozesse im Gelenk hervorru- fen, aufrechterhalten und verstärken. Diese Hypothesen über die Ursachen der SIG-Schmerzen sind zurzeit noch reine Spe- kulation und lassen sich nur durch sorgfältige Forschung vali- dieren oder falsifizieren. Allerdings liegen schon sehr viele Forschungsarbeiten zum Thema Rückenschmerzen, SIG-Tests und -Manipulation vor. So versuchte eine aktuelle prospektive Studie, eine klinische Vor- hersageregel für ein positives Ergebnis im Anschluss an die Anwendung einer weit verbreiteten SIG-Manipulation zu fin- den [11, 30]. In der ursprünglichen Studie suchten die Autoren offensichtlich nach einem klinischen SIG-Syndrom. Zusätzlich zu vielen anderen Variablen, die sie bei ihren Regressionsana- 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 Wahrscheinlichkeit vorher Wahrscheinlichkeit nachher Likelihood Ratio 1000 500 200 100 50 20 10 5 2 1 0,5 0,2 0,1 0,05 0,02 0,01 0,005 0,002 0,001 Abb. 7 Fagan-Nomogramm mit aus Laslett et al. [52] abgeleiteten Daten (N = 43; Wahrscheinlichkeit vorher [Odds]: 26% bzw. 0,3). Positiver Test: Positive Likelihood Ratio (LR): 4,16, 95%-Konfidenzintervall [2,10, 8,21]; Wahrscheinlichkeit nachher (Odds): 59% (1,4), 95%-Konfidenzintervall: [42%, 74%]. Negativer Test: Positive LR: 0,12, 95%-Konfidenzintervall: [0,02, 0,76]; Wahrscheinlichkeit nachher (Odds): 4% (1,4), 95%-Konfidenz- intervall: [1%, 21%]. Odds = Wahrscheinlichkeit/(1-Wahrscheinlichkeit) + LR = Sensitivität/(1-Spezifizität) –LR = (1-Sensitivität)/Spezifizität Odds nach- her = Odds vorher × LR. 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 Wahrscheinlichkeit vorher Wahrscheinlichkeit nachher Likelihood Ratio 1000 500 200 100 50 20 10 5 2 1 0,5 0,2 0,1 0,05 0,02 0,01 0,005 0,002 0,001 Abb. 8 Fagan-Nomogramm mit aus Laslett et al. [52] abgeleiteten Daten (N = 34; Wahrscheinlichkeit vorher [Odds]: 26% bzw. 0, 5). Positiver Test: Positive Likelihood Ratio (LR): 6,97, 95%-Konfidenzintervall [2,39, 20]; Wahrscheinlichkeit nachher (Odds): 77% (3,3), 95%-Konfidenzintervall: [53%, 91%]. Negativer Test: Negative LR: 0,10, 95%-Konfidenzintervall: [0,02, 0,68]; Wahrscheinlichkeit nachher (Odds): 5% (0,0), 95%-Konfidenz- intervall: [1%, 25%]. Odds = Wahrscheinlichkeit/(1-Wahrscheinlichkeit) + LR = Sensitivität/(1-Spezifizität) –LR = (1-Sensitivität)/Spezifizität Odds nach- her = Odds vorher × LR. Laslett M. Evidenzbasierte Diagnose und… Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 Originalarbeit 129 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. lysen berücksichtigten, evaluierten sie 21 SIG-Tests wie Sym- metrie-, Schmerzprovokations- und Bewegungstests. Im Ergeb- nis eignete sich keiner der Tests zur Vorhersage des Ergebnis- ses der Manipulation: „Man nimmt an, dass Manipulation bei Hypomobilität indiziert ist. Interessanterweise fand die lumba- le Hypomobilität Eingang in das Vorhersagemodell, obwohl die in dieser Studie angewandte Technik als eine Technik be- schrieben wurde, die sich auf die Sakroiliakalregion auswirken soll. Der Befund stützt die Vorstellung, dass die Manipulations- technik nicht spezifisch für die SIG-Region ist, sondern sich auch auf die LWS auswirkt“ [30]. Ein der folgenden 5 Interpretationen der oben genannten Ergebnisse ist möglich: 1. Keiner der evaluierten SIG-Tests besitzt irgendeinen Wert für die Identifikation der SIG-Läsion, von der man annimmt, dass sie durch Manipulation behandelt werden kann. 2. Nur wenige der ausgewählten Patienten litten an SIG-Schmer- zen oder einer SIG-Dysfunktion. 3. Die angewandte Manipulation hat keine signifikante Auswir- kung auf das SIG. 4. Ein nicht mechanischer Mechanismus ist für die SIG-Schmer- zen verantwortlich. 