หัตถการที่จำเป็นทางสูติ

50,444 views

Published on

Published in: Education, Business
97 Comments
236 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
50,444
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
59
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
97
Likes
236
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

หัตถการที่จำเป็นทางสูติ

  1. 1. หัตถการทางสูติกรรม 1
  2. 2. การตรวจครรภ (Leopold maneuvers) ปยะมาศ ศักดิ์ศิริวุฒโฒ 1. วัตถุประสงค สามารถตรวจครรภโดย Leopold maneuvers ไดอยางถูกตองเหมาะสม 2. ขั้นตอน 1. ใหสตรีตั้งครรภปสสาวะทิ้งใหเรียบรอย 2. ผูตรวจที่เปนชาย ควรมีเจาหนาที่ผูหญิงอยูดวยตลอดการตรวจ  3. จัดใหสตรีต้งครรภอยูในทานอนราบ และคลุมผาไวเหลือเฉพาะสวนทอง ั 4. ผูตรวจอยูทางดานขวาของสตรีตั้งครรภ 5. ผูตรวจหันหนาไปทางศีรษะมารดาในขณะที่ตรวจทาที 1ถึงทาที่ 3 และเมื่อตรวจทาที่ 4 จะหันหนาไปทางปลายเทาของมารดา 6. คลําโดยการใชฝามือและปลายนิ้วทั้ง 2 ขางสัมผัสหนาทองเพียงเบาๆ 7. การตรวจทาที่ 1 ใหใชฝามือและปลายนิวทั้ง 2 ขาง คลําที่บริเวณยอดมดลูก และพยายาม ้ แยกใหไดวาบริเวณยอดมดลูกเปนสวนกนของทารกซึ่งคลําไดลักษณะนุม หรือคลําได สวนหัวของทารกซึ่งเปนกอนแข็งกลม 8. การตรวจทาที่ 2 ใชฝามือทั้ง 2 ขาง เคลื่อนมาคลําที่ดานขางของหนาทองและแยกใหได  วาสวนไหนเปนสวนหลังของทารกโดยจะคลําไดสวนของกระดูกสันหลังโคงเปนทาง ยาว เรียกวา large part สวนมือและเทาของทารกจะคลําไดลักษณะเปนกอนขรุขระหลาย กอน เรียกวา small part 9. การตรวจทาที่ 3 ใหใชมอขวาคลําหนาทองบริเวณเหนือหัวหนาวเพื่อใหทราบวาสวน ื ของทารกที่อยูตรงเหนือหัวหนาวเปนกนหรือศีรษะของทารก ถาเปนศีรษะจะคลําได  ลักษณะกลม แข็งและในรายที่ศีรษะทารกยังไมเขาไปในอุงเชิงกราน มักคลําได Ballottement ชัดเจน ถาเปนสวนกนจะคลําไดลักษณะนุม 10. การตรวจทาที่ 4 เปนการตรวจหาระดับของสวนนํา คือตรวจดูวามี engagement หรือไม โดยวางมือทั้ง 2 ขางบริเวณเหนือหัวหนาว ไลลงไปตามขอบของกระดูกเชิงกราน ถา ศีรษะของทารกยังอยูสูง มือทั้ง 2ขางจะสอบเขาหากันแสดงวายังไมมี engagement 3. ขอควรระวัง 1. ไมใหสตรีตั้งครรภปสสาวะกอนตรวจ  2. ผูตรวจไมอยูทางดานขวาของสตรีตั้งครรภ 3. กดหนาทองอยางรุนแรงจนทําใหสตรีตั้งครรภเกิดอาการเจ็บปวด 4. ไมคลุมผาใหกบสตรีต้งครรภ หรือเปดผาของสตรีตั้งครรภมากเกินความจําเปน ั ั 2
  3. 3. 5. ผูตรวจชาย ตรวจโดยลําพัง โดยไมมีเจาหนาที่ผูหญิงอยูดวย  4. ขอหาม ไมมี 5. คําแนะนําแกสตรีตั้งครรภ 1. อธิบายใหทราบถึงขั้นตอนการตรวจ 2. อธิบายใหทราบถึงประโยชนของการตรวจและความรูสึกขณะทีตรวจ พรอมทั้งขอความ ่ รวมมือ รูปที่1.1 First maneuver(1) รูปที่ 1.2 Second maneuver(1) รูปที่ 1.3 Third maneuver (1) รูปที่ 1.4 Fourth maneuver(1) เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-71. 2. เยื้อน ตันตินิรันดร. การตรวจครรภ. ใน: เยื้อน ตันตินิรันดร, บรรณาธิการ. หัตถการทางสูติ ศาสตรและนรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร: จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2541:147-60. 3
  4. 4. การตรวจภายในสตรีตั้งครรภในระยะเจ็บครรภคลอด และการประเมินสภาพชองเชิงกราน (Pervaginal examination and clinical pelvimetry assessment) จีริชุดา ปทมดิลก อุปกรณที่จะใช 1. ถุงมือปลอดเชื้อ 1 คู 2. ภาชนะใสสําลีและน้ํายาฆาเชื้อ 1 ใบ 3. สารหลอลื่น เชน KY gel หรือ Hibitane cream 4. ผาคลุมทองและขา 1 ผืน คูมือการตรวจภายในและการประเมินสภาพชองเชิงกรานในสตรีเจ็บครรภคลอด ขั้นตอน/การปฏิบติั สิ่งที่ควรระวัง 1.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ 2.การเตรียมผูรับบริการ 1. ซักประวัติการเจ็บครรภคลอด น้ําเดิน และเลือดออกผิดปกติทาง -หามตรวจภายในหากมีเลือดออกจนกวาจะ ชองคลอด พิสูจนวาไมใชรกเกาะต่ํา 2. อธิบายเหตุผลที่ตองตรวจภายใน บอกขั้นตอนการตรวจใหทราบ -กรณีมีประวัติน้ําเดินตองตรวจสอบน้ําเดิน 3. ใหถายปสสาวะ ทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอก และถอด กอนจึงตรวจภายในได กางเกงชั้นใน เปลี่ยนผาถุง -ไมอธิบายขั้นตอนและเหตุผลในการตรวจ 4. จัดนอนทา lithotomy หรือนอนราบบนเตียงแลวตั้งขาสองขางขึ้น ทําใหผูรับบริการไมรวมมือ นําผาถุงหรือกระโปรงรวบขึ้นไปเหนือกน ใชผาคลุมหนาทองและ ขาผูปวยไวกอน จัดแขนวางขางลําตัว  5. ปดตาผูรบบริการ ั 3.การเตรียมผูตรวจ 1. ถอดแหวน นาฬิกา สรอยขอมือ 2. ลางมือดวยสบู เช็ดมือใหแหง 3. สวมถุงมือตรวจ 4. แจงหรือรองขอผูชวยหญิง 1คน -นายแพทยไมควรตรวจตามลําพัง วิธีการตรวจ 4.การทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอก 1. ใชมือขางถนัดหยิบสําสีที่แชนํายาฆาเชื้อ วางบนมือขางที่ไมถนัด ้ 2. ทําความสะอาด เช็ดอวัยวะสืบพันธุภายนอกบริเวณ labia majora labia minora และ perineum จากหนาไปหลัง 4
