ung thu dai trang

7,720 views

Published on

1 Comment
15 Likes
Statistics
Notes
  • Dịch vụ làm luận văn tốt nghiệp, làm báo cáo thực tập tốt nghiệp, chuyên đề tốt nghiệp, tiểu luận, khóa luận, đề án môn học trung cấp, cao đẳng, tại chức, đại học và THẠC SỸ (ngành kế toán, ngân hàng, quản trị kinh doanh…) Mọi thông tin về đề tài các bạn vui lòng liên hệ theo địa chỉ SĐT: 0973.764.894 ( Miss. Huyền ) Email: dvluanvan@gmail.com ( Bạn hãy gửi thông tin bài làm, yêu cầu giáo viên qua mail) Chúng tôi nhận làm các chuyên ngành thuộc khối kinh tế, giá cho mỗi bài khoảng từ 100.000 vnđ đến 500.000 vnđ. DỊCH VỤ LÀM SLIDE POWERPOINT:10.000VNĐ/1SLIDE
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
7,720
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
423
Comments
1
Likes
15
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

ung thu dai trang

  1. 1. Chuyên đề:UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Tổ 9 – Y2007B
  2. 2. A – LÝ THUYẾT : 1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ 2. Giải phẫu bệnh 3. Xếp giai đoạn 4. Triệu chứng lâm sàng 5. Cận lâm sàng 6. Tầm soát 7. Điều trịB – BỆNH ÁN
  3. 3. 1. Dịch tễ• Dịch tễ học: _ Là loại ung thư phổ biến trong độ tuổi 40-60 _ VN : hàng thứ 2-3 ?? _ CDC 2008: K đại trực tràng đứng hàng thứ 3
  4. 4. 1. Dịch tễ:
  5. 5. 1. Yếu tố nguy cơ Hội chứng ung thư gia Bệnh lý ruột: Tiền căn gia đình Crohn, viêm đình loét đại tràng Tuổi Chủng tộc Không Đái tháoPolyp hay K trước đó thay đổi đường type 2 được
  6. 6. 1. Yếu tố nguy cơ Béo phì Luyện tập Uống rượu thể dục ThayChế độ ăn đổi Hút thuốc lá được
  7. 7. 2. Giải phẫu bệnh• Vị trí thương tổn: + Đại tràng chậu hông-trực tràng 50-60% + Vị trí khác: 5-15%• Đại thể : sùi – loét – thâm nhiễm• Vi thể : ung thư tế bào tuyến 90-95% sarcoma, lymphoma, carcinoid hiếm• Hướng lan : tá tràng, túi mật, tụy, thận, niệu quản, lách, bàng quang, tử cung, ruột non• Di căn xa : gan 75%, xương, phổi, não, buồng trứng
  8. 8. 3. Xếp giai đoạn
  9. 9. 4. Lâm sàng• K đại tràng phải: + Hiếm khi đi tiêu ra máu, thường chảy máu rỉ rả -> thiếu máu + Tiêu chảy• K đại tràng trái: + Đau quặn bụng, thay đổi thói quen đi tiêu và tínhchất phân + Tiêu máu đỏ, khối u càng thấp tỷ lệ càng cao + 10% tắc ruột hay bán tắc ruột• 50% K đại tràng có triệu chứng sụt cân• Hiếm : thủng -> viêm phúc mạc, dò vào bàng quang, tử cung , vàng da, ngứa, báng bụng, ho ra
  10. 10. 4. Lâm sàng Triệu chứng thực thể:• Nhìn: biến dạng hay báng bụng giai đoạn muộn• Sờ : khối u – vùng đau dọc khung đại tràng di căn gan• Toàn thân: Sớm: ít thay đổi Muộn: suy sụp, chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, sốt
  11. 11. 5. Cận lâm sàng:• X-Quang đại tràng cản quang:
  12. 12. 5. Cận lâm sàng• Siêu âm bụng: Đánh giá di căn gan, hạch ổ bụng, chèn épniệu quản….• CEA: không có giá trị chẩn đoán dùng theo dõi tái phát sau mổ• X-quang phổi : di căn phổi• Nội soi đại tràng + sinh thiết: rất cần thiết cho chẩn đoán
  13. 13. 5. Cận lâm sàng• CT-Scan bụng : _ Đánh giá sự xâm lấn khối u ở thành trựctràng _ Di căn hạch ổ bụng _ Di căn các cơ quan: gan, tuyến thượngthận, buồng trứng, khung chậu… _ PET-CT độ nhạy cao hơn trong đánh giá di căn
