UrgenciasOrtopédicasExtremidadesCon 444 ilustraciones, de las cuales 437 dibujos a pluma y 7 fotografías en blancoy negro;...
. SCRIBA,s.A.Título de la obra originalEMERGENCY ORTHOPEDICS-The Extremities© Appleton & Lange, a PublishingDivision of Pr...
A mi madre, Fatme, que, aun siendo iletrada, me enseñó másque cualquier otro «maestro» ilustrado que yo haya conocido.Dr. ...
índicePrólogo y agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . XIIIPARTE 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA. . . . ...
VIII íNDICEo Clase C: Fracturas de la diáfisis. . . . . . . . 68L Clase O: Fracturas de la base. . . . . . . . . . 70Fract...
o Clase A: Fracturas de la cabezadel fémur 214O Clase B: Fracturas del cuello defémur. . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
X íNDICEo Hombro: región anterior .O Hombro: región posterior .O Luxaciones inferiores (Iuxatio erecta) .e Sinovitis traum...
o Bursitis retrocalcánea y calcáneaposterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403O Tenosinovitis del te...
PrólogoEn el momento actual existe una amplia gama de li-bros y publicaciones dirigida concretamente al médi-co de guardia...
XIV PRÓLOGOExisten dos términos similares en uso: urgencia yemergencia. Urgencia indica intervención inmediata,mientras qu...
_PARTE 1 _Prineipios ypráetiea dela ortopedia
1Las fracturasTERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓNDE LAS FRACTURASLas fracturas pueden ser presentadas, descritas y cla-sificadas ...
A. Fractura transversa B. Fractura oblicua C. Fractura espiroideal. LAS FRACTURAS 3D. Fractura conmínutaE. Fractura segmen...
4 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAC. DivergenteB. Desplazadacon aposiciónen bayonetaA. AposiciónparcialA. Buena al...
A. Avulsión A. Luxaciónl. LAS FRACTURAS 5B. SubluxaciónB. Compresión C. DepresiónC. DiastasisFigura 1·5. Lesiones articula...
6 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA- - - - PeriostioA. Fase inflamatoriaCélulas del mesénquimaB. Fase reparativaC. ...
l. LAS FRACTURAS 7TRATAMIENTO DE LAS FRACTURASTABLA 1-1. VALORACiÓN DE LA HEMORRAGIA EN UNAFRACTURA CERRADA (Promedio)Paso...
8 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIALa nueva férula a tracción de Sager (Minto Re-search and Development, lnc.) es e...
crecImIento de la epífisis en los nmos; en estecaso la tracción aplicada se basa en el 10 por cien-to del peso del pacient...
10 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAABeFigura 1-8. Férulas inflables utilizadas en las fracturas de muñeca, antebra...
l. LAS FRACTURAS 11e8Aanterior. El yeso se coloca siempre en posición trans-versal, con el rollo de la vendá casi continua...
12 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICÁ DE LA ORTOPEDIAFigura 1·11. La tracción cutánea es un buen sistema provisional para distender ...
l. LAS FRACTURAS 13Ac---sDEFigura 1-12. Cómo se aplica un yeso o escayola. La técnica es la misma, ya se trate de una frac...
14 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAFigura 1-15. Tacón para poder caminar.Controles posteriores y seguimientoTodo p...
l. LAS FRACTURAS 15Figura 1-16. Yeso con la muñeca en extensión de 15 a 20 grados y los dedos libres a partir de la articu...
16 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA-.-.1---- Venda de algodónFigura 1·18. Férula posterior: primero se colocan los...
servar también el aspecto circulatorio y llevar a caboun examen neurológico exhaustivo. La aplicación deantibióticos se ha...
18 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAsiste en enyesado durante 3 semanas. Si el niño tieneuna fractura de Salter de ...
NormalTipo 111Tipo ITipo IVl. LAS FRACTURAS 19Tipo 11Tipo V1,..: . .!. ", :. ..... 1:Figura 1-19. Sistema de clasificación...
20 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA15 años (18)5·27 meses1·3 meses (20)-l--- AN·2 meses (19)H2·5 años (19)1h-4h añ...
UTILIZACIÓN TERAPÉUTICA DEL CALORY EL FRÍOEl calor y el frío producen efectos fisiológicos de granimportancia en el campo ...
2Lesiones muscularesLos traumatismos directos e indirectos suelen crearlesiones musculares. Un traumatismo intenso puedepr...
normal, especialmente en atletas. El depósito de cal-cio en el músculo, que produce una inhabilitaciónprolongada, es otra ...
24 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAMIOSITISLa miositis es una inflamación muscular debida casisiempre a la acción ...
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Urgencias ortopedicas-extremidades

  1. 1. UrgenciasOrtopédicasExtremidadesCon 444 ilustraciones, de las cuales 437 dibujos a pluma y 7 fotografías en blancoy negro; 20 tablas.Dr. Robert R. SimonProfesor asociado de medicinay subdirector del Programade Entrenamiento para Residentesen Medicina de Urgencia.Director del laboratorio quirúrgico,Centro de Medicina de Urgencia,Centro de Ciencias de la Salud,UCLA Medical Center,Los Ángeles, California.Dr. Steven J. KoenigsknechtDirector del Departamento de Medicinade Urgencia, St. Marys Hospital,Racine, Wisconsin.Ex profesor asistente y directorde la Residencia,Departamento de Medicinade Urgencia,Universidad de Chicago,Chicago, Illinois.ColaboradorDr. Carl StevensInstructor clínico,Centro de Medicina de Urgencia,UCLA Medical Center,Los Ángeles, California.Con ilustraciones de Susan Gilbert y Willian G. JacobsonVersión española por Elena Torres DuenoRevisión científica por el doctor Miguel A. RabaEspecialista en Medicina Interna. Médico residente.Hospital de Enfermedades Reumáticas. BarcelonaEDICIONES SCRIBAs.A - BARCELONA
  2. 2. . SCRIBA,s.A.Título de la obra originalEMERGENCY ORTHOPEDICS-The Extremities© Appleton & Lange, a PublishingDivision of Prentice-HallVersión española porElena Torres DuenoRevisión científica por eldoctor Miguel A. RabaEspecialista en Medicina Interna. Médico residente.Hospital de Enfermedades Reumáticas. BarcelonaTítulo de la versíón españolaURGENCIAS ORTOPÉDICAS-ExtremidadesISBN: 84-85835-17-4I edición española 1990© EDICIONES SCRIBA, S.A.Rambla de Cataluña, 60 - pral. 108007 - Barcelona (España)Te!. (93) 215 2089Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción, to-talo parcial, en ninguna forma y por ningún medio, ya seamecánico, electrónico, fotocopiado, grabación, o cualquiero:ro, sin la previa autorización escrita del editor.Coordinación1 :a Teresa BaztánJ sé Luis GagnaF : ¡x>si ión: ApG, S.A.e::J España por:HLROPE. ..-. - Recaredo, 2-4 - 08005-Barcelonalegal: 8-22.538-1990Nota importante: La medicina es una ciencia en constante evo-lución. La investigación y la experiencia clínica amplían sincesar nuestros conocimientos, en especial los relativos a la te-rapéutica y a la farmacología. El lector puede tener la seguri-dad de que, siempre que en este libro se cita una dosis o formade administración, ha sido revisada por los autores y editorescon el fin de procurar que el dato responda al nivel científicodel momento de finalización de la obra. Sin embargo, se invi-ta al lector a que, basándose en el prospecto adjunto al prepa-rado en cuestión, decida si la información en él facilitadareferente a las dosis y contraindicaciones difiere de la que cons-ta en este libro. Esto es especialmente importante cuando setrata de fármacos poco frecuentes o de comercialización re-ciente.
  3. 3. A mi madre, Fatme, que, aun siendo iletrada, me enseñó másque cualquier otro «maestro» ilustrado que yo haya conocido.Dr. R. R. SimonA mis padres, Frank y Joann, y a mi esposa, Gail, cuyos apoyosy estímulos transformaron las ideas y los ideales en realidad.Dr. S. J. Koenigsknecht
  4. 4. índicePrólogo y agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . XIIIPARTE 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11. Las fracturas .Terminología y clasificación de lasfracturas .Biomecánica de las fracturas .Consolidación de las fracturas .Características clínicas de las fracturas .Tratamiento de las fracturas .Enyesado .Consideraciones especiales en el tratamientode las fracturas .Fracturas pediátricas o • • • • • • • • • • • • • • • • • •Lesiones de ligamentos y su tratamiento .Reconstrucción de tendones .Lesiones nerviosas y tratamiento .Utilización terapéutica del calor y el frío .Referencias .2. Lesiones musculares o • • • • • • • • • • • • • • • • •Desgarros de primer grado .Desgarros de segundo grado .Desgarros de tercer grado o • • • • • • • • • • • • • •Hernias musculares .Calambres en las piernas .Miositis osificante traumática .224477101617182020212122222222232323Miositis .Referencias .3. Artropatías de las extremidades .Carl StevensMonoartritis aguda .Artritis poliarticular aguda .Referencias .4. Complicaciones .Síndromes compartimentales o • • • • • • • • • • • •Contractura isquémica de Volkmann .Osteomielitis .Gangrena gaseosa .Distrofia refleja postraumática .Embolismo graso (embolia grasa) .Referencias y bibliografia .5. Técnicas especiales de diagnóstico porimágenes .Carl StevensGammagrafía ósea .Tomografía .Resonancia nuclear magnética .Referencias .24242525313132323233343435363737383939PARTE 11. FRACTURAS 416. La mano ............................ 42 O Clase B: Fracturas extraarticularesFracturas de la falange distal ............. 49 diafisarias de la falange media ......... 61O Clase A: Fracturas extraarticulares ..... 49 O Clase A: Fracturas intraarticulares de laO Clase B: Fracturas intraarticulares por falange proximal .................... 61avulsión- Superficie dorsal ........... 52 O Clase B: Fracturas intraarticulares de laO Clase B: Fracturas intraarticulares por falange media, tipos 1, II Y III ......... 63avulsión- Superficie palmar .......... 53 O Clase B: Fracturas intraarticulares de laFracturas de las falanges media y falange media, tipo IV ............... 64proximal .................. , ....... 53 Fracturas de los metacarpianos 2? al 5? . ... 65O Clase A: Fracturas extraarticulares O Clase A: Fracturas de la cabeza ........ 65diafisarias de la falange proximal ....... 57 O Clase B: Fracturas del cuello .......... 66VII