  5. 5. 5.การตรวจภายในประเมินสภาพปากมดลูก 1. ใชหลังมือขางที่ไมถนัด แตะเบาๆบริเวณหนาขาผูรบบริการ แจงวา ั -หากมีประวัติที่สงสัยภาวะถุงน้ําคร่ําแตก จะตรวจภายใน กอนเจ็บครรภจะตองตรวจดวย sterile dry 2. สังเกตสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาขางนอก มีลักษณะ สี กลิ่นอยางไร เปน speculum กอน มูกเลือด น้ําคร่ํา หรือขี้เทา 3. แหวก labia minora สองขางดวยนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ของมือขางที่ -ไมไดแหวก labia กอนการตรวจ ทําใหเจ็บ ไมถนัด 4. หลอลื่นนิ้วชี้และกลางของมือที่จะตรวจภายใน 5. บอกใหผูรบบริการเบงเล็กนอย ั 6. สอดนิ้วกลางในแนวตะแคงเขาไปในชองคลอดประมาณ1-2ขอนิ้ว มือ กดผนังชองคลอดดานลางลงใหเกิดชองกวางแลวสอดนิ้วชี้เขา ไปตาม 7. คลําปากมดลูก สังเกตตําแหนง ความออนนุม 8. หากปากมดลูกเปดกวางพอ คลําสวนนําวาเปนศีรษะ กน หรืออื่นๆ 9. สอดนิ้วทั้งสองเขาไปในรูปากมดลูก แลวแยกกางนิ้วออกจากกันจน ชิดขอบในปากมดลูก คะเนระยะหางระหวางขอบในปากมดลูกสอง ขางเปนเซนติเมตร (cervical dilatation) 10. สังเกตความบางของปากมดลูก (cervical effacement) โดยใชนิ้วมือ ที่ตรวจภายในสัมผัสดู บันทึกผลเปนรอยละของความบางตัว เมื่อ เทียบกับปากมดลูกในสภาวะปกติ 11. คลําหาสวนนําของทารก และสังเกตระดับของสวนนํา เทียบกับ กระดูก ischial spine (station) 12. คลําถุงน้ําคร่ําบริเวณสวนนํา สังเกตวายังคงอยูหรือฉีกขาด หาก สัมผัสไดความรูสึกลื่นๆ หรือเปนถุงโปง หมายถึงถุงน้ําคร่ํายังคงอยู ถาคลําไดผิวสากๆคลายเสนผม หรือไมมีถุงน้ําโปงบริเวณสวนนํา แมในระยะมดลูกหดรัดตัว หมายถึงถุงน้ําคร่ําแตกแลว 13. หากน้ําเดินแลว สังเกตลักษณะน้ําคร่ําวาใส มีขี้เทาปนเล็กนอย หรือ มากจนขนเหนียว หรือน้ําคร่ําปนเลือด และคลําหาวามีสายสะดือ ยอยหรือไม 14. ในกรณีทารกอยูในทา vertex สังเกตตําแหนงของ occiput และ suture line (รูปที่ 2.1) 6.การตรวจประเมินสภาพชองเชิงกราน 1. ใชปลายนิ้วชี้และกลางตรวจคลํา sacral promontary โดยตะแคงนิ้ว -หากสวนนําเคลื่อนต่ํากวาระดับ ischial ดานขางใหโคนนิ้วชิดกับ pubic symphysis เพื่อตรวจ diagonal spine แลวอาจขามขั้นตอนนี้ไปได ถือวา conjugate เปนการประเมิน pelvic inlet (รูปที่ 2.2) engage ได 2. คลํา sacral curve โดยคว่ํานิ้วทั้งสองลง ลูบ pelvic wall ตามแนว 5
  6. 6. ของ coccyx สังเกตวาแบน หรือโคง และคลํา pelvic sidewall 2 ขาง ดูวาสอบเขาหากันหรือกวางออก และคลําปุม ischial spine ซายและ ขวาซึ่งอยูดานขางที่ 5 และ 7 นาฬิกาของ pelvic sidewall เพื่อ ประเมิน mid pelvis 3. หงายนิ้วชี้และกลางขึ้นแตะที่ใต pubic symphysis สังเกตความยาว ของกระดูกนี้จากขวาไปซาย ทดสอบกางนิ้วทั้งสองวากวางพอ หรือไม เพื่อประเมิน pelvic outlet 7.เมื่อสิ้นสุดการตรวจ 1. ถอดนิ้วออกจากชองคลอด และถอดถุงมือแชในถังแชถุงมือ 2. ลางมือ เช็ดมือใหแหง 3. ใหผูรับบริการแตงตัว 4. ตรวจอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ 5. แจงผลการตรวจแกผูรบบริการ ั รูปที่ 1 การตรวจแนว sagittal suture และ occiput(1) รูปที่ 2 การตรวจประเมิน diagonal Conjugate ( p = sacral prominent s = pubic symphysis ) เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41. 6
  7. 7. หัตถการ การเจาะถุงน้ําคร่ํา (Artificial Rupture of Membranes or Amniotomy) รัตนา คําวิลัยศักดิ์ ขอบงชี้ 1. Labor induction 2. Labor augmentation 3. Access for meconium อุปกรณ 1. Amniohook 2. Bed pan 3. Stethoscope หรือ Doppler ultrasound device (Doptone) 4. ถุงมือปราศจากเชื้อ การเตรียมตัว 1. อธิบายและแจงวัตถุประสงค 2. ใหสตรีต้งครรภปสสาวะทิ้ง ั 3. ทําการตรวจ Leopold’s maneuver เพื่อประเมินทาทารกในครรภ ขั้นตอน 1. ฟงเสียงการเตนหัวใจทารกและบันทึกอัตราการเตนหัวใจ 2. จัดทาสตรีตั้งครรภใหอยูในทานอนหงาย ชันเขาขึ้น โดยแยกเขาออกจากกัน 3. สวมถุงมือปราศจากเชื้อ ใชมือขางถนัดทําการตรวจภายใน เพื่อประเมินปากมดลูก ไดแก cervix consistency, position, effacement and dilatation และประเมินสวนนําของทารก 4. สอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเขาไปในระหวางปากมดลูก 5. ใชมืออีกขางหนึ่งจับ Amniohook สอดเขาไปในชองคลอด โดยให Amniohook อยูระหวางรอง นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขางที่ทําการตรวจภายใน คอยๆสอด Amniohook เขาไปจนถึงศีรษะ ทารกซึ่งมีถุงน้ําคร่ําคลุมอยู 6. ในระหวางนี้ใหผูชวยฟงเสียงการเตนหัวใจทารกตลอดจนเสร็จสิ้นการทําหัตถการ 7. หากมีการหดรัดตัวของมดลูก ใหรอจนมดลูกลูกคลายตัวจึงเริ่มทําการเจาะถุงน้ําคร่ํา 7
  8. 8. 8. ใหผูชวยดันยอดมดลูก เพื่อชวยใหศีรษะทารกลงมาในชองคลอดมากขึ้น 9. ทํ า การเจาะถุ ง น้ํ า คร่ํ า โดยกระดกนิ้ ว ชี้ แ ละนิ้ ว กลางที่ อ ยู ใ นระหว า งปากมดลู ก ขึ้ น เพื่ อ ให Amniohook สัมผัสกับถุงน้ําคร่ํา และทําใหถุงน้ําคร่ําฉีกขาด 10. ใชนิ้วชี้และนิ้วกลางที่อยูในระหวางปากมดลูกแหวกถุงน้ําคร่ําใหฉีกขาดมากขึ้น คอยๆใหน้ําคร่ํา ไหลไหลออกมาอยางชาๆ 11. ประเมินวาไมมีภาวะสายสะดือยอย 12. ประเมินและบันทึกสีนําคร่ํา ตลอดจนบันทึกอัตราการเตนหัวใจทารก ้ 13. ตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูก และอัตราการเตนหัวใจทารก รูปที่ 1 แสดงวิธีการเจาะถุงน้ําคร่ํา ขอควรระวัง 1. สวนนําของทารกตองเปนศีรษะ 2. ศีรษะทารกอยางนอยตองอยู station 0 3. ปากมดลูกควรเปดอยางนอย 3 เซนติเมตร ขอหาม 1. Unknown presenting part 8
  9. 9. 2. Non-vertex presentation 3. Head float หรือ unstable 4. Placenta previa 5. HIV infection 6. Active herpes lesions 7. Vasa previa ภาวะแทรกซอน 1. Prolapsed cord 2. Cord compression 3. increased risk of intrauterine infection 4. Rupture of vasa previa 5. commitment to delivery within a narrow window of time คําแนะนําและการปฏิบติตัว ั 1. แนะนําใหทํากิจกรรมบนเตียง อยาเดินไปมา 2. หากสังเกตวาน้ําคร่ํามีสีเขียว หรือมีเลือดสดๆออกจากชองคลอดหลังเจาะถุงน้ําคร่าใหรีบแจง ํ แพทยทนที ั 9
