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Elecroterapia

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Elecroterapia

  1. 1. ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-145-A-10 26-145-A-10 Electroterapia A. Chantraine C. Gobelet J. L. Ziltener Resumen.– Tras reseñar algunos conceptos elementales acerca de la electricidad y del modo en que la misma actúa sobre los distintos tejidos del cuerpo humano, se describen los diversos tipos de corrientes y sus propiedades específicas. También se mencionan los efectos terapéuticos, las indicaciones y contraindicaciones. Se reserva un lugar importante para la estimulación eléctrica funcional, cuya aplicación en el músculo (patológico o sano) y en las lesiones del sistema nervioso periférico o central vuelve a despertar interés. Asimismo, se describen las indicaciones de la neuroestimulación eléctrica transcutánea (NET) en los síndromes dolorosos. Por último, se reserva un párrafo a la biorretroalimentación y sus indicaciones, método desarrollado en kinesiterapia en los últimos años. Introducción La energía eléctrica se utiliza desde hace un siglo y medio en fisiología y patología, cobrando en esta última un interés particular merced a sus aplicaciones terapéuticas. Se la puede usar en formas diversas y con múltiples variaciones que conforman diferentes tipos de corrientes. Las corrien- tes eléctricas adoptan características propias a partir de su forma. También se las puede definir por parámetros de variación como amplitud, duración, frecuencia, dirección y modulación, que les confieren propiedades biológicas específicas. Comúnmente se distinguen las corrientes de estado estable o constante, que no muestran variación en su forma, y las corrientes de estado variable, que son mucho más complejas. Principios neurofisiológicos de la aplicación de la electricidad © Elsevier, París La electroestimulación consiste en inducir potenciales de acción en células excitables, musculares o nerviosas, mediante la aplicación de un campo eléctrico. Deben considerarse varios parámetros como la elección de la corriente, su intensidad, la cantidad de energía y el tiempo de aplicación. El conjunto de los mismos debe dar una corriente eléctrica que provoque una contracción de óptima calidad, sin peligro de quemaduras u otros inconvenientes vinculados al uso de la electricidad. La determinación de la corriente óptima requiere conocimientos de física básica. Muchos autores estudiaron los diferentes parámetros desde fines del siglo diecinueve y principios del veinte, entre los cuales se recuerda a Weiss, Hoorweg y Lapicque. Alex CHANTRAINE: Professeur, médecine physique et de réadaptation. Jean-Luc ZILTENER: Chef de clinique, médecine physique et de réadaptation. Hôpital universitaire (Beau-Séjour), 1211 Genève 14, Suisse. Charles GOBELET: Privat docent, chef de service, médecine physique et de réadaptation, hôpital de Gravelone, Sion, Suisse. Cabe recordar una de las leyes fundamentales de la electricidad. Q=Ixt Q = cantidad de cargas eléctricas proporcionada por la corriente I = intensidad de la corriente t = tiempo de paso de la corriente De esta forma, Weiss determina experimentalmente que hay una relación directa entre la cantidad de cargas necesarias para inducir un potencial de acción y el tiempo de aplicación de la corriente, cuya fórmula es: Q = q + it en donde q puede expresarse como el valor de Q cuando t = 0. Lapicque modifica esta fórmula por desarrollo y obtiene: I = q + it La última fórmula establece la relación entre la intensidad de la corriente y el tiempo durante el cual hay que aplicarla para estimular el músculo. Lapicque extrae de esta fórmula dos conceptos, frecuentemente utilizados en electroestimulación: página 1
  2. 2. — reobase: intensidad mínima liminar de una corriente que induce una contracción mediante el uso de una corriente de larga duración; — cronaxia: tiempo mínimo de aplicación de la corriente para obtener una contracción mínima utilizando una intensidad doble de la reobase. Partiendo de estos datos básicos, la experimentación permitió definir que la corriente debía tener un frente de onda lo más vertical posible, con una forma bifásica o compensada, y una intensidad lo más reducida posible para evitar las quemaduras o la incomodidad vinculada al campo eléctrico. conductancia iónica desp olariz ación ción lariza repo Las células nerviosas y musculares se caracterizan por un potencial de membrana en reposo. Esto quiere decir que en estado de reposo hay un gradiente eléctrico entre el exterior y el interior de la célula, en relación con las poblaciones iónicas. Así, el exterior de la célula tiene carga positiva por la gran concentración de ion Na+, mientras que el interior tiene carga negativa a raíz de la suma de cargas eléctricas de los iones K+, Cl-, proteínas-, fosfatos- y Na+. El análisis de la concentración efectiva de iones da los valores siguientes para los principales iones: Na (mmol/kg H2O) 144 en el LEC (líquido extracelular) y 7 en el LIC (líquido intracelular), con inducción de una diferencia de potencial de +80 mV. Para el K+, los valores respectivos son 4,5 y 160, con una diferencia de potencial de -95 mV. Por lo tanto, el potencial de membrana en reposo no es sino la suma de los potenciales de los diversos iones y moléculas del LIC y del LEC. Dicho potencial se mantiene gracias a un sistema de difusión pasiva y permanente de los iones a través de la membrana y de su transporte activo en sentido contrario. La célula muscular se caracteriza, además, por su capacidad de contracción (acortamiento por deslizamiento de los filamentos de actina sobre la miosina). Esta reacción requiere la presencia de un donador de energía (ATP = adenosintrifosfato) y de iones Ca++ y Mg++. El mencionado acortamiento es la consecuencia de una despolarización celular transmitida por la terminación nerviosa (placa motora). También la puede provocar una estimulación eléctrica de superficie. En realidad, el impulso eléctrico transmitido por la fibra nerviosa llega a la placa motora e induce la liberación de un neurotransmisor, la acetilcolina, cuya fijación sobre los receptores específicos del músculo genera potenciales de acción postsinápticos excitadores. Éstos modifican el potencial de membrana en reposo, abriendo canales que posibilitan el ingreso masivo de Na+ al LIC. Cuando el potencial de membrana de reposo alcanza un valor de -50 mV, toda la fibra muscular se despolariza de acuerdo a la ley del «todo o nada» y alcanza un valor de +30 mV (fig. 1) [56]. Luego se activan las bombas de iones para restablecer el equilibrio iónico y poder volver a los valores iniciales. El potencial de acción transmitido a la célula muscular libera calcio, que se potencial de reposo Principios de la excitación neuromuscular hiperpolarización tiempo 1 Potencial de acción esquemático (según Silbernagl y Despopoulos). fija en uno de los elementos constituyentes del filamento de actina (troponina) y activa la tropomiosina, responsable de las uniones entre la actina y la miosina. La activación de este sistema produce la modificación del ángulo de las cabezas de miosina, que a su vez posibilita el acortamiento del sarcómero por deslizamiento de la actina sobre la miosina. La electroestimulación puede sustituir al impulso nervioso voluntario para desencadenar el mismo mecanismo e inducir una contracción muscular pasiva. La diferencia principal entre los modos de contracción muscular activo y electroinducido reside en el hecho de que en activo, las unidades motoras funcionalmente activas alternan, mientras que por electroestimulación, la activación de las unidades motoras es sincrónica. Además, durante una contracción voluntaria primero se activan las fibras I, mientras que en electroestimulación se activan primero las fibras II. Tipos de corriente Corriente en estado constante La corriente en estado constante es la corriente galvánica o continua. Corresponde a un flujo ininterrumpido y unidireccional de electrones, cuya intensidad es constante para un conductor determinado, es decir que la resistencia se mantiene fija. La polaridad de la corriente continua puede ser positiva o negativa. Esta corriente polarizada, cuya intensidad varía entre un mínimo que no es cero y un máximo, también puede ser sinusoidal. página 2 El paso de la corriente continua a través del cuerpo no se hace solamente por conducción, como a lo largo de un conductor metálico, sino por desplazamiento de cargas eléctricas. El carácter unidireccional confiere a las corrientes continuas la propiedad de desplazar iones libres en el seno de soluciones salinas. Se trata entonces de un transporte activo de sustancias por convección, pudiendo considerarse al hombre como una amalgama de electrolito en una masa de agua. En el trayecto de la corriente eléctrica se producen diversas orientaciones iónicas que modifican la fisiología de algunas membranas celulares. Las orientaciones iónicas también
  3. 3. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA 26-145-A-10 pueden desencadenar reacciones bioquímicas en otros sitios, que a su vez provocan algunas respuestas fisiológicas o terapéuticas. La corriente galvánica, del mismo modo que los estímulos reiterados tratados más adelante, puede actuar a distancia sobre el eje hipofisosuprarrenal y provocar la liberación de endorfina hipofisaria. Galvanización Consiste en la utilización de corriente continua en estado permanente, gracias a dos electrodos metálicos de iguales dimensiones situados a uno y otro lado de la región por tratar. En el lado del electrodo negativo se obtiene vasodilatación activa y un incremento de la excitabilidad neuromuscular (catelectrotono). En el lado del electrodo positivo se obtiene una acción sedativa y una disminución de la excitabilidad neuromuscular (anelectrotono). El efecto global es una reacción vasomotora. Para conseguir que uno de los dos efectos predomine, en el lugar deseado se coloca un electrodo activo de superficie más pequeña que el otro. Para ubicar los electrodos se tomará como referencia la técnica descrita para la iontoforesis. Los baños hidroeléctricos de Schnee (o baños de dos o de cuatro células) consisten en introducir los dos miembros (superiores o inferiores), o incluso los cuatro, en recipientes llenos de líquido fisiológico, conectados al aparato que provee la corriente galvánica. Cada célula tiene su polaridad. El baño hidroeléctrico general (en bañera) ejerce la misma acción en todo el organismo [14]. A Iontoforesis o ionización medicamentosa Es el resultado de la propiedad de la corriente galvánica para ionizar las sustancias en solución entre el electrodo y la piel, haciendo que los iones o moléculas penetren a través de los tegumentos. Algunas soluciones pueden contener elementos cargados eléctricamente en libertad. En el momento en que una corriente unidireccional pasa, a través de esta solución, del electrodo hacia la piel, la solución se transforma en conductora y el movimiento de los iones posibilita el paso de la corriente. El ion positivo que carece de un electrón es atraído por el cátodo que tiene electrones en exceso. El ion negativo que tiene un electrón suplementario es atraído por el ánodo carente del mismo. En la actualidad, los isótopos permiten seguir el camino recorrido por los iones. Éstos atraviesan bien la barrera cutánea. Luego son atraídos en profundidad por el electrodo contrario, situado longitudinalmente o en forma opuesta al impregnado por la solución. Los iones se acumulan en el tejido subcutáneo y en las proximidades del tejido muscular adyacente, puesto que su eliminación es muy lenta. En parte son llevados por las circulaciones linfática y sanguínea, que se aceleran porque la corriente provoca vasodilatación local, pero no por ello incrementa la eliminación de los iones. La repetición de esta técnica lleva a obtener una acción específica local por acumulación de los iones en la región tratada. Técnicas Electrodos De iguales dimensiones en la galvanización, en el caso de la ionización son distintos. El electrodo activo impregnado por la solución medicamentosa es mayor o menor de acuerdo a la superficie de la región y a la concentración de la B C 2 Paso de la corriente galvánica de un electrodo a otro; los electrodos anchos reducen la densidad de la corriente en la piel, mientras que la aumentan en los tejidos situados entre los electrodos. Un ángulo de 90° entre los electrodos aumenta la densidad de la corriente en la sección inmediata entre los mismos. Un ángulo de 50° entre los electrodos produce una densidad máxima de la corriente, más acentuada en las cercanías de la piel que del hueso (según Vanderstraeten et al). solución. Se los puede colocar en sentido opuesto o en sentido longitudinal (por ejemplo, un electrodo en la raíz proximal de un miembro y otro en la región distal). Vanderstraeten y su equipo [38] demostraron la importancia del emplazamiento de los electrodos con respecto a la eficacia de la migración de la corriente (fig. 2). Los electrodos metálicos no deben colocarse directamente sobre la piel, página 3