  5. 5. VIII íNDICEo Clase C: Fracturas de la diáfisis. . . . . . . . 68L Clase O: Fracturas de la base. . . . . . . . . . 70Fracturas del primer metacarpiano 70Clase A: Fracturas extraarticulares de labase y la diáfisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Clase B: Fracturas intraarticulares de labase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Referencias y bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . 727. El carpo 74Fra turas del escafoides. . . . . . . . . . . . . . . . . 81Fracturas del piramidal 84Clase A: Fractura por astillamiento dorsal(conminuta). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Clase B: Fracturas transversas . . . . 85fracturas del semilunar 85Fracturas del hueso grande 85Fracturas del hueso ganchoso 86Fracturas del trapecio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Fracturas del pisiforme. . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898. Radio y cúbito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Fracturas proximales del antebrazo . . . . . . . . 99O Clase A: Fracturas del olécranon . . . . . . . 99O Clase B: Fracturas de cabeza y cuellodel radio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101D Clase B: Fracturas de cabeza y cuellodel radio (fracturas epifisarias oepifisiólisis, en niños) . . . . . . . . . . . . . . . . 104D Clase C: Fracturas de la apófisiscoronoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Fracturas diafisarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105O Clase A: Fracturas del radio 106O Clase B: Fracturas del cúbito. . . . . . . . . . 108O Clase B: Fracturas del cúbito, tipo III(fracturas de Monteggia) l. . . . . . . . . . . . . 108D Clase C: Fracturas combinadas de cúbitoy radio 110Fracturas distales del antebrazo. . . . . . . . . . . 113O Clase A: Por extensión(fracturas de Colles) . . . . . . . . . . . . . . . . . 113D Clase A: Separación de la epífisis distaldel radio (epifisiólisis), por extensión,en niños 118O Clase A: Por flexión(fracturas de Smith) . . . . . . . . . . . . . . . . . 118D Clase B: Tipo l, fracturas de empuje delborde dorsal (fracturas de Barton) . . . . . . 119O Clase B: Tipo II, fracturas de empuje dela estiloides radial (fracturasde Hutchinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209. Húmero distal 121Fracturas horizontales del húmero distal. . . . 128Clase A: Fracturas supracondíleas ytranscondíleas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Clase B: Fracturas intercondíleas . . . . . . . 134Clase C: Fracturas condíleas 135O Clase D: Fracturas de la superficiearticular .D Clase E: Fracturas epicondíleas yepitrocleares .Referencias y bibliografia .10. Diáfisis del húmero .Fracturas de la diáfisis humeral .O Clase A: Fracturas no desplazadas omínimamente desplazadas .D Clase B: Fracturas desplazadas oanguladas .O Clase C: Fracturas muy desplazadas oasociadas con lesiones neurovasculares .Referencias .11. Húmero proximal .Fracturas del cuello quirúrgico .D Clase A: Fracturas impactadas conangulación .D Clase B: Fracturas desplazadas .O Clase C: Fracturas conminutas .Fracturas del cuello anatómico (epífisis) .Fracturas del troquÍter .Fracturas del troquín .Fracturas combinadas .Fracturas de la superficie articular .Referencias .12. La clavícula .Fracturas de clavícula .D Clase A: Fracturas del tercio medio .D Clase B: Fracturas del tercio externo .D Clase C: Fracturas del tercio interno .Referencias .13. El omóplato .Fracturas del omóplato .D Clase A: Fracturas del cuerpo oespina .D Clase B: Fracturas del acromion .D Clase C: Fracturas del cuello .D Clase D: Fracturas de la glenoides .D Clase E: Fracturas de la apófisiscoracoides .Referencias .14. La pelvis .Fracturas de la pelvis .D Clase A: Fracturas de la pelvis .D Clase B: Fracturas del anillo pélvico .D Clase C: Fracturas inestables del anillopélvico .Fracturas del acetábulo .Referencias y bibliografia .15. Articulación de la cadera (coxofemoral) yel fémur proximal .Fracturas de la cadera y del fémurproximal .137139140141145145145146148149159159159159163164166167168169170172172174175176177179179180181182184184185196196200202207210211214
  6. 6. o Clase A: Fracturas de la cabezadel fémur 214O Clase B: Fracturas del cuello defémur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 215O Clase C: Fracturas intertrocantéreas .... 217O Clase D: Fracturas trocantéreas . . . . . . . . 218O Clase E: Fracturas subtroncantéreas .... 219Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 22016. Diáfisis femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 22317. Fémur distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Fracturas del fémur distal 229O Clase A: Fracturas supracondíleas . . . . . . 229O Clase B: Fracturas intercondíleas . . . . . . . 229O Clase C: Fracturas condíleas 229O Clase D: Fracturas epifi.sarias del fémurdistal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 22918. Región proximal de la tibia y elperoné. . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . 231Fracturas de la tibia proximal . . . . . . . . . . . . 235O Clase A: Fracturas condíleas 235O Clase B: Fracturas de la espina tibial. . . . 237O Clase C: Fracturas del tubérculo tibial. . . 239O Clase D: Fracturas subcondíleas. . . . . . . . 140O Clase E: Fracturas epifisarias . . . . . . . . . . 240Fracturas del peroné proximal . . . . . . . . . . . . 241Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 24219. La rótula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Fracturas de la rótula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244O Clase A: Fracturas secundarias a untraumatismo directo . . . . . . . . . . . . . . . . . 244O Clase B: Fracturas secundarias a laíNDICE IXavulsión por el cuádriceps 244Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 24520. Diáfisis de la tibia y del peroné. . . . . . . . 246Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 24821. El tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Fracturas del tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252O Clase A: Fuerzas que desplazanlateralmente el astrágalo. . . . . . . . . . . . . . 252O Clase B: Fuerzas que desplazanmedialmente el astrágalo 255O Clase C: Fuerzas que ejercen unacompresión axial al astrágalo. . . . . . . . . . 255Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 25922. El pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Fracturas del calcáneo .. . . . . . . . . . . . . . . . . 267O Clase A: Fracturas de la apófisis otuberosidad del calcáneo. . . . . . . . . . . . . . 268O Clase B: Fracturas del cuerpodel calcáneo 271Fracturas del astrágalo. . . . . . . . . . . . . . . . . . 272O Clase A: Fracturas menores. . . . . . . . . . . 274O Clase B: Fracturas mayores. . . . . . . . . . . 274O Clase C: Fracturas-luxación. . . . . . . . . . . 276Luxaciones del astrágalo 276Fracturas y luxaciones de la regiónmediotarsiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277O Clase A: Fracturas del escafoides. . . . . . . 277O Clase B: Fracturas de cuboides y cuñas. . 279Fracturas-luxación tarsometatarsianas . . . . . . 280Fracturas metatarsianas . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Fracturas de sesamoideos y falanges,luxaciones interfalángicas y luxacionesmetatarsofalángicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 287PARTE 111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS. . . . .. 28923. La mano y la muñeca. . . . . . .. . .. . . . . . . 290Lesiones traumáticas 292O Heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292O Lesiones tendinosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 294O Lesiones nerviosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299O Lesiones vasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . 300O Lesiones en los ligamentos y en lasarticulaciones 301Lesiones no traumáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . 306O Cuadros inflamatorios no infecciosos ... 306O Enfermedades por atrapamiento ycompresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307O Infecciones 311O Infecciones en compartimientos y regionesespecíficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 31324. El codo y el antebrazo. . . . . . . . . . . . . . . . 315Lesiones del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316O Codo de tenista (epicondilitis) 316O Subluxación de la cabeza radialen niños 316O Luxación del codo 317O Bursitis .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318O Lesiones en los ligamentos del codo. . . . . 319Lesiones del antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319O Contusiones 319O Desgarros 319Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31925. El hombro y la región superior delbrazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320Enfermedades de las articulaciones delhombro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322O Articulación acromioclavicular . . . . . . . . . 322O Articulación esternoclavicular. . . . . . . . . . 324
  7. 7. X íNDICEo Hombro: región anterior .O Hombro: región posterior .O Luxaciones inferiores (Iuxatio erecta) .e Sinovitis traumática aguda .Enfermedades de los músculos, tendones ybolsas alrededor del hombro .Desgarros agudos del manguito de losrotadores .Tendinitis del supraespinoso y bursitissubacromial-subdeltoidea .Desgarro o tenosinovitis de la porción largadel bíceps .Rotura aguda de la porción largadel bíceps .Subluxación y luxación del tendónbicipital .Síndrome del arco doloroso .O Síndromes escapulocostales y bursitis .Lesiones del brazo .O Contusiones .Referencias y bibliografía .26. Cadera, pelvis y muslo .Enfermedades intraarticulares .O Necrosis avascular de la cabeza delfémur .O Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (coxaplana) .O Luxación congénita de la cadera .O Epifisiólisis de la cabeza femoral .O Sinovitis transitoria de la cadera (epifisitisaguda transitoria) .O Artritis séptica de la articulación dela cadera .O Artrosis .Enfermedades extraarticulares .O Bursitis de la cadera .O Tendinitis calcificada de la articulaciónde la cadera .O Cadera en resorte .Enfermedades traumáticas de la cadera .O Lesiones en torno a la cadera y altrocánter .O Lesiones en las nalgas, el sacro y elcóccix .O Lesiones cercanas a la cresta ilíaca .Lesiones en el musloO Contusiones del cuádriceps .O Miositis osificante (traumática) .O Desgarros o esguinces de los aductores ..O Roturas de los músculos del muslo .Luxaciones de la cadera .Referencias y bibliografía .27. La rodilla .Enfermedades superficiales .Neuralgia traumática prepatelar .=Síndrome de la almohadilla adiposa .=Rodilla del saltador .Lesiones musculares .325329330331331331332334335335335336336336337338339339340341341342343344345345346346346346347348349350350350351355356358358358358359o Lesiones en el mecanismo extensor .....O Lesiones en los flexores mediales y eltendón del bíceps .O Síndrome de la fricción del tractoiliotibial .O Síndrome de la fabela .O Bursitis .Lesiones ligamentosas .Lesiones de menisco .O Osteocondritis disecante .O Fracturas osteocondrales y condrales .O Condromalacia rotuliana (síndrome demala alineación rotuliana) .O Enfermedad de Larsen-Johansson de larótula .O Enfermedad de Osgood-Schlatter .Referencias y bibliografía .28. Luxaciones de la rodilla, del peroné y de larótula .O Luxaciones de la rodilla .O Luxaciones tibioperoneas proximales .O Luxaciones de la rótula .Referencias .29. La pierna .O Contusiones .O Desgarros musculares .O Calambres en las piernas .O Síndromes compartimentales .O Rotura de los músculos posteriores dela pierna .O Hernia aponeurótica .O Fracturas de fatiga .Referencias .30. El tobillo y el pie .Lesiones del tobillo .O Esguinces .O Fracturas cartilaginosas .O Exostosis tibioastragalina .O Tenosinovitis .O Sinovitis .O Luxación o subluxación del tendónperoneo .O Luxación del tobillo .Afecciones generales del pie .O Contusiones .O Desgarros .O Esguinces de ligamentos .O Sección aguda del retináculoperoneo .O .Síndrome del túnel tarsiano .O Heridas por punción .O Osteomielitis secundaria a heridas porpunción .Dolor en el talón .O Fascitis plantar y espolones calcáneos .O Dolor en la almohadilla talar .O Epifisitis calcánea (enfermedad de Sever) .359360360360361363370374374374376376377379379382383385386386387387387389389389389390393393396397398398398398400400400400401401401401402402402403
  8. 8. o Bursitis retrocalcánea y calcáneaposterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403O Tenosinovitis del tendón de Aquiles. . . . . 403O Sección del tendón de Aquiles .. . . . . . . . 404Dolor en la región mediotarsiana y enel antepié. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404O Esguinces en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404O Metatarsalgia 405O Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . 405O Fracturas de marcha. . . . . . . . . . . . . . . . . 406Dolor en el dorso del pie . . . . . . . . . . . . . . . . 406O Neuritis tibial anterior 406O Síndrome de compresión de las botasde esquí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406O Osteocondrosis del escafoídes . . . . . . . . . . 406O Ganglíón sinovial 407Afecciones en los dedos del pie. . . . . . . . . . . 407O Uña incarnada 407O Exostosis subungueal 407O Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . 407Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . 408íNDICE XIApéndices. Férulas, yesos y otras técnicas. . . 410O Férulas palmares y dorsales de falangedistal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410O Férula de horquilla. . . . . . . . . . . . . . . . . . 410O Férulas dorsales y palmares para losdedos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411O Férula dinámica del dedo. . . . . . . . . . . . . 411O Férulas acanaladas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 412O Férulas de Bohler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413O Vendaje universal de la mano 413O Yeso de espica del antebrazo al pulgar .. 414O Yeso corto en el antebrazo. . . . . . . . . . . . 415O Férula posterior larga. . . . . . . . . . . . . . . . 416O Férulas anteroposteriores 416O Férula de antebrazo 417O Tracción de Dunlop . . . . . . . . . . . . . . . . . 417O Distíntos tipos de cabestrillos. . . . . . . . . . 418O Colocación de una férula posterior. . . . . 419O Vendaje compresivo de Jones. . . . . . . . . . 420Índice de materias 421