  10. 10. การทําคลอดปกติ (Normal delivery) จีริชุดา ปทมดิลก อุปกรณที่ใช 1. หอผาสะอาดปลอดเชื้อ สําหรับคลุมหนาทอง กน ถุงคลุมขา และผาชองสําหรับเย็บแผล 1 ชุด 2. เสื้อคลุมแขนยาว ถุงมือศัลยกรรมปลอดเชื้อ 2 คู 3. ภาชนะใสน้ํายาฆาเชื้อและสําลี สําหรับทําความสะอาด 1 ชุด 4. ถาดใสรก 1 ใบ 5. ถวยใสน้ํายา povidone iodine 1 ใบ 6. สายสวนปสสาวะทิ้ง 1 เสน 7. Sponge holding forceps 2 ตัว 8. Kocher clamps สําหรับหนีบสายสะดือ 2 ตัว 9. arterial clamps สําหรับตกแตงสายสะดือทารก 2 ตัว พรอมหนังยางรัดสายสะดือ 1 เสน 10. Mayo scissor สําหรับตัดฝเย็บ 1 ตัว 11. Cord scissor 1 ตัว 12. Syringe 10 ml พรอมเข็มเบอร18G และ24 G อยางละ 1 ชิ้น 13. ลูกยางแดง 1 อัน 14. ผา swab สําหรับชวยคลอด (save perineum)และเช็ดตัวเด็ก 2-3 ผืน 15. ยาชาเฉพาะที่ 1-2% Xylocaine 16. Suture material สําหรับเย็บซอมฝเย็บ 17. Iowa trumpet และ long needle สําหรับฉีดยาชาระงับความรูสกบริเวณชองคลอด 1 ชุด ึ 18. Needle holder 1 ตัว 19. Tooth forceps เล็ก 1 ตัว 20. กรรไกรตัดไหม 1 ตัว 21. ผากอสซับเลือด 22. Tampon 10
  11. 11. คูมือการทําคลอดปกติ ขั้นตอน/การปฏิบติ ั ขอควรระวัง 1.การเตรียมผูคลอด 1. จัดนอนทา lithotomy 2. ตรวจ Vital signs 3. ตรวจ FHR ทุก 5 นาที 4. พิจารณาเปดเสนใหสารน้ําทางหลอดเลือดในรายที่มขอบงชี้ ี 2.การเตรียมผูทําคลอด -เทคนิคปลอดเชื้อไมถูกตอง 1. สวมผากันเปอน รองเทาบูท หมวก mask 2. ลางมือดวยน้ํายาฆาเชื้อ 3. สวมชุดทําคลอดและถุงมือ ดวยเทคนิคปลอดเชื้อ 3.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ -เตรียมไมครบ วิธีทําคลอด 4.การเตรียมอวัยวะสืบพันธุภายนอก 1. ทําความสะอาดดวยน้ํายาฆาเชื้อเริ่มจากทองนอย หัวหนาว ปากชอง -ทําความสะอาดบริเวณสกปรกที่สุด เชน คลอดจากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดานใน ทวารหนัก แลวกลับมาที่สะอาดกวา ขาหนีบ ฝเย็บ และรอบทวารหนัก 2 ครั้ง -ผิดเทคนิคปลอดเชื้อ 2. ปูผารองบริเวณกน สวมถุงคลุมขาสองขาง และปูผาที่หนาทอง ตามลําดับ 3. แหวกแคมเล็กสองขางดวยมือขางไมถนัด และใชสําลีชบ povidone ุ -ใสสายสวนขณะเบงคลอด ทําใหใสไมได iodine เช็ดรูทอปสสาวะดวยมือขางถนัด จากนั้นใสสายสวน บาดเจ็บ ปสสาวะ เพื่อสวนปสสาวะทิ้ง 5.การฉีดยาชาเฉพาะที่ 1. ตอเข็มเบอร18 กับsyringe ดูดยาชา1-2% Xylocaine 10 มล. -ตรวจสอบประวัติแพยาชา เปลี่ยนเปนเข็มเบอร 24 -ไมสวมปลอกเข็มคืนดวยมือ(Re-cap) 2. เมื่อฝเย็บบางตัว มองเห็นสวนนําตุงที่ปากชองคลอด ใชนิ้วมือขาง ไมถนัดสอดในชองคลอดกันระหวางสวนนํากับผีเย็บที่จะฉีดยา 3. เริ่มฉีดยาชาบริเวณฝเย็บ 6 นาฬิกาในชั้นใตผิวหนังเล็กนอย แลว -กอนฉีดตองดูดปลายเข็มไมไดแทงอยูใน เเทงเข็มตอในชั้นใตผิวหนังในเเนวที่จะตัดฝเย็บ median หรือ right เสนเลือด mediolateral episiotomy ดูดเข็มใหแนใจวาไมมีเลือดเขามาใน กระบอกฉีดยา แลวฉีดยาชาพรอมถอนเข็มชาๆจนกลับมาใน ตําแหนงเริ่มตน หากยังมียาชาเหลือ ฉีดยาชาตอในตําแหนง ขางเคียงในลักษณะเดียวกัน 6.การตัดฝเย็บ -สตรีครรภหลังที่ชองคลอดกวางและ  1. ทดสอบวาผูคลอดมีอาการชาบริเวณที่จะตัดฝเย็บ ยืดหยุนดีพิจารณาไมตัดฝเย็บ (Restrictive 2. ใชนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขางไมถนัดสอดไประหวางฝเย็บกับ episiotomy) 11
  12. 12. สวนนํา เพื่อปองกันบาดแผลตอทารก 3. สอดขากรรไกร Mayo ขางหนึ่งเขาไปดานในชองคลอดระหวางฝ -บาดเจ็บหนังศีรษะทารก เย็บกับนิ้วในชองคลอด ตัดฝเย็บตามเเนวที่ฉดยาชาไวใหกวาง ี -หากชองคลอดและรูทวารใกลกันมาก ควร พอที่จะทําคลอด (โดยพิจารณาตัดเมื่อเห็นวาจะมีการคลอดศีรษะ เลี่ยงการตัด ME ทารกในการเบงครั้งนี้หรืออยางนอยเมื่อเห็นสวนนําที่ปากชอง -ตัดฝเย็บเร็วเกินไป เสียเลือดมาก คลอดมีขนาดเทาไขไก) (รูปที่ 3.1) 4. ใชผากอสกดซับเพื่อหามเลือดระหวางรอทารกคลอด 7.การทําคลอดศีรษะทารก 1. ใหผคลอดเบงคลอดใหยาวที่สุดในขณะที่มดลูกกําลังหดรัดตัว และ ู หยุดเบงเมื่อมดลูกคลายตัว 2. เมื่อ subocciput อยูที่บริเวณใต pubic symphysis ทําการsave -ไมได save perineum ทําใหฝเ ย็บฉีกขาด perineum โดยมือขางถนัดจับผาประคองฝเย็บโดยนิ้วหัวแมมือและ มากขึ้น นิ้วที่เหลือประคอง และรูดฝเย็บใหพนใบหนาทารกไปทางดาน ทวารหนัก พรอมชอนคางทารกขึ้น(Modified Ritgen maneuver) (รูปที่ 3.2 และ 3.3) 3. มืออีกขางกดศีรษะเด็กไมใหเงย (extend head) ขึ้นมาทางหนา -ไมบังคับศีรษะทารกใหกมไวขณะผาน pubic symphysis มากเกินไป เพื่อปองกันการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ออกจากชองคลอด ทําใหเนื้อเยื่อรอบทอ รอบทอปสสาวะและเเคมดานหนา (รูปที่ 3.4) ปสสาวะฉีกขาด 4. เมื่อศีรษะออกมาแลว หงายศีรษะทารกขึ้น โดยหมุนไปดานใดดาน หนึ่ง 5. ใชกอสสะอาดเช็ดหนา รอบดวงตาทารก  6. ใชลูกยางแดงดูดน้ําคร่ําออกจากปากและรูจมูกใหหมด 8.การคลอดไหล 1. หันศีรษะทารกตะแคงขางโดยหันกลับไปในทิศทางเดิม 2. จับศีรษะทารกดวยมือสองขางโดยหวางนิ้วชี้และนิ้วกลางมือทั้ง -หามจับสวนที่เปน soft part หรือบริเวณ สองครอมที่ใตคางทารก นิ้วหัวแมมือทาบบริเวณกระดูก frontal carotid artery ปลายนิ้วชี้เกี่ยวที่บริเวณกระดูกขากรรไกรลางและปลายนิ้วที่เหลือ ทาบที่ทายทอย 3. ทําคลอดไหลหนา โดยดึงทารกในทิศทางลงประมาณ 30 องศาจน -ดึงไหลหนาในทิศทางขึ้นทําใหบาดเจ็บ เห็นไหลหนาคลอดพนpubic symphysisแลวหยุด (รูปที่ 3.5) เนื้อเยื่อรอบทอปสสาวะ 4. ใหผูชวยทําการฉีด Oxytocin 10 unit เขากลามหรือเสนเลือด เพื่อให -ตองแนใจวามีทารกคนเดียว ถาไมมั่นใจให มดลูกหดรัดตัว รอทารกคลอดออกมากอนแลวคลํามดลูกดู 5. ทําคลอดไหลหลัง โดยดึงทารกในทิศทางขึ้นไปทางหนาทองมารดา วามีอีกคนหรือไม แลวจึงฉีดยา จนไหลหลังคลอดพนฝเย็บ 9.การคลอดลําตัว 1. ถาสายสะดือพันคอ ใหสอดนิ้วมือสองขางใตสายสะดือแลวรูดให 12
