Nuevas perspectivas de tratamiento sintomático en Enfermedad de Alzheimer  Alcanzando dosis óptimas
<ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? ...
<ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? ...
Estimado de pobladores con  demencia a nivel mundial Ziegler-Graham K et al.  Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–169
Predicción de incremento de prevalencia  en enfermedad de Alzheimer para el 2050 285% 534% 476% 229% 497% 365% Basado en e...
Estudios basados en poblacion en LA  Nitrini R. et al.  International Psychogeriatrics 2009;21:622–630
Tasas de prevalencia de demencia  según edad y género en LA y Europa Estudios Latino-americanos Estudios Europeos Mujer Ho...
Causas de demencia en 103 casos: Cercado de Lima Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238 Diagnóstico n % EA Prob...
Severidad de EA en 37 casos:  Cercado de Lima Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238 Severidad n % ADAScog  16-...
Prevalencia de demencia en relación a edad: Cercado de Lima X 2  = 221.17 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . An Fac Med 2008;...
Prevalencia de demencia según género  y años de educación: Cercado de Lima * X 2  = 5.8 ; p= 0.001 **  X 2  = 32.37 ; p= 0...
Solo estamos sub-diagnosticando? < 50% recibe un diagnóstico 4.6 millones nuevos  casos/año ~ 25% recibe tratamiento < 12%...
Muchos pacientes bajo tratamiento con IChE, suspenden tras 6 meses de inicio California Medicaid Programme ( n  = 17,742) ...
Estrategias terapéuticas en EA 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Promedio en puntaje ADAS cog(DS) 23 puntos: Umbral para E...
Modelos en el tratamiento de EA <ul><li>Tratamiento  SINTOMÁTICO : La droga administrada al paciente mejora sus síntomas p...
Objetivos clínicos en Modificación de EA <ul><li>Extender el periodo de envejecimiento saludable. </li></ul><ul><li>Retras...
Puntaje MMSE Años 10 15 20 1 2 3 4 6 Progresión CDR1 a CDR2 5 Progresión CDR1 a CDR2 Modificación de EA: Retrasar progresión
Cual es el estadio clínico optimo para la modificación de la enfermedad en EA? EDAD TIEMPO SALUD CEREBRAL EA TCL PRECLINIC...
Necesidad del diagnostico precoz EDAD TIEMPO SALUD CEREBRAL EA TCL PRECLINICO
<ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? ...
Prevalencia a 5 años de SNP en EA Steinberg M, et al. Int J Geriat Psychiatry 2008;23:170-177
Síntomas NP en EA según MMSE Craig D, et al. Am J Geriat Psychiatry 2005;13:460-468
 
Tratamiento de Síntomas NP en demencia Paciente con Demencia y problema conductual D/C delirio, dolor, causas ambientales ...
Mortalidad y Antipsicóticos en demencia Gill SS et al. Ann Intern Med 2007;146:775-786
Mortalidad y Antipsicóticos en demencia Ballard C. et al. Lancet Neurol 2009;8:151-157
Los Agentes atípicos son mejores que los típicos en manejo de demencia? Trifiro G. et al. Pharmacological Research 2009;59...
Manejo de los síntomas conductuales en EA con inhibidores de colinesterasa (IChE)
IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales Fuente Diseño N Tiempo Droga Reside Demencia McKeith, 2000 RCT ...
IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales Fuente Resultados  Significancia Eventos Adversos McKeith,  200...
Rivastigmina y síntomas conductuales tras 6 meses de tratamiento Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895
Reporte de cuidadores y cambios en dosis de psicotrópicos tras 6 meses con Rivastigmina Gauthier S et al. Int J Clin Pract...
Observaciones sobre el uso de IChE y el manejo de sintomas conductuales EA: <ul><ul><li>Inicio temprano de IChE  puede dif...
<ul><li>Primero, proponga medidas no farmacológicas. </li></ul><ul><li>El uso de antipsicóticos debe ser valorado en base ...
<ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? ...
Progresión de disfunción en EA EDAD TCL EA L-M EA-S Pre-Sintomático Sintomático “ Funcionalidad” Función cognitiva Carga p...
Progresión de síntomas en EA 30 25 20 15 10 5 Puntaje MMSE 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9 Feldman H. Neurology 2005;65:S26-S...