  14. 14. 5. Cận lâm sàng
  15. 15. 6. Tầm soát• XN phát hiện cả adenomatous polyps và K + Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm ( Flexiblesigmoidoscopy ) quan sát 1/3 đại tràng ( 60cm ) , không cần anthần, nếu có polyps hay tổn thương K -> nội soi đại tràng =>phát hiện 70-80% K đại trực tràng và giảm 60-80% tử vong doK đại trực tràng + Nội soi đại tràng: độ nhạy cao nhất, quan sát toàn bộ đạitràng, sinh thiết, cắt polyps, tầm soát, chẩn đoán/1 lần khám -> nội soi thường quy làm giảm 76-90% K. Nguy cơ: thủngruột, chảy máu + CT đại tràng ( CTC ): dùng 1 ống nhỏ, mềm bơm không khíhay carbonic để làm phồng đại tràng, không cần an thần, ítxâm lấn hơn 2 tests trên. Nếu có polyps hay tổn thương -> nộisoi đại tràng. CTC phát hiện 96% K đại trực tràng xâm lấn vàđộ nhạy tương đương nội soi đại tràng đối với polyps lớn + Chụp đại tràng đối quang kép: nếu có polyps hay K -> nộisoi đại tràng. Ít nhạy hơn nội soi đối với K và polyps nhỏ
  16. 16. 6. Tầm soát:• XN chủ yếu phát hiện K : + Tìm máu ẩn trong phân (FOBT): tầm soát bằngFOBT làm giảm nguy cơ tử vong do K đại trực tràng15-33% + XN DNA phân ( stool DNA test ) : phát hiện 52% Kđại trực tràng• Đối tượng nguy cơ cao: tiền căn K đại trực tràng, đa polyps trực tràng, viêm loét đại tràng > 10 năm, Crohn, tiền căn gia đình có K đại trực tràng - > tầm soát trước 50 tuổi và nội soi đại tràng là khuyến cáo duy nhất ( ACS ): sau phẫu thuật 1 năm -> mỗi 3 năm -> mỗi 5 năm
  17. 17. 7. Điều trị K đại tràng :• Trước mổ: ( AJCC guidelines ) Thông báo – tiếp xúc bệnh nhân, giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, giải thích về các PP điều trị và các thủ thuật sau đó đặc biệt là hậu môn nhân tạo, nguy cơ tử vong và các biến chứng sau mổ như tiêu tiểu không tự chủ, các triệu chứng: tăng số lần đi tiêu ( cắt đại tràng (P) hay toàn bộ đại tràng ) Đo áp lực cơ vòng hậu môn: đối với PT LAR, đặc biệt ở nữ XN tiền phẫu, đặc biệt CTM, nhóm máu và phản ứng chéo Chuẩn bị ruột: thụt tháo, Polyethylene glycol ( Fortran )/4L nước uống trong 2 giờ hay Sodium (pico)sulfate ( Fleet phosphosoda ) thụt tháo, nhịn ăn 8 giờ từ đêm trước, truyền dịch Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch: Heparin hay heparin trọng lượng phân tử thấp ( Enoxeparin ), Lovenox 0.5ml 1A x 2 (TDD), đặc biệt đối với bn > 40 tuổi, có nguy cơ nằm bất động >= 3 ngày Kháng sinh phòng ngừa: giảm nhiễm trùng, rút ngắn thời gian nằm viện. Khuyến cáo sử dụng Neomycin + Erythromycin ngày trước mổ hay Cephalosporin kết hợp Metronidazole ngay trước mổ Đánh dấu vị trí mở hậu môn nhân tạo trước mổ Đặt sonde tiểu và sonde dạ dày
  18. 18. http://www.ostomy.org/ostomy_info/pubs/ColostomyGuide.pdf