  13. 13. พนไปทางไหลทารก (รูปที่ 3.6) หรือใช clamps หนีบตัดสายสะดือ ไปกอน 2. ใชมือขางที่ไมถนัดชอนประคองที่ศีรษะโดยคอจะตองอยูระหวาง -จับทารกไมมั่น หรือจับไมทันเวลามารดา นิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ จับใหมั่น เมื่อจับทารกมั่นดีแลวพยายามดึง เบงคลอดเร็วทําให ทารกตกพื้น ทารกเพื่อใหลําตัวเเละเทาคลอดออกมา 3. ขณะเดียวกันมือขางถนัดรูดไปตามแผนหลังทารกเพื่อไปจับที่ขอ เทาสองขาง 4. อุมทารกแนบลําตัวใหอยูระดับปากชองคลอดมารดาหรือต่ํากวา พยายามใหศีรษะต่ํา ดูดน้ําคร่ําออกจากชองปากและรูจมูกอีกครั้ง เปนเวลาไมเกิน 30วินาที กอนผูกตัดสายสะดือ 10.การผูกและตัดสายสะดือ -ควรหนีบและตัดสายสะดือทันที ปองกัน 1. ใช Kocher clamps หนีบสายสะดือทางดานทารก บริเวณหนาฝเย็บ การเสียเลือดมากหลังคลอด 2. ใชมือรูดสายสะดือไปทางดานมารดา และใช Kocher clamps อีกตัว -หนีบclampsไมแนน หนีบสายสะดือหางจาก clamps ตัวเเรก 2-3 ซม. 3. ตัดสายสะดือที่ตําแหนงระหวาง clamps สองตัวโดยสอดมือขางที่ -ไมไดรีดเลือดในสายสะดือ ทําใหเลือด ไมถนัดไวใตสายสะดือ กุมสายสะดือและปลายกรรไกรขณะทําการ กระเด็นเวลาตัด ตัด เพื่อปองกันการบาดเจ็บตอหนาทอง และนิ้วมือทารก 4. อุมทารกใหมารดาเห็นอวัยวะเพศ แจงเพศ แลวนําทารกไปที่ radiant warmer การดูแลทารกแรกคลอดเบื้องตน 11.การกระตุนทารก 1. นําทารกมาวางที่ radiant warmer ซึ่งเปดเครื่องรอไวนาน 5-10 นาที 2. ใชผา swab เช็ดตัวทารกใหแหงอยางรวดเร็ว โดยเฉพาะศีรษะ หนาอก คอและหลัง 3. ใชลูกยางแดงดูดน้ําคร่ําออกอีกครั้งถายังมีเหลือ 4. ยายทารกมาวางในที่แหง นําผาที่เปยกออก 5. กระตุนทารกใหรอง โดยลูบที่แผนหลัง หรือตบที่ฝาเทาทารกเบาๆ 3-4 ครั้ง หรือจนทารกรองดี ตัวแดง 12.การตกแตงสายสะดือทารก 1. นําหนังยางที่รัดสายสะดือสอดเขาที่ปลาย arterial clamps รูดมาอยู ที่ดาม clamps 2. เช็ดสายสะดือบริเวณ 2-3 ซม.หางจากหนาทองทารก ดวยสําลีชุบ แอลกอฮอลหรือ povidone iodine 3. ใช arterial clamps ขอ 6 หนีบสายสะดือบริเวณที่จะตัดโดยหงาย ปลาย clamps ขึ้น แลวตัดสายสะดือดวยวิธีเดียวกัน 4. ใช Kocher หรือ arterial clamps หนีบหนังยางบน clamps ตัวแรก -หนังยางขาด หรือหลวม ทําใหทารกเสีย 13
  14. 14. ยกผานปลายclamps และปลายสายสะดือ มารัดสายสะดือใตตอ เลือด clamps แลวปลดclamps ตัวที่หนีบสายสะดือออก 5. ตรวจสอบวาเลือดที่สายสะดือหยุดดี 6. เช็ดปลายสายสะดือดวยแอลกอฮอลอีกครั้ง 13.ผูกปายขอมือทารก โดยตรวจสอบความถูกตองใหเรียบรอย ใหมารดาอาน ปายขอมือดวย การทําคลอดรก ตรวจสอบการลอกตัวของรก -ทําคลอดรกขณะรกยังไมลอกตัว ทําให - มีเลือดออกจากชองคลอดจํานวนมาก มดลูกปลิ้น - สายสะดือดานมารดา เคลื่อนออกมายาวขึ้น - มดลูกหดรัดตัวจนกลมแข็ง ลอยตัวสูงขึ้น 14.ทําคลอดรกดวยวิธี Brandt Andrew เมื่อมี signs รกลอกตัวครบ 3 อยาง 1. มือขางถนัดจับ Kocher clamps อาจพันสายสะดือที่ยาวเกินไปไวกบ ั -เหลือสายสะดือยาวเกินไป ควบคุมแรงดึง clamps เพื่อจะไดจับสายสะดือกระชับยิ่งขึ้น ลําบาก 2. คอยๆดึงสายสะดือเบาๆใหรสึกมีแรงตึงตัวเพียงเล็กนอย สังเกตวา ู -หามดึงสายสะดือแรงเกินไปจะทําใหสาย จะตองมีการเคลื่อนตัวออกมาของสายสะดืออยางตอเนื่องในขณะที่ สะดือขาด และรกคาง การที่ไม counteract ดึงสายสะดือ สวนมืออีกขางวางบนหนาทองเหนือกระดูกหัวหนาว ดวยมืออีกขางอาจจะทําใหมดลูกปลิ้น เพื่อดันมดลูกขึ้นไปทางศีรษะมารดา -หามใชมือกดยอดมดลูกออกมาทางปาก 3. เมื่อรกลอกตัวสมบูรณหรือมองเห็นรกในชองคลอด มือขางที่ถือ ชองคลอด clamps ดึงสายสะดือพรอมรกออกมา (รูปที่ 3.7 และ 3.8) 4. นําถาดรกมารอรับรก ใช sponge holding forceps คีบเยื่อหุมรก ออกมาโดยไมใหฉีกขาดออกจากตัวรก 15.ใชมือนวดคลึงมดลูกเพื่อใหมดลูกหดรัดตัวดี -ไมไดคลึงมดลูกทําใหเสียเลือดมาก 16.แจงเจาหนาที่ตรวจวัดความดันโลหิตและชีพจรมารดา -หามฉีดยา Methergin ในรายที่มี HT ทําให 17.พิจารณาใหยากระตุนการหดรัดตัวของมดลูกซ้ํา หากมดลูกหดรัดตัวไมดี vasoconstriction 18.การตรวจรกและเยื่อหุมรก -ฉีดยา Methergin กอนรกคลอด อาจทําให 1. ตรวจเสนเลือดสายสะดือ cervical clamp รกคลอดยาก 2. ตรวจตําแหนงสายสะดือที่ออกจากรก 3. ตรวจปมของสายสะดือ 4. ยกสายสะดือขึ้น หาตําแหนงขาดของเยื่อหุมรก 5. ตรวจรกดานทารก การกระจายของเสนเลือดไปที่ขอบรก มีการแผ เสนเลือดไปที่เยื่อหุมรกหรือไม 6. ตรวจรกดานมารดา ดู cotyledon หินปูน หยอมรกนอย ลิ่มเลือด และ ลักษณะ infarction 7. วัดสายสะดือและชั่งน้ําหนักรก 14
