Prolapso Genital

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Presentacion de POP (Prolapso de órgano pélvico)

Nicolas Aviles - Estudiante VII Medicina U de Chile

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  • Muchas gracias. Sede centro se refiere a 1 de las 5 sedes de la Universidad de Chile. La sede centro corresponde al campus clínico en el Hospital San Borja Arriaran de Santiago de Chile.

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  • Prolapso Genital

    1. 1. Interno Nicolás Avilés E. VII Medicina Sede Centro
    2. 2. Consideraciones Anatómicas <ul><li>Suelo de la Pelvis </li></ul><ul><ul><li>Diaframa Pélvico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>M. Elevador del Ano </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>M. Puborrectal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>M. Pubococcígeo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>M. Ileoccocígeo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>M. (Isquio)Coccígeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fascias cubriendo la cara sup. e inf. (Arco tendinoso) </li></ul></ul></ul>
    3. 3. Consideraciones Anatómicas <ul><li>M. Elevador del ano </li></ul><ul><ul><li>Da soporte y estabilidad a las vísceras abdominopélvicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Resiste elevaciones de P. intraabdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Actúan elevando el suelo de la pelvis, lo que mejora la mecánica de los Ms. anterolaterales del abdomen comprimiendo el contenido abdominopélvico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acción en espiración forzada, tos, estornudo, vómitos, micción, deposición y fijación del tronco. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Control voluntario de la micción, continencia fecal, defecación y soporte uterino. </li></ul></ul>Ginecología Quirúrgica. Thompson J.D: Editorial Médica Panamericana. Séptima Edición. 1993. p. 758
    4. 4. Consideraciones Anatómicas <ul><li>Fascia endopélvica: </li></ul><ul><ul><li>Red de tejido conectivo bajo el peritoneo que recubre el piso pelviano </li></ul></ul><ul><li>Condensaciones Fasciales: </li></ul><ul><ul><li>Parametrio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ls. Anchos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mesosalpinx </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mesometrio </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ls. útero sacros </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ls. Cardinales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Paracolpos </li></ul></ul>Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28
    5. 5. Consideraciones Anatómicas <ul><li>Periné </li></ul><ul><ul><li>Sínfisis púbica, ramas del púbis, tuberosidades isquiáticas, Ls. Sacrotuberosos, sacro y coccix. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuerpo Perineal (bulboesponjoso, esfinter externo del ano y Ms transversos sup y prof del perineo </li></ul></ul><ul><li>Triángulo urogenital </li></ul><ul><ul><li>Mb Perineal </li></ul></ul><ul><li>Triángulo anal </li></ul>
    6. 6. Niveles de Delancey de suspensión vaginal <ul><li>Nivel 1 (Prolapso de Cúpula) </li></ul><ul><ul><li>Ls. Cardinales y útero sacros </li></ul></ul><ul><ul><li>Cúpula Vaginal </li></ul></ul><ul><li>Nivel 2 (Cisto y Rectoceles) </li></ul><ul><ul><li>Anterior </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fascia Pubovesical </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lateral </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>M. Elevador del ano  Arco tendíneo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Posterior </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fascia rectovaginal </li></ul></ul></ul><ul><li>Nivel 3 (Uretroceles) </li></ul><ul><ul><li>Anterior </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uretra y porción anterior de elevador del ano </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Posterior </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuerpo Perineal </li></ul></ul></ul>Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28
    7. 7. Prolapso de Órgano Pélvico (POP) <ul><li>Salida de alguna estructura u órgano que ocupa la cavidad pelviana a través de zonas de menor resistencia en el piso pelviano. </li></ul><ul><ul><li>Compartimiento anterior (descenso de vejiga y uretra) </li></ul></ul><ul><ul><li>Compartimiento medio o apical (útero o cúpula vaginal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Compartimiento posterior (Recto, intestino y/o peritoneo) </li></ul></ul>
    8. 8. Introducción <ul><li>Hipócrates describe su tratamiento en el año 400 AC, constituyéndose en la primera indicación de histerectomía en la historia de la medicina. </li></ul><ul><li>Prevalencia 5% en mujeres entre los 20 a 59 años </li></ul><ul><li>Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo de su vida </li></ul>Rev. chil. obstet. ginecol. v.71 n.1 Santiago  2006 BJOG 2001; 108(6): 629-33. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1245-50
    9. 9. Etiopatogenia <ul><li>Múltiples factores relacionados (generalmente 2 o +) </li></ul><ul><li>Explicaciones </li></ul><ul><ul><li>Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma obstétrico (Parto vaginal, episiotomía) </li></ul></ul><ul><ul><li>Debilidad o atrofia de diafragma pélvico (congénita, malnutrición, trauma…) </li></ul></ul><ul><ul><li>Contracción asincrónica con aumentos de presión </li></ul></ul><ul><ul><li>Postmenopausia </li></ul></ul><ul><ul><li>Genético </li></ul></ul>Obstet Gynecol 1998;91:364-68 Obstet Gynecol 2004;103:31-40 European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85 Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112 Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600 Ver Notas