5. Eine Kombination der Punkte 1 – 4 trifft zu. Auf der Grundlage, dass Provokationstests nachweislich sowohl zuverlässige als auch valide Prädikatoren für SIG-Schmerzen darstellen, ist Punkt 1 zumindest teilweise falsch. Sehr wahr- scheinlich treffen einer oder mehrere der Punkte 2 – 4 zu. Wie sollen also Patienten behandelt werden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit an SIG-Schmerzen leiden? Unglücklicherweise gibt es keine randomisierten Untersuchun- gen der verschiedenen Behandlungsmethoden für Patienten mit nachweislich durch das SIG hervorgerufenen Schmerzen. In der Fachliteratur über mit Schwangerschaft assoziierte Beckengürtelschmerzen finden sich jedoch einige nützliche und hoch qualitative Informationen zu diesem Thema. Unge- fähr 54% der Frauen mit schwangerschaftsbedingten Becken- gürtelschmerzen genügen der SIGKVR [40]. Diese Studie berücksichtigte nicht eine randomisierte kontrollierte Untersu- chung von Interventionen, sondern es wurden andere Studien mit vergleichbaren Populationen durchgeführt. Stuge et al. [90, 91] verglichen spezifische Stabilisationsübungen mit individualisierter Physiotherapie ohne Stabilisationsübungen bei Frauen mit post partumen Beckengürtelschmerzen. Sie fan- den heraus, dass im Vergleich zu nicht signifikanten Verände- rungen in der Kontrollgruppe ein spezifisches Stabilisationstrai- ning nach 1 Jahr zur Verminderung der Behinderung um 50% und der Schmerzen um 30 mm auf einer 100-mm-VAS sowie einer Verbesserung der Lebensqualität führte [90]. Das Follow- up nach 2 Jahren bestätigte die Behandlungswirkung und die Unterschiede zur Kontrollgruppe [91]. In einer ähnliche Studie von Elden et al. [28] waren Stabilisa- tionsübungen der Standardbehandlung überlegen und Aku- punktur bewirkte eine zusätzliche Verbesserung. Es besteht Evidenz, dass nicht spezifisch auf eine Verbesserung der Stabi- lität des Lenden-Becken-Bereichs ausgerichtete Übungen nicht effektiver sind als andere häufig angewandte Behandlungsme- thoden [70, 73]. Bei dauerhaften SIG-Schmerzen können auch für Physiothera- peuten nicht zur Verfügung stehende Interventionen einge- setzt werden. Kortikosteroid- [66, 75, 88] und Phenol-Injektio- nen [101] sowie Radiofrequenz-Neurotomie [8, 14, 29, 97, 111] sind minimal invasiv und scheinen bei manchen Fällen von SIG-Schmerzen effektiv zu sein, vor allem wenn durch bildge- bende Verfahren belegte Evidenz für Sakrokoxitis vorliegt. Ei- nige Autoren empfehlen Prolotherapie, aber deren Evidenz ist von schlechter Qualität und Methoden und Probanden sind heterogen [15]. Die Evidenz zugunsten dieser Interventionen besitzt nur eingeschränkte Aussagekraft [44]. Chirurgisches Debridement [44] und Fusion [7] sind stärker invasiv, scheinen aber bei Patienten mit bestätigten SIG-Schmerzen, die auf kon- servativere Interventionen nicht ansprechen, eine Schmerz- reduzierung und eine funktionelle Verbesserung zu bewirken. Diskussion ! Der vorliegende narrative Review versuchte, die zur Verfügung stehende umfangreiche Fachliteratur zusammenzufassen. Hier- bei gibt es mindestens 3 Denkschulen: ▶ Diejenigen, die das SIG entweder für irrelevant halten oder der Meinung sind, dass es sich nicht um ein Thema für die kli- nische Praxis handelt. Diese Gruppe wird von Klinikern mit chirurgischem Hintergrund dominiert, die bei klinischen Fra- gen meistens chirurgische Lösungen anbieten. ▶ Diejenigen, die die klinische Untersuchung entweder für un- brauchbar halten oder ihr bestenfalls eine minimale Nützlich- keit zugestehen und nur den Referenzstandard der Diagnose fordern, d.h. kontrollierte intraartikuläre Betäubungsmittel- injektion. Die Gruppe besteht vor allem aus Klinikern mit schmerzmedizinischem Hintergrund, die im Allgemeinen akzeptieren, das das SIG eine signifikante Quelle von Rücken- und ausstrahlenden