Fiebre En El Paciente Postoperado

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Fiebre En El Paciente Postoperado

  1. 1. Fiebre en el paciente postoperado Nicolás Bureo Gutiérrez Medicina Interna
  2. 2. Fiebre en el paciente postoperado <ul><li>Fiebre > 38º C: </li></ul><ul><ul><li>Común en primeros días después de una cirugía importante. </li></ul></ul><ul><ul><li>La mayoría de la fiebre inmediatamente después de la cirugía: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estímulo inflamatorio de la cirugía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resolución espontánea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>También  manifestación de una complicación grave. </li></ul></ul>
  3. 3. Fiebre en el paciente postoperado <ul><li>Diagnóstico diferencial amplio : </li></ul><ul><ul><li>Causas Infecciosas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección de la zona quirúrgica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patologías hospitalarias: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neumonía nosocomial. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infección del tracto urinario. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fiebre medicamentosa. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Causas no Infecciosas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No asumir que la fiebre es infecciosa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis, TVP, IAM, TEP, abstinencia alcohólica, gota. </li></ul></ul></ul>
  4. 4. <ul><li>Endocarditis. </li></ul><ul><li>Osteomielitis. </li></ul><ul><li>Infección de cuerpo extraño (dispositivos endovasculares, ortopédicos, vávulas cardíacas portésicas, injertos y stents). </li></ul><ul><li>Infecciones virales asociadas a transfusión. </li></ul><ul><li>Colecistitis acalculosa. </li></ul><ul><li>Meningitis. </li></ul><ul><li>Absceso intrabdominal. </li></ul><ul><li>Parotitis. </li></ul><ul><li>Sinusitis. </li></ul><ul><li>Diarrea asociada a medicamentos. </li></ul><ul><li>Asociada a infección de catéter intravascular. </li></ul><ul><li>Infección del tracto urinario (usualmente asociado a catéter vesical) </li></ul><ul><li>Neumonía (asociada a VM y aspiración). </li></ul><ul><li>Infección del lecho quirúrgico. </li></ul>Causas Infecciosas de fiebre postoperatoria
  5. 5. <ul><li>Otras: </li></ul><ul><ul><li>Medicación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abstinencia de drogas / alcohol. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones transfusionales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rechazo de transplante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertiroidismo (incluyendo tormenta tiroidea). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoadrenalismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre neoplásica. </li></ul></ul><ul><li>Vascular: </li></ul><ul><ul><li>Infarto cerebral / hemorragia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia subaracnoidea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto de miocardio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia / Infarto intestinal. </li></ul></ul><ul><li>Inflamatorias: </li></ul><ul><ul><li>Gota / pseudogota. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis. </li></ul></ul><ul><li>Trombosis: </li></ul><ul><ul><li>TVP. </li></ul></ul><ul><ul><li>TEP (trombótico o embolismo graso). </li></ul></ul><ul><li>Inflamación del lecho quirúrgico sin infección: </li></ul><ul><ul><li>Hematoma / Seroma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción a la sutura. </li></ul></ul>Causas No Infecciosas de fiebre postoperatoria
  6. 6. Fiebre en el paciente postoperado <ul><li>Patofisiología de la fiebre: </li></ul><ul><ul><li>Manifestación de la liberación de citoquinas en respuesta a gran variedad de estímulos : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trauma tisular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores genéticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endotoxinas y exotoxinas . </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Citoquinas asociadas con la fiebre: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IL-1, IL-6 , TNF-alfa, INF-gamma . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Producidas por ↑ variedad de células y tejidos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>AINEs y esteroides: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suprimen la liberación de citoquinas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>↓ Magnitud de la respuesta febril. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>↑ Velocidad de recuperación. </li></ul></ul></ul>
  7. 7. Fiebre en el paciente postoperado <ul><li>Trauma tisular: </li></ul><ul><ul><li>Liberación de IL pirógenas  no necesariamente indican infección. </li></ul></ul><ul><ul><li>Magnitud del traumatismo tisular  grado de respuesta febril: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colecistectomía laparoscópica Vs abierta : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>< daño tisular. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>< fiebre postoperatoria. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>By pass coronario con bomba Vs sin bomba : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>< fiebre postoperatoria. </li></ul></ul></ul></ul>