  4. 4. sino sobre un pedazo de esponja o algodón interpuesto para evitar quemaduras. Solución medicamentosa Debe tener baja concentración (en general del 1 al 2 % según el ion activo, y a veces el 1 ‰) para obtener un coeficiente de ionización elevado. Intensidad de la corriente La intensidad de la corriente debe aumentar progresivamente tanto en la galvanización como en la ionización. Aunque la tolerancia del paciente es lo que regula la intensidad, ésta debe ser suficientemente elevada porque es directamente proporcional a la cantidad de electricidad y a la densidad de la corriente (cf. Parámetros). La intensidad de la corriente también aumenta proporcionalmente cuando la resistividad de la piel disminuye (cf. Parámetros) y su permeabilidad aumenta. Por lo tanto, hay que estar atento a esa circunstancia. La intensidad de 0,1 mA/cm2 de la superficie del electrodo activo representa un valor límite (umbral de quemadura). En general, la intensidad utilizada y bien tolerada es de 0,05 mA/cm2. Duración El tiempo de galvanización es de 20 a 30 minutos, mientras que el de ionización no debe exceder, en general, los 15 a 20 minutos. El mismo depende de la solución, del proceso patológico y de la región de que se trata (cf. Parámetros). En el caso de la histamina, por ejemplo, que tiene importantes propiedades antálgicas, la duración no debe superar los 5 minutos para evitar malestares y hasta un síncope, porque es además un potente vasodilatador. Posición del paciente Debe ser lo más cómoda posible y adecuada al segmento tratado. No es indispensable que el paciente esté acostado. Parámetros para una iontoforesis eficaz La penetración de la solución medicamentosa depende de numerosos factores. Resistencia eléctrica de la piel Varía considerablemente según las personas y la región corporal. La piel callosa y seca de un trabajador manual puede tener una resistencia de 40 000 a 100 000 ohms, mientras que la piel suave de una persona sedentaria tiene una resistencia que no supera los 5 000 ohms. Conductividad eléctrica Depende del contenido de agua y electrólitos de los tejidos. Por ejemplo, el músculo y el cerebro muestran mejor conductividad, mientras que los tendones y las fascias tienen gran resistividad. Densidad de la corriente Es probablemente el factor más importante de la acción local. La densidad de una corriente es proporcional a la intensidad de la misma e inversamente proporcional a la superficie del electrodo. Cuanto más elevada sea la densidad de la corriente, mayor será la penetración; la cantidad de solución medicamentosa ionizada que penetra depende de la densidad y de la duración según la fórmula: N ÷ √ D.t 3 N es proporcional a la raíz cúbica de la densidad multiplicada por el tiempo. Se demostró que la penetración es mayor durante los primeros minutos de tratamiento que después de los 6 minutos, siendo la ganancia de penetración significativa cuando la duración es mayor [43, 60]. Sin embargo, duplicar la duración del tratamiento (12 minutos) sólo aumenta el índice de penetración en alrededor del 25 %. Asimismo, cabe recordar que después de ese tiempo máximo la cantidad de solución restante no es muy grande y que de nada sirve aumentar la duración del tratamiento (fig. 3). Duración del tratamiento La movilización efectiva de las partículas de medicamento en la solución requiere cierto tiempo, pero es menor de lo que se cree. Los primeros 15 segundos se necesitan para iniciar la migración. A continuación, la cantidad de iones o de moléculas penetrantes es máxima durante los primeros 6 minutos [43, 60]. La desaparición de la sustancia en el electrodo activo, a medida que ésta penetra en los tejidos, reduce al mismo tiempo la duración. Después de este período la solución se agota y, en consecuencia, no queda ningún ion o molécula que penetre la piel (fig. 3). Concentración de la solución La concentración habitual del 1 al 2 % proporciona mayor porcentaje de ionización y paso a través de la piel. Algunas sustancias deben diluirse hasta el 0,01 %. Solubilidad La solución medicamentosa puede ser una sustancia soluble en agua e ionizable. Las soluciones más simples como el cloruro de calcio (analgésico) y el cloruro de potasio (fibrolítico y esclerolítico) tienen propiedades ionizables mucho más interesantes que las soluciones medicamentosas más complejas. Por ejemplo, está demostrado que una solución de cortisona hidrosoluble no atraviesa la barrera cutánea [2]. En cambio, se ha constatado que la atraviesa tras ser mezclada con lidocaína [26]. Los autores de dicha observación piensan que la lidocaína aumenta la velocidad de ionización y permite el paso de las moléculas de hidrocortisona que, sin el artificio mencionado, no son fácilmente ionizables. Por lo tanto, no todas las soluciones son «ionizables». Numerosos antiinflamatorios no esteroideos no atraviesan la barrera cutánea, ni siquiera en forma de gel. Para determinar si una solución es ionizable o no, es indispensable realizar un estudio con molécula marcada [26, 52]. página 4 3 Relación entre la duración del tratamiento y tres densidades diferentes de corriente. La cantidad de iones que penetran en los tejidos es proporcional a la raíz cúbica del producto del tiempo por la densidad de la corriente. El rendimiento de la solución medicamentosa es mayor durante los 10 primeros minutos posteriores a su introducción (según Low y Reed).
  5. 5. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA 26-145-A-10 Cuadro I.– Ionización. Electrodo activo Duración (minutos) Salicilato de soda al 3 % – 6 a 10 Analgésico Antiinflamatorio Reumatismos, mialgias, neuralgias, etc. Alfaquimotripsina al 1 ‰ + 10 a 20 Antiedematoso Antiinflamatorio Esguinces, contusiones, edemas, celulitis, etc. Tiomucasa – 10 a 20 Antiedematoso Antiinflamatorio Celulitis, linfedemas, edemas quirúrgicos Hialuronidasa + 10 a 20 Antiedematoso Antiinflamatorio Linfedemas, contusiones, esguinces, etc. Acetilcolina al 1 % + 10 Antiinflamatorio descontracturante, analgésico vasodilatador Lesiones postraumáticas, esguinces, contusiones, lumbago, etc. Aconitina al 0,25 ‰ + 5a8 Analgésico Neuralgias del trigémino Histamina al 0,2 ‰ + 5 Vasodilatador, analgésico Dolor articular, lumbago, traumatismo, tejidos blandos (ligamentos, músculos, etc.). Cloruro cálcico al 2 % + 10 a 15 Sedante Algias postraumáticas, reumáticas, etc. Yoduro de potasio al 2 % – 10 a 15 Fibrolítico, sedante Cicatrices adherentes, queloides, dolores moderados. Soluciones medicamentosas Acciones pH Puede actuar sobre la polaridad de la sustancia medicamentosa ionizada. En la investigación de los autores acerca de la ionización de una solución de hidrocortisona, cuando se aumenta el pH hasta 8,5 se obtiene un registro gráfico de migración de las moléculas [15, 43]. Sin embargo, el incremento del pH no es compatible con la utilización terapéutica humana, ya que provocaría una quemadura grave. En general, la mayoría de las soluciones tienen un pH cercano a 4. Indicaciones que tener en cuenta la ubicación de los electrodos de acuerdo a lo descrito por el equipo de Vanderstraeten [38], como muestra la figura 2. Complicaciones y peligros Alergias Dolores superficiales, contracturas y edemas postraumáticos o inflamatorios. Son variables y su índole puede ser general o local. La primera es una reacción infrecuente que se manifiesta por urticaria generalizada o eritrodermia, edema de Quincke, asma, etc., y que a veces puede llegar al choque anafiláctico. En cuanto a las reacciones locales, son más frecuentes y se presentan en forma de urticaria que raramente rebasa la superficie del electrodo, o de eccema de intensidad variable. Estas reacciones no deben confundirse con el eritema, en ocasiones acentuado, que suele acompañarse de un prurito discreto, efecto normal de la técnica. Iontoforesis Cefaleas Una cantidad considerable de iones es útil en numerosos síndromes y diversas lesiones: dolor de cualquier tipo, edema postraumático o inflamatorio, reacciones adherenciales, celulitis y hematomas crónicos. El cuadro I ofrece una revisión de la acción de algunos iones y su modo de aplicación. Pueden asociarse a ciertas urticarias locales como en la ionización prolongada con histamina. Estas reacciones no deben hacer interrumpir la serie en curso de tratamiento. Simplemente se disminuye la intensidad y, eventualmente, la duración de la sesión. Indicaciones Galvanización Contraindicaciones Alergia a la solución activa En este sentido es imprescindible el interrogatorio minucioso antes del tratamiento. Algunas manifestaciones alérgicas como fiebre del heno, asma, etc., son contraindicaciones del ion histamina, por ejemplo. Nota. El material de osteosíntesis no contraindica estas técnicas porque la temperatura de la zona tratada no se incrementa. Sin embargo, todavía no se conoce bien y es motivo de investigación el efecto de la corriente galvánica sobre la corrosión del metal. Por esta razón, es mejor no prolongar este tipo de tratamiento más allá de algunas semanas. Hay Quemaduras Se producen por mala colocación del electrodo (el electrodo metálico mal cubierto se pone en contacto con la piel) o por errores de concentración o de intensidad de la corriente. Pueden ser del tipo de la quemadura por ácido o por base, según se trate de un anión o de un catión. La primera se manifiesta por un aspecto blanquecino y seco, mientras que la segunda adopta una apariencia gris negruzca y rezumante. No siempre es fácil precisar estas distinciones bastante teóricas. Toxicidad Es infrecuente. Algunas sustancias tienen una toxicidad propia que depende de la concentración. Por eso es importante respetar las diluciones de solución. página 5
  6. 6. Corrientes en estado variable IMPULSOS: Comúnmente se las representa por familias de frecuencia (baja, media y alta frecuencia), lo que quizás refleja con mayor fidelidad sus propiedades biológicas. Sin embargo, además de la frecuencia, la intensidad puede variar en el tiempo y proporcionar impulsos cuya forma, frecuencia y duración determinan algunas características biológicas. Los impulsos aislados no constituyen una corriente, pero sí los que se aplican de manera reiterada y en forma de trenes de onda o sin interrupción. a) Rectangular b) Triangular Parámetros de los impulsos Forma c) Exponencial Impulso rectangular Se produce por un impulso galvánico cuya intensidad a partir de un valor cero crece bruscamente, alcanza inmediatamente su máxima amplitud con una meseta dependiente de la duración del paso de la corriente, y luego decrece, también bruscamente, para volver a su valor inicial. La forma gráfica de esta corriente se representa con un rectángulo (fig. 4a). d) Farádico Impulso de pendiente progresiva Un impulso rectangular puede establecerse según una pendiente progresiva que alcanza una intensidad similar pero con menor molestia, ya que la primera es dolorosa. Puede representarse en forma triangular con incremento progresivo y disminución de igual duración (fig. 4b). e) Bifásico Impulso exponencial La pendiente de establecimiento ya no reviste la forma de una recta, sino de una curva o un semisinusoide (fig. 4c). Los impulsos progresivos se definen por el ángulo de la pendiente de establecimiento. Impulso homofarádico Se trata de una forma particular de onda breve y puntiaguda con una duración de 0,1 a 1 ms. Los progresos de los aparatos electrónicos permiten utilizar una duración más breve aún, del orden de 0,1 a 0,01 ms (fig. 4d). Impulso bifásico Todas las formas monofásicas pueden presentarse con una desviación inversa después de la primera fase. Los impulsos bifásicos pueden ser simétricos o asimétricos (fig. 4e). En el primer caso, la segunda fase es la imagen idéntica aunque invertida de la forma monofásica (con igual amplitud, duración, etc.). En la forma asimétrica, la parte invertida f) Sinusoidal 4 Formas de impulso aislado. adopta un aspecto diferente en lo que se refiere a forma, duración y amplitud. La ventaja de la utilización de formas bifásicas con frecuencia elevada es la comodidad para el paciente. Impulso sinusoidal Corresponde a un impulso de período alterno (bifásico) que constituye su propiedad fundamental (fig. 4f). Sin embargo, con ayuda de un filtro correcto es posible eliminar la onda invertida y obtener un impulso hemisinusoidal que conserva el carácter unidireccional. Corrientes de baja frecuencia Son corrientes con una frecuencia inferior a 1 000 Hz o ciclos por segundo. Están representadas por una amplia gama de corrientes, conformadas por trenes de impulsos modulados o no modulados. Modulación Parámetros Trenes de impulsos no modulados En general tienen la propiedad de ser excitomotoras al atravesar el cuerpo humano. Sin embargo, gracias a diferentes parámetros de variación y especialmente a la modulación, pueden adquirir propiedades sedativas y antálgicas. Las diferentes formas de corriente utilizadas en terapéutica se caracterizan por la forma de los impulsos, la frecuencia, la intensidad y el modo de producción, que a su vez les confieren sus propiedades terapéuticas. Sólo algunos ejemplos serán mencionados. página 6 Es el paso de uno a otro modo de corriente cambiando uno o más parámetros de variación, circunstancia que puede modificar la naturaleza y las propiedades biológicas de la corriente inicial (fig. 5).