  15. 15. 20.การตรวจแผลฝเย็บและชองทางคลอด -ตรวจแผลและเย็บแผลไมเรียบรอย ทําให 1. ใสนิ้วชี้และกลางของมือขางไมถนัดไปในชองคลอดและกดลง เกิด hematoma และใช sponge stick ซับเลือด และเช็ดลิ่มเลือดออกใหหมด 2. ตรวจไลชองทางคลอดดาน posterior ไลดูจากปากชองคลอดเขาไป จนถึงมุมแผลดานใน 3. คลําดูความลึกของกนแผล ตรวจสอบระดับการฉีกขาดของฝเย็บ การฉีกทะลุเขาหารูทวาร การฉีกขาดของ levator ani 4. ตรวจรอยฉีกขาดที่รุนแรงของปากมดลูกโดยใชsponge holder 2 ตัว -ไมไดตรวจการฉีกขาดปากมดลูก หนีบปากมดลูกที่ 12 นาฬิกา ไลดูใหรอบตามแนวตามเข็มนาฬิกา หรือถาไมเห็นการฉีกขาดที่รุนแรง อาจใช sponge stick ซับเลือด ปากมดลูกแทนได 21.การเย็บซอมฝเย็บ (บทถัดไป) การดูแลหลังคลอด 22.ดันกอนเลือดในชองคลอดออกมา 23.คลึงมดลูกใหหดรัดตัวเต็มที่ 24.ตรวจวัด vital signs เปนระยะๆ และสังเกตการขับถายปสสาวะ 25.กระตุนใหมารดา ใหนมบุตรโดยเร็ว รูปที่ 1 การตัดฝเย็บเเบบ mediolateral episiotomy เมื่อฝเย็บหรือปากชองคลอดขยาย บางตัว 15
  16. 16. รูปที่ 2 การคลอดศีรษะ ปากทารกยื่นพน perineum(1) รูปที่ 3 Modified Ritgen maneuver(1) รูปที่ 4 การคลอดไหลหนาและไหลหลัง(1) A. ดึงทารกในทิศทางลง เพื่อคลอดไหลหนา B. หลังจากไหลหนาคลอดแลว ดึงทารกในทิศทางขึ้น เพื่อคลอดไหลหลัง 16
  17. 17. รูปที่ 5 การปลดสายสะดือทีพันคอทารก(1) ่ รูปที่ 6 การคลอดรก เมื่อรกลอกตัวแลวจึงดันมดลูกขึ้นหลีกเลี่ยงการดันมดลูกลงออกมาทางปากชองคลอด(1) รูปที่ 7 ใช sponge holding forceps คีบ เยือหุมรก ระวังฉีกขาดตกคางในโพรงมดลูก(1) ่ เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41. 17
  18. 18. การเย็บซอมแผลฝเย็บ (Repair episiotomy wound)) จีริชุดา ปทมดิลก อุปกรณที่ใช 1. หอผาสะอาดปลอดเชื้อ สําหรับคลุมหนาทอง กน ถุงคลุมขา และผาชองสําหรับเย็บแผล 1 ชุด 2. เสื้อคลุมแขนยาว ถุงมือศัลยกรรมปลอดเชื้อ 2 คู 3. ภาชนะใสน้ํายาฆาเชื้อและสําลี สําหรับทําความสะอาด 1 ชุด 4. Sponge holding forceps 2 ตัว 5. Syringe 10 ml พรอม needle No.18G และ 24 G อยางละ 1 ชิ้น 6. ยาชาเฉพาะที่ 1-2% Xylocaine 7. Chromic catgut เบอร 2-0 ติดปลายเข็มโคง สําหรับเย็บซอมฝเย็บ 1-2 หอ 8. Needle holder 1 ตัว 9. Tooth forceps เล็ก 1 ตัว 10. กรรไกรตัดไหม 1 ตัว 11. ผากอสซับเลือด 12. Tampon 1 ชิ้น คูมือการเย็บซอมแผลฝเย็บ ขั้นตอน/การปฏิบติ ั สิ่งที่ควรระวัง 1.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ -อุปกรณไมสะอาด สัมผัสกับขี้เทา น้ําคร่ํา เลือด 2.การเตรียมผูปวย/ผูรับบริการ 1. บอกขั้นตอนการตรวจใหทราบ 2. ตรวจ vital signs และการหดรัดตัวของมดลูก 3.การเตรียมผูตรวจ 1. สวมผากันเปอน หมวกและ mask 2. ลางมือดวยสบู เช็ดมือใหแหง 3. สวมชุดคลุมผาตัดและถุงมือปราศจากเชื้อ 4. ขอผูชวย1 คน เตรียมตัวเชนเดียวกัน 4.การเตรียมบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอก 1. ทําความสะอาดดวยน้ํายาฆาเชื้อเริ่มจากทองนอย หัวหนาว ปากชอง -ทําความสะอาดผิดวิธี เช็ดสวนสกปรกกอน คลอดจากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดานใน ขาหนีบ ฝเย็บ และรอบทวารหนัก 2 ครั้ง 18
  19. 19. 2. ปูผาปลอดเชื้อบริเวณกน สวมถุงคลุมขาสองขาง และปูผาที่หนา ทองตามลําดับ 3. ปูผาชองสําหรับผาตัด ใหเหลือเปดบริเวณฝเย็บ 5.การฉีดยาชาเฉพาะที่(หากยังไมไดฉีดยากอนการตัดฝเย็บ) 1. ตอเข็มเบอร18 กับsyringe ดูดยาชา1-2% Xylocaine 10 ml -ไมควรสวมปลอกเข็มกลับดวยมือ เปลี่ยนเปนเข็มเบอร 24 2. เริ่มฉีดยาชาบริเวณมุมฝเย็บที่ที่ฉีกขาดหรือถูกตัดทีละขาง ในชั้นใต ผิวหนังเล็กนอย 3. เเทงเข็มตอในชั้นใตผิวหนังในเเนวขนานกับขอบแผล 4. ดูดเข็มใหแนใจวาไมมีเลือดเขามาในกระบอกฉีดยา แลวฉีดยาชา -ฉีดยาชาเขาเสนเลือด พรอมถอนเข็มชาๆจนกลับมาในตําแหนงเริ่มตน 5. ปฏิบัติวิธีเดียวกันกับมุมแผลอีกขาง 6.การตรวจรอยฉีกของชองทางคลอด 1. โดยใสนิ้วชี้และกลางของมือขางไมถนัดไปในชองคลอดและกดลง และใช sponge stick ซับเลือด และเช็ดลิ่มเลือดออกใหหมด 2. ตรวจไลชองทางคลอดดาน posteriorไลดูจากปากชองคลอดเขาไป -มุมแผลสวนผิวเยื่อบุชองคลอดฉีกขาดเปน จนถึงมุมแผลดานใน ระยะทางสั้นกวามุมแผลสวนกนแผล 3. คลําดูความลึกของกนแผล ตรวจสอบระดับการฉีกขาดของฝเย็บ subcutaneous ทําใหเย็บไมครอบคลุมมุมแผล การฉีกทะลุเขาหารูทวาร การฉีกขาดของ levator ani สวนลึกและเกิด hematoma 4. ตรวจรอยฉีกขาดที่รุนแรงของปากมดลูก โดยใช sponge holder 2 -ไมไดดูรอยฉีกขาดรอบปากมดลูก ตัวหนีบปากมดลูกที่ 12 นาฬิกา ไลดูใหรอบตามแนวตามเข็ม นาฬิกา หรือถาไมเห็นการฉีกขาดที่รุนแรง อาจใช sponge stick ซับเลือดปากมดลูกแทนได (รูปที่ 4.1) 5. ตรวจดูรอยฉีกขาดปากชองคลอดโดยรอบโดยเฉพาะขางรูเปดทอ ปสสาวะและ labia minora 7.การเย็บซอมแผลฝเย็บ 1. ใชนิ้วชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลง 2. ใส Tampon ดวยมือที่ถนัดหรือ sponge holder เขาไปในชองคลอด -ใส tampon แรง ถูกรูเปดทอปสสาวะทําให เหนือมุมแผลเพื่อกันเลือดไหลมารบกวนเวลาเย็บ แลวใช sponge เจ็บ holder หนีบหาง tampon ไวกับผาปูบริเวณทองนอย 3. ใช Chromic catgut เข็มโคง เบอร 2-0 เย็บผูกเหนือมุมแผลในชอง -เริ่มเย็บไมครอบคลุมทั้งมุมแผลดานผิวและ คลอด 1 ซม. โดยใชน้ิวชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชอง กนแผลทําใหเกิด hematoma คลอดดานลางลงใหพื้นที่ที่จะเย็บแผลกวางขึ้น (รูปที่ 4.2) 4. ใหผูชวยดึง suture ใหตึงและสาวตามขณะเย็บ พรอมซับเลือดเปน -ดึงsutureไมตึงทําใหหามเลือดไดไมดี ระยะ 5. เย็บแผลที่ฉีกขาดของผนังชองคลอดดานในแบบ continuous lock -ควรเย็บให hymen สองขางมาจรดกัน ไม 19