  9. 9. PrólogoEn el momento actual existe una amplia gama de li-bros y publicaciones dirigida concretamente al médi-co de guardia, aunque es cada vez mayor el númerode facultativos que se dedican exclusivamente a la lla-mada medicina de urgencia o emergencia. No existenactualmente textos de ortopedia dirigidos a este tipode profesionales. El desarrollo de la medicina de ur-gencia exige hoy una cooperación muy estrecha entreel cirujano ortopédico y el médico que atiende al pa-ciente en los centros de urgencia, basada en la expe-riencia y la pericia del pri!TIero y en las aptitudes delsegundo, para tomar decisiones prudentes y recono-cer las áreas que están más allá de sus propios límites.Este texto está basado precisamente en este espíritude cooperación.Las publicaciones actuales pueden dividirse endos grupos: las dirigidas al cirujano ortopédico y lasdedicadas teóricamente a un público especializado,pero que en realidad utilizan los estudiantes de medi-cina. Si tenemos en cuenta que las lesiones y proble-mas de las «extremidades» componen más del 50 porciento de las urgencias tratadas en los centros corres-pondientes, y que los médicos de urgencia deben en-frentarse a ellas en su estadio más grave, la preguntaque se plantea es la siguiente: ¿es aceptable redactaruna obra en la que aparezcan únicamente algunos de-talles informativos del tema, cuando existe la posibili-dad de ofrecer toda una serie de datos sobre los meca-nismos de lesión, su tratamiento, lesiones asociadas ycomplicaciones de una determinada lesión o fractu-ra? Por regla general, la clasificación de las fracturasse hace pensando en el cirujano, y su estructura es de-masiado compleja para que pueda ser usada de unaforma sencilla por los no especialistas en el tema.Para paliar esta complicación inicial, en este texto sehan clasificado las fracturas según su grado de com-plejidad, forma de tratamiento y pronóstico, lo queresulta mucho más útil al médico de urgencia.La segunda edición incluye un cierto número decambios en lo que respecta al tratamiento, y ha sidopuesta al día concienzudamente, con nuevos capítu-los dedicados a los problemas de articulaciones y ra-diografías. En esta obra se tratan únicamente las le-siones y fracturas de las extremidades. Las regionescervical, torácica y lumbar de la columna no entranen este volumen.El texto está dividido en tres secciones:La Parte I incluye capítulos dedicados a los aspec-tos biomecánicos y clínicos de las fracturas, diversasformas de tratamiento, entre ellas las técnicas básicasde enyesado y férulas de urgencia, selección del trata-miento definitivo e indicaciones para el tratamientoquirúrgico. También se tratan las lesiones de tendo-nes y ligamentos, los problemas musculares yarticu-lares, así como otras complicaciones (contracción is-quémica de Volkmann, gangrena gaseosa y distrofiarefleja postraumática). El capítulo sobre problemasarticulares ha sido escrito enteramente de nuevo y seha añadido un nuevo capítulo sobre las técnicas ra-diográficas actuales.La Parte 11, la más extensa del libro, comprendeun estudio hueso por hueso, de todos los tipos defracturas. Cada capítulo comienza con ilustracionesque clasifican los distintos tipos de fracturas, una es-pecie de resumen visual de uso rápido. En este resu-men se incluyen remisiones a las páginas en donde sehallará una explicación más detallada. Sigue despuésuna exposición breve, pero completa, de la anatomíafuncional. Luego presentamos una discusión detalla-da de cada tipo de fractura, incluyendo -siempreque sea necesario- los mecanismos de lesión, lesio-nes asociadas, patogénesis, cuadro clínico y radiolo-gía. Se repiten las ilustraciones de la localización delas fracturas y, en ocasiones, se incluyen también di-bujos adicionales. Las exposiciones en profundidadsiguen un sistema de clasificación que puede conside-rarse como un resumen de los existentes en la actuali-dad. (En el campo de la ortopedia existen muchos sis-temas para clasificar las fracturas de un huesoindividual, o las fracturas de una determinada zonadel cuerpo. Los autores no pretenden desarrollar unnuevo sistema clasificatorio, sino utilizar los ya exis-tentes siempre que sea posible, y organizarlos de unaforma que resulte útil al médico de urgencia.)La Parte 111 incluye capítulos sobre el diagnósticoy tratamiento de las luxaciones y lesiones de los teji-dos blandos, así como aquellos problemas relaciona-dos con las extremidades superiores e inferiores.El Apéndice describe e ilustra con detalle todoslos pasos necesarios para colocar un determinadotipo de entablillado o enyesado. A lo largo del textose hacen repetidas referencias al Apéndice.XIII
  10. 10. XIV PRÓLOGOExisten dos términos similares en uso: urgencia yemergencia. Urgencia indica intervención inmediata,mientras que emergencia se refiere a una intervenciónque debe tener lugar antes de las 24 primeras horas.Aunque estos términos son corrientes en la medicinade emergencia, pueden resultar confusos para otrotipo de lectores.El lector hallará en este libro toda una serie deaxiomas, es decir, principios básicos que sirven deguía para evitar diagnósticos erróneos en un caso par-ticular. Estos axiomas suelen contener una informa-ción «patognomónica» y deben ser consideradoscomo leyes a seguir por el médico de urgencia.Existen zonas de la ortopedia en las que los trata-mientos pueden diferir según las tendencias o escue-las, y en las que existe una cierta controversia legíti-ma. En la mayoría de los casos, los autores hanintentado presentar los distintos tipos de tratamientopara una lesión determinada. También se señala elmétodo preferido por los autores para facilitar unplan de acción sobre el enfermo. En los casos de con-troversia grave se aconseja consultar con el cirujanocompetente.Esperamos que este texto sea útil, tanto al estu-diante de últimos cursos, al médico de medicina gene-ral, al ortopeda recién graduado, como al médico deurgencia.AGRADECIMIENTOSDeseamos agradecer a Susan Gilbert y William G. Ja-cobson el enorme tiempo dedicado a preparar los ex-celentes diagramas de esta obra.
  11. 11. _PARTE 1 _Prineipios ypráetiea dela ortopedia
  12. 12. 1Las fracturasTERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓNDE LAS FRACTURASLas fracturas pueden ser presentadas, descritas y cla-sificadas según distintos criterios. No existe un siste-ma absoluto de clasificación, y el personal médicoque trata diariamente con este tema debe dominartoda la terminología existente para poder comunicar-se sin problemas con sus colegas. A la hora de descri-bir una fractura, existen cinco categorías distintasque deben ser tenidas en cuenta. En la descripción decada fractura aparecen elementos de estos cincogrupos:l. Localización anatómica: Las fracturas suelen des-cribirse según su localización en el tercio proxi-mal, medio o distal de un hueso largo. Otros tér-minos anatómicos utilizados hacen referencia a lacabeza, diáfisis y base del hueso (por ej., en lasfracturas de metacarpianos y metatarsianos).2. Dirección de las líneas de fractura (fig. 1-1):Transversa o transversal: La figura 1-lA muestrauna fractura transversa que discurre perpendicu-larmente al hueso.Oblicua: Las fracturas oblicuas son similares a lastransversales pues no existe un elemento de tor-sión. La línea de fractura suele estar inclinada enun ángulo de 45 a 60 grados, tal como se apreciaen la figura l-lB.Espiroidea: Estas fracturas tienen un componentede torsión, tal como se aprecia en la figura 1-1C.Conminuta: Son las fracturas en las que existenmás de dos fragmentos rotos (fig. 1-lD). Otrosejemplos de este tipo son las fracturas segmenta-rías o dobles y las en mariposa, mostradas en lasfíguras I-IE y 1-lF.Impactada: Una fractura impactada es aquella cu-yos extremos están comprimidos entre sí. Suelenser fracturas muy estables (fig. 1-1G).23. Relación entre los distintos fragmentos de unafractura:Alineación: Es la relación entre los ejes de losfragmentos de un hueso largo. La alineación sedescribe en grados del ángulo formado por elfrag-mento distal en relación al proximal (fig. 1-2).Aposición: Se entiende por aposición el tipo decontacto entre las superficies de la fractura, quepuede ser parcial (fig. 1-3A). Si los fragmentos nosólo están desplazados, sino que se superponen en-tre sí, el término más comúnmente utilizado es elde aposición en bayoneta o acabalgamiento, bas-tante frecuente en las fracturas de diáfisis de fé-mur (fig. 1-3B). Cuando el desplazamiento tienelugar según el eje longitudinal del hueso, el térmi-no utilizado es divergencia o separación (véasefig. 1-3C).4. Estabilidad:Fractura estable: No tiende a desplazarse despuésde la reducción.Fractura inestable: Tiende a desplazarse despuésde la reducción.5. Lesiones asociadas con los tejidos blandos:Simple (cerrada): Una fractura en la que la pielcircundante permanece intacta.Compuesta (abierta): Una fractura en la que lapiel circundante se ha roto.Con complicaciones: Una fractura asociada conlesiones neurovasculares, viscerales, ligamentosaso musculares. Las fracturas intraarticulares tam-bién pertenecen a este grupo.Sin complicaciones: Una fractura con lesiones mí-nimas del tejido blando.Otra forma de discutir las fracturas es la que tieneen cuenta el mecanismo de la lesión. Los mecanismosproductores de fracturas pueden dividirse en dos gru-pos: directos e indirectos. Una fuerza directa que ori-gine una fractura suele producir una rotura transver-sa, oblicua o conminuta, como sucede con los
  13. 13. A. Fractura transversa B. Fractura oblicua C. Fractura espiroideal. LAS FRACTURAS 3D. Fractura conmínutaE. Fractura segmentaria F. Fractura en mariposa G. Fractura impactadaFigura 1·1. Clasificación de las fracturas. Las fracturas segmentarias (E¡ y en mariposa (F¡ son una variedad de las fracturasconminutas (D).traumatismos intensos en el cúbito. También se con-sideran de impacto directo las fracturas conminutasoriginadas por aplastamiento o por un proyectil dealta velocidad.Las fracturas pueden ser también originadas porfuerzas indirectas que transmiten energía al lugar derotura. La tracción ejercida sobre un ligamento unidoa un hueso puede dar lugar a una fractura de avulsión(separación) como la mostrada en la figura 1-4A.Una fuerza angular, como los doblamientos haciaafuera (en valgo) de la rodilla, pueden producir unafractura de compresión o depresión en el cóndilo dela tibia (figs. 1-4B y C). Una fuerza giratoria aplicadaa lo largo del eje longitudinal de un hueso puede pro-ducir una fractura espiroidea. Las fracturas por ten-sión resultan de esfuerzos repetidos sobre un determi-nado hueso, y también se conocen por fracturas defatiga o de marcha; no obstante, algunas de estasfracturas están originadas por traumatismos directosy repetidos.