  19. 19. THỜI GIAN BIỂU ĐỀ NGHỊ ( AHSP )• Ngày trước PT:_ Bắt đầu chỉ uống dung dịch lỏng, không nên ăn uống thức ăn đặc haycác sản phẩm từ sữa,có thể uống: nước lọc, nước trái cây, trà cà phê (không sữa không kem ), nước đá, nước ngọt…_ Chuẩn bị đại tràng: nên ở gần nhà vệ sinh vì phải đi tiêu nhiều lần.Ruột được “sạch” và “trong” khi đi tiêu ra nước vàng nhạt không lẫnnhầy hay mảng phân. 10 giờ sáng: bắt đầu uống FleetsTM Phosphosoda, pha theo hướng dẫn với nước lọc hay nước táo và uống dần trong ngày, 2 giờ chiều: lặp lại FleetsTM Phosphosoda lần thứ 2 3 giờ chiều: uống 1g Neomycin và 1g Erythromycin 4 giờ chiều: uống 1g Neomycin và 1g Erythromycin 10 giờ tối: uống 1g Neomycin và 1g Erythromycin lần cuối cùng 0 giờ đến sáng: không ăn – uống bất cứ gì và hút thuốc sau 0 giờ, có thể súc miệng nhưng không được nuốt dung dịch
  20. 20. 7. Điều trị K đại tràng :• Trong mổ: Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u, mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng. Đại tràng: trên và dưới u ít nhất 5cm. Trực tràng: trên u ít nhất 2cm và dưới u ít nhất 5cm Tôn trọng kỹ thuật cách ly không đụng u Cắt mạch máu và mạch bạch huyết tại gốc của mạch máu nuôi chính, đối với trực tràng là động mạch trực tràng trên Chiều dài đoạn hỗng tràng được cắt không ảnh hưởng đến tái phát tại chỗ -> cắt tối thiểu để không dẫn đến hội chứng kém hấp thu
  21. 21. 7. Điều trị K đại tràng : Giai đoạn American Joint Committee on Cancer (AJCC)
  22. 22. 7. Điều trị K đại tràng : Giai đoạn American Joint Committee on Cancer (AJCC)• Xếp giai đoạn: TNM trước mổ + lâm sàng trước mổ + dữ liệu trong lúc mổ + mô học + GPB sau mổ• Phiên bản 2003: hạch trơn láng quanh đại tràng và trong mô mỡ trực tràng xem như là hạch di căn và xếp giai đoạn N – Hạch có bờ bất thường trong lớp mỡ quanh u xem như có xâm lấn mạch máu
  23. 23. 7. Điều trị K đại tràng chưa biến chứng • Phẫu thuật triệt căn: thể trạng tốt, ung thư ở giai đoạn I-II-III ( TNM ), ung thư còn khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn tạng xung quanh hay có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được • Phẫu thuật mở rộng: thể trạng tốt, ung thư xâm lấn các tạng lân cận và di căn nhưng có thể cắt bỏ được • Phẫu thuật làm sạch : làm sạch tránh các biến chứng nhiễm trùng, tắc ruột, vỡ khối u hay trong các trường hợp di căn mà không thể lấy được hết • Phẫu thuật tạm bợ: thể trạng kém, giai đoạn IV + Cắt bỏ đoạn ĐT có khối u, chỉ cần trên và dưới khối u 5cm mà không cần cắt rộng rãi + Nối hồi tràng – đại tràng ngang theo kiểu bên-bên cho các ung thư ĐT (P) mà không cắt được hay nối ĐT ngang và ĐT chậu hông bên – bên cho các ung thư ĐT (T) không cắt được + Hậu môn nhân tạo trên dòng
  24. 24. Cắt đại Chỉ định Kỹ thuật Tai biến Biến chứng tràng Phải Ung thư đại tràng (P): _ Cắt toàn bộ đại _ Rách tá tràng _ Bục xì dò manh tràng, ĐT lên, ĐT tràng (P) thành một _ Tổn thương miệng nối gây góc gan, đoạn đại tràng khối : 20cm cuối niệu quản (P) viêm phúc mạc, ngang bên (P) cách góc của hồi tràng + _ Rách TMC rò phân gan 0-5cm manh tràng + ĐT dưới _ Viêm khoang lên + ĐT góc gan và tế bào sau phúc 1/3 hay ½ bên phải mạc ĐT ngang tùy vị trí u _ Tiêu lỏng _ Cắt mạc treo đại tràng cùng với mạch máu, hạch mạc treo _ Lập lại lưu thông ruột, nối hồi tràng với ĐT ngang
  25. 25. Cắt đại tràng phải