  20. 20. โดยปกเข็มลึกใตกนแผล เย็บตอเนื่องมาจนถึง mucocutaneous เหลื่อมกัน junction 6. ปกเข็มจากเยื่อบุชองคลอดดานในบริเวณใกล mucocutaneous junction ออกมาที่ subcutaneous tissue ของ perineum แลวพักไว 7. ตรวจดูการขาดของกลามเนื้อหูรูดรอบทวารหนัก (Levator ani) -ไมไดเย็บซอม levator ani ทําใหขับถาย หากขาดใหใช Chromic catgut เบอร 2-0 เข็มโคงอีกหอ เย็บแบบ ผิดปกติ Crown stitch เขาหากัน (รูปที่ 4.4) 8. ใชเข็มในขอ 6 เย็บ subcutaneous tissue ของ perineum ตอแบบ -เย็บแผลซายขวาไมเสมอกัน continuous ทําใหขอบแผล(ผิวหนัง)ดาน perineum มาใกลกันมาก ขึ้น เย็บจนมาถึงมุมแผลดานลางใกลรูทวาร (รูปที่ 4.3) 9. สอยชั้น subcuticular layer ยอนขึ้นจากมุมแผลใกลทวารไปหาปาก -ควรเย็บระยะหางจุดละ 0.5 ซม. การเย็บชอง ชองคลอด6 นาฬิกา (รูปที่ 4.5) หางเกินไปขอบแผลจะชิดกันไมสนิท 10. ปกเข็มจาก subcutaneous tissue ของ perineum กลับเขาไปในเยื่อบุ ผนังชองคลอด แลวผูกปมซอนไวในผนังชองคลอด และตัดไหม 8.การตรวจแผลฝเย็บ 1. ใชนิ้วชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลง 2. ใช forceps หรือ sponge holder คีบ tampon ออกจากชองคลอด -ดึงtamponออกในทิศทางลง ไมใหถูกรูเปด 3. ใช forceps หรือ sponge holder คีบผากอสกดซับ ตรวจจุดเลือดออก ทอปสสาวะ ในผนังชองคลอดและขอบปากมดลูกอีกครั้ง 4. ตรวจดูการโปงของกระเพาะปสสาวะ ถามีใหสวนปสสาวะทิ้ง 5. คลําผนังชองคลอดวาไมมี hematoma 6. ตรวจภายใน (PV) ตรวจสอบวาไมมีกอสคางในชองคลอด -ตองปฏิบัติทุกครั้ง 7. ตรวจทวาร (PR) ดูวาไมไดเย็บทะลุเขาทวารหนัก -ตองปฏิบัติทุกครั้ง 9.การทําความสะอาดแผลและดูแลผูคลอดหลังเย็บแผล 1. ใชสําลีชุบน้ํายาฆาเชื้อทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอกอีก -เลี่ยงการใชมือขางที่ตรวจทวารหนัก ครั้ง 2. ดึงผาตางๆที่คลุมผูปวยออก ใสลงในถังผา 3. ใสผาอนามัยและแตงตัวใหผูปวย 10.การเก็บอุปกรณ 1. ทิ้งเข็มเย็บแผลและเข็มฉีดยาที่สวมปลอกเข็มเรียบรอยเเลวลงใน -ไมแยกทิ้งวัสดุมีคมในถังขยะเฉพาะ ภาชนะทิ้งของมีคม 2. ทิ้งกระบอกฉีดยา กอส tampon และสําลีที่เหลือในถังขยะติดเชื้อ 3. แชเครื่องมือตางๆในอางแชเครื่องมือ 4. ลางคราบเลือดบนถุงมือในน้ําสบู 5. ถอดถุงมืออยางระมัดระวัง แชลงในถังแชถุงมือ -ถอดถุงมือแรง ทําใหน้ํากระเด็นถูกผนังหอง 6. ถอดชุดคลุม ผายางกันเปอน ใสลงในถังผา หรืออุปกรณอื่นๆ 20
  21. 21. รูปที่ 1 การตรวจการฉีกขาดปากมดลูกและการเย็บซอมปากมดลูก(1) รูปที่ 2 การเย็บปด vaginal mucosa(1) รูปที่ 3 การเย็บซอม fascia และชั้น(1) กลามเนื้อและ subvaginal mucosa ที่ฝเย็บ 21
  22. 22. รูปที่ 4 การเย็บซอมกลามเนื้อ levator ani และ rectum(1) รูปที่ 5 การเย็บซอมชั้นผิวหนัง จากภาพเปน interrupted suture หรืออาจเย็บสอยเเบบ subcuticular แทน(1) เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41. 22
  23. 23. Active management of 3rd stage of labor โฉมพิลาศ จงสมชัย เมื่อเขาถึง 2nd stage of labor ทําคลอดทารก เขาสู 3rd stage of labor Active management of 3rd stage of labor เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอด ประกอบดวย 1. ให oxytocic drug ตาม WHO recommendation คือ Syntocinon 10 u M หลังคลอด (ฉีดที่ กลามเนื้อ deltoid มารดาชาๆ ใน 1 นาที หรือกรณีมี iv live ใหฉีด IV ชาๆ ใน 1 นาที) Clamp cord หลังทารกคลอดประมาณ 1-3 นาที (ในกรณีตอง resuscitate ทารกไมตองรอ 1-3 นาที) แลวตัด cord 2. controlled cord traction โดยวางมือหนึ่งบน pubic bone อีกมือดึง cord แลวดึงออกขณะมี uterine contraction มือที่วางบน pubic bone ใหดัน lower segment ของมดลูกขึ้นไปทางศีรษะมารดา (counter traction) ถารกไมคลอดในการดึงครั้งนั้นใหรอจน uterine contraction ครั้งตอไปคอยดึงลงตอ (โดยตรึง cord คางไว) * ขอควรระวัง” ดึงแบบ counter traction ขณะมี uterine contraction เทานั้น เพื่อปองกัน uterine inversion* 3. uterine massage หลังคลอดรกใชมอคลึงมดลูกจนแข็งดี 2-3 นาที แลวทําซ้ําทุก 15 นาที ในชวง ื 2 ชม. แรกหลังคลอด เอกสารอางอิง 1. World Health Organization Reproductive Health Livrary (WHO RHL) edition 11, 2008. 23
  24. 24. หัตถการ “Breech assisting” ศรีนารี แกวฤดี หัวขอ : Breech assisting ผูปฏิบัติ : นักศึกษาแพทย แพทยประจําบาน วัตถุประสงค : ชวยเหลือการคลอดของทารกทากน ภายหลังกนของเด็กออกมาแลว 1. เตรียมผูปวย 1.1 ให intravenous fluid 1.2 จัดผูปวยในทา lithotomy 2. เตรียมเครื่องมือ 2.1 เตรียม set สําหรับทําคลอดและเย็บแผล 2.2 pudendal needle, syringe, 1% xylocaine 3. ลางมือ ใสเสื้อ ใสถุงมือ 3.1 แปลงมือจากนิ้วมือถึงขอศอกดวยน้ํายาฆาเชื้อทั้งสองขาง 5 นาที 3.2 ใสเสื้อ พรอมถุงมือปราศจากเชื้ออยางถูกตอง 4. เตรียมทําคลอด 4.1 เตรียมแพทยหรือพยาบาลผูชวย วิสัญญีแพทย กุมารแพทย 4.2 ทําความสะอาดบริเวณ vulva และปูผาอยางถูกวิธี 4.3 สวนปสสาวะอยางถูกวิธี 4.4 ทํา pudendal nerve block 4.5 mediolateral episiotomy 5. การชวยคลอดลําตัวเด็ก 5.1 รอใหกน ขา คลอดออกมาจนถึงระดับสะดือ หรือขอบลางของกระดูกสะบัก จึงเริ่มตนชวย 5.2 ในราย Frank breech ใหผูทําคลอดดันตนขาของเด็กใหกางออก (abduction of thigh) หัวเขา เด็กจะงอและเทาจะคลอดออกมา (รูปที่ 1) 5.3 เมื่อกนและขาคลอดออกมาหมดแลว จับกนเด็กใหอยูในอุงมือทั้งสอง โดยเอานิ้วหัวแมมือ วางทาบขนานไปกับสวนของกระดูกเชิงกรานของเด็ก ปลายนิ้วมือที่เหลือของทั้งสองมือออมไปทาง ดานหนาจับที่บริเวณตนขาของเด็ก ตองระวังมิใหนิ้วมือเลื่อนขึ้นไปกดบนหนาทองของเด็กอาจทําใหเกิด อันตรายตออวัยวะในชองทอง เด็กจะตัวเปยกและลื่น อาจใชผาสะอาด (swob) พันรอบสวนเอวและ สะโพกกอน แลวจึงวางมือจับกนเด็กในตําแหนงดังกลาว (รูปที่ 2) 5.4 ดึงลงพรอมกับหมุนลําตัวเด็กจนเห็นขอบลางของกระดูกสะบักหรือซอกรักแรของเด็กอยูใต ขอบลางของรอยตอกระดูกหัวหนาว 24