  14. 14. 4 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAC. DivergenteB. Desplazadacon aposiciónen bayonetaA. AposiciónparcialA. Buena alineaciónB. AngulaciónFigura 1·2. La descripción de las fracturas se lleva a cabosegún la relación entre el segmento distal y el proximal. Paramedir la angulación se traza una linea imaginaria por el ejedel hueso y otra que pase por el segmento distal fracturado,y se calcula el ángulo formado por ambas. A. No existe angu-lación y los fragmentos fracturados están bien alineados. B.Existe deformación angular de 20 grados en el segmentodistal.Luxación, subluxación y diastasisLos problemas de articulaciones suelen tratarse en loscentros de urgencias. Existen tres tipos de lesiones ar-ticulares, que se distinguen por el grado de la mismay el tipo de articulación. Una luxación es la separa-ción total de las superficies articulares con pérdidadel contacto normal entre los dos extremos de loshuesos (fig. 1-5A). Por subluxación se entiende la se-paración parcial de la articulación, conservándose uncierto contacto entre los dos huesos que forman la ar-ticulación (fig. 1-5B). Ciertos huesos se unen median-te una sindesmoarticulación que tiene poco movi-miento. Estas articulaciones se hallan interconecta-das mediante una membrana interósea que atraviesala zona entre los dos huesos. En el cuerpo humanoexisten dos articulaciones de este tipo: una entre el ra-dio y el cúbito, y otra entre el peroné y la tibia. Larotura o sección de la membrana interósea que conec-ta estas dos articulaciones recibe el nombre de diasta-sis (fig. 1-5C).BIÜMECÁNICA DE LAS FRACTURASExiste una serie de factores externos que se relacionandirectamente con el tipo de fractura: intensidad deFigura 1-3. Otra forma de describir las fracturas se basa enla relación de los extremos rotos. A. Fractura parcialmenteyuxtapuesta. B. Fractura desplazada, es decir, cuyos extre-mos no están en contacto entre sí. Un caso especial de fractu-ra desplazada es aquella en que existe una cierta superposi·ción de los dos extremos desplazados, con acortamiento dela longitud normal del hueso (aposición en bayoneta). C. Unafractura divergente es aquella cuyos extremos no están des-plazados lateralmente, sino en sentido longitudinal.la fuerza, su duración y dirección, y la velocidad a laque actúa. Las fracturas tienen lugar cuando las ten-siones aplicadas sobrepasan la resistencia flexible delhueso, superado el límite de elasticidad. Si un huesose halla sometido a tensiones repetidas puede llegar aromperse aunque cada tensión individual sea inferiora la resistencia a la tracción del hueso. La resistenciade un hueso se relaciona directamente con su densi-dad, y ésta se reduce por osteoporosis o cualquier cir-cunstancia que altere la estructura ósea, reduciendosu resistencia a la tensión.CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURASLa consolidación de una fractura puede ser divididaen varias fases. En un primer momento, después deproducirse la fractura, el periostio suele estar desga-rrado sólo en una parte. En la zona fracturada se for-ma rápidamente un hematoma que da lugar a un coá-gulo, y los osteocitos de los extremos de la fracturase ven privados de nutrición y mueren, dejando prác-ticamente sin vida la zona. Este tejido necrótico dalugar a una intensa respuesta inflamatoria, acompa-
  15. 15. A. Avulsión A. Luxaciónl. LAS FRACTURAS 5B. SubluxaciónB. Compresión C. DepresiónC. DiastasisFigura 1·5. Lesiones articulares. A. La luxación aquí mostra-da es una separación completa de los dos huesos de la articu-lación. B. El término subluxación indica un desplazamientoparcial de los extremos óseos. C. Diastasis es la separaciónen una sindesmoarticulación.Figura 1-4. El mecanismo de lesión también puede influir enla descripción de las fracturas. A. Fractura por avulsión produ-cida en este caso por el ligamiento deltoide, que ha tracciona-do el maleolo medial, como ocurre en los casos de tracciónde eversión. B. Fractura por compresión causada por el cóndi·lo femoral que comprime el cóndilo tibial debido a una fuerzaen valgo en el miembro inferior. Es un tipo de fractura impac-tada, pero el término compresión nos dice además el meca-nismo que la originó. C. Una mayor fuerza ha causado una de·presión en el cóndilo.ñada de vasodilatación, lo que produce un edema yla exudación de las células inflamatorias. Estas célu-las migran hacia la zona, conjuntamente con leucoci-tos polimorfonucleares y, después, macrófagos. Esteestadio recibe el nombre de fase inflamatoria de laconsolidación (fig. 1-6A).Cuando se forma el hematoma, las células del me-sénquima procedentes del periostio comienzan a for-mar la primera parte del hueso. Las células del endos-tio también forman hueso y entran en la fracturaconjuntamente con el tejido de granulación, que in-vade la zona a partir de los vasos circundantes. Unabuena parte de la consolidación tiene lugar alrededorde los brotes capilares en la zona de la fractura. Laconsolidación con formación de hueso nuevo tiene lu-gar primero en la región subperióstica, mientras quela formación de cartílago ocurre en casi todas las zo-nas restantes.El primer paso en la formación del hueso es laaparición de osteoblastos que migran desde el interiorhacia la superficie externa. La formación de colágenose halla seguida por la deposición mineral de cristalesde hidroxiapatita cálcica. En este estadio, llamadofase reparativa, existe formación de un callo óseo yse aprecian ya los primeros signos de unión clínica(fig. 1-6B). A medida que va prosiguiendo el procesode consolidación, el hueso se va organizando en tra-béculas. La actividad osteoclástica se manifiesta enprimer lugar al reabsorber las trabéculas mal forma-das y permitir la aposición del nuevo hueso según laslíneas de fuerza o de tensión. Esta fase recibe el nom-bre de fase de remodelado (fig. 1-6C).Existen muchos factores que influyen en la rapi-dez de consolidación de una fractura. Los huesos cor-ticales se consolidan más lentamente que los esponjo-sos, que disponen de muchos puntos de contacto y unaporte sanguíneo abundante. El grado de contacto oseparación entre los extremos, así como las lesiones
  16. 16. 6 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA- - - - PeriostioA. Fase inflamatoriaCélulas del mesénquimaB. Fase reparativaC. Fase de remodelaciónFigura 1-6. Fases de la consolidación de una fractura.asociadas en los tejidos blandos, afectan negativa-mente la rapidez de consolidación. Las fracturas malinmovilizadas también consolidan deficientemente,produciendo una consolidación tardía o falta de con-solidación. Las fracturas originadas por lesiones pa-tológicas del hueso también consolidan lentamente,al igual que las intraarticulares. El líquido sinovialcontiene fibrinolisinas que retardan el estadio inicialde consolidación, debido a la lisis del coágulo. Cier-tas drogas, como los corticosteroides, inhiben la rapi-dez de consolidación, al igual que un exceso de hor-mona tiroidea. Se sospecha que existe dificultad de
  17. 17. l. LAS FRACTURAS 7TRATAMIENTO DE LAS FRACTURASTABLA 1-1. VALORACiÓN DE LA HEMORRAGIA EN UNAFRACTURA CERRADA (Promedio)Pasos inicialesLa observación inicial de una fractura debe respondera una serie de preguntas importantes. ¿Es la fracturaestable o inestable? Las fracturas inestables deben serestabilizadas mediante algún tipo de férula externa otracción, antes de mover o transportar al paciente. Lasegunda cuestión que el médico debe plantearse es siexisten lesiones asociadas en los vasos circundantes,vísceras, piel o nervios. Es preciso realizar un examenneurovascular completo antes de emitir juicio algunosobre la fractura sospechada o claramente visible.3. En un niño, no confunda una lesión epifisaria conun problema de ligamentos. Recuerde que la epífi-sis es la parte más débil y la zona que se lesionacon más facilidad al aplicar una tensión anormalen la articulación, especialmente en la rodilla.La hemorragia es un problema común en una bue-na parte de fracturas. Por 10 general, no suele consi-derarse la cantidad de sangre perdida. La tabla 1-1muestra la magnitud de la hemorragia en fracturascorrientes. Un paciente con fracturas múltiples puedeexperimentar un shock debido a la pérdida de sangre.Este problema es bastante frecuente en ancianos conmenor facilidad de vasoconstricción. Las fracturas dela pelvis producen hemorragias considerables.150-2502501500-30001000500Cantidad (mi)Lugar de la fracturaRadio y cúbitoHúmeroPelvisFémurTibia y peronéEntablillado de emergencia (férula)Tres son las finalidades de esta operación: evitar le-siones adicionales en los tejidos blandos debidas a losfragmentos rotos, aliviar el dolor y reducir el riesgode embolia grasa.La más conocida es tal vez la férula de Thomas;es semicircular y se utiliza para fracturas de fémur.Una modificación de la misma es la férula a tracciónde Hare, basada también en el principio de aplicaruna tracción continua a la fractura para estabilizarlay evitar lesiones adicionales en los tejidos blandos(figs. 1-7A y B). Estas férulas son prácticas y segurasproporcionando un buen soporte durante eldel paciente. La férula no debe sacarse antes del exa-men con rayos X.consolidación en casos de hipoxia crónica, tal comoha podido comprobarse en animales en estas condi-ciones. El ejercicio mejora la rapidez de consolida-ción y debe aconsejarse, en especial los ejercicios iso-métricos alrededor de una articulación inmovilizada.Para describir la consolidación de una fractura seutilizan diversos términos. Por consolidación se en-tiende la curación del hueso. La consolidación clínicapermite reanudar el movimiento con un determinadomiembro y sucede antes que la consolidación radioló-gica. Una consolidación defectuosa es la que produceuna deformidad residual. Si la consolidación tardamás de lo normal, la unión recibe el nombre de retar-dada. Si no se produce, se habla de falta de consoli-dación. La seudoartrosis es el resultado de una faltade consolidación con una articulación falsa entre losdos extremos de la fractura.El motivo de consulta más típico en una fractura esel dolor espontáneo y a la palpación. Estos síntomassuelen estar bien localizados en el lugar concreto dela fractura, aunque a veces pueden aparecer de formamás generalizada y difusa, si existen lesiones de im-portancia en los tejidos blandos. Se aprecia la falta defunción normal, aunque en aquellos pacientes confracturas incompletas (fracturas de fatiga) la incapa-cidad funcional puede ser mínima. Cuando los extre-mos de la fractura se encuentran en aposición inade-cuada, es posible que se produzcan movilidadesanormales y crujidos. Es mejor no provocar estosefectos pues existe el riesgo de dañar aún más los teji-dos blandos. Los pacientes con grandes deformacio-nes o crujidos deben ser entablillados inmediatamen-te, antes aun de ser transportados o de tomar lasradiografías. Los dolores puntiformes deben ser bienexaminados. Una fractura por fatiga puede ser diag-nosticada o intuida en base a un dolor óseo, aunqueno aparezca en forma visible en las radiografías du-rante 10-14 días. Las radiografías deben incluir las ar-ticulaciones superior e inferior a la fractura para de-tectar posibles fracturas asociadas. Los exámenes deun paciente en el que se sospecha una fractura debenincluir siempre un examen neurovascular.En el diagnóstico y tratamiento de las fracturasexisten peligros y errores comunes que deben ser se-ñalados:1. Al tratar una lesión articular, considere siempre laposibilidad de una fractura osteocondral.2. No trate los osículos supernumerarios como frac-turas; vigile bien los bordes lisos y, en caso deduda, tome imágenes comparativas.CARACTERÍSTICAS CLÍNICASDE LAS FRACTURAS
  18. 18. 8 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIALa nueva férula a tracción de Sager (Minto Re-search and Development, lnc.) es el modelo preferidopor los autores en los tratamientos de urgencia defracturas proximales de fémur, y los de epífisis delmismo, tanto en adultos como en niños. La férula semuestra en las figuras 1-7C y D. Puede ser aplicadatanto en la parte externa de la pierna, tal como seaprecia en el dibujo, como en la interna. La férula notiene el semicírculo posterior, lo que elimina presio-nes en el nenio ciático y, más importante aún, evitala angulación de la zona fracturada, hecho habitualcon las férulas semicirculares. Las ventajas de esta fé-rula en comparaclOJ). con las anteriores son las si-guientes:1. Evita la compresión del nervio ciático, que es po-sible en las semicirculares.2. No produce flexión de la diáfisis o del segmentoproximal del fémur, hecho que ocurre en las féru-las semicirculares, consiguiendo así una alinea-ción más aceptable.3. Se elimina el exceso de tracción, un problema co-mún en las férulas semicirculares, que produceun edema en la rodilla y lesiones en los centros deAIL - - -C_ _D JFigura 1·7. A. La férula de Thomas se aplica, como muestran los dibujos, ejerciendo tracción en la parte inferior de la piernay elevándola con la rodilla extendida. B. A continuación se coloca la férula bajo la pierna y el pie se sujeta en el correspondienteaparato de tracción. Las férulas de tracción de Hare se aplican de forma similar. C. Férula de tracción de Sager. El medidor colo-cado en la zona distal nos da la fuerza que debe aplicarse a las bandas del tobillo. D. La férula también puede colocarse en laparte externa de la pierna en aquellos pacientes con lesiones en la ingle o fracturas pélvicas, además de la femoral.