  7. 7. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA 5 a. Tren reiterado de impulsos no modulados; b. modulación de amplitud; c. modulación de duración; d. de frecuencia; e. de amplitud y de frecuencia. 26-145-A-10 6 Tipos de trenes de impulso no modulado: a. corriente de Leduc; b. corriente de Lapicque; c. corriente de Laquérière; d. corriente farádica; e. corrientes sinusoidales; f. corriente galvanofarádica. Corriente de Leduc Tren de impulsos rectangulares (fig. 6a). Corriente farádica Tren de impulsos homofarádicos, todavía denominada corriente farádica tetanizante (fig. 6d). Puede combinarse con un componente galvánico, constituyendo entonces la corriente galvanofarádica (fig. 6f). Corriente de Lapicque Tren de impulsos de pendiente variable (fig. 6b). Corriente de Lacquérière Tren de impulsos alternos de período largo (fig. 6c). Corriente alterna Tren de impulsos sinusoidales correspondiente, si es de 50 períodos en Europa (60 en Norteamérica), a la corriente de sección (fig. 6e) con una fase positiva y una fase negativa. PC (períodos cortos) Corrientes sinusoidales Trenes de impulsos sinusoidales por encima de la línea isoeléctrica, entre los que se destaca la corriente sinusoidal unidireccional (fig. 6e). No es necesariamente una corriente alterna. PL (períodos largos) 7 Corrientes diadinámicas. a. sucesión de trenes sinusoidales rec- Trenes de impulsos modulados Gracias a la modulación de frecuencia, de amplitud o de duración, todas las corrientes descritas anteriormente pueden combinarse al infinito. tificados que muestran modulaciones de amplitud, duración y frecuencia; b. corrientes monofásicas moduladas; c. corrientes moduladas en período largo, la amplitud se modifica progresivamente; d. corrientes moduladas en período corto; e. corrientes moduladas en período largo. página 7
  8. 8. Tipos de corriente Algunas fueron particularmente bien estudiadas y seleccionadas de acuerdo a su propiedad fisiológica. Corrientes diadinámicas De forma unidireccional, las corrientes de Bernard o diadinámicas consisten en corrientes ondulatorias con una frecuencia de 50 Hz cuando se trata de una corriente monofásica fija, o de frecuencia doble (100 Hz: corriente difásica) resultante de la superposición de una segunda fase a la corriente monofásica por rectificación (figs. 7a, b, c). Pueden utilizarse por modulación en períodos cortos o en períodos largos. En el primer caso, la frecuencia se modula en 50 a 100 períodos por segundo (fig. 7d); en el segundo, la alternancia varía de 2 a 4 segundos para el paso de la monofásica, y de 12 a 16 segundos para la corriente difásica (fig. 7e). Estas diferentes modalidades se utilizan para evitar el acostumbramiento. También puede modularse la amplitud en una de las alternancias, lo cual brinda muchas posibilidades de programación (fig. 5). Corrientes aperiódicas de Adam Están compuestas por impulsos elementales rectangulares de 1, 1,5 ó 2 ms de duración. Cada tren de impulsos tiene un ritmo correspondiente a un tercio de segundo o a un segundo. El ciclo aperiódico completo en 1 minuto comprende 36 trenes de estímulos cortos y largos, separados por reposo largo y corto. Corrientes de Le Gô Son corrientes exponenciales de baja frecuencia con un impulso elemental que dura de 1 a 10 ms y una frecuencia de 0,5 a 100 por segundo. La selección de las modulaciones puede efectuarse en forma manual. Técnicas La estimulación mediante impulsos exponenciales o rectangulares, en el caso de músculos desnervados, debe realizarse en cada músculo consecutivamente y con una frecuencia de uno a tres choques por músculo, individualmente y no en forma global, con el objeto de obtener una respuesta óptima y un tratamiento eficaz. La estimulación se practica según la técnica unipolar: un electrodo de estimulación y otro «indiferente» cerca del primero (fig. 8); esto permite activar mejor el músculo, cualquiera sea su tamaño. El electrodo activo se coloca en el punto motor de cada músculo. La duración de cada estímulo debe corresponder por lo menos al valor de la cronaxia del músculo tratado. La corriente farádica se aplica con la misma técnica que la galvánica en lo que se refiere al emplazamiento de los electrodos (en oposición transversal o longitudinal). La frecuencia (tetanizante entre 30 y 100 por segundo) y la intensidad de los trenes de onda se ajustan de acuerdo a la afección y la tolerancia del enfermo. Las corrientes diadinámicas se aplican gracias a dos electrodos metálicos, en oposición, igual que la corriente galvánica. Otra técnica consiste en aplicar un electrodo en el punto doloroso y otro «indiferente» cerca del primero. El tiempo de paso de la corriente es de 4 a 8 minutos, según el programa decidido para cada sesión de acuerdo a la sintomatología. Estas corrientes pueden asociarse a los ultrasopágina 8 8 Estimulación por electrodo unipolar: el terapeuta aplica el electrodo sobre el punto motor del músculo, mientras que un electrodo indiferente está en contacto con la piel de una región cercana. nidos, conformando una terapéutica original que se describirá en el párrafo sobre los ultrasonidos. Las corrientes de Le Gô tienen las mismas modalidades que la precedente. Las corrientes aperiódicas de Adam, aplicadas igualmente mediante dos electrodos, tienen una duración de tratamiento que varía entre 5 y 10 minutos. Indicaciones Impulsos rectangulares y progresivos Se utilizan para estimular músculos desnervados (de 0 a 1). No ejercen acción sobre el proceso de regeneración, pero se practican con la finalidad de mantener la unión neuromuscular y la fibra muscular en estado fisiológico. Numerosas investigaciones recientes muestran que la estimulación eléctrica actúa sobre la fibra muscular, activando la síntesis de las proteínas miofibrilares y retardando la fibrosis. Por lo tanto tiene un verdadero efecto eutrófico. Corrientes por trenes de impulsos no modulados Sobre todo tienen efecto eutrófico y excitomotor. Además, a la luz de investigaciones recientes, parece que los efectos antálgicos de las corrientes de baja frecuencia, incluidas las estimulaciones transcutáneas (transcutaneous nerve stimulation), se explicarían por la liberación de endorfinas hipofisarias que ocuparían los receptores opiáceos de las neuronas situadas en el cuerno posterior de la médula. Corriente farádica Ejerce una acción excitomotora sobre el músculo normalmente inervado, devolviendo en algunos casos el significado y la conciencia de la contracción muscular, por ejemplo tras inmovilización con yeso. Además de una acción antálgica (generador de espasmos o temblor rápido, de 15 a 20 segundos durante 10 minutos), ejerce igualmente una acción sobre los edemas. No tiene ninguna acción sobre el músculo desnervado. Corrientes diadinámicas Actúan sobre cualquier lesión dolorosa aguda (sobre todo si ésta se acompaña de reacciones inflamatorias) y poseen una acción indudable sobre los edemas. Las indicaciones de elección son los esguinces y los reumatismos abarticulares, aunque también pueden utilizarse en los síndromes dolorosos como ciática, lumbago, etc.
