Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Мієломна хвороба

5,759 views

Published on

Презентація лекції "Мієломна хвороба" для студентів 5-го курсу медичних факультетів

Published in: Education
  • Be the first to comment

Мієломна хвороба

  1. 1. Мієломна хвороба М.П.Антофійчук ©
  2. 2. Парапротеїнемічні гемобластози (імуноглобулінсекретуючі лімфоми) <ul><li>Множинна мієлома </li></ul><ul><li>Солітарні плазмоцитоми (кісткові та позакісткові) </li></ul><ul><li>Макроглобулінемія Вальденстрема </li></ul><ul><li>Лімфоми з моноклональною секрецією І g </li></ul><ul><li>Важкокласифіковані І g -секретуючі пухлини </li></ul><ul><li>Клінічна особливість – наявність синдрому білкової патології: нефропатія, амілоїдоз, полінейропатія, гіперв ’ язкість, порушення гемостазу, гуморальний імунодефіцит тощо. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  3. 3. Мієломна хвороба (МХ) (хвороба Рустицького-Калера, множинна мієлома, плазмоклітинна мієлома, плазмоцитома) <ul><li>клональне злоякісне лімфопроліфератив-не захворювання, що характеризується неконтрольованою проліферацією та нако-пиченням плазматичних клітин і В-лімфо-цитів у крові та кістковому мозку, які здат-ні продукувати значну кількість монокло-нальних імуноглобулінів і/або їх фрагмен-тів, і остеолітичними ураженнями кісток. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  4. 4. <ul><li>ММ – сама часта пухлина з групи І g -секретуючих лімфом: 1% всіх онкозахворювань, 10-15% всіх гемобластозів, зустрічається частіше за ХМЛ, ХЛЛ, ЛХ, ГЛ. </li></ul><ul><li>Частота ММ в Європі – 3-5 на 100 000 населення на рік. </li></ul><ul><li>Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. </li></ul><ul><li>Вік хворих – 50-70 років (тільки 3% молодше 40 років) </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  5. 5. Етіологія МХ <ul><li>Причини розвитку МХ до цього часу невідомі. Ризик розвитку МХ значно вищий у осіб, що контактують з хімічними речовинами (бензол, азбест, пестициди тощо). </li></ul><ul><li>Встановлений певний зв’язок із хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (особливо жовчних шляхів), а також із впливом ІВ, що відстежено у Японії після застосування ядерної зброї у 1945 році. </li></ul><ul><li>Ризик розвитку МХ у сім’ях, де реєструвалися злоякісні пухлини, також вищий. </li></ul><ul><li>Етіологічна роль вірусів не доведена. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  6. 6. Цитокінові механізми патогенезу МХ <ul><li>Мієломні клітини виділяють остеокластактивуючий фактор (ОАФ), який являє собою Il -1 b і фактор некрозу пухлин (ФНП). ФНП і Il -1 є цитокінами, відповідальними за активацію остеобластів, які після стимуляції виділяють велику кількість Il -6. </li></ul><ul><li>Il -6 є головним цитокіном, що сприяє утворенню остеокластів і діє як аутокринний фактор для росту мієломних клітин. </li></ul><ul><li>ФНП і Il -1, які експресуються мієломними клітинами, можуть сприяти розвитку резистентності цих клітин до терапії та призводити до остеолітичного пошкодження кісток. </li></ul><ul><li>ГМ-КСФ і Il -3 також є потенційними стимуляторами росту мієломних клітин. </li></ul><ul><li>Всі ці фактори, діючи синергічно, призводять до проліферації мієломних клітин і значної деструкції кісткової тканини. </li></ul><ul><li>Для підсилення злоякісного потенціалу мієломних клітин необхідний їх контакт з кістковомозковими стромальними клітинами. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  7. 7. Кістковий мозок при МХ Відбиток трепанобіоптату, х 100. М.П.Антофійчук ©