  8. 8. Fiebre en el paciente postoperado <ul><li>Factores genéticos : </li></ul><ul><ul><li>Magnitud de liberación de IL en respuesta al daño tisular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Magnitud de la fiebre postoperatoria autolimitada . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños con osteogénesis imperfecta  respuesta febril > y más sostenida. </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Fiebre en el paciente postoperado <ul><li>Toxinas bacterianas: </li></ul><ul><ul><li>Liberación de IL . </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacterias propiamente / Componentes de su pared: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Íleo postoperatorio / hipoTA  translocación bacteriana colónica  fiebre postoperatoria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>↑ niveles de DNA bacteriano en sangre (PCR) de pacientes postoperados (incluso con hemocultivos negativos). </li></ul></ul></ul>
  10. 10. Infección, toxinas microbianas, Mediadores de la inflamación, Reacciones inmunes Monocitos / Macrófagos Células Endoteliales Otras Citoquinas Pirogénicas IL-1, IL-6, TNF, IFN Toxinas Microbianas Endotelio Hipotalámico (receptores específicos) PGE2 cAMP ↑ Centro Termorregulatorio ↑ Conservación de calor ↑ Producción de calor ¡¡¡ Fiebre !!!
  11. 11. Causa según momento de aparición <ul><li>Diagnóstico diferencial priorizado  momento de aparición de la fiebre. </li></ul><ul><ul><li>Inmediata  quirófano / horas tras cirugía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aguda  1ª semana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Subaguda  1-4 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferida  > 1 mes. </li></ul></ul>
  12. 12. Fiebre Inmediata (horas po) <ul><li>Causas (limitadas). </li></ul><ul><ul><li>Reacciones adversas a medicamentos / derivados sanguíneos : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reacciones inmunológicas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antibióticos y derivados sanguíneos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión (vasodilatación), rash. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertermia maligna. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>30 minutos / horas (incluso tras conclusión de la IQ) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Relacionada con anestésicos inhalados. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo previo o como parte de la cirugía . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resolución en 2-3 días. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor duración e intensidad cuanto más agresiva es la cirugía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre en TCE  puede ser persistente y de resolución progresiva en días o semanas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones previas a la cirugía . </li></ul></ul>
  13. 13. Fiebre Aguda (1ª semana po) <ul><li>Causas (numerosas): </li></ul><ul><ul><li>Infecciones nosocomiales : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las más frecuentes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones de la comunidad : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presentes antes de la cirugía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones virales de vías respiratorias altas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No infecciosas : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis, IAM, TEP, TVP, abstinencia alcohólica, crisis gotosa. </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Fiebre Aguda (1ª semana po) <ul><li>Neumonía : </li></ul><ul><ul><li>NAVM : riesgo… </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>↑ con la duración de la VM. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>↓ en la 1ª semana po y con la extubación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>N. aspirativa : más suceptibles... </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>↓ status mental. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reflujo por la anestesia y analgesia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SNG (↑ reflujo GE y riesgo de aspiración).* </li></ul></ul></ul><ul><li>ITU: </li></ul><ul><ul><ul><li>Frecuente en pacientes con catéter vesical y procedimientos GU. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo ↑ con la duración de la cateterización. </li></ul></ul></ul>* Manning, BJ et al. Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy. Surgery 2001; 130:788
  15. 15. Fiebre Aguda (1ª semana po) <ul><li>Infección del lecho quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>Aparición subaguda (≥ 1 semana po). </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis pocas horas po: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estreptococo del grupo A. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clostridium perfringens. </li></ul></ul></ul><ul><li>Infecciones asociadas a catéteres vasculares: </li></ul><ul><ul><li>Aparición subaguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>A considerar en cualquier paciente con un catéter (sobre todo si se puso sin asepsia). </li></ul></ul>