  19. 19. crecImIento de la epífisis en los nmos; en estecaso la tracción aplicada se basa en el 10 por cien-to del peso del paciente. Existe un medidor circu-lar en la parte del tobillo. La tracción nunca debesuperar los 10 kilos.4. La misma férula puede ser utilizada en adultos yniños.5. La férula permite acomodar la pierna sin necesi-dad de sacarse los pantalones.6. La férula puede también ser utilizada en pacien-tes con lesiones en la ingle, sujetándola a la parteexterna de la cadera.7. La férula puede emplearse en pacientes con frac-turas pélvicas.8. Las sujeciones en el tobillo están dispuestas de talforma que es posible tomar el pulso dorsal del piecon la férula en su sitio.9. La férula dispone de una barra transversal quepermite inmovilizar las fracturas bilaterales defémur con una férula entre las piernas.10. La inmovilización de la fractura se lleva a caboen una posición más anatómica, lo que produceuna menor rotación hacia afuera del fragmentoproximal.En el momento actual son bastante populares lasférulas inflables a base de una camisa doble de polivi-nilo con una cremallera para cerrar. Aunque tienen laventaja de una fácil aplicación y permiten el controlde la inflamación aun después de retiradas, existentambién desventajas importantes. lSólo son útilespara fracturas de antebrazo, muñeca y tobillo. Infla-das a una presión de 40 mm Hg, reducen considera-blemente el flujo sanguíneo en el miembro afectado,originando incluso falta de circulación en algunos pa-cientes. A altas presiones pueden originar problemascirculatorios, mientras que a bajas presiones son ine-ficaces. Estas férulas nunca deben aplicarse sobre elvestido pues darían lugar a ampollas en la piel. Estesistema de aplicación se muestra en la figura 1-8.Otras férulas alternativas utilizadas para la estabi-lización momentánea de una fractura son las llama-das de almohadilla (fig. 1-9A), que consisten simple-mente en envolver una almohada alrededor de lafractura en la extremidad inferior, sujetándola biencon imperdibles. Otra posibilidad es enrollar toallasy utilizar tablillas de madera como soporte, tal comose aprecia en la figura 1-9B. Este sistema puede apli-carse también en las extremidades superiores, lo úni-co necesario es disponer de un cabestrillo para sujetarel antebrazo.Los pacientes con fracturas abiertas deben ser en-tablillados de forma similar; no obstante, el lugar dela herida externa debe ser cubierto por un apósito es-téril, cuidando de no volver a introducir en la heridal. LAS FRACTURAS 9los fragmentos rotos de hueso para evitar contamina-ciones adicionales.Selección del tratamiento definitivoLa selección del tratamiento definitivo para una frac-tura debe ser llevada a cabo conjuntamente por el mé-dico de urgencia y el doctor que lleva el caso. Algunasfracturas pueden ser tratadas sin problemas por elmédico de urgencia, mientras que otras requieren in-tervención quirúrgica inmediata. Las fracturas querequieren intervención especial son tratadas en sussecciones correspondientes. Las reducciones cerradasdeben llevarse a cabo entre las 6-12 horas después dela lesión, pues la tumefacción dificulta mucho la re-ducción. Las fracturas desplazadas suelen dejar in-tacto el periostio de un lado. Sin este puente de pe-riostio sano resulta sumamente difícil conseguir unabuena reducción (fig. l-lOA). Para reducir una frac-tura hay que aplicar tracción en el eje longitudinal delhueso para contrarrestar el mecanismo que produjola fractura (figs. 1-10B y C). El fragmento que puedeser manipulado debe alinearse con el que no puedeserlo. Un puente intacto de periostio no sólo favorecela reducción, sino que también la mantiene. La inter-posición de tejidos o un hematoma de grandes dimen-siones imposibilita la reducción cerrada. Una vezconseguida la reducción, se precisa la inmovilizacióncon yeso, tracción continua o alguna forma de enta-blillado para conservar la posición.La tracción es un buen sistema para inmovilizarciertas fracturas. La tracción cutánea se usa princi-palmente en niños y suele ser temporal. En adultosdebe ser siempre temporal y nunca debe utilizarse es-paradrapo, sino más bien tensoplast (fig. 1-11). Hayque proteger bien todas las prominencias óseas. Otrabuena forma de inmovilización es la tracción esquelé-tica aplicada mediante clavos que se hacen pasar poralguna prominencia ósea en posición distal a la frac-tura; este sistema es bueno en el caso de fracturasconminutas que no pueden ser enyesadas. La tracciónesquelética se utiliza con frecuencia en las fracturasde fémur y en algunas de húmero.Las fracturas que atraviesan la metáfisis de unhueso largo tienen un buen riego sanguíneo y suelenconsolidar con facilidad, mientras que las fracturasdiafisarias consolidan más lentamente y precisan másatención debido al escaso riego sanguíneo en esa par-te del hueso.Indicaciones para el tratamiento quirúrgicode las fracturasEl médico de urgencia debe saber los casos en que esprecisa una intervención quirúrgica. Aunque estos ca-sos se discuten en las secciones correspondientes, aquípresentamos algunas líneas generales:
  20. 20. 10 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAABeFigura 1-8. Férulas inflables utilizadas en las fracturas de muñeca, antebrazo y tobillo. A. El miembro afectado se sujeta con unamano, tal como indica el dibujo, y se aplica luego una fuerza de tracción, con el brazo bien extendido. B. La férula inflable seaplica sobre la extremidad lesionada, ya sea directamente o deslizándose desde el brazo del examinador al del paciente. A conti-nuación se infla la férula. C. En las férulas utilizadas en las piernas se sigue un sistema similar.1. Fracturas intraarticulares desplazadas.2. Lesión arterial asociada.3. Cuando la experiencia muestra que el tratamientoabierto proporciona mejores resultados.4. Cuando los métodos cerrados fallan.S. Cuando la fractura se produce en una lesión me-tastásica.6. En aquellos pacientes a los que no les conviene unreposo continuo en cama.E.TESADOLa presencia de una fractura no implica necesaria-mente una inmovilización mediante vendaje de yeso.El enyesado se aplica por tres motivos especiales: in-movilizar una fractura para permitir su consolida-ción, aliviar el dolor y estabilizar una fractura ines-table.Las vendas utilizadas en estos casos son telas demuselina endurecidas mediante dextrosa o almidón eimpregnadas de sulfato cálcico semihidratado. Alañadir agua a esta sustancia, tiene lugar una reacciónque libera calor, hecho bien notado tanto por el pa-ciente como por el médico que aplica el yeso.CaS04 • H20 + HzÜ -+ CaS04 • HzÜ + calorEn las vendas se añaden diversas sustancias catali-zadoras que permiten el endurecimiento a diferentes
  21. 21. l. LAS FRACTURAS 11e8Aanterior. El yeso se coloca siempre en posición trans-versal, con el rollo de la vendá casi continuamente encontacto con la superficie del miembro afectado. Espreciso guiar ligeramente el rollo alrededor del miem-bro, aplicando presión con la palma de la mano paramoldear el yeso. Cada vuelta debe ser alisada con laeminencia tenar de la mano derecha, mientras lamano izquierda se encarga de girar en torno al miem-bro. A medida que el brazo o la pierna varían de ta-maño, el índice y el pulgar de la mano derecha se en-cargan de ir arreglando cada nueva vuelta (fig.1-12C). Mientras se aplica el vendaje, se va alisandocon las palmas de ambas manos (fig. 1-12D). Recuer-Figura 1-10. En la reducción de una fractura existen tres pa-sos básicos; en ocasiones pueden existir otros pasos adicio-nales, pero los principales son los siguientes: A. En un ladosuele existir un puente intacto de periostio que puede hacer desoporte en la estabilización interna de la fractura despuésde la reducción. B. En primer lugar se aplica tracción en la lí-nea de la deformación y se reproduce luego el mismo meca-nismo que causó la lesión, utilizando el puente de periostio.C. Los extremos vuelven a juntarse y la fractura está ya redu-cida.8Avelocidades. Puede utilizarse sal común de cocinapara retardar el fraguado del yeso; si así lo desea,basta con añadir sal al agua. Para acelerar el endure-cimiento se aumenta la temperatura del agua o seañade alumbre a ésta. Cuanto más fría es la tempera-tura del agua, más tarda en fraguar el yeso.Existen varias formas de aplicación. Algunos ye-sos se aplican en contacto directo sQbre la piel, aun-que en la actualidad han sido abandonados debido alas escaras producidas por la presión y las dificultadescirculatorias. En la actualidad es más habitual colo-car un vendaje elástico en los extremos de la zona aenyesar (fig. 1-12A), más un vendaje de algodón apli-cado desde la punta distal a la proximal del miembro(fig. 1-12B). Un vendaje muy grueso reduce la efica-cia del yeso y permite un movimiento excesivo. Porregla general, cuanto más algodón se use, más yesohabrá que colocar. El algodón interpuesto entre lapiel y el yeso proporciona una presión elástica y me-jora la fijación de la extremidad al compensar fácil-mente la ligera contracción de los tejidos tras la apli-cación del yeso. Las vendas de yeso deben serenrolladas en el mismo sentido que las de algodón, ycada vuelta debe superponerse en una mitad sobre laFigura 1-9. A. Una almohada es una férula provisional exce-lente antes de llegar al hospital, en el caso de fracturas de to-billo, pie o tibia distal. B. Una fractura en la parte inferior dela pierna puede estabilizarse de la siguiente forma: se proce-de a envolver la pierna con toallas y luego se colocan dos ta-blas de madera, sujetas adecuadamente como muestra el di-bujo.
  22. 22. 12 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICÁ DE LA ORTOPEDIAFigura 1·11. La tracción cutánea es un buen sistema provisional para distender una fractura desplazada de fémur hasta que elpaciente pueda recibir el tratamiento definitivo. Este sistema puede también aplicarse a las extremidades superiores.de que la duración y la resistencia del yeso dependende la buena incorporación de cada capa mediante losmovimientos alisadores de ambas manos (fig. 1-12E).Es importante conseguir que los dos extremos delyeso tengan un grosor adecuado pues es fácil que elcentro resulte demasiado grueso, sin soporte adicio-nal en el lugar de la fractura (figs. 1-l3A y B). Unerror corriente es utilizar un número demasiado ele-vado de vendas estrechas, en lugar de pocas y más an-chas, que proporcionan un aspecto algo irregular alyeso. Las anchuras más comunes de las vendas sonlas de 10, 15 Y20 cm. Otro error corriente es no colo-car el yeso lo suficientemente apretado, en especialsobre la parte proximal del miembro afectado. Enesta zona se requiere un mejor encaje que en la partedistal.Si se precisa reforzar el yeso, por ejemplo, en unpaciente obeso que deba caminar sobre él, el rebordeadicional se colocará delante y nunca detrás, pues esoharía que el yeso fuera simplemente más pesado, perono más resistente. Muchos ortopedas prefieren lasbotas de yeso al talón tradicional, aunque este dispo-sitivo sigue siendo aún comúnmente usado para cami-nar (fig. 1-14).La aplicación de este «talón» debe hacerse en elcentro del pie (fig. 1-15), a medio camino entre el ex-tremo posterior del calcáneo y el extremo distal de laplanta del pie.Al aplicar el yeso en una extremidad superior,debe dejarse la mano en libertad, finalizando el ven-daje en la cabeza de los metacarpianos en el dorso,y en el pliegue flexor proximal en la zona palmar,para permitir un correcto movimiento de los dedos(fig. 1-16).En los casos de herida o lesión cutánea que debaser tratada, se dejará una ventana o abertura en elyeso. Lo mejor es cubrir la herida con una masa volu-minosa de gasa estéril (fig. 1-17A), aplicando luego elvendaje en la forma normal (fig. 1-17B). Después deacabar el enyesado se procede a recortar el «bulto»aparecido por causa de la gasa (fig. 1-17C). La heridadebe ser cubierta siempre por un apósito o por espon-gostan, todo ello sujeto por un vendaje adecuado.Así se evita la aparición de hernias en el tejido blan-do, con las consiguientes tumefacción y ulceración dela piel.Existen otros tipos de yesos, por ejemplo, los deespica, los utilizados para el tendón rotuliano y los re-forzados. Como no son utilizados por el médico deurgencia, no los trataremos en este libro.Las férulas pueden también hacer la función deyesos, como las férulas posteriores utilizadas en laslesiones de tobillo y pie, y las similares para las extre-midades superiores (fig. 1-18). Las férulas tienen laventaja de permitir la tumefacción de los tejidos blan-dos sin causar problemas de tipo circulatorio. Tam-bién permiten aplicar compresas de hielo en el lugarde la lesión, para obtener un mejor efecto. Es por elloque las férulas son muy usadas en las inmovilizacio-nes de urgencia. A lo largo del texto yen el Apéndiceirán apareciendo distintos modelos de ellas. El incon-veniente es que permiten un movimiento excesivo dela parte afectada, lo que no es conveniente en unafractura reducida que precisa mantenerse en una po-sición fija.Recientemente se han introducido unas hormasmuy ligeras, de fibra de vidrio, que duran mucho yson transparentes a las radiografías. Pueden mojárse
  23. 23. l. LAS FRACTURAS 13Ac---sDEFigura 1-12. Cómo se aplica un yeso o escayola. La técnica es la misma, ya se trate de una fractura en la extremidad superioro en la inferior. A. En las zonas distal y proximal del miembro a enyesar se coloca una malla de tejido de punto. S. Bajo el yesose coloca algún material blando, como algodón. C. El yeso se aplica tal como muestra el dibujo, con la venda sujeta con la manoizquierda y tocando la pierna. La mano derecha se util,iza para alisar el vendaje, estirar y doblar los bordes superiores para adaptar-se al diámetro cambiante de la pierna. D. Una vez aplicada la venda, se procede a suavizarla con la prominencia tenar de ambasmanos, cerrando así los intersticios y consiguiendo mayor fijación. E. El paso final consiste en doblar los extremos de punto yaplicar la última venda de yeso, recortando luego el conjunto a la forma deseada.