  26. 26. Cắt Chỉ định Kỹ thuật Tai biến Biến chứng đạitràngTrái Ung thư đại tràng _ Cắt toàn bộ đại _ Vỡ lách _ Bục xì dò (T): cách góc lách tràng (T) thành một _ Tổn thương miệng nối gây 0-5cm, góc lách, khối : ½ ĐT ngang bên niệu quản (T) viêm phúc mạc, ĐT xuống, phần (T) + ĐT góc lách + ĐT rò phân đầu của ĐT chậu xuống + phần đầu ĐT _ Viêm khoang hông chậu hông tế bào sau phúc _ Cắt mạc treo đại mạc tràng cùng với mạch máu, hạch mạc treo _ Lập lại lưu thông ruột, nối ĐT ngang với ĐT chậu hông
  27. 27. Cắt đại tràng trái
  28. 28. Cắt Chỉ định Kỹ thuật Tai biến Biến chứng đạitràngNgang Ung thư đoạn giữa đại _ Cắt đoạn đại _Tổn thương tá _ Bục xì dò tràng ngang tràng ngang tràng, tụy miệng nối gây _ Cắt mạc treo ĐT viêm phúc mạc, ngang, động tĩnh rò phân mạch ĐT giữa và hạch mạc treo vùng _ Lập lại lưu thông ruột, nối hai đầu ĐT ngang (P) và (T)Chậu Ung thư đoạn ĐT chậu _ Cắt đoạn ĐT _ Tổn thương _ Bục xì dòhông hông chậu hông trên và niệu quản (T), miệng nối gây dưới khối u ít nhất động tĩnh mạch viêm phúc mạc, 5cm hạ vị rò phân _Lấy hạch mạc treo vùng _ Lập lại lưu thông ruột: nối ĐT xuống và trực tràng
  29. 29. Cắt đại tràngngang
  30. 30. 7. Điều trị K đại tràng chưa biến chứng• Cắt toàn bộ đại trực tràng: đối với bệnh nhân đa u tràng nguyên phát ( >= 2 ), bệnh nonpolyposis di truyền ung thư đại trực tràng hay trong một số trường hợp K đại tràng sigma gây tắc ruột hoàn toàn. Cắt từ đoạn cuối hồi tràng + đại tràng + trựctràng => nối hồi – trực tràng ( ileorectalanastomosis ) Có thể dẫn đến tiêu chảy mạn trầm trọng ởbệnh nhân lớn tuổi
  31. 31. Cắt toàn bộ đại tràng
  32. 32. 7. Điều trị K đại tràng có biến chứng• Tắc ruột: cắt đại tràng nối hay không nối ngay + HMNT trên dòng hay nối tắt nếu không cắt được u• Abscess: dẫn lưu và mổ triệt để thì hai cắt đại tràng nếu được• Viêm phúc mạc: cắt đoạn đại tràng có u và đưa hai đầu ruột ra ngoài• Rò: cắt đại tràng và cơ quan bị rò một thì hay hai thì tùy vị trí• Xuất huyết tiêu hóa: cắt bỏ đại tràng có u gây xuất huyết
  33. 33. 7. Điều trị K đại tràng• Sống còn 5 năm ( điều trị thích hợp ) AJCC 2003 Gđ I 90% Gđ II 75% Gđ III 50% Gđ IV < 5%• Tỷ lệ tái phát sau cắt u phụ thuộc trực tiếp vào giai đoạn, có thể lên đến 85% trong vòng 2 năm sau phẫu thuật => follow-up• Theo dõi nội soi: _ Sau 1 năm: nội soi đại tràng quan sát miệng nối và phát hiện polyps/Kmới hay bỏ sót + Nếu có polyps -> xử trí và nội soi lại sau mỗi năm kiểm tra + Nếu không phát hiện bất thường + không có tiền căn gia đình -> lặplại mỗi 5 năm• Theo dõi CEA: mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu, ngay cả khi CEA không tăng trước mổ, nếu CEA tăng -> nội soi đại tràng, CT-scan bụng, PET…
  34. 34. 7. Điều trị K đại tràng: hóa trị bổ sung• American Society of Clinical Oncology (ASCO) đề nghị sử dụng 5-FU ở giai đoạn II khi có 1 trong các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm mẫu GPB không đủ hạch : < 12 hạch/mẫu GPB, T4, biệt hóa kém, thủng ruột. Theo dõi giai đoạn II : CEA mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu -> mỗi 6 tháng/5 năm, CT-scan ngực bụng mỗi năm trong ít nhất 3 năm đầu• Giai đoạn 3: hiệu quả hóa trị bổ sung rõ ràng, sử dụng 5-FU + oxaliplatin• Giai đoạn IV: 5-FU là quan trọng nhất + bevacizumab/cetuximab