Lo que se pierde, no se recupera! Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:11...
Rountree SD et al. Alzheimer’s Research and Therapy  2009;1-7
Qué pasa cuando se retrasa el inicio del tratamiento con algún IChE? -4 -2 0 +2 +4 +6 +8 +10 MEJORÍA DETERIORO Cambios en ...
Efectos de la descontinuación de los IChE en pacientes con demencia Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-...
<ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? ...
Todos los IChE han demostrado  que retrasan la declinación Gauthier S. Brain Aging 2002;2:9–22 Linea Basal Cambio desde la...
En lugar de usar toda la eficacia desde el inicio, qué pasa si reservamos algo para después? Cambio desde la Linea de Base...
Y ………otra vez………….. Aumento de la Dosis Cambio de la Linea de Base Tratado No Tratado
En la práctica  Muchos pacientes no alcanzan altas dosis <ul><ul><li>Entre 5,462 pacientes con EA, 65% recibian “bajas dos...
Son tres las razones principales por las cuales algunos pacientes no llegan a altas dosis <ul><ul><li>Náuseas </li></ul></...
Efectos adversos colinérgicos de los IChE son Dosis-relacionados Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90 Relationship between...
Eventos Adversos-relacionados a  la Titulación rápida <ul><ul><li>Los Eventos Adversos Colinérgicos incluyen: náusea, vómi...
<ul><li>Iniciar  tratamiento efectivo tan pronto como la demencia es diagnosticada (lo más temprano posible). </li></ul><u...
Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/día Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina  E...
Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/día Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina  E...
Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/día Rivastigmina parche 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina  ...
Y sí realizamos los maximos esfuerzos para iniciar el tratamiento más efectivo que tenemos, lo más temprano posible? Tiemp...
Qué pasa cuando se retrasa el inicio del tratamiento con algún IChE? -4 -2 0 +2 +4 +6 +8 +10 MEJORÍA DETERIORO Cambios en ...
Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos Mejoria Anand R et al. Int J Geriatr Psychopharmacol 2000;2:68–72 Med...
Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos Burns A et al. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:237–44 Media de Cam...
n :  1998  1832  1490  1219  1003  810  611  399  279  166  75  semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260 55 50 45 40...
Pueden las dosis iniciales determinar los resultados a largo plazo? Cambio de la Linea Basal Dosis Baja Temprana No Tratad...
Como reducir efectos adversos tipicos? <ul><li>Estrategias para minimizar los eventos adversos: </li></ul><ul><ul><li>Titu...
Liberación de droga lenta y contínua Mercier F et al. Curr Med Res Opin 2007;23:3199–204 Concentración en Plasma (ng/mL) R...
Eficacia en ADAS cog Rivastigmina capsulas vs parches Análisis ITT-LOCF * p  < 0.05 and ** p  < 0.001  versus  placebo Cam...
EFECTOS ADVERSOS A ALTAS DOSIS Náuseas y vómitos Winblad B, et al.  Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:456–67 Pacientes que ...
Lo que suponemos, será demostrado? Farlow M, et al.  Current Medical Research Opinion 2010;26:2441–2247
Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/dia Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina ta...
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Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/dia Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina ta...
<ul><ul><li>Iniciar tratamiento tan temprano como se realize el diagnostico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Llevarlo desde el ...
IChE en EA: Después o desde el inicio?  Cambios desde el basal rescate rescate Cambios desde el Basal Bajas dosis iniciale...
<ul><li>Aproximación por Rescate,  </li></ul><ul><li>Mantener alta dosis “en reserva” </li></ul><ul><li>Ofrece un tratamie...
<ul><li>Aproximación por Rescate,  </li></ul><ul><li>Mantener alta dosis “en reserva” </li></ul><ul><li>Muy poco , muy tar...
Finalmente……………. <ul><ul><li>Todos los sujetos con Demencia deben ser diagnosticados. </li></ul></ul><ul><ul><li>El tiempo...
Nilton Custodio [email_address] www.neuroconsultas.com Twitter.com/neuroconsultas n euroconsultas.blogspot.com neuroconsul...
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NUEVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. Alcanzando dosis óptimas.