  9. 9. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA Corrientes aperiódicas de Adam En primer lugar son vasomotoras y antálgicas. Las indicaciones son las mismas que para las corrientes diadinámicas, pero su eficacia es quizás menor. Corrientes de Le Gô Su acción es sobre todo analgésica y eutrófica. Además, posibilitan la iontoforesis y asocian sus propiedades a las de la solución medicamentosa. Contraindicaciones Son infrecuentes. Incluso se las puede utilizar en presencia de lesiones cutáneas. La hipoestesia tampoco es una contraindicación formal. 26-145-A-10 Peligros Además de las quemaduras, cualquier corriente en estado constante o variable puede provocar lesiones graves y hasta la electrocución. Los fenómenos que acompañan el paso de la corriente al organismo dependen esencialmente de la densidad de la misma. Sin embargo, otros factores como la tensión, la resistencia del cuerpo humano (en condiciones diversas) y la de los demás conductores en contacto con el organismo, pueden intervenir y causar accidentes, especialmente de electrocución. Los accidentes se manifiestan por trastornos respiratorios y circulatorios que pueden llevar a la muerte. Afortunadamente son excepcionales. Actualmente las instalaciones y los equipos son adecuados. El personal técnico debe tener buena formación y competencia para brindar garantías de seguridad. Corrientes de frecuencia media En medicina se caracterizan por una frecuencia de 1 000 a 10 000 Hz, con una eficacia óptima entre 3 000 y 8 000 Hz. Se trata de corrientes alternas sinusoidales, que constituyen el modo ideal para desencadenar la contracción de los músculos sanos. Su propiedad de excitabilidad aumenta de acuerdo a la frecuencia hasta los 2 500 Hz. Por encima de los 5 000 Hz, la propiedad de excitabilidad disminuye hasta anularse por encima de los 8 000 Hz. Este tipo de corriente puede sufrir modificaciones, al igual que las corrientes sinusoidales de baja frecuencia. En particular, es posible filtrar la onda inversa o rectificarla. También pueden modularse pero, en la práctica, solamente se utiliza la modulación de amplitud. Ésta permite superponer a las corrientes de frecuencia media una diferencia de potencial que puede representarse en el tiempo como una «curva envolvente», reuniendo los picos de cada impulso de frecuencia media (fig. 9). Si el ritmo de la modulación se elige bien, a las corrientes de frecuencia media puede superponerse un componente de baja frecuencia. Corrientes interferenciales Determinando un efecto heteródino gracias a un cruzamiento endotisular de dos corrientes de frecuencia media con fase levemente escalonada, se genera una interferencia que provoca efectos fisiológicos en el interior de los tejidos. Se trata de las llamadas corrientes interferenciales, que pueden utilizarse de la siguiente forma: dos corrientes de frecuencia media levemente desfasadas entre sí, por ejemplo una frecuencia de 4 000 Hz para una y de 4 100 Hz para la otra, se dirigen hacia una parte del cuerpo por intermedio de dos circuitos, cada uno de los cuales tiene dos electrodos (cuatro polos). Ambas corrientes están dispuestas de manera tal que se cruzan en cierto volumen donde existe una superposición. En el caso elegido, se produce una oscilación de baja frecuencia de 100 Hz en la intersección de las corrientes, en el seno de los tejidos. Allí la energía nace en sentido contrario a las otras corrientes que, para alcanzar la profundidad, necesitan una energía elevada a nivel de la piel (fig. 10 A). Para garantizar una excitación activa en todas las estructuras tisulares de la región de superposición, 9 Curva envolvente de frecuencia media. Los picos correspondientes a las corrientes de frecuencia media pueden reunirse y dibujar una curva con un componente de baja frecuencia que, en el caso particular, es de tipo sinusoidal alterno. algunos aparatos tienen un dispositivo electrónico que proporciona una corriente de interferencia dinámica. Aumentando la intensidad de un circuito y disminuyendo la del otro, la intensidad total se mantiene y el efecto de rotación de la interferencia integral se realza. La corriente de interferencia dinámica puede considerarse como una corriente creciente y decreciente endógena, que permite el desplazamiento del campo de excitación de baja frecuencia en todas las direcciones deseadas. Técnicas Los aparatos actuales utilizan dos circuitos, cada uno con dos electrodos. La aplicación bipolar, a pesar de no ser diferente en su principio a la de las demás corrientes, generalmente es sustituida por la aplicación cuadripolar. En consecuencia, se colocan cuatro polos con la finalidad de que, al dirigirla, la corriente se superponga en un lugar determinado (fig. 10 B). De este modo puede obtenerse una acción antálgica según la frecuencia utilizada o, en cambio, una contracción superficial o profunda de acuerdo a la disposición de los electrodos. La corriente interferencial evita el dolor de la piel gracias a una mejor tolerancia. Por otra página 9
  10. 10. 5 a 20 minutos según el objetivo del mismo. Durante las estimulaciones de un músculo hay que tratar de no superar los límites de fatigabilidad, incluso si el músculo está sano. Indicaciones Estimulación de los músculos sanos B Las corrientes de frecuencia media en modulación de baja frecuencia tienen un efecto excitomotor. En consecuencia, se las utiliza para la contracción de músculos sanos que perdieron la propioceptividad o la idea de la posición en el espacio. Esto a veces se observa tras fractura o inmovilización con yeso de un músculo sano, o después de una intervención quirúrgica. Sin embargo, se comprobó que esta modalidad es menos eficaz que la de los impulsos de baja frecuencia [39]. Rehabilitación de la incontinencia de estrés Con esta técnica pueden estimularse en profundidad los diferentes músculos del suelo de la pelvis. A 10 Corrientes interferenciales. En el esquema A, la suma de las corrientes 1 y 2 se armoniza para dar una resultante como aparece en 3. La corriente interferencial representada en esta última figura da una curva envolvente de baja frecuencia que actúa en el volumen V representado en B. parte, el vector de interferencia dinámica que provoca un adelantamiento rítmico de un campo interferencial, reduce el problema del acostumbramiento. Si este tipo dinámico no se utiliza, hay que prever una mayor modulación para evitar ese fenómeno. La duración del tratamiento varía de Síndromes dolorosos Las corrientes interferenciales también tienen una acción antálgica, sobre todo las corrientes interferenciales dinámicas. Pueden utilizarse en síndromes dolorosos tales como lumbalgias, cervicalgias y reumatismos abarticulares. Contraindicaciones Su empleo casi no tiene contraindicaciones. Asimismo, es improbable que su aplicación provoque quemaduras. Corrientes de alta frecuencia Están representadas por oscilaciones periódicas y alternas de 1 a 30 millones de ciclos por segundo. Se definen según la frecuencia, la intensidad, el voltaje y la forma de las variaciones periódicas. Se caracterizan igualmente por la longitud de onda; en medicina se utilizan las comprendidas entre 3 y 30 m (ondas cortas), las que corresponden a 12 cm y, más recientemente, 69 cm (ondas centimétricas o microondas, impropiamente denominadas radar). La forma de las variaciones periódicas y el modo de aplicación en forma continua o en trenes de impulsos de corta duración, confieren a estas corrientes efectos térmicos y atérmicos respectivamente [41]. Ondas cortas en forma continua El efecto principal de las corrientes de alta frecuencia utilizadas de manera continua es la acción termogenética. Estas corrientes producen calor por degradación de energía eléctrica que se gasta en una resistencia, la ofrecida por el tejido humano de acuerdo a la ley de Joule (transformación de la energía eléctrica en energía calórica). Como la resistencia ofrecida por los diferentes tejidos del cuerpo humano atravesados por la corriente no es idéntica, el calor producido en los tejidos no es el mismo en todas partes. El calor es proporcional a la resistencia y al cuadrado de la intensipágina 10 dad de la corriente, pero la intensidad de la corriente tiene más efecto sobre la producción de calor que la resistencia. En consecuencia la producción de calor es mayor cuanto menor es la resistencia. Además, la resonancia celular (efecto producido en el campo eléctrico a nivel de las células) contribuye al efecto térmico. En el líquido extracelular existen dipolos (moléculas que tienen un polo positivo y otro negativo) que pueden tomar diversas orientaciones durante el trayecto de la corriente eléctrica, en una u otra dirección según la polaridad. Cuando una región del cuerpo está sometida a un tratamiento con ondas cortas, entre los dos electrodos se establece un campo eléctrico que cambia de dirección de acuerdo a la frecuencia de las oscilaciones, provocando en los dipolos cambios de dirección que dependen de la carga y produciendo cierto gasto de energía (fig. 11). Además, numerosos iones o moléculas del líquido extra o intracelular sufren, durante el paso de la corriente de alta frecuencia, fricciones producidas por las propias vibraciones, que a su vez generan calor. La producción de calor por los tejidos tiene como consecuencia un incremento del flujo sanguíneo en la región tratada. Los efectos del aumento de la circulación local actúan incrementando el metabolismo local y la eliminación de los metabolitos o productos de degradación de los tejidos necrosados. Las corrientes de alta frecuencia no son advertidas por el organismo. El calor que desarrollan puede des-
  11. 11. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA A 11 B Dipolos. A. No sometidos al campo eléctrico. B. Alineados de acuerdo a su polaridad con los cambios de dirección de la corriente. pertar la sensibilidad, pero por sí mismas no provocan ningún fenómeno motor o sensible. La frecuencia de las oscilaciones es tal que los nervios y los músculos no se excitan. Las corrientes de alta frecuencia tienen un efecto antálgico independiente del efecto térmico. Poseen una acción inhibidora que puede llegar hasta la analgesia en los puntos de penetración de la corriente en el cuerpo. La acción inhibidora se ejerce tanto sobre los nervios motores y sensibles como en el aparato vasomotor. Proporcionan, entonces, alivio del dolor. Uno de los resultados de todas estas propiedades es el efecto sobre el estado del músculo. Las corrientes de alta frecuencia pueden actuar sobre una contractura muscular y provocar relajación. Técnica Las ondas cortas pueden utilizarse según dos métodos, el primero emplea la técnica de condensador y el segundo, la técnica de los electrodos inductivos [14, 41]. Electrodos compensadores Consisten en una bandeja metálica rodeada de aire y regulable en un recinto de plástico o vidrio (electrodos de Schliephake). El medio entre los electrodos y la piel debe tener una constante dieléctrica baja, siendo el aire el más satisfactorio (constante I). El aire puede sustituirse por goma (electrodos blandos). Todos estos electrodos producen un calor determinado por la distribución del campo eléctrico. Éste tiende a difundir entre los electrodos y su densidad es generalmente mayor cerca de los mismos. La líneas de fuerza atraviesan fácilmente los tejidos y su difusión es considerable. Gracias a reglas precisas acerca de la ubicación de los electrodos y de las características enunciadas posteriormente, el calor se distribuye en los tejidos profundos y difunde por conducción hacia los tejidos próximos. Además, en el lugar sometido a las ondas cortas, sube la temperatura de la sangre circulante y ese incremento se traslada a los tejidos adyacentes. Al comienzo del tratamiento, y sobre todo en sectores particularmente bien vascularizados, el calor se disipa. A partir de cierto momento, la circulación sanguínea actúa en el lugar tratado (cuya temperatura es mayor que la de la sangre circulante) como un sistema de refrigeración, idéntico al del radiador de un automóvil. El tamaño de los electrodos desempeña un papel en la eficacia del tratamiento. Deben ser levemente más grandes que la región a tratar, ya que el campo eléctrico tiende a la difusión, sobre todo en las extremidades de los mismos. Los 26-145-A-10 electrodos demasiado pequeños provocan un mayor calentamiento superficial a causa de la difusión. Por el contrario, los electrodos demasiado grandes acarrean un derroche de energía y calor. Los dos electrodos deben tener la misma dimensión (fig. 12). Si tienen tamaños diferentes forman un condensador de bandejas desiguales, que requieren diferentes cantidades de electricidad para cargarse con el mismo potencial. La distancia entre los electrodos y la región a tratar debe ser tan grande como lo permitan las características del aparato. Cuanto mayor es la distancia entre el electrodo y el segmento a tratar, menor es la difusión de las líneas de fuerza. De esta manera, disminuye igualmente la diferencia de temperatura entre los tejidos profundos y superficiales (fig. 12 A1). Los electrodos deben ubicarse en sentido paralelo a la piel del segmento a tratar. Si no se toma esta precaución, el campo se concentra en el sitio más cercano a la piel (fig. 12 B1). En la medida de lo posible, los electrodos deben colocarse sobre una superficie regular; en caso contrario se corre el riesgo de concentrar las líneas de fuerza en la parte más alta de la superficie. Los electrodos se disponen habitualmente a ambos lados del segmento a tratar (planos opuestos), siendo ésta la posición para los tratamientos en profundidad. La técnica coplanaria (electrodos a la par) proporciona un calor más superficial (por ejemplo, región lumbar) (fig. 12 C1). Electrodos inductivos La utilización de un cable flexible y bien aislado alrededor de un miembro, a través del cual se pasa una corriente de alta frecuencia, permite determinar en el miembro los efectos que produce un campo electromagnético y los que produce un campo electrostático (fig. 13). De esta manera, se obtiene una elevación térmica endotisular, más acentuada en tejidos blandos como los músculos. Con la finalidad de distribuir de manera homogénea el efecto térmico, el espacio entre cada espiral del cable debe ser idéntico (fig. 14). El monodo es otra forma de electrodo inductivo que consiste en una espira de un cable grueso instalado en un soporte rígido (fig. 15). Indicaciones Las ondas cortas producen un calor confortable y penetran de 5 a 7 cm por debajo de la piel, posibilitando el tratamiento de los músculos más profundos [41]. También ejercen una acción intraarticular. El método inductivo produce mayor elevación térmica en los tejidos más superficiales. Las ondas cortas actúan sobre el dolor en diferentes etapas de la evolución de algunas afecciones: en fase subaguda de diversas reacciones inflamatorias (reumáticas, postraumáticas, metabólicas, etc.) y en afecciones crónicas como la artrosis (además de lumbociatalgias, anexitis, sinusitis). La posología depende de las características de los electrodos (tipo, superficie, distancia, emplazamiento), de la impedancia de los tejidos a tratar y de la vascularización. Un tejido bien vascularizado elimina rápidamente el calor y permite la aplicación de dosis elevadas; en caso de trastornos vasculares hay que ser particularmente prudente. Los aparatos más recientes permiten ajustar la escala de potencia en vatios. A temperatura ambiente constante de 24 °C, las ondas cortas aplicadas con electrodos de Schliephake en un muslo pueden elevar la temperatura cutánea entre 1 y 3 °C y la temperatura intramuscular entre 2 y 4 °C, con una potencia de 100 W durante 20 minutos. Para una potencia de 200 W, las mismas regiones aumentan sus temperaturas respectivas de 1 a 2 °C más durante el mismo período. página 11