Schmerzen sein kann, aber nur Injektio- nen und Neurotomie als akzeptable Behandlungsmethoden zulassen. ▶ Diejenigen, die strukturelle und biodynamische Aspekte des SIG und der Wirbelsäule als Schlüsseldeterminanten von Rückenschmerzen betrachten. Sie haben meistens einen phy- siotherapeutischen, chiropraktischen, osteopathischen oder manualmedizinischen Hintergrund. In der Fachliteratur zu Manualtherapien findet sich eine Un- menge an Büchern, Kapiteln und Aufsätzen über die Behandlung des SIG. Die meisten dieser Behandlungsmethoden basieren explizit oder implizit auf der Annahme, dass gewisse biodyna- mische Dysfunktionen dazu führen, dass entweder das SIG oder andere Gewebe die Schmerzen der Patienten auslösen. Diese Hypothese steht auf wackeligen Beinen, da die Methoden, mit denen solche Dysfunktionen identifiziert werden, auf wenig aussagekräftiger Evidenz basieren. Außerdem zeigen die bisher veröffentlichten Daten, dass die Tests für eine SIG-Dysfunktion unzuverlässig und invalide sind. Provokationstests für das SIG fallen bei Rückenschmerzpatien- ten häufiger positiv aus als die akzeptierte Prävalenz der SIG- Schmerzen [54]. Dies deutet darauf hin, dass einzelne Tests oft falsch-positiv sind, was die langgehegte Überzeugung stützt, vom SIG hervorgerufene Schmerzen könnten nur dann als mögliche Diagnose in Betracht gezogen werden, wenn mehre- re Tests positiv ausfallen. Mit dieser Hintergrundinformation und trotz der mehr als reichlich vorhandenen Evidenz, die zeigt, dass kein klinisches Krankheitsbild in der Lage ist, die SIG-Schmerzen zutreffend zu charakterisieren [26, 65, 83, 87], wurde eine Studie initiiert, die die diagnostische Genauigkeit von Schmerzprovokations- tests für das SIG untersuchen sollte. Obwohl sie bereits 1998 abgeschlossen wurde, zog sich die Veröffentlichung der Ergeb- Laslett M. Evidenzbasierte Diagnose und… Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 Originalarbeit130 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. nisse bis 2003 hin. Diese Verzögerung ist zumindest mitver- antwortlich dafür, dass sich die Überzeugung, ein Patient mit SIG-Schmerzen könne durch kein klinisches Krankheitsbild charakterisiert werden, so lange halten konnte [6, 27]. Es wurde darauf hingewiesen, dass eine diagnostische Injektion in das SIG zwar Hinweise auf eine intraartikuläre Schmerzquel- le, jedoch nicht auf durch die extraartikulären Bänder verur- sachte Schmerzen liefern kann [56, 65]. Außerdem besteht die Gefahr, dass sich das Injektat trotz erfolgreicher intraartikulärer Injektion auf benachbarte Strukturen ausbreiten kann, wie z.B. die dorsalen sakralen Foramina, den Spinalnerv L5 und den lumbosakralen Plexus [35]. Offensichtlich ist der Referenzstandard für die Diagnose von SIG-Schmerzen nicht perfekt. Diese Tatsache diente als Argu- ment für eine Diskreditierung der Prozedur und der klinischen Tests, die das Ergebnis der diagnostischen Injektion vorhersagen sollten [4]. Die Ansicht wird jedoch nicht allgemein akzeptiert [62]. Ein aktueller Review zu SIG-Interventionen kam zu dem Schluss, dass eine eingeschränkte Evidenz zugunsten der diag- nostischen und therapeutischen Prozeduren für das SIG besteht [43]. Trotz ihrer Unzulänglichkeiten bleiben kontrollierte Blocka- den unter fluoroskopischer Leitung der beste zur Verfügung ste- hende Referenzstandard zur Identifikation intraartikulärer SIG- Schmerzen. Angesichts ihrer schwachen Ergebnisse entschied sich der er Autor dieses Artikels vor 20 Jahren gegen SIG-Mobilisationen und -Manipulationen. Da es Manualtherapeuten aber natürlich schwerfällt, mühsam erworbene Fertigkeiten aufzugeben, kehrte er von Zeit zu Zeit zur SIG-Manipulation zurück, vor allem dann, wenn er davon überzeugt war, dass das SIG