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Presentado en el curso Actualización de Demencias
organizado por la Sociedad Peruana de Geriatría

Auditorio de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

Setiembre 2011

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  • shows the progression of a standard course of AD, as well as progression from CDR 1 at the start of the trial to CDR 2. A placebo group reaches CDR 2 in ~3 years, whereas the group receiving a trial drug reaches CDR at ~6 years after onset of therapy. Slide 3 shows increasing drug-placebo difference over time, in which the trial drug is associated with a drug-placebo difference of ~2 points on the MMSE at 18 months after the introduction of therapy. This would be a drug-placebo difference of ~4 points on the MMSE after 36 months of therapy.
  • It shows the evolution of behavioral changes, in terms of Neuropsychiatric Inventory (NPI) symptoms, as found in the Cache County Study (five-year period prevalence; Steinberg et al., 2008). Latent class and factor analytic studies suggest the existence of several overlapping behavioral syndromes or factors (Frisoni et al., 1999; Lyketsos et al., 2001; Moran et al., 2004). Frisoni et al. (1999) grouped these into three syndromes: “psychotic” (agitation, hallucinations, delusions, irritability), “mood” (anxiety, depression), and “frontal” (disinhibition, euphoria). Lyketsos et al. (2001) identified three groupings: “no neuropsychiatric symptoms”, “affective” and “psychotic” symptoms. The most frequently occurring of the NPS are apathy, depression, and anxiety (Robert et al., 2005; Steinberg et al., 2008)
  • Apathy can be present in all stages of the disease, but increases in prevalence with severity of disease. Apathy appears to be an independent syndrome, whereas agitation may occur in combination with many different symptoms. Senanarong et al. (2004) found significant correlations between agitation and all other NPI subscale scores, with the strongest correlations existing with irritability, disinhibition, delusions, and aberrant motor activity (p &lt;0.001 in all cases) (Senanarong et al., 2004). Aberrant motor behavior (wandering, pacing, rummaging, purposeless hyperactivity) is observable in more than one-quarter of patients with dementia (Aalten et al., 2007), and falls into the behavioral category of “hyperactivity”, which also comprises agitation, disinhibition and irritability (Aalten et al., 2007). Agitation and aggression are among the most troublesome of the NPS for caregivers and, along with depression and psychosis, are leading predictors of institutionalization (Yaffe et al., 2002; Gauthier et al., 2008; Gaugler et al., 2009) . Within care facilities, 40–60% of AD patients have aggression and agitation (Margallo-Lana et al., 2001; Ballard and Howard, 2006). Irritability is common and can be troublesome to the caregiver; it occurs with a prevalence of ∼40% of patients with mild and moderate AD, increasing to ∼50% of patients in the more severe stages of the disease (Cummings and Back, 1998; Robert et al., 2002). Psychotic disorders (delusions and hallucinations) can affect 27–45% of AD patients (Leroi et al., 2003; Jost and Grossberg, 1996), and has been associated with accelerated cognitive decline, earlier institutionalization, and caregiver burnout (Drevets and Rubin 1989; Yaffe et al., 2002; Lesser and Hughes, 2006). Delusions most often present in the form of beliefs of theft and infidelity, and hallucinations (most often visual) are usually visions of people from the past, or of intruders. Prospective studies show that hallucinations often resolve over a few months, but delusions and agitation are more persistent (Ballard and Howard, 2006). The prevalence of depression in AD patients, as estimated in both population and clinical studies, is between 20% (Lyketsos et al., 2000; 2003) and 50% (Lyketsos and Olin, 2002). Regular screening for depression in AD is recommended: preliminary studies suggest that antidepressant treatment instigated on the basis of screening for the condition improves outcomes for patients (in terms of depression symptom scores) (Cohen et al., 2003), and may decrease the strain on the caregiver. Sleep problems, which are estimated to occur in 25–54% of AD patients (Chen et al., 2000; Hart et al., 2003; Moran et al., 2005), can impact greatly on the quality of sleep of caregivers. It is well established that sleep disturbance, and the accompanying caregiver stress, are very common precipitants of institutionalization in dementia (Vitiello and Borson, 2001).