  12. 12. A1 B1 C1 15 12 Características de los electrodos y técnicas de emplazamiento. A1. Distancia: A demasiado cerca de la región: poca eficacia; B alejados: más homogeneidad. B1. A debe ser paralelo a cada borde del miembro para no provocar puntos de concentración B. C1. Técnica en coplanaria: hace falta por lo menos una distancia equivalente al ancho de un electrodo entre los dos. Monodo. Microondas u ondas centimétricas Tienen las mismas características y propiedades que las ondas cortas. Provocan elevación térmica en profundidad, sobre todo intraarticular, pero también pueden aplicarse en forma pulsada para disminuir el efecto térmico [41]. Técnica 13 El cable flexible (electrodo inductivo) determina los efectos producidos por un campo magnético (M) y los producidos por un campo electrostático (E). Un emisor de onda se dirige hacia la región a tratar y se coloca a 5 cm de la piel. El tratamiento puede aplicarse con diferentes electrodos conductores adecuados al segmento irradiado: electrodo largo, rectangular y estrecho para la columna vertebral, envolvente para la articulación de la cadera o del hombro. Las microondas se utilizan en sesiones de 15 a 20 minutos. Indicaciones Son idénticas a las de las ondas cortas. La posología también depende de factores tales como la superficie de los emisores de ondas, la distancia y la ubicación de los mismos. De acuerdo a la afección se comienza con 50 W y se aumenta progresivamente en cinco sesiones hasta 150-200 W, o incluso más si se tolera bien. 14 Electrodos inductivos. Cable solenoide. La duración del tratamiento es, en general, de 15 a 20 minutos en caso de lesiones subagudas postraumáticas, procesos degenerativos articulares, etc., y de 3 a 5 minutos para los problemas ginecológicos o inflamatorios agudos otorrinolaringológicos (sinusitis). Contraindicaciones Presencia de piezas metálicas extra o intracorporal (prótesis ortopédicas, fragmentos de proyectiles, pendientes, cadenas, pulseras, etc.); piel húmeda (transpiración), prótesis acústicas, marcapasos; problemas vasculares arteriales y venosos, ciclo menstrual; trastornos acentuados de la sensibilidad. página 12 Contraindicaciones Las microondas responden a las leyes ópticas y, por eso mismo, están dotadas de propiedades de reflexión, refracción, etc. Por lo tanto, la aplicación no está contraindicada en caso de prótesis metálicas internas, puesto que las ondas centimétricas se reflejan y no acumulan los efectos calóricos en el conductor protésico. Sin embargo, las piezas metálicas sin pulir como los fragmentos de proyectiles o las limaduras, no responden a las mismas normas y constituyen una contraindicación. Al margen de esto, tienen las mismas contraindicaciones que las ondas cortas. Peligros Las potentes propiedades térmicas de las corrientes de alta frecuencia pueden provocar grandes quemaduras. Éstas
  13. 13. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA pueden ser superficiales por negligencia en el aislamiento de los electrodos, de la conexión y, sobre todo, de los conductores que llevan la corriente. En este sentido, hay que verificar regularmente los cables y sus aislantes. El control del aumento de la temperatura debe ser minucioso. Aunque una discreta disminución de la sensibilidad táctil superficial no representa una contraindicación absoluta, en esos casos hay que redoblar las precauciones e instalar al paciente en una silla o una camilla de madera. 26-145-A-10 Técnica Tanto si se trata de ondas cortas como de microondas en aplicación pulsada, se utilizan los mismos electrodos que en uso continuo. Las modalidades de ubicación, superficie y distancia no dependen de la producción de calor sino del campo electromagnético. El tiempo de aplicación varía de acuerdo a la patología y el órgano a tratar. En general es de 20 a 30 minutos. Las sesiones pueden repetirse varias veces al día según la patología. Indicaciones Ondas cortas pulsadas Las corrientes de alta frecuencia también pueden utilizarse en forma de trenes de impulsos. La frecuencia de la corriente no se modifica, pero los trenes de impulsos se emiten en forma pulsada con una frecuencia de 40 a 800 por segundo. Los impulsos duran de 0,5 a 12,5 ms de acuerdo al aparato. De esta manera, el efecto térmico disminuye claramente pero la acción antálgica persiste [41]. Estas corrientes de alta frecuencia pulsadas parecen ser de utilidad en las afecciones inflamatorias, sobre todo asociadas a edemas, en las lesiones postraumáticas y en los trastornos circulatorios periféricos complicados con úlceras. Contraindicaciones Las investigaciones acerca del uso de estas corrientes en aplicación atérmica no tienen suficiente proyección en el tiempo como para establecer contraindicaciones formales. Corrientes electromagnéticas Estas radiaciones análogas a las de la luz, ya que se propagan a la misma velocidad (300 000 km/s), se caracterizan por su longitud de onda. Las ondas electromagnéticas se sitúan por encima del espectro visible (infrarrojas) y por debajo del mismo (ultravioletas). Contraindicaciones e incidentes Infrarrojos Ultravioletas Solamente la banda comprendida entre 7 700 y 30 000 Å tiene interés terapéutico. Se los utiliza por su acción térmica. El aumento de la temperatura es muy superficial y sólo supera la barrera cutánea en alrededor de 1 cm. Los rayos electromagnéticos tienen una banda espectral muy extensa, sin propiedad física homogénea y subdividida en zonas de energía con aplicaciones médicas. — Ultravioletas A: con una longitud de onda de 4 000 a 3 150 Å, poco pigmentógenas, se utilizan en medicina legal (lámpara de Wood). — Ultravioletas B: con una longitud de onda de 3 150 a 2 000 Å, son muy pigmentógenas y eritematógenas. Intervienen en la síntesis de vitamina D. — Ultravioletas C: con una longitud de onda de 2 800 a 1 500 Å, tienen marcados efectos bactericidas. Fuentes La lámpara de incandescencia, hecha con un filamento de tungsteno instalado en un reflector parabólico, emite infrarrojos con una potencia de 1 500 a 2 000 W. Las fuentes más utilizadas son las resistencias metálicas alimentadas por una corriente eléctrica (bombillas eléctricas, resistencias termógenas) y las resistencias de níquel-cromo dentro de un tubo de silicio fundido. Técnicas La lámpara de infrarrojos se coloca a unos 50 cm de la piel del segmento a tratar. La duración del tratamiento varía de 20 a 30 minutos. La energía infrarroja se transforma en calor por el mecanismo de la absorción. Indicaciones Como la penetración de los infrarrojos es poco profunda, la acción es poco eficaz. No obstante, puede ser útil en algunos procesos inflamatorios superficiales en fase subaguda. También pueden usarse en contusiones, causalgias o lesiones crónicas como lumbalgias, cuando otros tratamientos parezcan demasiado agresivos. Quemaduras por irradiación demasiado intensa o fuente demasiado cerca de la piel. Disminución de la sensibilidad, sobre todo térmica. Fuentes El sol es la fuente natural por excelencia; las lámparas a vapor de mercurio constituyen la fuente artificial más empleada. Efectos Según el tipo de ultravioletas de que se trate, se obtienen los efectos locales ya mencionados (cuadro II). Sin embargo, el eritema de superficie producido por los ultravioletas también puede tener un efecto descongestivo en profundidad y actuar sobre un proceso inflamatorio. Además, poseen una acción esterilizante. Desde un punto de vista general favorecen la producción de vitamina D, efecto que ya no se utiliza en la actualidad. página 13
  14. 14. Cuadro II.– Grado de eritema. Reacción cutánea Umbral Tiempo de aparición Tiempo de desaparición Signos asociados E1 Rubor leve de 8 a 10 horas de 24 a 48 horas Pigmentación y exfoliación cutánea E2 Eritema rojo vivo de 6 a 8 horas de 3 a 4 días Pigmentación y exfoliación cutánea E3 Rojo azulado con edema y dolores de 4 a 6 horas de 5 a 7 días Pigmentación y exfoliación seguidas de exfoliación masiva y pigmentación profunda E4 Flictena — — — La prueba de Saidman, basada en la intensidad de los eritemas, permite distinguir un umbral de eritema y sirve de criterio para la utilización de los ultravioletas. Técnicas Realizar la prueba de Saidman (prueba de sensibilidad) para conocer la dosificación de utilización (importante en pacientes de piel clara, rubios y pelirrojos). De acuerdo a las normas del aparato, y a la distancia entre la piel y el aparato, durante un tiempo determinado se irradia la piel previamente cubierta con un paño en el que se cortaron diferentes figuras geométricas. Las figuras se descubren una tras otra durante un tiempo predeterminado. El paciente observa su piel y dice cuál es la figura geométrica que aparece primero, además del tiempo aproximado que hizo falta para que apareciera. El primer grado de eritema puede calcularse consultando los ábacos (cuadro II). Después de esto se puede comenzar el tratamiento, seleccionando un tiempo equivalente a la mitad del tiempo «eritema» de la prueba. Antes de cada sesión se calcula la dosis del siguiente modo: Nueva dosis en tiempo = Anterior dosis en tiempo x nueva distancia ———————————————————————— Anterior distancia en cm Indicaciones Los ultravioletas ejercen su acción principal en el tratamiento de las escaras. Se los utiliza también por su efecto eritematoso (vasodilatación en las úlceras y los trastornos tróficos) y por su acción antálgica complementaria en el herpes zoster. Por último, tienen numerosas aplicaciones en dermatología (piodermitis, forunculosis, psoriasis, acné, etc.). Contraindicaciones La tuberculosis pulmonar evolutiva (diseminación), la fotosensibilidad cutánea local y general y cualquier enfermedad general evolutiva. Peligros Siempre hay riesgos de reacciones oculares (conjuntivitis, queratitis, etc.), por lo que hay que cubrir bien los ojos. Un estudio sensitivométrico mal realizado o una absorción de fotosensibilizadores provoca reacciones cutáneas exageradas. Peligros de la corriente eléctrica Aunque cada año aumenta la incidencia de accidentes y muertes debido a choque eléctrico por electrodomésticos y en los lugares de trabajo, no ocurre lo mismo en lo que se refiere a la utilización de aparatos eléctricos en terapéutica. No obstante, incluso con los nuevos aparatos y los progresos de la técnica para la práctica clínica, así como al utilizar equipamiento más viejo, el terapeuta debe ser extremadamente prudente y velar con atención por la seguridad de los pacientes [24]. Riesgos de la corriente alterna Se sabe que para que el efecto fisiológico se manifieste en el cuerpo humano, éste debe constituirse en parte completa del circuito eléctrico. La corriente debe entonces entrar en un sitio preciso del cuerpo y salir por otro. En el ser humano pueden producirse tres efectos generales cuando una corriente eléctrica atraviesa los tejidos: aumento de la temperatura local de resistencia de los tejidos, estimulación eléctrica de los tejidos excitables y quemadura electroquímica. Las corrientes de alrededor de 1 mA son advertidas por el hombre como un cosquilleo. Una corriente de 16 mA puede causar una contracción muscular que el individuo no puede controlar. Intensidades más elevadas de electricidad pueden causar daños en los diferentes tejidos, paro respágina 14 piratorio e incluso paro cardíaco. Más de 80 mA de corriente pueden causar fibrilación ventricular y contracciones o contracturas que la voluntad no puede contrarrestar. Esto puede provocar estremecimientos e incluso saltos que pueden llegar a causar fracturas. También pueden aparecer microchoques después de una exposición a corrientes similares. Cuando éstas se aplican directamente a la altura del miocardio con una densidad suficiente, pueden causar fibrilaciones ventriculares (utilización de catéter cardíaco). Generalmente las corrientes de este tipo no ponen en peligro la vida, salvo en circunstancias inhabituales. Las corrientes de alta frecuencia también pueden ocasionar problemas, sobre todo cuando se trata de la utilización (contraindicada) de ondas cortas en un paciente con marcapaso, o en el abdomen o el dorso de una embarazada. Por el contrario, en la embarazada no está contraindicada, por ejemplo, la colocación de electrodos de ondas cortas en el tobillo para tratar un esguince crónico. Riesgos de la corriente directa Incluso a baja amplitud, la corriente directa puede causar accidentes. Por ejemplo, pueden verse quemaduras cutáneas por efecto electrolítico. Este tipo de lesión se señala dentro de los peligros en el capítulo de la corriente continua y el párrafo sobre la ionización o iontoforesis.