    10. 10. Ver Notas
    11. 11. Clínica <ul><li>Asintomático </li></ul><ul><ul><li>Cuando el prolapso no supera el introito </li></ul></ul><ul><li>Síntomas (sin relación directa con la ubicación) </li></ul><ul><ul><li>Síntomas Urinarios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IOE hasta 80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IO mixta hasta 70% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retención urinaria (grandes cistoceles)  puede enmascarar IOE </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas Defecatorios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incontinencia Fecal  10 – 30% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Constipación  6-67% </li></ul></ul></ul>Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79
    12. 12. <ul><ul><li>Disfunción Sexual </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2º a IO, dispareunia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mecánicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido desde la vagina  Aumenta durante el día y disminuye con el decúbito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necesidad de reducción manual para orinar, defecar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangramiento vaginal (por irritación mucosa) </li></ul></ul></ul>Clínica Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72
    13. 13. Examen Físico <ul><li>De pie y en posición de litotomía. </li></ul><ul><li>Reposo y valsalva, vejiga llena. </li></ul><ul><ul><li>Prueba de Marshall-Marchetti </li></ul></ul><ul><li>Especuloscopía (con una sola hoja si es posible). </li></ul>Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51 Ver Notas
    14. 14. <ul><li>Evaluar descenso de estructuras involucradas. </li></ul><ul><ul><li>Pared anterior, posterior y laterales, cúpula y fórnix. </li></ul></ul><ul><li>TV – TR. </li></ul><ul><li>Coexistencia de incontinencias </li></ul><ul><ul><li>Evaluar IOE e hipermotilidad vesical (Q-Tip Test) </li></ul></ul>Examen Físico Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51
    15. 15. Clasificaciones
    16. 16. POP-Q <ul><li>Requiere el máximo grado de prolapso </li></ul><ul><ul><li>De pie y en valsalva </li></ul></ul><ul><ul><li>La tracción de la masa no causa más prolapso </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando la paciente refiera el máximo prolapso </li></ul></ul>Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17 Ver Notas
    17. 17. Grado de Prolapso Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7
    18. 18. Diagnóstico Diferencial <ul><li>Elongación hipertrófica del cuello uterino </li></ul><ul><ul><li>Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello en introito con conservación de fondo de saco vaginal anterior y posterior </li></ul></ul><ul><li>Quistes vaginales. </li></ul><ul><li>Tumores pediculados uterinos (miomas, pólipos procidentes a vagina o vulva) </li></ul><ul><li>Divertículo uretral </li></ul><ul><li>Tumores de uretra y vesicales (+ sólidos y fijos). </li></ul>
    19. 19. Profilaxis <ul><li>Atención del parto </li></ul><ul><li>Episiotomía? </li></ul><ul><li>Ejercicios (hábito) </li></ul><ul><li>Cuidados durante el puerperio (evitar esfuerzos) </li></ul><ul><li>TRH?? </li></ul>Ver Notas
    20. 20. Tratamiento <ul><li>Esta determinado por la severidad de los síntomas y la severidad del prolapso </li></ul><ul><li>Tratamiento Médico </li></ul><ul><ul><li>Prolapso leve, incompleto, mujeres jóvenes </li></ul></ul><ul><ul><li>CONTRAINDICACIÓN DE CIRUGÍA </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento Quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Prolapsos y/o Síntomas Severos </li></ul></ul>
    21. 21. Tratamiento Médico <ul><li>EJERCICIOS DE KEGEL </li></ul><ul><li>Prolapso y/o IOE-Urgeincontinencia leve a moderada </li></ul><ul><li>Identificar Músculos del piso pélvico </li></ul><ul><li>8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de relajación </li></ul><ul><li>Al menos 3-4 v/semana, ojalá todos los días por 15 a 20 semanas </li></ul><ul><li>Aumentar progresivamente intensidad y duración de las contracciones </li></ul>Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654
    22. 22. Tratamiento Médico <ul><li>Conos Vaginales </li></ul><ul><ul><li>Conos de distinto peso que se introducen en la vagina y deben ser mantenidos por 15 min 2 veces al día </li></ul></ul><ul><li>Pesarios </li></ul><ul><ul><li>De soporte (inicial, prolapsos no severos) </li></ul></ul><ul><ul><li>De llenado (prolapsos severos) </li></ul></ul><ul><li>Biofeedback y terapias conductuales </li></ul>J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8
    23. 23. Tratamiento Quirúrgico <ul><li>Importante identificar el compartimiento comprometido y el grado de severidad </li></ul><ul><li>Técnicas: </li></ul><ul><ul><li>VÍA ABDOMINAL </li></ul></ul><ul><ul><li>VÍA VAGINAL </li></ul></ul>
    24. 24. Prolapsos de C. Anterior <ul><li>Cistocele / Cistouretrocele </li></ul><ul><li>20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la técnica empleada. </li></ul><ul><li>Vía abdominal sería mejor que la vía vaginal (Benson, 1996) </li></ul><ul><ul><li>Efectividad óptima de 58 v/s 29% a los 5 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos re operaciones y menos uso de catéter </li></ul></ul><ul><li>Técnicas </li></ul><ul><ul><li>V. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOR </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras </li></ul></ul>Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22 Ver Notas