  • Despite the growing number of elderly patients who will be affected by cognitive deterioration and BPSD in the future, critical aspects of the management remain unsolved. Drugs should be used only when non-pharmacological approaches have failed to adequately control behavioral disruption. Despite there are substantial differences in the pharmacological properties between the two classes of antipsychotics, the most updated scientific evidence reviewed in this article seems to suggest that when used in elderly demented patients, there are no significant differences between atypical and conventional antipsychotics. This is now officially recognized by regulatory agencies. The findings related to antipsychotics safety should be taken seriously by physicians in assessing the potential risk and benefits of treatment in a elderly, frail population. Clinicians should continue to consider individual safety profile of different antipsychotics whenever they decide to start a treatment. The lowest dosage and the shortest duration of use are recommended for agents of both classes. Other classes of medications have shown some evidence of efficacy on distinct items of BPSD, including cholinesterase inhibitors, NMDA modulators, anticonvulsants, some antidepressants, and benzodiazepines. The evidence base for the use of these pharmacological agents is poor, there is no clear standard of care, and none of them could be considered as a safer alternative to antipsychotics. As for antipsychotics, clinicians considering using these medications should discuss the potential risks and benefits of treatment with patients and their surrogate decision makers, and must ensure a balance between side effects and tolerability compared with clinical benefit and quality of life.
  • In summary, most double-blind, placebo-controlled trials and open-label assessments that have included behavioral outcome measures indicate a behavioral benefit with treatment with antidementia agents. Not all studies have demonstrated a drug-placebo difference, and further investigation of the behavioral benefits of these therapies is warranted. A variety of factors must be considered when constructing trials to explore the psychotropic effects of antidementia agents including profile of behavioral symptoms at baseline, baseline behavioral symptom severity, baseline dementia severity, residential status, linguistic and cultural diversity of study sites, and whether psychotropic drugs are allowed at baseline. Attention to these elements in clinical trials will allow more definitive conclusions to be drawn regarding the behavioral benefits of antidementia treatments.
  • Proportion of patients experiencing improvement, no change or worsening of attention difficulties, anxiety, apathy and agitation at 6 months (observed cases)
  • Proportion of caregivers reporting improvement, no change or worsening of caregiver burden at 6 months (observed cases). Changes in regimens at 6 months among patients receiving psychotropic medications at baseline (observed cases).
  • If in line with treatment indications and disease severity, ChEI therapy will be initiated at the time of AD diagnosis; behavioral changes may or may not be present at this stage. Early initiation of ChEI treatment may defer the emergence of behavioral changes as the disease progresses (Cummings et al., 2004a). In the presence of NPS, therapy with a ChEI, with or without memantine, should be implemented prior to the use of psychotropic agents, since both cognitive and behavioral benefit may ensue, and the use of psychotropic agents may be avoided in some patients. Similarly, the use of ChEI therapy may make it possible to use lower doses of psychotropic agents (Bergman et al., 2003), or to minimize duration of psychotropic treatment periods, thereby minimizing risks associated with these agents. It may be possible to discontinue therapy with psychotropic medications if patients are being treated with these agents when ChEIs are introduced. The withdrawal of ChEIs has been associated with behavioral deterioration and, therefore, patients should be closely monitored for the emergence of new behavioral changes if ChEIs are withdrawn (Holmes et al., 2004). The appearance of new or worsening behavioral disturbances in the course of withdrawal indicates that the patient is deriving behavioral benefit from treatment, and the ChEI should be continued. ChEIs reduce behavioral changes in AD as well as improving or delaying decline in cognition and function. Behavioral improvement associated with ChEI treatment has been documented primarily in patients with mild to moderate AD (Matthews et al., 2000; Cummings et al., 2004a; Holmes et al., 2004; Herrmann et al., 2005). The greatest effects have been on depression, apathy and aberrantmotor behavior (e.g.Matthews et al., 2000; Aupperle et al., 2004; Cummings et al., 2004a; Holmes et al., 2004; Feldman et al., 2005). In some studies, total NPI scores have also been reduced (Aupperle et al., 2004; Cummings et al., 2005). The observed variation is not necessarily an indication of differential efficacy of the ChEIs used, but may indicate the spectrum of positive and negative behavioral changes reported in clinical studies of ChEIs. The behavioral symptoms most likely to improve with ChEI treatment appear to be apathy, depression, and aberrant motor behavior (e.g. Feldman et al., 2005; Holmes et al., 2004; Matthews et al., 2000; Aupperle et al., 2004; Cummings et al., 2004a). There are few predictors of response to ChEIs. Patients with more severe behavioral changes at baseline tend to have more robust responses to therapy. The presence of visual hallucinations also appears to predict a better cognitive response to treatment with ChEIs (Emre et al., 2007). Cognitive and behavioral responses to ChEI therapy are only weakly correlated, and patients may exhibit behavioral improvement while experiencing only limited or no cognitive improvement (Spalleta et al., 2004).