  15. 15. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA 26-145-A-10 Otros riesgos Medidas de seguridad Uno de los problemas que aún persiste es la falta de toma a tierra de algunos aparatos. Es importante que el terapeuta verifique los aparatos antes de usarlos y que todos los enchufes del mismo o de la habitación sean adecuados. En los aparatos de corriente alterna también puede haber pérdidas de corriente. En tal caso, si un paciente toca el aparato puede sentir una descarga. El mismo peligro existe cuando el terapeuta toca el aparato y al paciente al mismo tiempo. En este caso la corriente puede pasar de uno a otro y el último recibir una descarga. Un cortocircuito también puede provocar una pérdida de corriente y ocasionar los mismos problemas. Por lo tanto, es fundamental que los aparatos estén bien aislados y controlados. Es responsabilidad de los profesionales conocer todas las técnicas de los aparatos de electroterapia y su operación específica, así como el peligro potencial que pueden representar por la utilización de corriente eléctrica. En general, los aparatos son de alta calidad y los riesgos actuales son mínimos. Los creadores y fabricantes de aparatos médicos también son responsables en lo que se refiere a producir y proporcionar instrumentos correctos, que deberían carecer totalmente de riesgos. En todos los aparatos deberían controlarse regularmente la potencia, el voltaje, la intensidad y la frecuencia de la corriente [24, 61]. Regularmente debe verificarse la integridad de los enchufes en las paredes y los diferentes aparatos. Los cables extensibles o las tomas de corriente móviles no deberían utilizarse. También hay que recordar que cualquier líquido (agua, café, solución medicamentosa, o incluso preparaciones para niños) puede causar un cortocircuito al hacer contacto con un instrumento eléctrico. Los progresos tecnológicos hacen que los aparatos sean hoy más seguros. Esto no quiere decir que los equipos ya no deben controlarse, pues los progresos permitieron a la técnica miniaturizar los aparatos y hacerlos cada vez más portátiles, con lo cual sufren mucho más que los aparatos que permanecen fijos. Es responsabilidad del terapeuta la elección correcta de su aparato, evitando los equipos demasiado baratos que finalmente no son siempre, quizás, los más seguros. Electromioestimulación La finalidad de la electromioestimulación (EME) es sustituir la deficiencia momentánea o permanente de la actividad muscular voluntaria, o mejorar la calidad muscular en deportistas, sin pasar por la habitual sobrecarga de entrenamiento. La EME es una técnica física de rehabilitación utilizada desde hace mucho tiempo, con indicaciones tan diversas como la prevención y/o tratamiento de las atrofias por inactividad y por desnervación, la reprogramación muscular, la prevención trombótica, la inhibición de la pérdida ósea, la estimulación muscular en la paraplejía y el fortalecimiento muscular en personas sanas o incluso en atletas. Estas indicaciones derivan de diversas consecuencias de la inactividad, en particular la atrofia muscular, la perturbación de la transmisión neural, la osteopenia, los trastornos circulatorios y, secundariamente, la repercusión articular. Sin embargo, hay que admitir que este método no es aceptado por unanimidad, y que numerosos rehabilitadores todavía se plantean dudas acerca de su eficacia y utilidad. Electroestimulación: experimentación con animales Una revisión exhaustiva de las publicaciones muestra que la EME induce un aumento de fuerza y hasta de resistencia. La experimentación con animales mostró en forma evidente que la EME podía inducir cambios importantes en la calidad de la fibra muscular. Los experimentos, ya de larga data, de cruzamiento de inervación de los músculos lentos y rápidos, mostraban la existencia de cierta plasticidad muscular, observándose que las diferentes fibras musculares podían cambiar sus características a partir de una nueva inervación. Así, según el cruzamiento de inervación, se observa una transformación hacia las fibras I o hacia las fibras II. Se demostró que dichos cruzamientos ejercen una influencia sobre el espectro de las isomiosinas [3, 11, 23, 57], la actividad de las proteínas reguladoras, del retículo sarcoplasmático y hasta de las enzimas celulares [28]. El músculo sóleo, lento por definición, fue particularmente bien estudiado. Cuando se modifica su inervación disminuyendo el flujo de impulso continuo de 10 Hz que lo caracteriza, se observa un acortamiento del tiempo de contracción [54]. En el aspecto metabólico, en el animal se observó que una estimulación eléctrica de frecuencia lenta (alrededor de 10 Hz) inducía la transformación de las fibras rápidas, incrementando la capacidad anaeróbica de las fibras lentas, cuyo metabolismo ante el esfuerzo se caracteriza por ser predominantemente aeróbico [31]. Entre los trabajos consagrados a la estimulación eléctrica de baja frecuencia (alrededor de 10 Hz) y de larga duración (aproximadamente 8 h/día) en el animal, se cita el de Pette et al [53], en el que se muestra mediante análisis histológicos escalonados en el tiempo (de 8 a 28 días) que la EME puede modificar tanto la calidad de las fibras musculares (transformación en fibras de calidad lenta) como el tenor enzimático, especialmente en enzimas oxidativas. Otros autores publicaron resultados similares y además señalaron modificaciones de la red capilar, con aumento de la relación capilares/fibra muscular, así como mejoría de la resistencia de las fibras II a la fatiga. En estas modificaciones parece intermediar una activación mitocondrial. El conjunto de las transformaciones se realiza sin modificación de la tasa de hormona tiroidea, como lo demuestra Jarvis mediante estimulación continua de baja frecuencia del músculo extensor largo en el ratón [35]. La disminución de la velocidad de contracción de dicho músculo mediante EME corresponde a la aparición de isomiosinas lentas no inducidas por la hormona tiroidea que, sin embargo, es uno de los mecanismos responsables de la diferenciación durante el crecimiento. página 15
  16. 16. Utilización de frecuencias más elevadas en el animal Algunos autores mostraron que la aplicación de una EME de 10 o de 40 Hz inducía la aparición de isomiosinas ligeras lentas, aunque el incremento de la fuerza era claramente mejor con la frecuencia de 40 Hz. Por lo tanto, el empleo de una frecuencia más elevada induce, como lo confirma Bigard, una acción predominante en las fibras II [5]. Este preámbulo relativamente detallado parece necesario antes de abordar la EME aplicada al hombre. A partir de la experimentación con animales, no cabe duda de que la EME no sólo actúa favorablemente sobre el músculo, sino que además tal función parece, por lo menos en parte, depender de la frecuencia utilizada (tetanizante o no) y de la duración de la aplicación. Así, una EME de baja frecuencia y larga duración induce una trasformación del conjunto de las fibras musculares en fibras de características lentas y metabolismo aeróbico, mientras que frecuencias tetanizantes del orden de 40 Hz parecen más bien provocar una activación de las fibras II con incremento de la fuerza muscular. En cambio, la mejoría en lo que se refiere a la fatiga muscular parece ser inherente al uso de ambos tipos de frecuencia. Aplicación de la EME en el hombre Cabe preguntarse si en el hombre se observan las mismas transformaciones en el músculo sano sometido a EME que en el animal y cómo responde el músculo atrófico humano en la misma situación. Se tratará de responder lo más precisamente posible estas preguntas. Electroestimulación del músculo humano sano Para ser eficaz, la EME debe respetar ciertas condiciones fisiológicas propias de la musculatura humana. Dicho «mimetismo fisiológico» es un elemento clave de su eficacia. Recuérdese que la contracción muscular responde teóricamente a la ley del «todo o nada». Así, un estímulo eléctrico provoca una contracción muscular aislada, cuyas características dependen del tipo de fibra, sobre todo en lo que se refiere a la fuerza (fibra II más fuerte que I). Lo mismo ocurre con la velocidad de contracción (fig. 16). La sacudida muscular se caracteriza entonces por su amplitud y duración. Corresponde a la suma de las sacudidas aisladas (suma temporal) y culmina en el tétanos fisiológico. La frecuencia de EME necesaria para provocar un tétanos es de 18 Hz. Por debajo de esta cifra sólo se producen contracciones musculares aisladas, pero con una tensión muscular de base que aumenta de acuerdo a la frecuencia. Lo mismo ocurre con las frecuencias que inducen un tétanos fisiológico: la importancia de éste aumenta proporcionalmente hasta valores cercanos a 50 Hz, por encima de los cuales la ganancia de tensión es mínima [49]. La forma máxima desarrollada durante una contracción depende del tipo de fibras y, en consecuencia, está en relación directa con la frecuencia de tétanos. Por encima de la frecuencia de tétanos fisiológico propia a cada fibra, con acortamiento máximo de los sarcómeros, casi ya no hay ganancia de fuerza a pesar del aumento de la frecuencia. Por el contrario, la fatiga muscular aumenta. Experimentalmente se advirtió que la frecuencia liminar, por encima de la cual la fuerza de contracción no aumenta más, se sitúa alrededor de 50 Hz y que la fatiga muscular durante las contracciones electroinducidas aumenta notablemente por encima de 30 Hz. página 16 Fuerza (N) Frecuencia mínima: aprox. 8 Hz Frecuencia máxima: aprox. 30 Fibra I: tónica 16 aprox. 20 Hz aprox. 50 Hz Fibra IIa: tonicofásica aprox. 30 Hz aprox. 65 Hz Fibra IIb: fásica Áreas de frecuencia para una estimulación dirigida de los diferentes tipos de fibra (según R. Brodard); aprox.: aproximadamente. La eficacia del entrenamiento muscular electroinducido se relaciona directamente con la calidad de la contracción muscular: en efecto, para mejorar cualitativamente la función de un músculo, es conveniente que se active la mayor cantidad posible de unidades motoras, lo que implica contracciones musculares intensas que requieren un número mayor de cargas eléctricas. Es igualmente conveniente que la duración de la contracción sea suficiente para estimular las vías metabólicas. Así, un tiempo de tétanos de 3 a 4 segundos es adecuado, mientras que la duración total de la contracción es de alrededor de 6 segundos si se incluye el tiempo de establecimiento de la corriente estimulante máxima. Se calculó que las frecuencias de EME mínimas y máximas que permiten estimular lo mejor posible las fibras I, IIa y IIb, se inscriben en una gama que va desde 8 Hz hasta 65 Hz. La figura 17 muestra más claramente las bandas de frecuencia adecuadas. Cuando un músculo se contrae activamente, lo hace por alternancia de las unidades motoras. Este mecanismo permite limitar la fatiga. Sólo cuando la contracción es máxima, las fibras tienden a contraerse de manera más sincrónica e incrementan la fatiga. Durante la EME las contracciones de las fibras son sincrónicas (la importancia del reclutamiento depende de la intensidad del campo eléctrico aplicado) y constituyen un freno para el «mimetismo fisiológico». Una de las maneras más simples de evitar este elemento de fatiga es aumentar la pausa entre los estímulos eléctricos. La relación más favorable para evitar la fatiga entre período de estimulación (on) y período de pausa (off) se determinó experimentalmente en 1:5. A partir de lo dicho, es posible sacar conclusiones de los diversos protocolos experimentales sobre el músculo humano. La comparación con la experimentación animal sigue siendo complicada, porque los protocolos experimentales realizados en el animal son difícilmente aplicables al hombre y porque, además, se sabe que el músculo humano no responde a los estímulos eléctricos de la EME de la misma manera que el músculo de los animales de laboratorio. Se debe a Andrianova y Coz el haber despertado nuevamente el interés por la EME del músculo sano [2]. Estos autores describen una notable mejoría de la fuerza después de entrenamiento con EME. Se utilizó una corriente con una frecuencia portadora de 2 500 Hz pulsada a 50 Hz, es decir, una frecuencia preferentemente estimuladora de las fibras II. A partir de esta publicación, cientos de trabajos confirmaron la mejoría de la fuerza por EME. Asimismo, numerosos autores demostraron que la estimulación eléctrica con frecuencias de 40 a 60 Hz ejercía una acción directa sobre la célula muscular, en el sentido de una activación nuclear correlativa a la activación de células satélites, cuyo resultado no era solamente la hipertrofia sino