  35. 35. 7. Điều trị K trực tràng• K trực tràng: 12 cm từ bờ hậu môn với ống nội soi cứng• Vị trí giải phẫu: sau phúc mạc, khung chậu hẹp, kế cận các cơ quan hệ tiết niệu sinh dục, hệ thần kinh thực vật, cơ vòng hậu môn -> phẫu thuật khó hơn, đặc biệt là u trong khoảng 3-5cm từ bờ hậu môn• Nằm xa ruột non + sau phúc mạc -> xạ trị được• Vị trí khối u được đánh giá chính xác bằng soi trực tràng hậu môn bằng ống soi cứng, mức độ xâm lấn được đánh giá bằng thăm khám trực tràng, siêu âm trong lòng trực tràng, MRI chậu
  36. 36. 7. Điều trị K trực tràng Cắt trước ( anterior resection ) : anterior proctosigmoidectomy with colorectal anastomosis trên Peritoneal reflectionPeritoneal reflection * Cắt trước dưới ( low anterior resection ): qua đường bụng cắt trực tràng dưới Peritoneal reflection
  37. 37. 7. Điều trị K trực tràng:PT triệt để giữ cơ vòng hậu môn Phương pháp Chỉ định Kỹ thuật Ưu KhuyếtPT cắt đại tràng-trực U đoạn trên và Cắt ĐT chậu hông và trực Bảo tồn cơ vòng Bục, xì dò tràng trước ( AR giữa trực tràng, tràng có u và nối lại bằng hậu môn miệnganterior resection ) và cách bờ hậu tay hay bằng máy ( staplers nối nối ngay môn trên 6cm ) PT Hartmann U nằm ở trực Cắt ĐT chậu hông và trực PT giữ lại cơ Hậu môn tràng giữa, tràng, đóng mỏm trực tràng vòng hậu môn nhân tạo không nối được dưới và đưa đầu trên đại và không sợ suốt đời tràng chậu hông ra hố chậu biến chứng bục (T) làm hậu môn nhân tạo xì sau mổ, tử vong ít PT kéo tuột ( Pull- + u ở trực tràng Cắt trực tràng, kéo tuột ĐT Cắt u và tạo lập PT khó through ) thấp cách bờ chậu hông qua lỗ hậu môn lưu thông tiêu Bục hậu môn 3-6cm và nối ĐT với hậu môn ngã hóa miệng + U giai đọan tầng sinh môn nối, ung sớm A,B và d thư tái <2cm phát tại + Mô học biệt chỗ hóa tốt + không xâm lấn cơ vòng hậu
  38. 38. 7.Điều trị K trực tràng: PT lấy cả cơ vòng• PT Miles ( Abdominal Perineal Resection ): cắt cụt trực tràng theo 2 ngã : bụng và tầng sinh môn + CĐ: u đoạn thấp trực tràng 1/3 dưới ( <6cm) u to ở 1/3 giữa trực tràng 6-10cm + KT: Cắt ĐT chậu hông, toàn bộ trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ vònghậu môn và ống hậu môn với 2 kíp mổ. Đưa ĐT chậu hông ra hố chậu (T)làm HMNT vĩnh viễn• PT Miles mở rộng: _ PT Miles + cắt tử cung âm đạo ở nữ đoạn chậu sau _ PT Miles + cắt TC – âm đạo – BQ ở nữ đoạn chậu toàn phần _ PT Miles + cắt BQ ở nam đoạn chậu toàn phần + Ưu: cắt bỏ rộng rãi K và hạch vùng kết hợp cắt bỏ các cơ quan xâmlấn vùng chậu + Khuyết: PT nặng, nhiều tai biến: chảy máu, tổn thương BQ, niệu quản,niệu đạo; biến chứng nhiễm trùng do vết mổ tầng sinh môn kéo dài.HMNT vĩnh viễn
  39. 39. 7. Điều trị K đại tràng• Tạm bợ: HMNT đại tràng chậu hông hay đại tràng ngang tùy vàosự tiến triển và xâm lấn của K• Cắt tại chỗ: ( local excision ) + CĐ: u có đường kính <= 4cm, chiếm < 40% chu vi lòngđại tràng, cách bờ hậu môn # 6cm, biệt hóa vừa haytốt, chưa xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn hạch và mạchmáu ( MRI, siêu âm ),T1 tốt hơn T2, ung thư giai đoạncuối/tổng trạng kém. + Cắt u trọn bề dày thành ruột bằng nhiều kỹ thuật, phảitheo tiêu chuẩn giới hạn, có thể nối lại ngay• Sphincter-Sparing Abdominal Perineal Resection With Coloanal Anastomosis