  • The final matched sample (N = 178) included 62 CHEl-DC cases and 116 CHEI-CONT controls. More than half of the cohort was aged ~85 years, and the sample was predominantly female. A diagnosis of Alzheimer&apos;s disease was documented in 40 .3%of the CHEI-DC patients and in 46.5% of the CHEI-CONT patients. Behavioral worsening, indicated by an increase in the estimated mean monthly point change in ABS score, occurred in the CHEI-DC group (0.08; 95%CI, 0.01 to 0.16 ) but not in the CHE1-CONT group (- 0.0 1; 95%CI, -0.06 to 0.04 ), and the between-group difference was significant (0.09; 95%CI, 0.01 to 0.18 ). There were no significant between group differences in the mean monthly point change in mood symptoms on the DRS (0.04; 95%C1,-0.03 to 0.12). For the secondary outcomes, the mean monthly MDS point change for frequency of repetitive verbal behaviors indicated that CHEl -DC patients exhibited significantly more episodes of repetitive questioning (0. 17; 95%CI, 0.05 to 0.29 ) and repetitive health complaints (0.16; 95% CI, 0.04 to 0.27) compared with CHEI-CONT residents. Continued use of CHE1s was associated with more time spent in leisure-related activities over the study period (- 0.26; 95%C1, -0.50 to - 0.02), with the CHEl-DC group spending less time in activities (0.11; 95%CI, 0 to 0.23 ); the between- group difference was also significant (0.37; 95%C1, 0.10 to 0.65 ).
  • NUEVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. Alcanzando dosis óptimas.

    1. 1. Nuevas perspectivas de tratamiento sintomático en Enfermedad de Alzheimer Alcanzando dosis óptimas
    2. 2. <ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? </li></ul><ul><li>Evolución de los síntomas cognitivos </li></ul><ul><li>IChE a altas dosis: Ahora o después? </li></ul>EA: Alcanzando dosis optimas
    3. 3. <ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? </li></ul><ul><li>Evolución de los síntomas cognitivos </li></ul><ul><li>IChE a altas dosis: Ahora o después? </li></ul>EA: Alcanzando dosis optimas
    4. 4. Estimado de pobladores con demencia a nivel mundial Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–169
    5. 5. Predicción de incremento de prevalencia en enfermedad de Alzheimer para el 2050 285% 534% 476% 229% 497% 365% Basado en estimados de datos 2006 a 2050 Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–9
    6. 6. Estudios basados en poblacion en LA Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630
    7. 7. Tasas de prevalencia de demencia según edad y género en LA y Europa Estudios Latino-americanos Estudios Europeos Mujer Hombre Mujer Hombre Edad Dem n Evalu n Media (%) (95% CI) Dem n Evalu n Media (%) (95% CI) Media (%) Media (%) 65-69 149 5620 2.65 (2.25-3.10) 79 3 479 2.27 (1.80-2.81) 1.0 1.6 70-74 196 4781 4.10 (3.55-4.69) 65 2 317 2.81 (2.17-3.57) 3.1 2.9 75-79 293 3802 7.71 (6.89-8.59) 112 1 888 5.93 (4.90-7.09) 6.0 5.6 80-84* 291 2326 12.51 (11.17-13.94) 162 1 489 10.88 (9.34-2.55) 12.6 11.0 85-89 281 1244 22.59 (20.30-24.97) 182 960 18.96 (16.49-21.55) 20.2 12.8 90+ 189 500 37.80 (33.56-42.28) 105 390 26.92 (22.54-31.67) 30.8 22.1
    8. 8. Causas de demencia en 103 casos: Cercado de Lima Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238 Diagnóstico n % EA Probable 51 49.5 EA Posible 7 6.8 Demencia vascular 9 8.7 EA con EVC 16 15.5 DEP 3 2.9 DCL 2 1.9 DFT 2 1.9 No determinado 13 12.7
    9. 9. Severidad de EA en 37 casos: Cercado de Lima Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238 Severidad n % ADAScog 16-20 6 16.2 ADAScog 21-30 18 48.6 ADAScog 31-45 8 21.6 ADAScog > 45 5 13.5