die Schmerz- quelle darstellte. In der Folgezeit führte seine Erfahrung zu der Überzeugung, dass, wenn ein Patient der SIGKVR genügt, Mani- pulationen entweder erfolglos bleiben oder die Schmerzen sogar verschlimmern. Diese Tatsache bestätigte sich später während der Forschungstätigkeit, als die Patienten bei bestätigten SIG- Schmerzen nach einer Manipulation häufig von ausbleibender Veränderung oder sogar Verschlechterung berichteten. Ein einziger Fallbericht genügte jedoch der SIGKVR und sprach positiv auf spezifisch auf eine beobachtete direktionale Präfe- renz ausgerichtete Übungen [47]. Dieser Fall lässt eine Unter- gruppe von wahrscheinlich an vom SIG ausgelösten Schmerzen leidenden Patienten vermuten, die mit spezifischen Bewe- gungs-/Belastungsstrategien behandelbar sind, d.h. Patienten mit mechanischen SIG-Schmerzen. Ein Ziel dieser Arbeit bestand darin, die zukünftige Forschung in die Bereiche mit dem größten Potenzial zu lenken. Wäh- rend Rückenschmerzpatienten strukturelle und biodynamische Abweichungen aufweisen, ist die Konzentration auf diese Aspekte durch mit der Reliabilität und Validität von Testver- fahren assoziierten Problemen belastet. Eine Fokussierung auf das Auftreten von Schmerzen und Behinderung lässt sich un- mittelbar auf die Patienten anwenden, die Kliniken aufsuchen, und die mit dieser Perspektive assoziierten Tests zeichnen sich durch eine zufriedenstellende Reliabilität und Validität aus. Derzeit liegen keine Studien zu Effektivität, Effizienz und thera- peutischem Wert von Behandlungsmethoden vor, die auf eine nachweislich an SIG-Schmerzen leidende Patientenkohorte an- gewandt werden. Idealerweise erfordert eine solche Studie eine Kohorte, deren SIG-Schmerzen durch vergleichende oder place- bokontrollierte SIG-Blockaden unter fluoroskopischer Leitung bestätigt wurden. Derartige Studien befassen sich nicht mit der Frage, ob Schmerzen durch außerhalb des SIG-Hohlraum liegen- de und für das injizierte örtliche Betäubungsmittel unerreichba- re SIG-Bänder ausgelöst werden, sondern bildet den Ausgangs- punkt für die Identifikation von Behandlungsmethoden, die sich für intraartikuläre SIG-Schmerzen eignen. Forscher sollten sich darüber im Klaren sein, dass Patienten mit intraartikulären SIG-Schmerzen keine homogene Untergruppe der Population mit Schmerzen im unteren Rücken darstellen. Manche Patienten mit SIG-Schmerzen lassen sich am besten mit Übungen, andere mit intraartikulären Kortikosteroid-/Phe- nol-Injektionen oder Manipulation oder Prolotherapie. Bei eini- gen wenigen Patienten ist eine chirurgische Fusion erforderlich. Zur Reduzierung von Schmerzen und Behinderung besitzen nach Meinung des Autors auf eine Verbesserung der Stabilität der Lenden-Becken-Region abzielende Übungen und Steroidin- jektionen das größte Behandlungspotenzial. Während sich die- se Behandlungsmethoden separat untersuchen lassen, kann es vorteilhaft sein, dass der die Behandlung betreffende Teil der Studie einem Ablauf folgt, bei dem auf eine anfängliche Peri- ode des Stabilisationstrainings bei den Patienten, bei denen die Übungen nicht zu einem zufriedenstellenden Ergebnis füh- ren, eine Steroidinjektion folgt. Der sich mit der Kontrolle befassende Studienpart sollte aus einer beliebigen Abfolge zweier von mehreren Behandlungsmethoden bestehen; ausge- schlossen sind hierbei allerdings die im Behandlungsteil der Studie eingesetzten Behandlungsmethoden. Ein fruchtbares und praktikables Forschungsprotokoll würde die SIGKVR verwenden, um eine Untergruppe von Patienten zu identifizieren, die höchstwahrscheinlich an SIG-Schmerzen leiden. Auf der Grundlage der zur Verfügung stehenden Daten würden 70 – 80% einer normalen heterogenen Rückenschmerz- population, die der SIGKVR genügen, auch