  24. 24. 14 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAFigura 1-15. Tacón para poder caminar.Controles posteriores y seguimientoTodo paciente con un yeso circular debe recibir unainformación escrita sobre los síntomas de la posibleisquemia producida por un yeso demasiado apretado.Los signos más típicos de un yeso demasiado ajusta-do son: dolor en aumento, tumefacción, frialdad ocambio en el color de la piel, en las zonas distales dela extremidad. El paciente debe conocer los peligrosderivados de la ignorancia de estos síntomas, y some-terse a un control inmediato. Como regla general, losautores recomiendan comprobar todo yeso circular eldía siguiente de su aplicación, para verificar posiblestrastornos circulatorios. Debe decírsele también alpaciente que eleve el miembro afectado, para evitarproblemas.Si el yeso está demasiado apretado, hay que cortarno sólo el molde de yeso sino también el relleno inter-Las escaras son una de las posibles complicacio-nes de los yesos debido a presión excesiva. Los pa-cientes pueden quejarse de un dolor urente o de ma-lestar. Una forma de evitarlas consiste en la elimi-nación de los extremos muy afilados y de las zonas in-dentadas. Las gasas y compresas colocadas entre lascapas del vendaje tienen tendencia a moverse y pue-den producir escaras por la presión.uOB. IncorrectoA. CorrectoFigura 1-14. Yeso para poder caminar.Figura 1-13. Un yeso bien aplicado tiene un grosor uniforme.A. Para conseguir una mayor resistencia se puede aumentarel grosor en los extremos proximal y distal. B. Un error comúnes creer que hay que aumentar el grosor en la zona fracturadapara conseguir mayor resistencia.sin temor de reblandecimiento o deformaciones. Tie-nen una aplicación limitada en las fracturas recientes,pero resultan muy útiles como segundo yeso, asícomo en fracturas abiertas, ya que permiten al pa-ciente la utilización de hidromasaje o algún tipo dehidroterapia, manteniendo la parte afectada en elyeso. Tienen el inconveniente de ser difíciles de apli-car y de conseguir una colocación ajustada.
  25. 25. l. LAS FRACTURAS 15Figura 1-16. Yeso con la muñeca en extensión de 15 a 20 grados y los dedos libres a partir de la articulación metacarpofalángica.no, para disminuir la presión. Un estudio reciente hademostrado claramente el poco cambio en la presióncuando se cortaba tan sólo el yeso. La partición delyeso y del relleno adicional produce un descenso sig-nificativo en la presión.2Anestesia en las fracturasDurante la reducción de una fractura pueden utilizar-se muchas formas distintas de anestesia. Un númeroelevado de fracturas requiere anestesia general, en es-peciallas que afectan a niños de corta edad. En cadacaso hay que valorar las ventajas e inconvenientes deutilizar anestesia general en lugar de la local (a basede bloqueos regionales), tan usada al reducir muchasfracturas corrientes en los centros de urgencia.El bloqueo de Beir es un medio muy adecuadopara anestesiar fracturas de pierna, pie, antebrazo omano. La técnica utilizada es bastante sencilla y, si elbloqueo se realiza correctamente, las complicacionesson pocas. Se canaliza una vena superficial del brazoo de la pierna. A continuación se procede a elevar elmiembro y se reduce la circulación sanguínea median-te una venda elástica que envuelva la extremidadafectada en sentido distal a proximal. A continuaciónse hincha un manguito neumático a 250 mm Hg en las ,extremidades superiores, y 400 mm Hg en las inferio-res. Se saca la venda y se inyecta en vena de 20 a4Q mI de lidocaína al 0,5 por ciento en las extremida-des superiores, y de 40 a 80 mI para las inferiores. Laanestesia suele producirse al cabo de 5 minutos. Se in-A B eFigura 1-17. Forma de tratar una herida abierta en una extremidad fracturada que debe ser enyesada. A. La herida se cubre conuna gasa estéril, colocada en forma de bola sobre su superficie. B. Se aplica el yeso en la forma normal sobre la herida así tratada.C. Se recorta el «bulto» producido en ei yeso.
  26. 26. 16 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA-.-.1---- Venda de algodónFigura 1·18. Férula posterior: primero se colocan los extre-mos protectores de punto, luego un vendaje de algodón, ymás tarde, la placa posterior de yeso. Existen férulas a la ven-ta que incorporan en una única pieza el algodón y el yeso. Hayque trabajar muy bien para sujetar adecuadamente la férula ala pierna. Algunos médicos prefieren cortar longitudinalmentela venda de algodón y eliminar los extremos de punto, en es-pecial si se espera una tumefacción importante.fla a continuación un segundo manguito en posicióndistal al primero, deshinchando éste por encontrarsesobre una zona de piel sin anestesiar. Este tipo de blo-queo proporciona una anestesia excelente. Es muyimportante comprobar que el manguito no se desin-fle, pues ello implicaría la introducción de una dosistóxica de lidocaína en la circulación general.Los bloqueos regionales son otras buenas formasde anestesia para las reducciones efectuadas en las ex-tremidades superiores. Se llevan a cabo mediante unbloqueo supraclavicular, o mediante un bloqueo axi-lar del plexo braquial. Debido a la mayor incidenciade neumotórax en los bloqueos supraclaviculares, losautores recomiendan elegir la vía axilar. El pacientese colocará en posición supina, con el brazo en ab-ducción, la mano colocada detrás de la cabeza y elcodo flexionado a 90 grados. La piel de la axila sepreparará convenientemente, palpando luego la arte-ria axilar. Utilizar una jeringa de 10 mI y una aguja40 x 0,8 para producir un habón en la piel, lo másalto posible en la axila. A continuación se procede aintroducir la aguja en la vaina neurovascular; estaoperación produce una sensación bien definida. Elmédico debe observar las parestesias, que indican yconfirman que la aguja ha entrado en la vaina. Encasi todas las fracturas de mano y antebrazo puedeaplicarse una anestesia local de 20 mI de lidocaína al1 por ciento. Para conseguir una buena analgesia espreciso esperar de 15 a 30 minutos después de la pun-ción.CONSIDERACIONES ESPECIALESEN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURASFracturas abiertasLas fracturas abiertas plantean siempre dificultadesimportantes y son todo un reto para el médico. Espreciso observar bien la piel contigua a la herida paradetectar posibles contaminantes. En los centros de ur-gencia no conviene llevar a cabo exploraciones conlos dedos, pues la información adicional será escasa,y, como contrapartida, aumentará considerablemen-te el riesgo de infecciones. En todos los casos se acon-seja realizar un desbridamiento local. Cuando seaprecia una herida pequeña en la piel adyacente a unafractura, siempre existe la duda de una posible comu-nicación entre ellas; en estos casos se puede estudiarla herida sin peligros con una sonda estéril, para versi ha llegado hasta el hueso. Si aún persiste la dudao el caso no está claro, lo más prudente es tratar lafractura como si fuera abierta y llevar a cabo un des-bridamiento en el quirófano. La herida se cubrirá conun apósito esterilizado y se procederá a entablillar laextremidad afectada. Es preciso examinar siempre elaporte sanguíneo al miembro en cuestión, compro-bando el pulso periférico y el llenado capilar, pues esposible que se encuentren comprometidos.Se limpiará bien la herida y se tomará una mues-tra para cultivo, suministrándole al paciente un anti-biótico de amplio espectro, tanto contra gérmenesgrampositivos como gramnegativos. El microorganis-mo más frecuente en este tipo de infecciones es elStaphylococcus aureus. Las heridas de fracturasabiertas que se infectan con más facilidad son las deescopeta a corta distancia. Entre los antibióticos re-comendados en estos casos cabe citar la meticilina,1 g IV cada 6 horas, y la kanamicina, 0,5 g 1M, cada12 horas. En la actualidad se utilizan mucho las cefa-losporinas. Las dosis recomendadas son 2 g IV cada6 horas en el caso de la cefalotina, o 1 g IV o 1M cada6 a 8 horas en el de la cefazolina, 00,5 g cada 6 horasen el caso de la cefalexina.Existen varios pasos obligados en el tratamientode urgencia de las fracturas abiertas. Es preciso lim-piar bien la herida y aplicar un apósito esterilizado.A continuación, debe colocarse una férula y llevar acabo las radiografías oportunas. Vigile bien los mate-riales opacos a la radiografía que pueden ser confun-didos con un fragmento de hueso. El médico debe ob-
  27. 27. servar también el aspecto circulatorio y llevar a caboun examen neurológico exhaustivo. La aplicación deantibióticos se hará lo más pronto posible, para con-seguir una concentración máxima en los tejidos; tam-bién se procederá a una profilaxis contra el tétanos.Todos los pacientes con fracturas abiertas serán tra-tados en el quirófano.Fractura patológicaEs aquella que tiene lugar en un hueso con una lesiónpreexistente causante de una debilidad estructural. Lalesión puede ser debida a osteoporosis u otras causas,como encondromas, quiste solitario en un hueso lar-go, tumores celulares o lesiones metastáticas. Los en-condromas son frecuentes en los metacarpianos y fa-langes, y se tratan mediante raspado e inmovilizacióndurante 3 semanas.Manifestaciones clínicas. Toda fractura producidapor un traumatismo sin importancia debe ser conside-rada como patológica. El paciente puede haber expe-rimentado dolor en la zona mucho antes de producir-se la fractura. En las radiografías hay que vigilar bienlos posibles signos de rarefacción ósea o cambios enla estructura trabecular alrededor de la fractura. Lospacientes pueden experimentar un dolor generalizadoo una tumefacción sin dolor sobre la zona de la frac-tura patológica. No es infrecuente descubrir fracturasal tomar radiografías de rutina en pacientes con zo-nas edematosas.Heridas por armas de fuego con fracturasLas heridas de este tipo son frecuentes en nuestra so-ciedad, y muchos pacientes que llegan a los centros deurgencia tienen asimismo fracturas óseas asociadas.El médico debe intentar determinar el calibre de labala y el tipo de arma para descubrir si se trataba deun proyectil de alta o baja velocidad. Los primerostienen una velocidad de impacto de 610 a 760 m/segy siempre producen lesiones que deben ser desbrida-das. Las heridas por proyectiles de baja velocidadpueden ser tratadas sin un desbridamiento excesivo.El tratamiento consiste en la aplicación de profilaxiscontra el tétanos, antibióticos intravenosos, limpiezade la piel adyacente a la herida y desbridamiento localde la piel de los bordes de la herida en el quirófano.Tras la irrigación de la herida se procede a aplicar unapósito estéril, la herida se deja abierta y la fracturase inmoviliza convenientemente.Los proyectiles de alta velocidad que dan lugar afracturas suelen provocar fragmentaciones en el hue-so (fracturas conminutas) y una herida de salida queprecisa ser también desbridada quirúrgicamente. Lasheridas por disparo de escopeta requieren también serdesbridadas en el quirófano. Si la bala pasa cerca del. LAS FRACTURAS 17un vaso sanguíneo, es preciso efectuar una arteriogra-fía para saber si existe lesión vascular asociada, aun-que el proyectil no haya llegado a penetrar en la paredvascular.Diagnóstico de fracturas ocultas y luxacionesExisten muchas zonas en las que las fracturas perma-necen invisibles