  40. 40. 7. Điều trị K trực tràng
  41. 41. 7. Điều trị K trực tràng• TME ( total mesorectal excision ): + Richard John Heald 1982 + Là điều trị vàng cho K trực tràng đoạn giữa và2/3 dưới + Tỷ lệ rối loạn thần kinh thực vật sau mổ giảm (rối loạn cương dương-xuất tinh ngược dòng 25-75% còn 10-30%, rối loạn chức năng bàng quang40-80% còn 5%) + Giảm tỷ lệ tái phát đáng kể + Cần MRI để hỗ trợ phẫu thuật ( mức độ xâmlấn )
  42. 42. 7. Điều trị K trực tràng: J pouch technique
  43. 43. 7. Điều trị K trực tràng: Coloplasty
  44. 44. 7. Điều trị K trực tràng:• Xạ trị trước mổ có hiệu quả rất tốt trên ung thư trực tràng gai đoạn II trở lên, cách bờ hậu môn # 10cm, xạ trị kết hợp hóa trị trước mổ ( 5-FU ) làm giảm đáng kể kích thước khối u ( down-staging ), và giảm biến chứng rối loạn cơ vòng sau mổ• Không thay thế phẫu thuật
  45. 45. 7. Điều trị:• Theo dõi sau mổ các biến chứng: Chảy máu Bục xì dò miệng nối Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tầng sinh môn Các biến chứng của HMNT Các biến chứng đường niệu Các biến chứng tim mạch, hô hấp nhất là bệnh nhân lớn tuổi
  46. 46. 7. Điều trị:• Tái phát: Tái phát ở miệng nối gây hẹp miệng nối Tái phát ở mỏm trực tràng còn lại/PT Hartmann Tái phát ở tầng sinh môn và vùng chậu/PT Miles Tái phát ở lỗ HMNT Tái phát ở vết mổ ổ bụng Điều trị tái phát: PT lại, hóa trị kết hợp miễn dịch Di căn : không PT, hóa trị hay kết hợp miễn dịch cắt bỏ một phần gan, phổi 5FU kết hợp Levamisole hay A.Folinique
  47. 47. Tham khảo• Ung thư đại tràng - Bệnh học ngoại khoa Tiêu hóa• Ung thư trực tràng – Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa• Colorectal cancer facts & figures 2008-2010 - American Cancer Society• CDC epidemiology
  48. 48. I- Hành chính:• Bệnh nhân : Huỳnh Văn …• Giới : nam• Sinh năm : 1957• Địa chỉ : Tây Ninh• Nghề nghiệp : nông dân• Nhập viện : 24/9/2012
  49. 49. II-Lý do nhập viện: Tiêu máu đỏ
  50. 50. III-Bệnh sử:• Bệnh nhân khai cách nhập viện 1 tháng nay, bệnh nhân thường xuyên cảm giác đau âm ỉ bụng vùng dưới rốn, không lan, không yếu tố tăng giảm đau, thỉnh thoảng có những cơn đau quặn lan khắp bụng kéo dài khoảng 15-20 phút, cường độ trung bình, hết sau khi trung hay đại tiện. Kèm theo đó, bệnh nhân đi tiêu 5-6 lần/ngày, phân vàng lẫn máu đỏ bầm, sệt vào sáng sớm và 3-4 lần đi tiêu phân vàng kèm máu đỏ tươi nhỏ giọt, bao quanh phân trong ngày sau đó, mỗi lần đi tiêu lượng ít, phân dẹt, không nhầy nhớt, hay cảm giác mắc đi tiêu suốt ngày, mót rặn, đi tiêu xong vẫn không hết khó chịu -> khám BV Tây Ninh, nội soi đại tràng, chẩn đoán: u đại tràng -> chuyển BV Bình Dân• Trong quá trình diễn tiến bệnh, bệnh nhân không buồn nôn – nôn, không táo bón, ăn uống bình thường, không chóng mặt - hoa mắt – ngất, không sốt, không ớn lạnh, không ho, không vã mồ hôi đêm, không vàng da, tiểu vàng trong không gắt buốt. Bệnh nhân sụt 5-6kg/1 năm không rõ nguyên nhân.