    10. 10. Prevalencia de demencia en relación a edad: Cercado de Lima X 2 = 221.17 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238 Grupo de edad n Demencia (n) Demencia (%) 65 – 69 582 6 1.1 70 – 74 428 9 2.1 75 – 79 252 21 8.3 80 – 84 179 26 14.5 85 – 96 91 41 45.1
    11. 11. Prevalencia de demencia según género y años de educación: Cercado de Lima * X 2 = 5.8 ; p= 0.001 ** X 2 = 32.37 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238 Género * n Demencia (n) Demencia (%) Masculino 636 29 4.6 Femenino 896 74 8.3 Años de educación ** Iletrados 269 41 15.2 1 a 3 312 25 8.1 4 a 7 417 17 4.1 Más de 8 534 20 3.7
    12. 12. Solo estamos sub-diagnosticando? < 50% recibe un diagnóstico 4.6 millones nuevos casos/año ~ 25% recibe tratamiento < 12% en terapia por más de 1 año En donde está tu paciente? Muchos permanecen en tratamiento recibiendo dosis sub-optimas Solomon PR & Murphy CA. Geriatrics 2005;60:26–31 Small G & Dubois B. Curr Med Res Opin 2007;23:2705–13 ?
    13. 13. Muchos pacientes bajo tratamiento con IChE, suspenden tras 6 meses de inicio California Medicaid Programme ( n = 17,742) Singh G et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1269–70 <ul><li>Tiempo promedio para descontinuar tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>135 días para rivastigmina oral </li></ul></ul><ul><ul><li>120 días para </li></ul></ul><ul><ul><li>donepezilo (p = NS) </li></ul></ul>Días donepezilo rivastigmina 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 200 400 600 800 1000 1200 Probabilidad acumulada de Continuar el tratamiento
    14. 14. Estrategias terapéuticas en EA 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Promedio en puntaje ADAS cog(DS) 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA” 45 puntos: Umbral para EA “SEVERA” 33 puntos: Umbral para EA “MODERADAMENTE SEVERA” 60 TRATAMIENTO SINTOMATICO MODIFICACION ENFERMEDAD SIN TRATAMIENTO 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260 Semanas
    15. 15. Modelos en el tratamiento de EA <ul><li>Tratamiento SINTOMÁTICO : La droga administrada al paciente mejora sus síntomas por un periodo de tiempo, pero la tasa de declinación no es afectada, y finalmente la trayectoria descendente es paralela a la condición de los no tratados. </li></ul><ul><li>Tratamiento MODIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD : La droga afecta la trayectoria de declinación y ademas preserva la cognición y funcionabilidad, comparada con los no tratados. </li></ul>
    16. 16. Objetivos clínicos en Modificación de EA <ul><li>Extender el periodo de envejecimiento saludable. </li></ul><ul><li>Retrasar o prevenir el desarrollo de los síntomas. </li></ul><ul><li>Retrasar el uso del tratamiento sintomático. </li></ul>Puntaje MMSE Años 10 15 20 1 2 3 4 5 Cummings JL. Alzheimer’s and Dement 2006;2:263-271 Sin tratamiento Tratamiento Sintomatico Tratamiento Modificación EA
    17. 17. Puntaje MMSE Años 10 15 20 1 2 3 4 6 Progresión CDR1 a CDR2 5 Progresión CDR1 a CDR2 Modificación de EA: Retrasar progresión
    18. 18. Cual es el estadio clínico optimo para la modificación de la enfermedad en EA? EDAD TIEMPO SALUD CEREBRAL EA TCL PRECLINICO Escasa injuria neuronal/compromiso funcional
    19. 19. Necesidad del diagnostico precoz EDAD TIEMPO SALUD CEREBRAL EA TCL PRECLINICO
    20. 20. <ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? </li></ul><ul><li>Evolución de los síntomas cognitivos </li></ul><ul><li>IChE a altas dosis: Ahora o después? </li></ul>EA: Alcanzando dosis optimas