  25. 25. รูปที่ 2 (ที่มา: Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham FG, Gilstrap LC, editor. Operative obstetrics. Norwalk: Appleton & Lange, 1995: 199) รูปที่ 1 (ที่มา: Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham FG, Gilstrap LC, editor. Operative obstetrics. Norwalk: Appleton & Lange, 1995: 199) 6. การชวยเหลือคลอดไหล แบบ Louset 6.1 ทําคลอดไหลหนารายที่คลอดลําตัวงายตัวเด็กจนลงมาต่ําเห็นซอกรักแรหรือขอศอกคลอด แขนหนาใหสอดมือเขาไประหวางคอเด็กกับรอยตอกระดูกหัวหนาว โดยปาดมือจากดานหนาผานไป ดานหนาของเด็ก ใชปลายนิ้วมือเกี่ยวแขนเด็กแตไมใหเลยขอศอก พยายามกดดันแขน ใหแนบกับหนาอก แลวดึงใหผานหนาออกลงมา (รูปที่ 3) 6.2 ถาการคลอดลําตัวคอนขางยาก ไหลลงมาไมต่ําพอและไมสามารถทําการคลอดไหล และแขน ไดดังกลาวในขอ 6.1 ใหหมุนตัวเด็ก โดยใหดานหลังเด็กอยูทางดานบนเสมอ กลับไหลหนาไปเปนไหล หลัง จะทําใหตัวเด็กต่ําลงจนเห็นรักแรหรือขอศอกของแขนหนาแลวทําคลอดไหลหนากอนวิธีเหมือนขอ 6.1 (รูปที่ 4) 25
  26. 26. 6.3 เมื่อแขนหนาคลอดออกมาแลว จับตัวเด็กหมุนโดยมีวิธีจับตัวเด็กดังขอ 5.3 แลวหมุนใหหลัง เด็กอยูดานบนเสมอ จนไหลหลังที่ยังไมคลอดกลับมาเปนไหลหนา แลวทําคลอดไหลหนาในขณะนี้ โดย วิธีเดียวกับขอ 6.1 (รูปที่ 4) รูปที่ 3 (ที่มา: Cayton SG, Fraser D, Lewis TLT, editor. Obstetrics. 12th ed. London: the English language Book Society and Edward Arnold, 1972: 379.) รูปที่ 4 (ที่มา: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501.) 7. การชวยคลอดศีรษะ 26
  27. 27. 7.1 หมุนศีรษะเด็กใหมาอยูแนวตรง 7.2 หอยตัวเด็กลง 30 ถึง 60 วินาที น้ําหนักเด็กที่ถวงลงลางจะทําใหทายทอยถูก ischiopubic rami กั้นไว เกิดแรงผลักดันสวนทายทอยเด็ก หัวเด็กจะกม 7.3 ตรวจสอบวาเด็กหมุนมาอยูแนวตรงแลว โดยผูทําคลอดสอดมือเขาไปตรวจสอบดูใหแนใจ เสียกอนสังเกตจากตําแหนงคางตองอยูในแนวกึ่งกลางของดานหลังของเชิงกราน 7.4 ทําคลอดศีรษะโดยใช Mauriceau-Smellie-Veit (รูปที่ 5) 7.4.1 สอดมือซายเขาไปทางดานหนาเด็กโดยวางตัวเด็กใหแขนและขาของเด็กครอมอยู บนแขนผูทําคลอด 7.4.2 สอดนิ้วกลางเขาไปในปากเด็ก นิ้วชี้และนิ้วนางแตะรั้งที่ขากรรไกรบน เพื่อใชชวย ดึงใหหนาเด็กกม 7.4.3 มือขวาชวยเหนี่ยวรั้งบริเวณไหลทั้งสองขาง โดยคว่ํามือครอมจับหัวไหลใหนิ้วนาง และนิ้วกอยอยูที่ไหลขางขวาของเด็ก นิ้วหัวแมมือ และนิ้วชี้อยูที่ไหลซาย นิ้วกลางใหเหยียดตรงเพื่อทาบ กับกระดูกคอของเด็ก ชวยดันบริเวณทายทอยใหหัวเด็กกม 7.4.4 ดึงเด็กออกมาตรงๆ ตามแนวราบกอนสวนทายทอยจะกดกับกระดูกหัวหนาวทําให หัวเด็กกม แลวจึงดึงลงลางสวนใหญใหออกแรงดึงดวยมือขวา มือซายพยายามกมหนาเด็กใหมากที่สุด 7.4.5 อาจใหผูชวยดันศีรษะเด็ก โดยกดบริเวณเหนือหัวหนาวลงมา จนเห็นสวนชายผม คลอดออกมาและสวนใตทายทอยนาบอยูใตรอบตอกระดูกหัวหนาวและคางถึงฝเย็บจึงใหผูชวยหยุดดัน 7.4.6 ดึ ง ศี ร ษะเด็ ก ออกในแนวราบแล ว ยกศี ร ษะเด็ ก ขึ้ น ช า ๆ โดยใช ร อยต อ กระดู ก หัวหนาวเปนที่ใหสวนทายทอยยันไว 7.4.7 ศีรษะเด็กคลอดโดยเอาคาง ปาก จมูก ผานฝเย็บออกมา ทําการดูดมูกจากจมูกและ ปาก 8. การดูแลหลังเด็กคลอด 8.1 clamp สายสะดือ ตัด และสงเด็กไปดูแลหลังคลอดตอไป 8.2 ทําคลอดรก และเย็บฝเย็บ 27
  28. 28. รูปที่ 5 การคลอดศีรษะโดยดึงดวยมือวิธี Mauriceau-Smelli-Veit (ที่มา: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501.) เอกสารอางอิง 1. สุจินต กนกพงศศักดิ์. Breech assisting. ใน : ประพาส เพียรเลิศ. สมบูรณ วิจิตราศิลป. วีร ศักดิ์ ไทยธไนศวรรย, สมศักดิ์ ไหลเวชพิทยา, บรรณาธิการ. คูมือประเมินผลหัตถการทาง สูติศาสตร-นรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร : ชาญวัฒนาพริ้นติ้ง, 2534 : 34-5. 2. Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham FG, Gilstrap LC, editor. Operative obstetrics. Norwalk: Appleton & Lange, 1995: 199. 3. Cayton SG, Fraser D, Lewis TLT, editor. Obstetrics. 12th ed. London: the English language Book Society and Edward Arnold, 1972: 379. 4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501. 28
  29. 29. การทํา pudendal nerve block ประนอม บุพศิริ 1. ขอบงชี้ เพื่อระงับความรูสึกบริเวณ lower vagina, vulvar และ perineum ในขณะคลอดทางชองคลอด 2. อุปกรณ 1. 