  51. 51. IV-Tiền căn:• Cá nhân: + Cách 5 năm, lao phổi điều trị 6 tháng tại trạm YT, chưa ghi nhậntiền căn lao các cơ quan + Mảnh đạn va vào bụng > 20 năm + Chưa ghi nhận tiền căn XHTH trên-dưới + Chưa ghi nhận tiền căn tắc ruột – tiền căn ngoại khoa + Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý đại tràng: viêm đại tràngmạn, viêm loét đại tràng, polyps hay K + Chưa ghi nhận trĩ, xơ gan, viêm dạ dày + Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch – đái tháo đường + Hút thuốc lá PY # 60, còn hút + Thỉnh thoảng uống rượu, 1-2 tuần/lần• Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn K
  52. 52. V – Lược qua các cơ quan• Không chóng mặt, đau đầu, không sốt• Đầu ngang, không khó thở, không đau ngực• Không ho• Còn đau bụng âm ỉ vùng dưới rốn, không lan, không buồn nôn-nôn• Đi tiêu 5-6 lần/ngày, vàng lẫn máu đỏ sậm• Tiểu vàng trong, không đau nhức xương
  53. 53. V- Khám• Tổng quát: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Nằm yên, đầu ngang, không bứt rứt Thể trạng trung bình Da niêm hồng, không dấu xuất huyết Kết mạc không vàng Sinh hiệu ổn : M 84l/ph, HA 120/70mmHg, T370C Hạch ngoại biên đầu-mặt-cổ, nách, bẹn (-)
  54. 54. V – Khám cơ quan• Đầu mặt cổ : bình thường• Ngực : bình thường• Bụng : + Cân đối, di động tốt theo nhịp thở, sao mạch (-), tuần hoànbàng hệ (-), vết sẹo nhỏ 0.5x0.5cm vùng hạ sườn (P) lành tốt + Đau thốn nhẹ vùng dưới rốn, không sờ thấy khối u, đềkháng (-), bụng mềm + gõ đục vùng thấp (-) + nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi động mạch + Toucher rectal: không thấy búi trĩ, trực tràng trống, khôngsờ thấy u cục, ít phân vàng ít máu đỏ tươi dính găng, bệnhnhân không đau• Tứ chi : không biến dạng, không giới hạn vận động• Thần kinh : không dấu thần kinh định vị, cổ mềm
  55. 55. V – Tóm tắt bệnh án• Bệnh nam, 55 tuổi, nhập viện vì tiêu máu đỏ• TTCN : + đau bụng vùng dưới rốn âm ỉ + đau quặnkhắp bụng + tiêu máu đỏ, không nhầy + mót rặn + sốt (-)• TCTT : ấn đau nhẹ vùng dưới rốn hạch ngoại biên (-)
  56. 56. VI – Đặt vấn đề• Xuất huyết tiêu hóa dưới• Mót rặn + đau bụng dưới rốn• Lao phổi cũ
  57. 57. VII – Chẩn đoán sơ bộ :• Ung thư đại tràng thấp – Lao phổi cũ_ Chẩn đoán phân biệt : 1. Polyp đại tràng – Lao phổi cũ 2. Viêm loét đại tràng - Lao phổi cũ 3. Túi thừa đại tràng – Lao phổi cũ
  58. 58. VIII – Đề nghị CLS• Thường quy: công thức máu, nhóm máu, đông máu toàn bộ, ALT, AST, BUN, Creatinine, Ion đồ, TPTNT, ECG, X-Quang ngực thẳng• Chẩn đoán : soi phân tìm hồng cầu, nhuộm + cấy phân, nội soi đại tràng + sinh thiết GPB, siêu âm bụng, CT-scan bụng, CEA
  59. 59. IX-Biện luận:• Bệnh nhân nam, 55 tuổi, xuất huyết tiêu hóa dưới, các bệnh lý có thể gặp1. Ung thư đại tràng: là chẩn đoán hàng đầu vì trên bệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ nam, > 50 tuổi, hút thuốc lá, sụt cân; bệnh sử có rối loạn thói quen đi cầu ( tăng số lần đi tiêu, mót rặn ), tiêu máu đỏ, thay đổi tính chất phân ( dẹt, sệt ) -> nghĩ nhiều nhất. Ung thư đại tràng trên bệnh nhân này nghĩ nhiều ở phầnthấp đại tràng (T), đại tràng sigma hay trực tràng vì nổi bật làtriệu chứng lỵ và tiêu ra máu đỏ2. Polyp đại tràng : cũng có thể gây ra tiêu máu đỏ, đau bụngdo tắc ruột và thay đổi thói quen đi tiêu nếu polyps lớn, vùngthấp -> không thể loại trừ