  16. 16. Fiebre Subaguda (1ª- 4ª semana po) <ul><li>Infección del lecho quirúrgico : </li></ul><ul><ul><ul><li>Frecuente en este período (incluso ya en casa). </li></ul></ul></ul><ul><li>Diarrea por antibióticos . </li></ul><ul><ul><ul><li>Clostridium difficile. </li></ul></ul></ul><ul><li>Reacciones adversas a fármacos : </li></ul><ul><ul><ul><li>Betalactámicos, sulfamidas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anti-H2, procainamida, fenitonína, heparina. </li></ul></ul></ul><ul><li>Tromboflebitis: </li></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes inmovilizados. </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Fiebre Subaguda (1ª- 4ª semana po) <ul><li>TVP/TEP: </li></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes debilitados por enfermedades crónicas o cirugía. </li></ul></ul></ul><ul><li>Estancia po en UCI: </li></ul><ul><ul><ul><li>Mayor riesgo de fiebre subaguda (complicaciones postquirúrgicas). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones nosocomiales (terapia invasiva). </li></ul></ul></ul><ul><li>Infecciones relacionadas con dispositivos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Bacterianas o fúngicas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección del catéter (CVC) con/sin bacteriemia, NAVM, ITU, sinusitis. </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Fiebre diferida (> 1 mes po) <ul><li>No infecciosas (raras): </li></ul><ul><ul><li>Síndrome postpericardiotomía (tras cirugía cardíaca). </li></ul></ul><ul><li>Infecciones virales (postransfusionales): </li></ul><ul><ul><li>CMV, virus de la hepatitis y VIH. </li></ul></ul><ul><li>Parasitarias: </li></ul><ul><ul><li>Toxoplasmosis, babesiosis, plasmodium malariae ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Raras por transfusiones. </li></ul></ul><ul><li>Infecciones del lecho quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>Microoganismos indolentes (Ej. SCN  fiebre diferida en paciente con dispositivos implantables). </li></ul></ul><ul><ul><li>Celulitis diferida recurrente (disruppción de drenaje venoso/linfático po). </li></ul></ul><ul><li>Endocarditis infecciosa: </li></ul><ul><ul><li>Adquisición por bacteriemia po. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presentación clínica semanas/meses po. </li></ul></ul>
  19. 19. Causas Infecciosas <ul><li>Causas infecciosas más frecuentes en el po : </li></ul><ul><ul><ul><li>Infección de lecho quirúrgico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía (especialmente NAVM). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ITU. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones asociadas a catéteres vasculares . </li></ul></ul></ul>
  20. 20. Causas Infecciosas <ul><li>Causas infecciosas menos frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Organismos de la comunidad (reingresos): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección del lecho quirúrgico por Pasteurella multocida (perros/gatos al lamer la herida). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones virales asociadas a transfusión de derivados sanguíneos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Virus del Nilo Occidental: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Transfusión / Transplante. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Período de incubación: 2-21 días (Tx < Transfusión). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transmisión nosocomial: SARS. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NAVM viral por reactivación de virus latentes (CMV, VHS) en inmunocomprometidos. </li></ul></ul></ul>
  21. 21. Causas Infecciosas <ul><li>Otras infecciones po: </li></ul><ul><ul><li>Sinusitis y otitis media: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En pacientes con SNG o tubo nasotraqueal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En paciente crítico una sinusitis moderada puede no ser clínicamente evidente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Meningitis bacteriana: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intervenciones Neuroqx / Cabeza y cuello  fisura en espacio subaracnoideo  fuga LCR. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Parotiditis: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S. Aureus. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En pacientes con manipulación de la cavidad oral / deshidratación po. (menos frecuente en la actualidad). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Colecistitis acalculosa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección po tras cirugía de aneurisma aórtico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome del shock tóxico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raro; en pacientes con compresión nasal o vaginal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilita el crecimiento de S. Aureus / St. grupo A. </li></ul></ul></ul>
  22. 22. Causas no infecciosas <ul><li>Incluyen causas subyacentes no evidentes por el estrés de la cirugía. </li></ul><ul><ul><li>Medicación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertermia maligna. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gota. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>TVP. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolismo de grasa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiovascular e ictus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción a transfusión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocrinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectasias. </li></ul></ul>