1% xylocaine 20 มล 2. IOWA trumpet 3. กระบอกฉีดยา 10 มล 4. เข็ม เบอร 18 1 อัน 5. Spinal needle หรือ เข็มยาว 15 ซม. เบอร 22 1 อัน 3. ขั้นตอน 1. ดูดยาชา 10 มล แลวเปลี่ยนตอกับเข็มยาว จากนั้นใสนิ้วหัวแมมือของมือขวาเขาไปใน วงของ IOWA trumpet วางนิ้วชี้และนิ้วกลางขนานไปกับแกนของ trumpet แลวใสเขาไปในชองคลอดเพื่อไปคลํา ischial spine ขางขวาของผูคลอด 2. สอดปลายเข็มใหพนจากปลาย trumpet ประมาณ 1-1.5 ซม. ปกปลายเข็มที่ใต ischial spine จากนั้นดูดดูวาปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาจํานวน 1 มล. ที่บริเวณ mucosa  3. ตอจากนั้นดันเข็มเขาไปอีกเล็กนอยจนถึง sacrospinous ligament (จะรูสึกหยุนๆ) เมื่อดูดดูวา ปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาจํานวน 3 มล. 4. ตอจากนั้นดันเข็มเขาไปอีกเล็กนอยจนถึง loose areolar tissue (จะรูสึกวาแรงตานหายไป) เมื่อดูดดูวาปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาอีกจํานวน 3 มล.  5. คอยๆถอนเข็มขึ้นมาแลวฉีดยาชาอีกจํานวน 3 มล. บริเวณเหนือ ischial spine 6. ถอยปลายเข็มใหเขามาอยูใน trumpet แลวคอยถอนมือทั้งหมดออกจากชองคลอด 7. ใชมือซายใส trumpet และคลํา ischial spine ดานซายและปฏิบัติตามขั้นตอนที่กลาวมา 8. ใชปลายเข็มเขี่ยบริเวณขางๆ กน หลังฉีดยาชา 3 นาที หากไมมีการขมิบของกนแปลวาการทํา pudendal nerve block ไดผล 4. ขอหาม 1. มีประวัติแพยาชา 29
  30. 30. 5. ขอควรระวัง การทํา pudendal nerve block ไมสามารถระงับความรูสึกความเจ็บปวดไดเพียงพอ หากตองทํา หัตถการที่มากเกินไป เชน ผูคลอดที่ตองการ explore ดูปากมดลูก หรือชองคลอดสวนบนทั้งหมด การ ทํา total breech extraction, manual exploration uterine cavity. รูปที่ 1 การทํา pundendal nerve block(1) 6. ภาวะแทรกซอน 1. หากฉีดยาชาเขาเสนเลือด อาจมีอาการวิงเวียนศีรษะ มึนงง ลิ้นเฝอน พุดจาชาลง ชัก หรือ หมดสติได (ถามีอาการชักรักษาดวย valium ) 2. hematoma 4. hypotension 3. fetal bradycardia, hypoxia, fetal distress 7. เอกสารอางอิง 1.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;478-9. 30
  31. 31. การชวยคลอดติดไหล (Shoulder dystocia) ประนอม บุพศิริ 1. ขอบงชี้ เกิดภาวะคลอดติดไหล 2. ขั้นตอน1-5 1. เปนภาวะรีบดวนตองรีบเรียกคนมาชวย แพทย พยาบาล วิสัญญีแพทย 2. อธิบายใหผูคลอดเขาใจวาเกิดปญหาอะไรขึ้นและขอความรวมมือจากผูคลอด 3. ทํา McRoberts maneuver โดน งอขอสะโพกของผูคลอดไปชิดหนาทองมากที่สุด ซึ่งทานี้จะ ทําให symphysis pubis หมุนสูงขึ้นมา ทําให sacral promontory แบนราบลง เพิ่มความกวางของ pelvic outlet 4. ตัดแผล episiotomy ใหกวางขึ้น 5. สวนปสสาวะทิ้ง 6. ทํา suprapubic pressure โดยใหผูชวยใชกําปนกดบริเวณเหนือหัวหนาว ผลักใหไหลหนาหลุด ออกมา หรือหมุนมาขางหนาเล็กนอย 7. พรอมกันนี้ใหทําคลอดศีรษะทารกโดยออกแรงดึงลงอยางตอเนื่องและมั่นคง 8. ถายังไมสามารถคลอดได ใหทําการคลอดไหลหลัง (delivery of posterior arm) ใสมือที่ถนัด เขาไปในชองคลอดผลักไหลหลังมาทางดานหนา เพื่อใหไหลหนาหลุดออกมา 9. ถายังไมสามารถคลอดได ทํา Rubin maneuver โดยใสนิ้วเขาที่ดานหลังของไหลหนาผลัก ไหลหนาลงมา 10. ถายังไมสามารถคลอดได ทํา Wood screw maneuver ตอ โดยใสนิ้วมือเขาไปผลักไหลบน ดา นหลัง ให ห มุ น ไปข า งหน า พร อมๆ กับนิ้ว มื อของมือ อี ก ขา งผลัก ไหลล างทางด า นหน าใหห มุน ไป ดานหลังเปนวง 11.ถายังไมสามารถคลอดไดอีก ทารกมักเสียชีวิต ตอจากนั้นพิจารณาหักกระดูกไหปลารา รูปที่ 1 McRoberts maneuver(2) รูปที่ 2 Suprapubic pressure(3) 31
  32. 32. รูปที่ 3 delivery of posterior arm(2) รูปที่ 4 Rubin maneuver(4) รูปที่ 4 Wood screw maneuver(4) 4.ภาวะแทรกซอน 4.1 ทารก - Brachial plexus injury; Erb’s palsy - Birth asphyxia - Birth trauma - Death 4.2 มารดา - Tear birth canal, tissue trauma - Postpartum hemorrhage - Infection - Pubic symphysis separation 5. เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005; 495-534. 32
  33. 33. 2. http://www.who.int/.../Shoulder_dystocia_S83_S85.html 3. http://www.geocities.com 4. http://rch.org.au/rwhcpg/maternity.cfm?doc_id=2368 5. http:// www.midirs.org/.../pages/Shoulder_Dystocia 33
  34. 34. การชวยกูชพทารกแรกเกิด ี NEONATAL RESUSCITATION จรรยา จิระประดิษฐา ขอบงชี้ ขอบงชี้ในการชวยกูชพทารกแรกเกิด ี - การคลอดที่มีความเสี่ยงสูง ถึงแมวาเราจะสามารถประเมินไดลวงหนาวาทารกรายใดบางที่ตองการการชวยกูชีพจากการ พิจารณาปจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภและการคลอด แตในความเปนจริงแลวมีทารกจํานวนไมนอยที่ ตองการการชวยกูชีพโดยที่เราไมทราบลวงหนามากอน ทารกอาจมีภาวะขาดอากาศแรกเกิด (birth asphyxia) หรือไมสามารถปรับตัวจากภาวะทารกในครรภมาสูภาวะทารกแรกเกิดได ตารางที่ 1 Conditions associated with risk to newborns Antepartum risk factors Intrapartum risk factors Maternal diabetes Emergency cesarean section Pregnancy-induced hypertension Forceps or vacuum-assisted delivery Chronic hypertension Breech or other abnormal presentation Chronic maternal illness Premature labor Cardiovascular Precipitous labor Thyroid Chorioamnionitis Neurological Prolonged rupture of membranes (>18 hr) Pulmonary Prolonged labor (>24 hr) Renal Prolonged second stage of labor (>2 hr) Anemia or isoimmunization Fetal bradycardia Previous fetal or neonatal death Non-reassuring fetal heart rate patterns Bleeding in second or third trimester Use of general anesthesia Maternal infection Uterine tetany Polyhydramnios Narcotics administration to Oligohydramnios mother within 4 hr of delivery Premature rupture of membranes Meconium-stained amniotic fluid Post-term gestation Prolapsed cord Multiple gestation Abruptio placentae 34

×