  60. 60. IX – Biện luận2. Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ : bệnh nhân thường cóphình động mạch chủ bụng hay bệnh lý tim mạch nặng, lâmsàng khởi phát đột ngột đau quặn bụng dưới (T) và tiêu máuđỏ tươi -> loại3. Viêm đại tràng do tia xạ, thuốc : loại4. Bệnh Crohn: tổn thương chủ yếu vùng hồi manh tràng vàruột non, đau bụng hố chậu (P) không giảm sau đi tiêu, tiêuchảy chủ yếu, hiếm khi đi phân toàn máu, sốt và có các triệuchứng toàn thân -> loại5. Trĩ : tiêu máu đỏ tươi, thường sau những lần táobón, không mót rặn, không thay đổi thói quen đi tiêu -> loại6. Viêm loét đại tràng : trên bệnh nhân có hội chứng lỵ ( đaubụng + tiêu nhày máu + mót rặn )triệu chứng đau bụng trênbệnh nhân không rõ rệt, không có các biểu hiện toàn thân (viêm khớp, vàng da, hồng ban…), thăm trực tràng không đau -> không thể loại trừ
  61. 61. IX – Biện luận7. Lao đại tràng: bệnh nhân có tiền căn lao phổi,nhưng lao đại tràng chủ yếu tổn thương vùng hồimanh tràng, tiêu thường phân nhầy, hiếm khi cómáu, đau bụng nổi bật và có hội chứng nhiễm laochung -> loại8. Nhồi máu mạc treo: khởi phát cấp tính, độtngột, đau bụng dữ dội, nặng nề, choáng -> loại9. Túi thừa đại tràng: cũng thường gặp ở ngườinhiều tuổi, thường nằm ở đại tràng trái và triệuchứng như viêm đại tràng -> không thể loại trừ
  62. 62. X- Cận lâm sàng: CTM WBC 7.27 K/uL NEU 61.9% LYM 20.5% MONO 7.7% EOS 8.9% BASO 1.0% RBC 4.77 M/uL Hb 14.0 g/dL Hct 41.8% MCV 87.6 fL MCH 29.4 pg MCHC 33.5 g/dL PLT 321 K/uL TS 3 phút PT / PT chứng 13.2/13.0 s APTT/APTT chứng 30.6/32 s
  63. 63. X-Cận lâm sàng : sinh hóa Urea 4.5 mmol/L Creatinine 72 umol/L Glucose 6.5 mmol/L Protein TP 68 g/L Albumin 46 g/L AST 18 U/L ALT 26 U/L Na 140 mmol/L K 4.2 mmol/L Cl- 108 mmol/L Ca++ 1.18 mmol/LHbsAg (-)CEA 3.0 mg/mL ( 0 – 5 )CA 19.9 4.51 mg/mL ( 0 – 37 )
  64. 64. X – Cận lâm sàng: Nội soi đại tràng• Cách bờ hâu môn 13cm trực tràng có bướu chồi sùi gây hẹp• Hậu môn bình thường• Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến, Grad 2
  65. 65. X – Cận lâm sàng: X-Q đại tràng cản quang
  66. 66. X – Cận lâm sàng: CT-scan bụng
  67. 67. X – Cận lâm sàng : CT-scan bụng
  68. 68. X-Cận lâm sàng : CT-scan bụng
  69. 69. X-Cận lâm sàng : CT-scan bụng Không hạch ổ bụng Không di căn tạng Không dịch ổ bụng
  70. 70. X- Cận lâm sàng: X-quang phổi
  71. 71. XI – Chẩn đoán xác định• Ung thư trực tràng giai đoạn II ( T3N0M0 ) – Lao phổi cũ
  72. 72. XII – Điều trị :• Bệnh nhân thể trạng tốt, sinh hiệu ổn định, kết quả công thức máu và sinh hóa bình thường, u nằm ở trực tràng cao, cách bờ hậu môn 13 cm, giai đoạn I -> cắt đại tràng – trực tràng trước và nối ngay bằng tay hay bằng máy hay phẫu thuật tme• Xạ trị trước mổ - sau mổ• Theo dõi sau mổ: nội soi đại tràng 1 năm sau mổ -> 3 năm -> mỗi 5 năm

×