  8. 8. Клінічні прояви МХ <ul><li>Ураження кісток (тріада Калера): </li></ul><ul><li>біль ; </li></ul><ul><li>пухлини; </li></ul><ul><li>переломи; </li></ul><ul><li>осалгія - у 85% хворих. </li></ul><ul><li>Стрілка вказує на деструкцію тіла L 2 </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  9. 9. Оглядова рентгенограма черепа (сим-и “пробійника”, “поїджений міллю”) М.П.Антофійчук ©
  10. 10. Клінічні прояви МХ <ul><li>Синдром білкової патології. Мієломна нефропатія (парапротеїнемічний нефроз) </li></ul><ul><li>Синдром підвищеної в’язкості крові </li></ul><ul><li>Параамілоїдоз - у 15% хворих на МХ </li></ul><ul><li>Гіперкальціємія - у 20-40% хворих </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  11. 11. Синдром білкової патології <ul><li>Імунофореграма практично здорової особи </li></ul><ul><li>Імунофореграма хворого на МХ (стрілка вказує на М-градієнт) </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  12. 12. Клінічні прояви МХ <ul><li>Синдром недостатності антитіл </li></ul><ul><li>Геморагічний діатез - рідко, як правило, результат цитостатичної терапії </li></ul><ul><li>Вісцеральні ураження </li></ul><ul><li>Периферична сенсорна нейропатія </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  13. 13. Синдром недостатності антитіл при МХ <ul><li>Herpes zoster </li></ul><ul><li>Правобічна плевропневмонія </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  14. 14. Клініко-анатомічна класифікація МХ <ul><li>Генералізовані форми: </li></ul><ul><li>дифузно-вогнищева (60%); </li></ul><ul><li>дифузна (24%); </li></ul><ul><li>множинно-вогнищева (15%); </li></ul><ul><li>склерозуюча (1%). </li></ul><ul><li>Солітарна (кісткова, позакісткомозкова) МХ </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  15. 15. Імунохімічні варіанти МХ <ul><li>G -мієлома (55-65% випадків); </li></ul><ul><li>A -мієлома (20-25%); </li></ul><ul><li>D -мієлома (2-5%); </li></ul><ul><li>Е-мієлома (0.1-0.5%); </li></ul><ul><li>мієлома Бенс-Джонса – хвороба легких ланцюгів (12-20%); </li></ul><ul><li>М-мієлома (0.05-0.1%); </li></ul><ul><li>несекретуюча мієлома (1-2%); </li></ul><ul><li>диклонова мієлома (1-2%). </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  16. 16. Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975) <ul><li>Стадії за Durie , Salmon (1975) з 95% точністю відображають масу мієлоїдних клітин на будь-якому етапі діагностики та лікування: </li></ul><ul><li>10 12 клітин ≈ 1 кг пухлинної маси </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  17. 17. Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975) <ul><li>І стадія </li></ul><ul><li>(низька пухлинна маса ≈ 0.6 кг/м 2 ): </li></ul><ul><li>Рівень гемоглобіну більше 100 г/л </li></ul><ul><li>Рівень кальцію сироватки крові менше 2.75 ммоль/л </li></ul><ul><li>Відсутність остеолізу або одне остеолітичне вогнище </li></ul><ul><li>Низький рівень М-компоненту ( P І g ) : </li></ul><ul><li>IgG менше 50 г/л </li></ul><ul><li>IgA менше 30 г/л </li></ul><ul><li>BJ в сечі менше 4 г/добу </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  18. 18. Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975) <ul><li>ІІ стадія </li></ul><ul><li>(середня пухлинна маса ≈ 0.6 – 1.2 кг/м 2 ): </li></ul><ul><li>Проміжні показники між стадіями І і ІІІ </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  19. 19. Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975) <ul><li>ІІІ стадія </li></ul><ul><li>(висока пухлинна маса ≈ 1.2 кг/м 2 ) : </li></ul><ul><li>Рівень гемоглобіну менше 85 г/л </li></ul><ul><li>Рівень кальцію сироватки крові більше 2.75 ммоль/л </li></ul><ul><li>Виражений остеодеструктивний процес </li></ul><ul><li>Високий рівень М-компоненту ( P І g ) : </li></ul><ul><li>IgG більше 70 г/л </li></ul><ul><li>IgA більше 50 г/л </li></ul><ul><li>BJ в сечі більше 12 г/добу </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  20. 20. Додаткова ознака для всіх стадій, що визначає підстадію : <ul><li>нормальна функція нирок (креатинін сироватки менше 180 мкмоль/л або менше 2 мг%) – А (ІА, ІІА, ІІІА); </li></ul><ul><li>ниркова недостатність (рівень креатиніну більше 2 мг%) – В (ІВ, ІІВ, ІІІВ). </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  21. 21. Діагностика МХ <ul><li>базується на морфологічному підтвердженні пухлинного процесу плазмоклітинної природи та виявленні продукту синтезу пухлинних клітин – моноклонального (патологічного) імуноглобуліну; </li></ul><ul><li>рентгенологічний метод виявлення остеодеструктивного процесу має додаткове значення. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  22. 22. Діагностичні критерії МХ <ul><li>Великі: </li></ul><ul><li>наявність плазмоцитів у біоптаті тканин; </li></ul><ul><li>плазмоцитів у кістковому мозку більше 30%; </li></ul><ul><li>моноклональний білок у сироватці крові: </li></ul><ul><li>IgG - більше 35 г/л (3500мг%), </li></ul><ul><li>IgA - більше 20 г/л (2000 мг%), </li></ul><ul><li>BJ у сечі - більше/дорівнює 1 г/добу. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  23. 23. Діагностичні критерії МХ <ul><li>Малі: </li></ul><ul><li>плазмоцитів у кістковому мозку 10-30%; </li></ul><ul><li>моноклональний білок у меншій кількості, ніж при критеріях великих; </li></ul><ul><li>вогнища остеолізису у кістках; </li></ul><ul><li>Ig М<50мг%; Ig А<100 мг%; IgG <600 мг% (резидуальні у нормі) </li></ul><ul><li>Підтвердження діагнозу: </li></ul><ul><li>1 критерій великий + 1 критерій малий </li></ul><ul><li>або </li></ul><ul><li>3 критерії малі, в тому числі 1 + 2 обов’язково </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  24. 24. Сучасна тактика лікування МХ передбачає розподіл <ul><li>пацієнтів на 2 принципові групи: </li></ul><ul><li>хворі з непрогресуючою („тліючою”) МХ, яка не підлагає терапії до виявлення переконливих ознак активації процесу; </li></ul><ul><li>хворі з активною МХ, яка за ступенем ризику ділиться на низьку, середню та високу. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  25. 25. Хворі на МХ з низьким і середнім ступенем ризику <ul><li>Схема (протокол) індукційної терапії М 1 </li></ul>М.П.Антофійчук © 1 -7 дні 1 мг/кг маси тіла per os Преднізолон Повторення циклу від першого дня кожні 28 днів 1-7 дні 0.15 мг/кг маси тіла per os Мелфалан Примітка Дні прийому Денна доза, шлях введення Медикаменти
  26. 26. Хворі на МХ з низьким і середнім ступенем ризику <ul><li>Схема (протокол) індукційної терапії М 2 </li></ul>М.П.Антофійчук © В 1-й день 2 мг в/в Вінристин В 1- 5 або 7 день 0.1 мг/кг маси тіла per os Мелфалан 1 день 1 мг/кг маси тіла в/в в 250 мл 0.9% р-ну NaCl (30-60 хв.) або 75 мг/м 2 per os Кармустин або ломустин 1 -7 дні 1 мг/кг маси тіла per os Преднізолон Перерва між курсами 3 тижні 1 день 10 мг/кг маси тіла в 500 мл 0.9% р-ну NaCl Циклофосфамід Примітка Дні прийому Денна доза, шлях введення Медикаменти