  17. 17. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA Fuerza (N) Período de contracción Período de relajación Tiempo Estímulo Tiempo de latencia 17 Duración de la sacudida Característica de la contracción de una fibra muscular aislada (según R. Brodard). también la hiperplasia del músculo electroestimulado [12]. Gobelet et al [27], utilizando una corriente de 2 500 Hz pulsada a 50 Hz, observaron una mejoría del tiempo necesario para obtener la tensión muscular máxima que reproduce la acción sobre las fibras II. Electroestimulación en la atrofia por inactividad La atrofia por inactividad es, en rehabilitación funcional, la indicación de elección de la EME. Sin embargo, es conveniente recordar los conceptos de la atrofia por inactividad para comprender mejor la metodología de la EME en esta situación. El reposo muscular a continuación de un traumatismo articular u óseo provoca una atrofia macroscópica que se caracteriza por una disminución de la masa muscular (reducción del perímetro de un miembro). El ejemplo más patente es la atrofia cuadricipital tras una lesión de la rodilla. La atrofia por inactividad se caracteriza histológicamente por una disminución del porcentaje y el diámetro medio de las fibras I. Esto se ve, sobre todo, durante el primer mes de reposo muscular y podría deberse a una pérdida de la transmisión nerviosa medular permanente de baja frecuencia, responsable del tono postural (fibras I). En trabajos recientes se demostró que uno de los procesos causantes de la atrofia podría ser la activación, por incremento del ARNm (ácido ribonucleico mensajero), de una vía de degradación proteica vinculada a la ATP-ubicuitina. Este mecanismo probablemente se activa también en la atrofia por desnervación [47, 50]. Desafortunadamente, el conjunto de trabajos publicados acerca de la utilización de la EME en el tratamiento o la prevención de la atrofia por inactividad refieren protocolos distintos, a veces ilusorios, que tornan difícil las comparaciones y concluyen en resultados finales más o menos favorables. Las frecuencias utilizadas van de 5 a 30 Hz en modo continuo o tetánico, con relaciones on:off diversas, amplitudes de impulsos de 40 a 1 000 microsegundos y duraciones de trabajo desde 15 minutos hasta 7 horas por día [63]. A pesar de la utilización de parámetros de estimulación poco adecuados, Gibson et al refieren claros beneficios de la EME en la prevención de la atrofia por inactividad, demostrando incluso un aumento de la velocidad de síntesis de las proteínas musculares [25]. Otros autores comunican la importancia de la EME en la atrofia muscular, tanto en lo que se refiere a la fuerza como a la resistencia. 26-145-A-10 Parámetros razonables de eficacia Puesto que la atrofia por inactividad afecta selectivamente las fibras I, por lo menos al principio, durante la sesión de EME es conveniente centrarse sobre la estimulación de esas fibras. Preferentemente se utiliza baja frecuencia (de 8 a 10 Hz) en continuo, con impulsos de frente de onda muy breves y una amplitud de 250 a 450 µs. La aplicación diaria debería ser de alrededor de 2 horas. No hay, por ahora, un estudio preciso referido al tiempo mínimo necesario. Posiblemente 90 minutos serían suficientes. La mayoría de los trabajos publicados mencionan aplicaciones diarias de baja frecuencia de 4 a 8 horas. Esta modalidad estimula preferentemente las fibras I. Sin embargo, es conveniente, en un programa completo de EME, no descuidar la activación de las fibras II: puede incluirse para ello un período de estimulación con una frecuencia más elevada (de 40 a 50 Hz) en modo tetánico, con contracciones de 5 a 20 segundos y una relación on:off de 1:3 para 5 segundos de estimulación a 1:5 para 20 segundos. Estas pausas relativamente largas permiten evitar el cansancio muscular y proporcionan a cada contracción electroinducida la máxima eficacia. La duración mínima de estimulación tetánica, según las modalidades evocadas anteriormente, es de alrededor de 30 minutos por día a razón de 5 días por semana. Electroestimulación en la atrofia por desnervación La indicación de la EME en esta situación plantea aún muchos interrogantes y está lejos de conseguir unanimidad entre los investigadores que la estudian. Dos preguntas siguen en suspenso: ¿cuáles son las repercusiones de una EME sobre la regeneración axonal y cuál su eficacia sobre el músculo desnervado? Muchos trabajos han sido publicados y numerosos autores admiten que la EME no ejerce influencia sobre la regeneración axonal, mientras que algunos llegan incluso a demostrar un efecto negativo sobre la misma, especialmente a través de un papel inhibidor de los factores neurotróficos (nerve growth factor en particular) [8]. Este trabajo no encuentra sin embargo una confirmación amplia en las publicaciones posteriores. Otros autores admiten la existencia de un efecto positivo sobre el plazo y la calidad de la regeneración nerviosa. No obstante, hay que convenir en que la regeneración del nervio es un factor complejo y que la EME sólo influye probablemente en algunos parámetros vinculados al crecimiento axonal. El método parece útil al menos para mantener un trofismo muscular adecuado durante el período de reinervación, aun cuando el beneficio pueda parecer limitado. Para delimitar mejor el efecto de la EME sobre el músculo desnervado, parece atinado recordar algunas características de la atrofia por desnervación. Ésta puede ser extremadamente acentuada y afectar, según algunos autores, hasta el 75 % de la masa muscular en el territorio inervado. En el aspecto histológico se observa, ante todo, una atrofia inicial de las fibras II, y después de algunos meses una atrofia global con invasión del músculo por tejido fibroso. También se observaron modificaciones de la placa motora. La pérdida de masa muscular, al igual que en la atrofia por inactividad, está vinculada a un aumento del ARNm que codifica para una activación de la vía proteolítica ATP-ubicuitina, que a su vez actúa como un cofactor favorecedor de la proteólisis [47, 50]. En situación de atrofia por desnervación, la EME se utilizó en todas sus formas. Quizás ésta sea la explicación de la diversidad de los resultados observados. página 17
  18. 18. La mayoría de los resultados desfavorables parecen estar relacionados con la utilización de una amplitud de impulso inadecuada e inferior a 1 ms, o con períodos de estimulación que no exceden algunos minutos por día [63]. Algunos autores muestran un efecto favorable de la EME en lo que se refiere a algunos parámetros celulares: se citan el efecto favorable de la EME sobre el potencial de membrana en reposo [16] observado en el ratón, la disminución de la sensibilidad de la fibra muscular para la acetilcolina, excepto en la placa motora, o incluso el efecto anticatabolizante sobre las proteínas contráctiles (¿inhibición de la vía de degradación ATPubicuitina?) y hasta el mantenimiento de las actividades enzimáticas oxidativas y glucolíticas de las fibras I y II. En términos de metodología, se señala que en caso de neurapraxia (interrupción funcional) se utilizan los mismos parámetros de EME que para los músculos sanos. En la axonotmesis (interrupción lesional del nervio) puede esperarse la regeneración del nervio con una arquitectura muscular casi normal. En cambio, en la neurotmesis (interrupción lesional completa), el tratamiento es quirúrgico y la regeneración nerviosa modifica considerablemente la arquitectura muscular. En estas situaciones parece prudente disociar la desnervación completa de la parcial. En caso de desnervación completa, puede aplicarse una metodología de estimulación con impulso rectangular o exponencial de frente de onda empinado, y una amplitud de impulso idéntica a la cronaxia del músculo de que se trata (de 100 a 300 ms) [63]. La frecuencia se sitúa entre 8 y 50 Hz y la intensidad de la contracción debe ser suficiente (equivalente a un valor muscular de 3). La relación on:off será de por lo menos 1:5 (fatigabilidad del músculo desnervado). La cantidad de contracciones debe ser de 5 a 15 estimulaciones por minuto, con una duración de 30 minutos, tres veces por día y 5 a 6 días por semana, recordando que en la sesión hay que alternar la estimulación de los diferentes músculos desnervados considerando su fatigabilidad propia. Si la desnervación es parcial se pueden conservar los mismos parámetros que en la desnervación total, excepto la utilización de una corriente de pendiente variable. Respetando estos principios puede esperarse que el músculo desnervado conserve un trofismo aceptable durante el período de regeneración axonal. Neuroestimulación eléctrica transcutánea (NET) La estimulación eléctrica transcutánea con finalidad antálgica es una de las técnicas de electroterapia más simples y más empleadas. La indicación de este modo de electroterapia se basa en los principios fisiológicos de control del dolor. Se aplican dos mecanismos principales: gate control y secreción de endorfina exógena. gesia por un tiempo equivalente a su vida media, es decir, unas 4 horas. La activación de las endorfinas depende de la estimulación de las fibras de menor diámetro, e induce la secreción de endorfinas por el tálamo y la sustancia reticulada entre otros. Esta es la teoría neurobiológica. Técnica Bases neurofisiológicas Un estímulo nociceptor se transmite a través de las fibras Adelta y C hasta la médula espinal, en donde se efectúa un primer control de transmisión del estímulo nociceptor a los centros superiores mediante neuronas inhibidoras. Este gate control actúa como primer filtro, bloqueando toda una serie de impulsos a ese nivel. La NET, al estimular las fibras de gran diámetro, activa las neuronas inhibidoras y bloquea la transmisión de los impulsos nociceptores transportados por las fibras de pequeño diámetro (A-delta y C) en la médula espinal. Esta teoría corresponde a una comprensión neurofisiológica del dolor. La analgesia obtenida por este mecanismo persiste unos treinta minutos. En un metaanálisis de 18 estudios sobre los efectos analgésicos de la NET, Delisle y Plaghki [18] concluyen que el efecto global es bajo en los umbrales de percepción y tolerancia al dolor experimental. De dicho análisis surge igualmente el concepto de intensidad suficiente para que la estimulación sea analgésica. Esta idea es particularmente interesante, pues sugiere la intervención de mecanismos ajenos a los postulados en la teoría del gate control, en particular la intervención de los controles inhibidores inducidos por estimulación nociceptiva [7]. De este modo, los mensajes que eluden el primer análisis alcanzan los centros talámicos y se distribuyen por las diversas áreas de asociación responsables de la integración y el análisis del proceso doloroso. La secreción de transmisores inhibidores (endorfinas endógenas) activa un segundo filtro en los centros superiores. Las endorfinas inducen analpágina 18 La NET apunta a acentuar los controles fisiológicos del dolor mediante estimulación de las vías que intervienen en su activación. Por lo tanto, para que la NET sea eficaz, es conveniente respetar algunos parámetros [7, 36, 44]. En este sentido, la frecuencia de la NET tiene una importancia fundamental. Una baja frecuencia de 4 a 6 Hz despolariza las fibras de diámetro pequeño y se acompaña de una estimulación de los centros que provocan la secreción de endorfinas. Para conseguir este efecto, la amplitud del impulso debe ser de 400 a 500 µs. El criterio práctico de evaluación es la aparición de temblor rápido en la zona estimulada [40]. Otro criterio es la utilización de una superficie total de electrodo de unos 100 cm2, de manera tal que el número de cargas eléctricas totales aplicadas sobre el nervio y que transmiten el dolor, sea suficiente para superar los estímulos nociceptores y desencadenar el proceso de secreción endorfínica. El tiempo de aplicación de la NET de baja frecuencia es de 3 a 5 minutos. La activación del gate control se basa en la utilización de una frecuencia más elevada (de 70 a 80 Hz). En este caso, la amplitud del impulso es de 100 a 200 µs. Este tipo de corriente permite despolarizar las fibras de mayor diámetro. La frecuencia mencionada se aplica durante unos veinte minutos; el criterio de evaluación es una sensación de hormigueo en la zona de inervación [40]. Es posible que la frecuencia de 70-80 Hz, mediante aplicación del electrodo positivo en la zona dolorosa, también actúe induciendo una hiperpolarización celular, que a su vez posibilite la normalización del potencial de membrana de reposo. Efectivamente, éste se modifica en el sentido de una elevación en caso de inflamación o anoxia local.