radiográficamente hasta unas 2 sema-nas después de la lesión. Si el traumatismo ha sidointenso, existe dolor en la zona afectada y sigue sos-pechándose una fractura, ésta sólo será evidente ra-diológicamente si se obtiene una nueva radiografíaunos cuantos días después. Existen zonas más propi-cias a las fracturas ocultas, y por temor a no descu-brirla a tiempo, existe la tendencia de enyesar al pa-ciente, aun careciendo de la evidencia radiológica. Elescafoides es un hueso típico en esta clase de fractu-ras, y la confirmación radiológica suele tardar entre1 a 2 semanas.Si el dolor no ha sido debido a un traumatismoagudo, las radiografías pueden mostrar una fracturapor fatiga. Una zona habitual de fracturas ocultas es lamediotarsiana o el calcáneo. Es posible sospecharla presencia de una fractura si existe historia de ab-ducción forzada en la parte anterior del pie, asociadacon dolor espontáneo y a la palpación en las articula-ciones mediotarsianas.3 Siempre que se sospeche laexistencia de una fractura, pero que resulte radiológi-camente invisible, en especial en las regiones del car-po y el tarso, se procederá a entablillar al paciente,efectuando nuevas radiografías unos días más tarde.Las fracturas epifisarias con reducción espontáneason seguidas por neoformación ósea perióstica pocassemanas después de la lesión.FRACTURAS PEDIÁTRICASEl sistema de canales de Havers ocupa una mayorproporción en el hueso de los niños y es más porosoque en los adultos. Los huesos de los niños puedenfracturarse por compresión, esfuerzo, torsión, hiper-flexión o tensión. Un ejemplo de fractura incompletapor tensión es la llamada fractura en tallo verde. Elelemento más resistente en el esqueleto del niño es elperiostio, y el punto más débil, el cartílago de creci-miento. Las cápsulas y ligamentos de casi todas lasarticulaciones son extensiones del periostio. Las fuer-zas de inversión en el niño suelen producir con másfrecuencia una fractura de Salter que una rotura deligamentos. Hay que ser muy precavidos al diagnosti-car un simple esguince en el niño. El dolor y la tume-facción suelen aparecer sobre el cartílago o placa decrecimiento y no sobre el mismo ligamento. En mu-chos pacientes con diagnóstico de fractura de Salter,el tratamiento aplicado en el centro de urgencia con-
  28. 28. 18 l. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAsiste en enyesado durante 3 semanas. Si el niño tieneuna fractura de Salter de tipo III o IV, debe proceder-se a su reducción anatómica y posterior envío al espe-cialista. En algunos casos especiales se requerirá re-ducción abierta. Recuerde siempre que es precisotomar radiografías comparativas si existe algunaduda de posible compromiso articular.La negativa a andar puede deberse en muchos ni-ños a infecciones bacterianas.4•5Son bastante fre-cuentes los casos de osteomielitis o artritis séptica. Lafiebre es una manifestación útil para distinguir entreinfecciones bacterianas y causas no infecciosas. El re-cuento de leucocitos y la velocidad de sedimentacióntienen un valor menos importante.4Las gammagra-fías óseas ayudan a diagnosticar los casos de osteo-mielitis. Si existe sospecha de una lesión de este tipo,un resultado negativo en las primeras gammagrafíasno quiere decir nada, ya que más tarde puede salirpositivo.5Existen muchas diferencias entre las fracturas deniños y adultos. Como regla general, la alineaciónde las fracturas metafisarias no es tan importante enlos niños como en los adultos. En una fractura meta-fisaria de un hueso largo en niños, puede llegarse aaceptar hasta 30° de angulación en el plano del movi-miento articular. La remodelación vendrá más tarde,sin dejar secuelas negativas en la zona. Cuanto másjoven es el niño, mayor es la angulación permitida. Siexiste una deformación obvia, es preciso recurrir a lareducción.Las fracturas de fémur en niños de entre 3 y 8años pueden dejarse con una superposición de 1 a 1,5cm, ya que una aposición de extremo a extremo pue-de hacer que la pierna tratada quede más larga que lanormal, debido al proceso de consolidación y neofor-mación ósea. La rigidez es uno de los problemas másimportantes en los adultos inmovilizados durante untiempo prolongado, y este aspecto influye decisiva-mente a la hora de seleccionar la terapia más adecua-da para ciertas fracturas. En el niño con articulacio-nes normales, este aspecto no es importante.Fracturas epifisariasLas fracturas epifisarias son frecuentes en los niños alser el cartílago de crecimiento la zona más débil y,por ende, la primera en lesionarse. Este hecho se damás en niños con brotes de crecimiento rápido y enniños obesos. Las epifisiólisis son las más comunes enniños, en especial las que tienen lugar en el cartílagode crecimiento, por ser ésta la zona menos resistente.La región más dañada es la de las células cartilagino-sas hipertróficas; las células germinales o en reposode la epífisis no suelen resultar dañadas y mantienensu riego sanguíneo normal. Las fracturas epifisariasno suelen provocar alteraciones en el crecimiento.El sistema de clasificación más comúnmente usa-do en este tipo de fracturas es el de Salter-Harris e in-cluye cinco tipos distintos (fig. 1-19):• Tipo 1. Separación en la zona del cartílago de creci-miento sin fractura. Esta lesión no provoca altera-ción alguna en la capa germinal o en el crecimiento.Es muy corriente, se reduce con facilidad y no tieneefectos secundarios.• Tipo II. Separación de la placa de crecimiento conuna fractura asociada en la metáfisis, con el mismopronóstico que las fracturas de tipo 1.• Tipo II1. Desplazamiento de la placa de crecimientoy fractura en la epífisis, implicando la superficie ar-ticular. Esta fractura se extiende a través de las ca-pas germinales y es preciso llevar a cabo una reduc-ción muy buena. Incluso en el caso de reducciónanatómica, no es posible asegurar ausencia de alte-raciones en el crecimiento.• Tipo IV. Las fracturas epifisarias de este tipo afec-tan tanto a la placa como a la metáfisis y casi siem-pre conllevan alteraciones en el desarrollo, a menosque se lleve a cabo una reducción anatómica. Nor-malmente se requiere una reducción abierta con fi-jación interna.• Tipo V. Estas fracturas pueden ser difíciles de diag-nosticar al tratarse de lesiones de impacto que des-truyen la placa de crecimiento; en estos casos, seproduce detención del crecimiento. En todas las le-siones del cartílago de crecimiento es esencial llevara cabo un diagnóstico muy preciso. No se aconsejarealizar reducciones enérgicas.Es importante que el médico efectúe radiografíascomparativas siempre que exista la duda de una epifi-siólisis. En la figura 1-20 aparecen las zonas epifi-sarias más comúnmente lesionadas en los niños, con-juntamente con las edades en que aparecen los cen-tros de osificación secundaria y las edades en que és-tos se cierran. Se trata siempre de edades medias quepueden servir de guía a la hora de evaluar las radio-grafías de rutina en niños.LESIONES DE LIGAMENTOSY SU TRATAMIENTOLas lesiones en los ligamentos pueden clasificarsecomo roturas de primero, segundo y tercer grado. Larotura de primer grado afecta a pocas fibras y se ca-racteriza por una tumefacción mínima, sin alteraciónfuncional y con una movilidad articular normal. Laslesiones de segundo grado pueden presentar una rotu-ra de fibras variable, con sintomatología también dis-tinta: el número de fibras intactas puede oscilar entrelos dos tercios y sólo unas pocas. Se presentan con tu-
  29. 29. NormalTipo 111Tipo ITipo IVl. LAS FRACTURAS 19Tipo 11Tipo V1,..: . .!. ", :. ..... 1:Figura 1-19. Sistema de clasificación de Salter-Harris en el caso de lesiones de epífisis.mefacción, dolor e incapacidad funcional, aunquesuele haber una movilidad normal de la articulación.En las lesiones de tercer grado existe una rotura totalde ligamentos, con movilidad anormal, tumefacciónque aparece poco después de la lesión e incapacidadfuncional.Existe un sistema para diferenciar entre las lesio-nes de segundo y tercer grado.6Una prueba de trac-ción perpendicular al plano normal del movimientoarticular puede distinguir las lesiones de segundo ytercer grado gracias a la abertura significativa queaparece en las lesiones de tercer grado. En algunospacientes sin dolor se ha podido apreciar inestabili-dad de ligamentos al efectuar la prueba de traccióncorrespondiente; en estos casos puede ser necesarioseguir un tratamiento quirúrgico. Al estirar el liga-mento parcialmente dañado puede aparecer un dolorintenso debido a las fibras lesionadas. La curaciónnecesita la inmovilización de la articulación y el cesede tensiones mecánicas perjudiciales durante unas6 semanas.Se cree que la aposición directa de los dos extre-mos lesionados del ligamento favorece la curación yreduce a un mínimo la aparición de tejido de cicatri-zación. La aposición de dichos extremos acelera laformación de colágeno y recupera el tejido normal.Los ligamentos divididos y no inmovilizados se curandejando un espacio intermedio. Las pruebas de trac-ción efectuadas en ligamentos curados con sutura ysin ella muestran una mayor resistencia en los prime-ros. Los ligamentos no suturados fallan por la juntu-ra o cicatriz. Es por todo ello que los autores reco-miendan tratar las roturas de tercer grado (completas)durante la primera semana después de la lesión, en es-pecial si se refieren a ligamentos de gran tensión enarticulaciones importantes.
  30. 30. 20 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA15 años (18)5·27 meses1·3 meses (20)-l--- AN·2 meses (19)H2·5 años (19)1h-4h años (16)2-8 meses (18) ------.-1-Figura 1·20. Epífisis en las principales articulaciones del cuerpo. Se indica la edad, en meses o años, en que aparecen los centrosde osificación en las radiografías. Entre paréntesis, la edad a la que tiene lugar la unión. AN = al nacer. (Modificado de Brashear,Raney. Shands Handbook of Orthopaedic Surgery. St. Louis, Mosby. 1978.)RECONSTRUCCIÓN DE TENDONESEl proceso de curación se basa más en el medio cir-cundante que en el tendón mismo. Una movilizacióntemprana del tendón roto no reduce las adherenciasy puede provocar una hipertrofia durante el procesocurativo. Durante muchos años se creyó que el ten-dón era una estructura inerte y casi avascular, aunqueen la actualidad se ha demostrado que la curación deaquellos tendones cuyos dos extremos rotos han sidocolocados en aposición mediante sutura, tiene lugartanto dentro como fuera del tendón. Una sutura pue-de constreñir la microcirculación del tendón. Inde-pendientemente de la técnica de sutura empleada, lastensiones en la zona tratada pueden llegar a compri-mir la microcirculación en el tendón, lo que provocaun empeoramiento del proceso curativo. La técnicacruzada de Bunnell, ampliamente utilizada, puede re-sultar demasiado agresiva, tal como ha mostradoBergljung.7LESIONES NERVIOSAS Y TRATAMIENTOExisten tres tipos de lesiones nerviosas. Una simplecontusión del nervio recibe el nombre de neuropra-xia, y basta con tener en observación al paciente: elfuncionamiento normal se restablece tras varias se-manas o meses. Una axonotemesis es una lesión mássignificativa, seguida por degeneración. La curaciónde estas lesiones requiere un tiempo muy largo. La di-visión completa de un nervio recibe el nombre de neu-rotemesis y precisa intervención quirúrgica.