  23. 23. Causas no infecciosas <ul><li>Medicación: </li></ul><ul><ul><li>Causa no infecciosa más frecuente de fiebre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos y heparina (más frecuentes). </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome serotoninérgico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medicamentos comunes en el po interactúan con los ISRS y otros antidepresivos para producir fiebre en este síndrome. </li></ul></ul></ul><ul><li>Hipertermia maligna: </li></ul><ul><ul><li>Desorden genético de herencia dominante raro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se manifiesta tras tratamiento con agentes anestésicos (succinilcolina y halotano). </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparece a la hora de la anestesia general y raramente más allá de las 11 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome neuroléptico maligno : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre alta y rigidez tras cirugía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento con antipsicóticos (haloperidol). </li></ul></ul></ul>
  24. 24. Causas no infecciosas <ul><li>Inflamación (seroma / hematoma): </li></ul><ul><ul><li>Inflamación del lecho quirúrgico sin infección. </li></ul></ul><ul><li>Gota y pseudogota: </li></ul><ul><ul><li>Asociada a artritis y derrame articular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores de riesgo para gota: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía oncológica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoplasia concomitante. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Factores de riesgo para pseudogota: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manipulación articular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperpartiroidismo. </li></ul></ul></ul>
  25. 25. Causas no infecciosas <ul><li>Pancreatitis: </li></ul><ul><ul><li>Cirugía del abdomen superior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción adversa a medicación perioperatoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholismo preoperatorio. </li></ul></ul><ul><li>TVP y TEP: </li></ul><ul><ul><li>Procedimientos que resultan directa o indirectamente en éstasis venoso: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugías oncológicas, pélvicas, ortopédicas o neurológicas. </li></ul></ul></ul>
  26. 26. Causas no infecciosas <ul><li>Embolismo graso: </li></ul><ul><ul><li>Cirugías por traumatismos contusos importantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía ortopédica de huesos largos y fracturas pélvicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Liposucción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome torácico agudo de células falciformes. </li></ul></ul><ul><li>Cardiovascular e ictus: </li></ul><ul><ul><li>IAM, ictus y hemorragia subaracnoidea. </li></ul></ul><ul><li>Reacción transfusional: </li></ul><ul><ul><li>Reacciones hemolíticas y serológicas tardías. </li></ul></ul><ul><ul><li>Previa sensibilizacion a antígenos extraños por transfusiones previas o embarazos múltiples. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome del daño pulmonar agudo relacionado con transfusión (activación del complemento por incompatibilidad de Ac). </li></ul></ul>
  27. 27. Causas no infecciosas <ul><li>Endocrinas: </li></ul><ul><ul><li>Hipertiroidismo o tormenta tiroidea (cirugía tiroidea o del cuello y en otras). </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia adrenal aguda o crisis Addisonianas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infarto adrenal bilateral por coagulopatías. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difícil diagnóstico (importante porque los CE pueden salvar la vida). </li></ul></ul></ul><ul><li>Atelectasia: </li></ul><ul><ul><li>Explicación de fiebre sin otra causa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocurren a la vez pero parece ser una coincidencia más que una explicación causal. </li></ul></ul>
  28. 28. Consideraciones en Cirugías Específicas
  29. 29. Cirugía cardiotorácica <ul><li>Fiebre común en primeros días tras cirugía cardiotorácica. </li></ul><ul><ul><li>No indicado estudio adicional hasta el 3º día po en pacientes febriles sin otra clínica. </li></ul></ul><ul><li>No existen indicadores individuales de infección: </li></ul><ul><ul><li>Mal APACHE persistente (predice complicaciones graves). </li></ul></ul><ul><li>Neumonía (5 %): se relaciona con: </li></ul><ul><ul><li>Reintubación, hipotensión, alteración neurológica y transfusión de > 3 unidades de derivados sanguíneos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural es la regla tras cirugía cardíaca (raramente se precisa toracocentesis). </li></ul></ul>
  30. 30. Infección de herida esternal y Mediastinitis. <ul><li>Infección de herida esternal: </li></ul><ul><ul><li>1 – 5% tras esternotomía media. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se detecta tras una media de 7 días po (rango de 3 a 417 días). Rara >1 mes po. </li></ul></ul><ul><ul><li>Primera manifestación de infección de herida esternal (incluso antes de inflamación evidente de la herida)  HC positivo. </li></ul></ul>
  31. 31. Infección de herida esternal y Mediastinitis. <ul><li>Factores de riesgo para infección de la herida esternal: </li></ul><ul><ul><li>Cirugías : emergentes, largas, complejas o que incluyan injerto de arteria mamaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes : mayores, diabéticos, HD, obesos o fumadores. </li></ul></ul><ul><li>Considerar EI  HC positivos tras reemplazo valvular. </li></ul>