    21. 21. Prevalencia a 5 años de SNP en EA Steinberg M, et al. Int J Geriat Psychiatry 2008;23:170-177
    22. 22. Síntomas NP en EA según MMSE Craig D, et al. Am J Geriat Psychiatry 2005;13:460-468
    23. 24. Tratamiento de Síntomas NP en demencia Paciente con Demencia y problema conductual D/C delirio, dolor, causas ambientales Manejo no farmacológico Mejora problemas conductuales? Con s+s de depresión/ansiedad? Recibe un IChE? Inicie IChE c/s Memantina Mejora problemas conductuales? Mejora problemas conductuales? Inicie ISRS Mejora problemas conductuales? Considere CBZ/VPA Inicie ISRS Monitoree No Si No No No No Si Si Monitoree Si Monitoree Si Monitoree Si No Sink KM et al. JAMA 2005; 293:596-608 Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372 Inicie Tratamiento con Antipsicóticos Atípicos*
    24. 25. Mortalidad y Antipsicóticos en demencia Gill SS et al. Ann Intern Med 2007;146:775-786
    25. 26. Mortalidad y Antipsicóticos en demencia Ballard C. et al. Lancet Neurol 2009;8:151-157
    26. 27. Los Agentes atípicos son mejores que los típicos en manejo de demencia? Trifiro G. et al. Pharmacological Research 2009;59:1-12
    27. 28. Manejo de los síntomas conductuales en EA con inhibidores de colinesterasa (IChE)
    28. 29. IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales Fuente Diseño N Tiempo Droga Reside Demencia McKeith, 2000 RCT 120 20 s R (9.4 mg/d) Com DCL MMSE 17.9 Feldman, 2000 RCT 290 24 s D (74%: 10 mg/d) Com EA MMSE 11.8 Tariot, 2001 RCT 208 24 s D (9.5 mg/d) NH EA MMSE 14.4 Erkinjuntti, 2002 RCT 592 24 s G (24 mg/d) Com DV MMSE 20.5 Olin, 2003 Meta-anal 2 RCT 1364 12-20 s G (16, 24, 32 mg/d) Com EA L-M Courtney, 2004 RCT 565 > 4 a D (5 ó 10 mg/d) Com EA MMSE 19 Holmes, 2004 RCT 96 12 s D (10 mg/d) Com EA MMSE 21 Reisberg, 2003 RCT 252 28 s M (20 mg/d) Com EA MMSE 7.9 Tariot, 2004 RCT 404 24 s M (20 mg/d) Com EA MMSE 10
    29. 30. IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales Fuente Resultados Significancia Eventos Adversos McKeith, 2000 R vs Pla : No diferencia en NPI-4 No R > Pla Tasa retiro: 23% R, 19%Pla Feldman, 2000 D > Pla : 5.6 puntos NPI D > Pla: CIBIC-Plus Si D > Pla Tasa retiro: 8% D, 6% Pla Tariot, 2001 D vs Pla: No diferencia en NPI-NH No D> Pla Tasa retiro:18% D, 11% Pla Erkinjuntti, 2002 G > Pla : 2.2 puntos NPI D > Pla: CIBIC-Plus Si G> Pla Tasa retiro:20% G, 8% Pla Olin, 2003 G 16 mg > Pla: 2.1 puntos NPI Si Dependen de la dosis Courtney, 2004 D vs Pla: No diferencia en NPI No D > Pla Tasa retiro: 6% D, 1% Pla Holmes, 2004 D > Pla : 6.2 puntos NPI D > Pla: 2.8 puntos NPIc Si D > Pla Tasa retiro:18% D, 15% Pla Reisberg, 2003 M vs Pla : No diferencia en NPI y CIBIC-Plus No M > Pla Tasa retiro:17% M, 10% Pla Tariot, 2004 M > Pla : 3.7 puntos NPI M > Pla: CIBIC-Plus Si M > Pla Tasa retiro:25% M, 15% Pla
    30. 31. Rivastigmina y síntomas conductuales tras 6 meses de tratamiento Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895
    31. 32. Reporte de cuidadores y cambios en dosis de psicotrópicos tras 6 meses con Rivastigmina Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895
    32. 33. Observaciones sobre el uso de IChE y el manejo de sintomas conductuales EA: <ul><ul><li>Inicio temprano de IChE puede diferir la emergencia de síntomas conductuales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ante presencia de síntomas conductuales, IChE pueden ser iniciados previo al uso de antipsicóticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tienen mejores efectos sobre depresión, apatía y conducta motora aberrante. </li></ul></ul><ul><ul><li>El uso de IChE permite usar dosis bajas de antipsicóticos, o minimizar la duración de los periodos de tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>El retiro de Los IChE, exacerba los síntomas conductuales. </li></ul></ul>Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372