  27. 27. Хворі на МХ з низьким і середнім ступенем ризику <ul><li>Після 6 курсів у випадку досягнутої ремісії хвороби робиться перерва між курсами до 8 тижнів, лікування продовжується до 12 місяців </li></ul><ul><li>У випадку досягнення стабільного “плато” хвороби цитостатичне лікування припиняється. </li></ul><ul><li>У випадку досягнення ремісії, по можливості, проводять підтримуючу терапію інтерфероном α (роферон А, реальдирон, інтрон А) у дозі 3 млн.одиниць тричі на тиждень п/шк. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  28. 28. Хворі на МХ з високим ступенем ризику, первинно-, вториннорезистентні <ul><li>Схема (протокол) індукційної терапії VAD </li></ul>М.П.Антофійчук © У 24-годин-ній інфузії 1-4 дні 0.5 мг в/в Вінкристин У 24-годин-ній інфузії 1-4 дні 9 мг/м 2 в/в Доксорубіцин 1-4 дні, 9-12 дні, 17-20 дні 40 мг/кг маси ті-ла per os або в/в Дексаметазон Примітка Дні прийому Денна доза, шлях введення Медикаменти
  29. 29. Допоміжна терапія (терапія супроводу) <ul><li>Профілактика ниркової недостатності: </li></ul><ul><li>Адекватне наводнення пацієнта; </li></ul><ul><li>Забезпечення діурезу близько 2-х л/день шляхом інфузії 0.9% натрію хлориду; </li></ul><ul><li>Уникнення нефротоксичних антибіотиків; </li></ul><ul><li>Застосування інгібіторів ксантинової оксидази до і під час цитостатичної терапії (мілуріт 1 табл. тричі на день). </li></ul><ul><li>Медикаменти, що гальмують резорбцію кісток: </li></ul><ul><li>Золедронат (зомета) 4 мг в/в що 4 тижні; </li></ul><ul><li>Клодронат (бонефос) 1600-2400 мг/щоденно всередину тривало, мінімум 5-6 місяців. </li></ul><ul><li>Стимуляція відтворення кісткової тканини </li></ul><ul><li>(комбінація з 4 препаратів): </li></ul><ul><li>Флюоссен 3-6 табл. по 15 мг/день під час їжі; </li></ul><ul><li>Карбонат кальцію 4 г/добу; </li></ul><ul><li>Вітамін Д 3  300 000 ОД раз на 2-3 тижні; </li></ul><ul><li>Анаболічні гормони 1 раз на тиждень в/м (у хворих без кісткових змін) або 2 рази на тиждень в/м (у хворих із змінами у кістках). </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  30. 30. Допоміжна терапія (терапія супроводу) <ul><li>Зменшення проявів гіперпротеїнемії та набутої коагулопатії: </li></ul><ul><li>Плазмаферез </li></ul><ul><li>Корекція гіперкальціємії: </li></ul><ul><li>Наводнення кристалоїдами з подальшим форсованим діурезом; </li></ul><ul><li>Парентеральне застосування кортикостероїдних гормонів; </li></ul><ul><li>в/в введення біфосфонатів (зомета, бонефос), можливо – гемодіаліз. </li></ul><ul><li>Місцева променева терапія. </li></ul><ul><li>Корекція анемії: </li></ul><ul><li>Якщо рівень Нв нижче 70 г/л - трансфузії відмитих еритроцитів; </li></ul><ul><li>Якщо рівень Нв 70 - 110 г/л – застосування α-еритропоетину (епрекс, епомакс, вепокс) у дозі 150 МО/кг тричі на тиждень протягом 4-6 тижнів. </li></ul><ul><li>Корекція інфекційних ускладнень здійснюється за загальними правилами під контролем бакпосівів біологічних середовищ із підбором антибактеріальних засобів. Застосовують γ-глобулін. </li></ul><ul><li>Лікувальна фізкультуру : індивідуальна максимальна фізична активність. Постільний режим - лише при гострому болю у зв’язку зі свіжими переломами кісток. Носіння корсетів не рекомендується, за винятком післяопераційного періоду у хворих, що перенесли декомпресійну ламінектамію. </li></ul><ul><li>Покази до госпіталізації слід максимально обмежити у зв’язку із загрозою внутрішньолікарняної інфекції, а також з деонтологічних міркувань. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  31. 31. Прогноз <ul><li>Тривалість життя хворих на МХ: </li></ul><ul><li>І стадії близько 80 місяців; </li></ul><ul><li>ІІІ стадії близько 22 місяці. </li></ul>М.П.Антофійчук ©
  32. 32. Дякую за увагу!

×