  32. 32. Infección de herida esternal y Mediastinitis. <ul><li>Mediastinitis: </li></ul><ul><ul><li>Se asocia con gran mortalidad (14-47%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa de : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hospitalización prolongada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reintevención y reingreso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sospechar ante HC para S. aureus : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incluso sin datos de infección en herida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HC para otros microorganismos no se asocian con mediastinitis (< 12%). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones de la herida por SCN son menos aparentes clínicamente que por S. aureus . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sospechar esta etiología si  dehiscencia de la herida esternal sin infección evidente. </li></ul></ul></ul>
  33. 33. Infección de herida esternal y Mediastinitis <ul><li>Infecciones fúngicas po: </li></ul><ul><ul><li>Candida (más frecuente). </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspergillus: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meses-años po. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre persistente y HC negativos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mortalidad > 80%. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantener vigilancia hospitalaria para identificar y tratar brotes. </li></ul></ul></ul>
  34. 34. Cirugía cardiotorácica <ul><li>Síndrome postpericardiectomía: </li></ul><ul><ul><li>Causa no infecciosa importante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparece días-semanas po. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cansancio y dolor torácico con/sin derrame pericárdico. </li></ul></ul>
  35. 35. Cirugía vascular <ul><li>Infecciones de injertos : </li></ul><ul><ul><li>Origen: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inoculación directa del lecho quirúrgico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vía hematógena (menos frecuente). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Más frecuente en cirugía de injertos en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Región inguinal y raíz de miembros. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aparición precoz tras cirugía : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pueden ocurrir tras meses-años. </li></ul></ul></ul>
  36. 36. Cirugía vascular <ul><li>Infecciones de injertos : </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico complicado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síntomas y signos sistémicos: cansancio, anorexia, fiebre. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pruebas de imagen: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TC, RMN, Gammagrafía. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bajo VPN pero si son positivas  ayudan a aspiración de muestra para análisis microbiológico. </li></ul></ul></ul></ul>
  37. 37. Cirugía vascular <ul><li>Causas no infecciosas: </li></ul><ul><ul><li>Síndrome postimplantación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía endovascular de aneurismas aórticos con stents endoluminales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre alta, leucocitosis, ↑ PCR y gas periprotésico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HC negativos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La fiebre se resuelve sin antibióticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome del dedo gordo azul: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por embolización arterial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por embolización desde un injerto infectado. </li></ul></ul></ul>
  38. 38. Cirugía abdominal <ul><li>La causa primaria de fiebre po exclusiva de la cirugía abdominal  Absceso abdominal profundo. </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial complicado con absceso, hematoma y colección benigna de fluido: </li></ul><ul><ul><li>Estudios de imagen. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspiración con aguja. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento antibiótico empírico frente a: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>BGN. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anaerobios. </li></ul></ul></ul>
  39. 39. Cirugía abdominal <ul><li>Trombosis esplenoportal: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre tras esplenectomía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esplenomegalia masiva. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trastornos mieloproliferativos y hemolíticos. </li></ul></ul></ul><ul><li>Pancreatitis: </li></ul><ul><ul><li>Causa fiebre durante po de cirugía de abdomen superior más que otras cirugías. </li></ul></ul>
  40. 40. Otras cirugías <ul><li>Cirugía obstétrica y ginecológica: </li></ul><ul><ul><li>Endometriosis postparto: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre, dolor pélvico y exudado vaginal purulento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En pacientes con: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Otras comorbilidades médicas preexistentes. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rotura prematura de membranas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Parto dificultoso. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tras monitorización fetal interna. </li></ul></ul></ul></ul>