  19. 19. Kinesiterapia ELECTROTERAPIA No existe antinomia entre las dos frecuencias, ya que la corriente estimulante de 80 Hz provoca una antalgia inmediata y de corta duración por medio del gate control, mientras que la frecuencia de 6 a 8 Hz tiene más bien una acción prolongada de 4 a 6 horas. Además de la etiología propiamente dicha, diversos factores de pronóstico favorable y desfavorable pueden contribuir al éxito o al fracaso del método. En consecuencia, parece importante ponerse de acuerdo en lo que se refiere a la selección de los enfermos. Por otra parte, resultan fundamentales los aspectos prácticos que condicionan el resultado clínico: explicación del método al paciente para obtener toda su colaboración; determinación de los parámetros de estimulación; elección de los emplazamientos de los electrodos y aprendizaje de la manipulación del aparato por parte del paciente [7, 44, 46]. Desde el punto de vista clínico, cuando los electrodos se colocan en el sitio adecuado, lo cual depende más de la habilidad que de la ciencia, la modalidad elegida (de acuerdo al problema) se desencadena. Mannheimer y Lampe recomiendan un procedimiento interesante [46]. Al cabo de 5 minutos de tratamiento, el paciente debería advertir una disminución del dolor. Si esto no ocurre, hay que buscar otra localización para los electrodos. En caso positivo, se corta la corriente al cabo de una hora de analgesia y el paciente debe manifestar cuánto tiempo persiste la misma. La corriente vuelve a aplicarse cuando aparece nuevamente el dolor. El período de analgesia es esencial para minimizar la dependencia del paciente a la NET. El tratamiento global puede durar 1 mes o más. 26-145-A-10 Indicación La indicación más razonable de la NET es el dolor periférico neurógeno, sobre todo radicular. Su aplicación obliga a respetar algunas reglas [7, 44, 46]. El electrodo debería aplicarse en una zona que permita la estimulación del nervio en su porción más superficial, ya que el paso de la corriente está directamente condicionado por la resistencia cutánea. La NET también está indicada en todas las algias del aparato locomotor (tendinopatía, dolores musculares, artrosis, etc.), aunque la eficacia en lo que se refiere a tiempo de acción es menor tanto en período agudo como crónico [21, 29, 58]. Las lumbalgias han sido objeto de esta terapéutica, pero los resultados fueron poco alentadores y sin interés [19, 42]. Contraindicaciones Hay pocas contraindicaciones vinculadas a la utilización de la NET. Sin embargo, su empleo requiere prudencia en el área cardíaca, en donde esta técnica debería evitarse. También se recomienda abstención en la región del seno carotídeo y en la zona inmediata a la implantación de un marcapaso. Aunque no fue verificado y validado, algunos autores recomiendan precaución en cuanto a la aplicación de la NET en las regiones abdominales y lumbares en la embarazada. Las alteraciones de la piel, en particular las irritaciones rezumantes y las infecciones, siguen siendo una contraindicación absoluta, así como los trastornos sensitivos cutáneos. Biorretroalimentación y rehabilitación Definición La biorretroalimentación (BRA) es un método de rehabilitación relativamente reciente. La primera publicación referida a la misma data de 1963 y pertenece a Basmajian [4]. Después se desarrolló y mejoró hasta los años 70, en particular para diversas aplicaciones clínicas. La BRA requiere un equipamiento generalmente electrónico, que permite revelar a una persona acontecimientos fisiológicos, normales o anormales, internos o externos, que no pueden evaluarse directamente. Después de la BRA la persona puede controlar esos hechos, modificarlos y/o desarrollarlos, utilizando la retroinformación instrumental externa como método de aprendizaje [2]. Para que un acto realizado se ajuste a su proyecto inicial, es preciso que las informaciones recibidas (retroinformaciones) proporcionen datos acerca de la calidad de ejecución (retrocontrol) del acto y permitan la corrección (retroorden), de manera tal que pueda culminarse en la realización exacta del acto proyectado. Tipos de biorretroalimentación de uso médico Cuando por un motivo patológico la retroinformación desaparece o se deforma, es preciso proporcionar nuevas informaciones mediante un dispositivo de retroinformación externa que puede adoptar formas diversas, entre las cuales se citan: — BRA goniométrica: se visualiza la posición articular a fin de lograr el desarrollo de un movimiento y la coordinación necesaria para su realización; — BRA barométrica: la cuantificación de una fuerza transmitida a través de un segmento corporal o de material de ayuda adquiere en ocasiones gran importancia para el análisis y/o la rehabilitación de la marcha; — BRA electromiográfica: término imperfecto, pues no hay visualización efectiva de un trazado electromiográfico, sino simplemente la transformación de una señal mioeléctrica de origen muscular en una señal visual o acústica. Las BRA goniométrica y barométrica ciertamente se utilizan menos en medicina de la rehabilitación que la BRA electromiográfica, por lo que ésta se desarrollará con mayor precisión. A veces es necesario asociar dos formas de BRA, especialmente en rehabilitación neurológica. Biorretroalimentación goniométrica Por medio de captores de desplazamiento articular, se realizan mediciones angulares que permiten corregir algunos defectos articulares o, por el contrario, limitar algunas amplitudes. La aplicación de este tipo de BRA no es fácil, especialmente en las articulaciones con varios grados de libertad. La aplicación esencial de este modelo de BRA es la rehabilitación ortopédica o neurológica, en particular de la rodilla, genu recurvatum del hemipléjico [51] o de la mano después de cirugía [9]. página 19
  20. 20. Biorretroalimentación barométrica Modalidades de biorretroalimentación Mediante captores de presión o de apoyo, esta BRA posibilita mediciones de fuerza o de presión. Se la utiliza principalmente en ortopedia para el control de los apoyos limitados. También es útil en neurología para mejorar la simetría de la posición erguida o de la marcha en el hemipléjico. Biorretroalimentación electromiográfica En esta forma de BRA, el electrodo de registro detecta un potencial de acción de las unidades motoras (PAUM); la intensidad depende del diámetro de la fibra muscular, de la distancia entre la fibra muscular y el electrodo y de las características de los electrodos; la frecuencia de descarga de las UM depende del tipo de unidades que forman el grupo muscular en estudio, desde unidades de poca potencia resistentes a la fatiga hasta unidades muy potentes rápidamente fatigables. La integración central de esta retroinformación externa, así como los procesos cerebrales de plasticidad y reaprendizaje tras lesión neurológica, superan ampliamente el marco de este fascículo y por eso se remite al lector al excelente texto de Wolf y Binder-Mac Leod «How do patients process feedback informations?» [62]. Los componentes básicos del equipamiento BRA EMG completo son: los electrodos, los cables y el aparato de EMG. Electrodos Convierten los potenciales iónicos en potenciales eléctricos; los que más se usan en clínica son los electrodos de superficie de plata y eventualmente de oro. La preparación y aplicación de los electrodos sobre la piel deben minimizar la resistencia piel-electrodo. El emplazamiento de los electrodos y su tamaño deben adecuarse a la musculatura en estudio y hay que evitar las señales de la musculatura próxima. En caso de aplicación bipolar, los electrodos son tres: dos electrodos de derivación en el músculo y el tercero como descarga a tierra en una región eléctricamente neutra. Cables Deben estar perfectamente aislados para minimizar las interferencias eléctricas con otras fuentes. Aparato de EMG Está compuesto por diferentes piezas, armadas en serie (fig. 18). El amplificador diferencial es un conjunto de dos amplificadores con entradas separadas y salida común; uno refuerza las señales utilizables y el otro reduce las señales parásitas. La función de los filtros es facilitar el paso de las señales útiles y eliminar las señales indeseables. El rectificador permite invertir las señales negativas sin cambiar las señales positivas. El integrador junta las señales de entrada durante un período predeterminado. Por último, el detector de sensibilidad selecciona un nivel suficiente de actividad para activar las modalidades de la biorretroalimentación y, en ese momento, accionar las señales visuales y/o auditivas (señales luminosas, histogramas, sonidos, etc). Uno de los principales problemas en la aplicación de la BRA EMG son las interferencias, es decir, las anomalías provocadas por el registro de otros procesos, ajenos a la simple actividad eléctrica muscular. Las principales interferencias observadas son: las interferencias EEG, las interferencias ECG, las interferencias del pulso, las interferencias de movimiento, las interferencias de electrodos, las interferencias de la red eléctrica y las ambientales. página 20 audio visual amplificador diferencial 18 filtros rectificador integrador detector de sensibilidad Esquema de un aparato audiovisual de biorretroalimentación. Principales campos de aplicación médica El objetivo de la BRA es conseguir que una persona advierta un estado fisiológico propio para poder desarrollarlo por sí misma, o una situación patológica, para modificarla. Por lo tanto, para poder aplicar esta técnica, es imperativo que el paciente tenga un mínimo de comprensión y motivación. Se requiere una estrategia terapéutica evolutiva con anulación progresiva de los diferentes sistemas de retroacción. Por último, exige una comunicación óptima entre terapeuta y paciente. La BRA se aplica en muchas disciplinas médicas: rehabilitación neurológica, locomotriz o esfinteriana (se desarrollará este aspecto), medicina del deporte, en particular para el fortalecimiento de grupos musculares poco accesibles a la percepción y, sobre todo, para el desarrollo de la coordinación; tratamiento del dolor crónico, sobre todo en caso de lumbalgias crónicas [30] o de síndromes dolorosos anteriores de la rodilla [45]; psicoterapia, especialmente para obtener una mejor relajación muscular y general, en asociación con técnicas globales como entrenamiento autógeno, sofrología, etc. [48]. Ejemplos de aplicaciones clínicas en rehabilitación La medicina de rehabilitación es, ciertamente, uno de los más amplios campos de aplicación de la BRA, tanto en rehabilitación neurológica como esfinteriana u ortopédica. En el campo de la readaptación neurológica, la BRA debe reservarse ante todo para pacientes motivados y con espíritu de colaboración, y para aquellos que tienen cierto potencial de control motor voluntario. Los resultados son manifiestamente peores cuando el paciente tiene un problema de comprensión (ciertas formas de afasia), una deficiencia propioceptiva acentuada y una espasticidad marcada. Entre los pacientes concernidos, se destacan en primer lugar los que padecieron un accidente cerebrovascular con hemisíndrome sensitivomotor [55]. En los miembros inferiores, la finalidad de la rehabilitación es conseguir una marcha funcional, aunque sea estereotipada. En un primer tiempo, la rehabilitación está centrada en los movimientos analíticos simples, mono y luego biarticulares, flexión/extensión de cadera, abducción de cadera, extensión de la rodilla y flexión dorsal del tobillo. En un segundo tiempo se busca la integración progresiva de los movimientos aprendidos, aparecen los automatismos y se empieza a rehabilitar la marcha [34]. Se trabaja con fases de apoyo y de vuelo, primero entre barras paralelas y luego con ayudas técnicas (andadores, bastones, etc.). A menudo se utilizan la BRA electromiográfica y la goniométrica en forma paralela. El miembro superior fue objeto de numerosas técnicas de rehabilitación con ayuda de la BRA. Algunas se utilizaron simplemente para mejorar la fuerza y las amplitudes del miembro superior, en asociación con la kinesiterapia tradicional [33]; con otras se trató de eva-

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