den Referenzstan- dard für die Diagnose von SIG-Schmerzen erfüllen, wenn sie ihn erhielten. Würde dieselbe SIGKVR auf eine Kohorte von Frauen mit schwangerschaftsbedingten Beckengürtelschmerzen angewandt, wäre dieser Anteil wahrscheinlich sehr viel höher. Die Berechnung der posterioren Wahrscheinlichkeit anhand der von Gutke et al. [40] ermittelten Daten ergab die 89%ige Wahr- scheinlichkeit (95%-KI: 83 – 93%), dass diejenigen, die der Regel genügen, unter SIG-Schmerzen leiden. Während eine solche Kohorte immer noch einige Fälle mit durch andere Strukturen als dem SIG verursachten Schmerzen enthielte, scheint es äußerst wahrscheinlich, dass, wenn es effektive Behandlungs- methoden für SIG-Schmerzen gibt, Unterschiede in Bezug auf die Ergebnisse zwischen den Behandlungsmethoden identifiziert werden. Nach Meinung des Autors haben auf eine Verbesserung der Lenden-Becken-Stabilität abzielende Übungen und intraarti- kuläre Steroid-Injektionen das größte Potenzial im Hinblick auf die Reduzierung von Schmerzen und Behinderung. Schlussfolgerungen und klinische Implikationen ! Schmerzprovokationstests für das SIG sind zuverlässig, wenn sie sehr stark standardisiert durchgeführt werden. Dabei muss genug Kraft ausgeübt werden, um das SIG zu belasten. Die Tests haben eine gewisse Validität in Relation zu einem zufrie- denstellenden Referenzstandard (kontrollierte, fluoroskopisch geleitete, intraartikuläre Injektion eines örtlichen Betäubungs- mittels), ihre Validität ist aber noch größer, wenn sie nicht im Zusammenhang mit Patienten interpretiert werden, deren Schmerzen bekanntermaßen eine andere Quelle haben (z.B. diskogene Schmerzen). Laslett M. Evidenzbasierte Diagnose und… Manuelle Therapie 2009; 13: 124–134 Originalarbeit 131 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  9. 9. Da ein signifikanter Anteil der Rückenschmerzpatienten mit dis- kogenen Schmerzen mithilfe des McKenzie-Evaluationssystems zur Bestimmung des Zentralisationsphänomens identifiziert wer- den kann, lässt sich die folgende SIGKVR problemlos bei der gro- ßen Mehrheit der Rückenschmerzpatienten einsetzen: ▶ 3 oder mehr Provokationstests lösen die üblichen Schmerzen aus. ▶ Während einer McKenzie-Evaluation der wiederholten Bewe- gungen/ausgehaltenen Körperhaltungen wird keine Schmerz- zentralisation erreicht. Bei Rückenschmerzpatienten, die dieser SIGKVR genügen, be- trägt die Wahrscheinlichkeit von SIG-Schmerzen mehr als 70%, bei Frauen mit schwangerschaftsbedingten Beckengürtelschmer- zen fast 90%. Die SIGKVR stellt ein praktisches und problemlos anwendbares Auswahlkriterium für zukünftige randomisierte, kontrollierte Studien dar, die möglicherweise wertvolle Behand- lungsmethoden für SIG-Schmerzen untersuchen. Übungsregime zur Stabilisation des Lenden-Becken-Mechanismus und fluoro- skopisch geleitete intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen besitzen das größte Potenzial für eine erfolgreiche Behandlung von SIG-Schmerzen. Literatur 1 Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms: A systematic review. Man Ther 2004; 9: 134–143 2 Altman DG, Machin D, Bryant TN et al. Statistics with Confidence. 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell 2000 3 Aprill CN. The Role of Anatomically Specific Injections into the Sacroi- liac Joint. In: Vleeming A et al (Hrsg). 1st Interdisciplinary World Con- gress on Low Back Pain and Its Relation to the S.I. Joint. Rotterdam: ECO, 1992: 373–380 4 Berthelot JM, Labat JJ, Le Goff B et al. Provocative sacroiliac joint ma- neuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroi- liac joint pain. Joint Bone Spine 2006; 73: 17–23 5 Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. 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