  31. 31. UTILIZACIÓN TERAPÉUTICA DEL CALORY EL FRÍOEl calor y el frío producen efectos fisiológicos de granimportancia en el campo de la terapéutica. Existenmuchas formas de terapia por calor, y el médico deurgencia debe conocer los sistemas más utilizados. Ladiferencia más importante entre la aplicación de caloro frío es que el primero incrementa el riego sanguíneoy el segundo lo frena. El calor produce una respuestainflamatoria que puede ser beneficiosa en algunos es-tadios de la enfermedad, mientras que el frío dismi-nuye la inflamación.8 El calor aumenta la produc-ción de edema, al contrario del frío. Es bien sabidoque el calor favorece las hemorragias, en especial des-pués de un traumatismo, mientras que el frío produceun efecto contrario. Es interesante hacer notar quetanto el calor como el frío reducen el espasmo muscu-lar y disminuyen el dolor.8En pacientes con problemas de cadera y hombrose ha visto que la aplicación conjunta de calor y movi-lización pasiva consigue resultados importantes. Paraonseguir ventajas terapéuticas es preciso combinarla aplicación de calor con la fisioterapia. Si sólo existeaplicación de calor, no se observa diferencia entre laregión tratada y la zona de control. Tanto en el casodel calor como en el del frío, el tiempo de aplicacióndebe ser de 20 minutos, para conseguir una buena pe-netración.8 En el caso de las artrosis, el calor aliviael dolor debido a espasmos secundarios. Si la articu-lación está recubierta por una cantidad significativade tejido blando, la única forma efectiva de aplica-ión es mediante ultrasonidos. No obstante, las apli-iones diatérmicas y por ultrasonidos pueden agra-"-ar los síntomas experimentados por pacientes conerartritis escapulohumeral, especialmente durante la:"ase aguda, con rigidez del tejido capsular, aumentoe sensibilidad local y dolor intenso. Durante la fase2guda después de la lesión es mejor aliviar el dolor1_ LAS FRACTURAS 21mediante aplicación de hielo o masaje con el mis-mo.8En el estadio subagudo puede aplicarse calorsuperficial moderado, ya sea con lámpara o compre-sas calientes, aunque las microondas o ultrasonidosson otras alternativas. De forma similar, la gran in-flamación de la bolsa en los casos de bursitis producedolor y desaconseja la aplicación de calor. Es mejoraplicar frío y pasar al tratamiento con calor una vezque el estadio inflamatorio haya cedido.Los traumatismos articulares se tratan inicialmen-te con compresas frías para reducir el edema y la he-morragia. Más tarde se pasará a aplicar calor en for-ma de hidromasaje. En los esguinces crónicos ydolorosos, los ultrasonidos proporcionan la terapiamás adecuada. En lesiones degenerativas de la regióncervical o lumbar de la columna vertebral, la aplica-ción de calor mediante ultrasonidos es una forma óp-tima de terapia. En pacientes con hernias de disco in-tervertebral y espasmo muscular secundario, el trata-miento con calor superficial o diatermia de onda cor-ta resulta óptimo.REFERENCIASl. Matsen KA, Krugmire RB: The effect of externally appliedpressure on post-fracture swelling. J Bone Joint Surg 56:8, 19752. Bingold KC: On splitting plasters. J Bone Joint Surg [Br) 61 :3,19793. Gertzbein, SD, Barrington TW: Diagnosis of occult fracturesand dislocations. Clin Orthop 108:105, 19754. Callanan DL: Causes of refusal to walk in childhood. SouthMed J 75:20, 19825. Erasmie U, Hirsch G: Acute haematogenous osteomyelitis inchildren - The reliability of skeletal scintigraphy. Z Kinderchir32:360, 19816. Frost HM: Does the ligament injury require surgery. Clin Ort-hop 49:72, 19667. Ketchum LO: Primary tendon healing: A review_ J Hand Surg2(6):428, 19778. Lehman JF, et al: Therapeutic heat and cold. Clin Orthop99:207, 1974
  32. 32. 2Lesiones muscularesLos traumatismos directos e indirectos suelen crearlesiones musculares. Un traumatismo intenso puedeproducir una contusión localizada o una rotura de lafascia muscular, dando lugar a una hernia. Los meca-nismos indirectos, como los estiramientos excésivos,pueden producir roturas en las fibras musculares, conla consiguiente hemorragia y pérdida parcial de fun-cionalidad. Las lesiones musculares reciben el nom-bre general de desgarro, mientras que las de ligamen-tos se conocen como esguinces.DESGARROS DE PRIMER GRADOSuelen ser el resultado de un estiramiento o distensiónexcesiva del músculo. El paciente se queja de un dolorlocal, que se agrava al mover o poner en tensión elmúsculo. Por lo general, aparecen espasmos leves,hinchazón y equimosis, dolor a la palpación y pérdi-da temporal de la función y la fuerza.DESGARROS DE SEGUNDO GRADOUn desgarro de segundo grado implica la rotura de unnúmero más elevado de fibras, por lo que los signosy síntomas son más acusados que en el caso anterior.Es el resultado de una distensión o estiramiento demayor intensidad. La diferenciación entre ambos gra-dos tiene una base clínica. Existe una respuesta infla-matoria localizada, de poca intensidad, y una roturaparcial de la unión musculotendinosa. Las complica-ciones son un nuevo desgarro, tendinitis y periostitis.(Las dos últimas no son frecuentes.)DESGARROS DE TERCER GRADOEn este caso existe una rotura completa de las fibrasmusculares, comprometiendo la fascia circundante,que llega a romperse en algunas ocasiones. El pacien-22te experimenta un dolor intenso, espasmos muscula-res, acompañados de tumefacción y equimosis. Existenormalmente un hematoma grande, dolor a la palpa-ción y pérdida de función muscular. En las radiogra-fías es posible apreciar una fractura de avulsión juntocon rotura de la unión musculosquelética. Los desga-rros de segundo y tercer grado son frecuentes en lossiguientes músculos: gemelos, bíceps, aductores delmuslo, músculos de la corva y cuádriceps. Los desga-rros agudos en alguno de estos músculos pueden pre-sentarse con un abultamiento del músculo, en espe-cial si la lesión ha afectado a la unión musculoten-dinosa.TratamientoEl tratamiento de estas lesiones depende del grado derotura y pérdida de función. Las lesiones de primergrado tienen síntomas leves, y se aconsejará al pa-ciente la colocación de bolsas de hielo sobre el múscu-lo lesionado, así como reposo durante varios días. Lamovilización puede comenzar cuando el dolor ha re-mitido. En los casos de desgarro muscular de segundogrado, es preciso inmovilizar el músculo lesionado,elevar el miembro afectado y colocar bolsas de hielodurante las primeras 24-48 horas. Después de estohay que «dejar en reposo» el músculo, ya sea usandomuletas si se trata de alguna extremidad inferior, ocabestrillo para el brazo, hasta que desaparezcan latumefacción y el dolor. Si existe hemorragia impor-tante y tumefacción, no conviene efectuar estiramien-tos pasivos de rehabilitación pues podría aumentar lafibrosis, provocando un depósito de calcio y un retar-do en la curación. No se aconseja caminar (extremi-dades inferiores) ni mover el músculo afectado (extre-midades superiores) hasta que no haya remitido eldolor. Los ejercicios activos se iniciarán progresiva-mente sin sobrepasar el umbral límite del dolor. Eneste estadio del tratamiento se llevará también a caboaplicación de calor. Una de las complicaciones máscomunes en los desgarros de segundo grado son lasrecaídas debido a un inicio temprano de la actividad
  33. 33. normal, especialmente en atletas. El depósito de cal-cio en el músculo, que produce una inhabilitaciónprolongada, es otra complicación corriente, resultadode una vuelta demasiado rápida a la actividad.Los desgarros de tercer grado se inmovilizaráncon una férula, con aplicación de hielo y elevación delmiembro afectado. El paciente deberá ser enviadocon urgencia al especialista, pues en algunas ocasio-nes es mejor efectuar una intervención quirúrgica;todo depende de la edad, localización del desgarro ymúsculo afectado.HERNIAS MUSCULARESEs posible la aparición de hernias musculares a travésde una hendidura en la fascia envolvente. A través dela grieta es posible palpar un «tumor» blando, que nose adhiere a la piel circundante. El paciente se quejaráde tumefacción o abultamiento en el músculo durantesu contracción, además de una cierta debilidad. Enlas contracciones fuertes puede oírse un chasquido yel dolor es intenso. La masa se reduce por compresióncuando el músculo se halla en reposo. Los músculosque experimentan con más frecuencia hernias de estetipo son: bíceps, recto anterior del muslo y gemelos.El tratamiento depende de los síntomas. Si éstos sonsignificativos, conviene enviar al especialista.CALAMBRES EN LAS PIERNASEste tipo de molestias es bastante frecuente en losatletas. El paciente se queja de dolor espontáneo yala palpación en los músculos anteriores de la tibia,normalmente al principio del entrenamiento. Losmúsculos pueden estar hinchados en el comparti-miento anterior, pero no se aprecia ningún fallo fun-cional. El movimiento activo y pasivo agrava el do-lor. El tratamiento comprende reposo, aplicación dehielo (en el estadio inicial inflamatorio) y medicaciónantiinflamatoria. El paciente reanudará la actividadnormal de forma gradual.MIOSITIS OSIFICANTE TRAUMÁTICALa miositis osificante es una osificación intramuscu-lar localizada como consecuencia de una lesión mus-cular focal. La formación de este hueso en el músculopuede deberse a una lesión única o a una serie repeti-da de traumatismos menores en el músculo. Para que2. LESIONES MUSCULARES 23el proceso ocurra es necesario que exista previamenteun hematoma. Durante el proceso de reabsorción yorganización, el hematoma es invadido por tejido degranulación. Prolifera el colágeno, y los osteoblastos-procedentes del periostio cercano lesionado o de te-jido conjuntivo metaplásico (tejido osteogénico pri-mitivo)- comienzan a formar trabéculas osteoides.Según parece, para la formación de hueso en un teji-do blando, deben darse tres condiciones: 1) un agenteinductor, 2) células osteogénicas precursoras, y 3) unmedio circundante propicio a la osteogénesis. 1Presentación clínicaLas edades más habituales son las comprendidas en-tre los 15 y 30 años. Existe un lugar muy típico paraesta formación ósea: el codo, en la parte inferior dela combadura del músculo braquial anterior, en lacara anterior a la articulación del codo, normalmentecomo consecuencia de una luxación posterior del mis-mo. El codo suele estar bastante hinchado y dolorido.Cuando se forma una masa ósea existe restricción enlos movimientos tanto activos comq pasivos. Más tar-de disminuyen el dolor y la tumefacción, y al palparla parte anterior del codo se aprecia una masa que se-meja un tumor. La extensión activa de la articulaciónse halla limitada debido a una «inelasticidad» delmúsculo. Tampoco es posible flexionar bien el codo,debido a la obstrucción creada. En algunos casospuede existir un verdadero puente óseo en la articula-ción, con anquilosis extraarticular. Otro lugar comúnpara este tipo de osificación es el músculo cuádriceps,que se tratará más adelante al hablar de las lesionesen los tejidos blandos del muslo.El proceso suele cesar espontáneamente al cabo de3-6 meses. Las radiografías muestran la masa calcifi-cada después de tres o cuatro semanas de la lesión. Lamasa ósea puede estar conectada a la diáfisis de unhueso largo mediante un pedículo o bien puede apare-cer totalmente separada. Es posible que evolucionehacia una curación espontánea, con desaparicióncompleta de la masa ósea.TratamientoEl crecimiento óseo no debe ser alterado durante elprimer estadio. Se aconseja un reposo prolongado,con la extremidad inmovilizada mediante férula oyeso ligero. Si la lesión afecta al codo, lo mejor esinmovilizar la zona con el antebrazo en posición neu-tra y el codo flexionado a 90 grados. No es aconseja-ble realizar intervención quirúrgica alguna durante6-12 meses, ya que puede existir reabsorción espontá-nea con desaparición completa de la masa ósea. Unaintervención quirúrgica temprana puede producir unanueva calcificación.
  34. 34. 24 1. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIAMIOSITISLa miositis es una inflamación muscular debida casisiempre a la acción de agentes irritantes, como bacte-rias, parásitos o virus. Los pacientes pueden presen-tar dolores musculares. Cuando remite la tumefac-ción, comienza la regeneración de las fibras muscu-lares. En pacientes con infecciones sistémicas puedeaparecer miositis con degeneración del parénquima.No es frecuente observar una miositis supurante acti-va con formación de un absceso en el músculo. En loscasos en que se presenta, se debe normalmente a unapropagación de la infección a partir de un foco adya-cente, como una osteomielitis, o a una herida de pun-ción. Los agentes que suelen causar la infección sonlos estafilococos y los estreptococos. Si la tumefac-ción es temprana, las fibras nerviosas se destruyenpor compresión y degeneración tóxica. En los casosgraves, los músculos pueden experimentar necrosiscon licuefacción. Desde un punto de vista clínico, es-tos pacientes presentan fiebre, escalofríos, dolor lo-calizado y edema. La piel circundante puede estar en-rojecida, y el músculo, hinchado, caliente, endureci-do y doloroso a la palpación. La pérdida de la fuerzamuscular tiene lugar con bastante rapidez. El trata-miento incluye incisión y drenaje del absceso y aplica-ción de antibióticos sistémicos. Como ayudas útiles sepueden aplicar compresas húmedas y calientes, conelevación del miembro y entablillado de la extremi-dad afectada. Es importante que la incisión y el dre-naje con desbridamiento en quirófano se lleven acabo con celeridad, ya que la destruccióll de las fibrasse produce a gran velocidad una vez comenzado elproceso.REFERENCIASI. Chalmers J, Powers D: Observations on the induction of bonein soft tissues. J Bone Joint Surg [Br] 57:1, 1975

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