  41. 41. Otras cirugías <ul><li>Diagnóstico diferencial de fiebre en po de cirugía ginecológica: </li></ul><ul><ul><li>ITU. </li></ul></ul><ul><ul><li>Celulitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fascitis necrotizante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Absceso superficial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Absceso profundo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tromboflebitis pélvica . </li></ul></ul><ul><li>Como en otras cirugías: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre en 1º-2º día po usualmente es autolimitada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pruebas extensas de laboratorio no hacen falta. </li></ul></ul>
  42. 42. Otras cirugías <ul><li>Cirugía Urológica: </li></ul><ul><ul><li>Combinar urinanálisis + urocultivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones profundas (absceso prostático o perinefrítico)  pueden presentarse con fiebre, dolor y hallazgos relativamente benignos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diseminación desde las vías urinarias bajas a la médula espinal por el plexo venoso de Batson y presentarse tras la resolución de la ITU. </li></ul></ul>
  43. 43. Otras Cirugías <ul><li>Cirugía ortopédica: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre autolimitada en primeros días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dx diferencial (fiebre persistente): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección lecho quirúrgico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección de prótesis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hematoma. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TVP. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Repetir purebas de imagen y a veces PAAF. </li></ul></ul>
  44. 44. Otras Cirugías <ul><li>Transplante: </li></ul><ul><ul><li>Consideración especial por la inmunodepresión (los CE pueden enmascarar la fiebre). </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas frecuentes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones bacterianas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reacciones a fármacos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TVP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmunosupresión  reactivación de infecciones virales y parasitarias del paciente o donante. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Causa de fiebre diferida: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rechazo del injerto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfoma relacionado con la inmunosupresión. </li></ul></ul></ul>
  45. 45. Manejo de la fiebre po <ul><li>Necesidad de pc en función de los hallazgos de la Hª clínica y EF (no a todos!): </li></ul><ul><ul><li>Rx tórax. </li></ul></ul><ul><ul><li>Urinanálisis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivos de sangre y orina. </li></ul></ul><ul><li>Valorar siempre tomando en cuénta CUÁNDO aparece la fiebre. </li></ul><ul><li>“ Wind, Water, Wound, What did we do?” </li></ul><ul><li>Procalcitonina: </li></ul><ul><ul><li>Células C del tiroides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcador más específico que la PCR de infección bacteriana. </li></ul></ul><ul><ul><li>No evidencia de que sea un marcador de infección seguro. </li></ul></ul>
  46. 46. Tratamiento <ul><li>Retirar tratamientos innecesarios : </li></ul><ul><ul><li>Catéteres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicación. </li></ul></ul><ul><li>Paracetamol pautado durante 1-2 días: </li></ul><ul><ul><li>↓ disconfort y el estrés fisiológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ demandas metabólicas de la fiebre y los escalofríos. </li></ul></ul><ul><ul><li>No ocultaría un proceso patológico significativo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento adicional  según el origen de la fiebre. </li></ul></ul>
  47. 47. Tratamiento <ul><li>Inicio de antibióticos : </li></ul><ul><ul><li>Depende de un cuidadoso estudio clínico que incluya la estabilidad del paciente: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía mayor + UCI + Inestabilidad hemodinámica  atb de amplio espectro tras cultivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento empírico antifúngico  no iniciar a no ser que haya alto riesgo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Resistencia de patógenos nosocomiales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibiograma. </li></ul></ul></ul>
  48. 48. Tratamiento <ul><li>Inicio de antibióticos : </li></ul><ul><ul><li>Retirada si: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Foco no aparente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cultivos negativos tras 48 horas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Desescalar si: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección del lecho quirúrgico y/o cultivos positivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento con atb > 48 h  infección identificada sólo. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Usar tto empírico según ecología local. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tto definitivo según suceptibilidad que muestren los cultivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Correcta selección de atb  menos reacciones adversas y resistencia. </li></ul></ul></ul>
  49. 49. <ul><li>Muchas gracias </li></ul>

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