    25. 25. <ul><li>Otras (Técnicas con Malla): </li></ul><ul><ul><ul><li>Malla anclada en el arco tendíneo (Nicita, 1998) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malla anclada a L. puborrectal y Ls Cardinales (Migliari, 1999) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malla bajo el ángulo uretro vesical, con extremo posterior en el fondo de saco vaginal anterior (Sand,2001) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La malla para reforzar la fascia pubocervical esta recomendada ANTE RECURRENCIAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Desde ángulo uretro vesical por delante, fondo de saco vaginal hacia atrás y arco tendineo hacia los lados </li></ul></ul><ul><ul><li>Extrusión principal compicación </li></ul></ul>Prolapsos de C. Anterior Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45 Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58 Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64 DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98
    26. 26. Prolapsos de C. Medio <ul><li>Casi siempre en mujeres con histerectomía (pérdida de suspensión de la cúpula vaginal al nivel 1 de Delancey) </li></ul><ul><li>Generalmente asociado a defectos de otros compartimientos </li></ul><ul><li>En promedio 15 años después de histerectomía (3% de recurrencia). </li></ul><ul><li>Culdoplastía de Mc Call </li></ul><ul><ul><li>Profilaxis de Prolapso justo después de una histerectomía vaginal o abdominal </li></ul></ul>Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11 Obstet Gynecol 1998;92:281-85 Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28 Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83 Ver Notas
    27. 27. <ul><li>Técnicas (Vía vaginal) </li></ul><ul><ul><li>Colpocleisis: Extraccion en forma de triángulo de mucosa de pared ant y post de la vagina e invaginación de la cúpula (mujeres que no tendrán sexo)  LeFort </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>90% éxito a 2 años y 2,3% de complicaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Colpofijación a sacroespinosos (previa histerectomía) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vaginas Largas, fijación unilateral, más fisiológico (vagina horizontal) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Técnica Difícil </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Promontofijación (con Malla) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fijación del Nivel I del soporte vaginal al ligamento sacro anterior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En pacientes jóvenes sintomáticas, con interés reproductivo </li></ul></ul></ul>Prolapsos de C. Medio Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26 Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72
    28. 28. <ul><li>Colpofijaciones </li></ul><ul><ul><li>Cruikshank (1996): Fijación de pared ant de la vagina a complejo ueterosacro-cardinal con puntos transfixiantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Jenkins (1997): Colpofijación a uterosacros y a peritoneo + fascia pubovesical. 0% de recurrencia en 4 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Shull (2000): Fijación de cúpula a complejo uterosacro-cardinal (posthisterectomía). Para Prolapsos Tipo I. </li></ul></ul><ul><li>Promontofijaciones </li></ul><ul><ul><li>Barranger (2003): Unión sin tensión de mallas, desde pardes ant y post de vagina a ligamento sacro anterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia  la malla además se fija al cuerpo perineal. </li></ul></ul>Prolapsos de C. Medio Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72 Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47 Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74 Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50 Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55
    29. 29. Prolapsos de C. Posterior <ul><li>76% de pctes con prolapso tiene defecto en el compartimiento posterior </li></ul><ul><li>También puede prevenirse con los puntos de McCall </li></ul><ul><li>Fondo de saco de Douglas muy profundo (culdocele) es factor de riesgo de defectos del compartimiento posterior </li></ul><ul><ul><li>Normal: aprox 45% de vagina post cubierta por Fondo de Saco </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo: aprox 72% </li></ul></ul>DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23 Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44
    30. 30. <ul><li>Rectocele </li></ul><ul><ul><li>Por desplazamiento: Falla de fascia rectovaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>Por distensión: falla intrínseca de pared rectal </li></ul></ul><ul><li>Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica conducta quirúrgica </li></ul><ul><li>Asociar a miorrafia de los elevadores </li></ul><ul><li>Técnicas pueden incluir </li></ul><ul><ul><li>Reconstrucción de la fascia, con plicatura o sección y resutura </li></ul></ul><ul><ul><li>Reforzamiento del cuerpo perineal </li></ul></ul>Prolapsos de C. Posterior Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58 Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63
    31. 31. <ul><li>Enterocele </li></ul><ul><ul><li>Protrusión (Hernia) peritoneal con o sin intestino a través de una falla de la fascia rectovaginal, la que se divide bajo el fondo de saco de Douglas </li></ul></ul><ul><li>Vía Abdominal: </li></ul><ul><ul><li>Técnica de Moschkowitz </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un punto en forma circular, desde la parte más profunda del saco hasta la parte más superficial del defecto, incluyendo peritoneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Técnica de Halban </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puntos separados en sentido anteroposterior </li></ul></ul></ul><ul><li>Tb vía vaginal más Laparoscópica </li></ul>Prolapsos de C. Posterior Te Linde, Editorial Panamericana, 7ª edición, pag 644 y 787

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