    33. 34. <ul><li>Primero, proponga medidas no farmacológicas. </li></ul><ul><li>El uso de antipsicóticos debe ser valorado en base a factores cardiovasculares. </li></ul><ul><li>Los IChE pueden “estabilizar” los síntomas conductuales. </li></ul><ul><li>Los IChE pueden retrasar el inicio del manejo con neurolépticos. </li></ul><ul><li>En ausencia de opciones seguras y efectivas el uso de IChE es una estrategia apropiada. </li></ul>Tratamiento Sintomático-Conductual en EA: Conclusiones
    34. 35. <ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? </li></ul><ul><li>Evolución de los síntomas cognitivos </li></ul><ul><li>IChE a altas dosis: Ahora o después? </li></ul>EA: Alcanzando dosis optimas
    35. 36. Progresión de disfunción en EA EDAD TCL EA L-M EA-S Pre-Sintomático Sintomático “ Funcionalidad” Función cognitiva Carga patológica
    36. 37. Progresión de síntomas en EA 30 25 20 15 10 5 Puntaje MMSE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Feldman H. Neurology 2005;65:S26-S35 <ul><li>Olvidos </li></ul><ul><li>Pérdida MCP </li></ul><ul><li>Reiteración </li></ul><ul><li>Pérdida interés </li></ul><ul><li>Pérdida Hobbies </li></ul><ul><li>Compromiso AVD i </li></ul><ul><li>Anomia </li></ul><ul><li>Progresión Cognitiva </li></ul><ul><li>Afasia </li></ul><ul><li>Disejecución </li></ul><ul><li>Compromisos AVD b </li></ul><ul><li>Agitación </li></ul><ul><li>Trastorno sueño </li></ul><ul><li>Dependencia </li></ul>TCL EA leve EA moderada EA Severa Años
    37. 38. Lo que se pierde, no se recupera! Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9 INCREMENTO SEVERIDAD INCREMENTO CARGA Estadio 7 – Muy severo Estadio 6 – Severo Estadio 6 – Severo Estadio 5 – Moderad. severo Estadio 4 – Moderado Estadio 3 – Leve Estadio 2 – Muy leve Estadio 1 – Aparent. normal Años después del inicio 0 5 10 15 20 Pierde el lenguaje, marcha, conciencia; muerte Necesita cuidados todo el tiempo; institucionalizado No puede cuidarse por si mismo; incontinente, deprimido Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia personal; agitado, necesita cuidados Familia y amigos notan ciertos problemas Normal Declinación cognitiva no evidente Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’
    38. 39. Rountree SD et al. Alzheimer’s Research and Therapy 2009;1-7
    39. 40. Qué pasa cuando se retrasa el inicio del tratamiento con algún IChE? -4 -2 0 +2 +4 +6 +8 +10 MEJORÍA DETERIORO Cambios en ADAScog desde el basal 12 26 38 44 52 * ** ** ** * p<0,001 vs placebo ** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241 Doble Ciego Abierto 9-12 mg/día 3-6mg/día Placebo Todos los pacientes con Rivastigmina
    40. 41. Efectos de la descontinuación de los IChE en pacientes con demencia Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-83 Continuad:116 / Descontinuad: 62 Cambio/mes 95% CI p Conductual: Escala agresividad Descontinuadores IChE 0.08 0.01-0.16 0.03 Continuadores IChE -0.01 -0.06-0.04 0.66 Diferencia entre grupos 0.09 0.01-0.18 0.03 Cognicion: Escala de performance cognitiva Descontinuadores IChE 0.06 -0.013-0.13 0.10 Continuadores IChE 0.02 -0.006-0.05 0.12 Diferencia entre grupos 0.04 -0.044-0.12 0.38 Funcionabilidad: Escala actividades de vida diaria Descontinuadores IChE 0.10 0.02-0.17 0.01 Continuadores IChE 0.03 0.01-0.06 0.02 Diferencia entre grupos 0.07 -0.01-0.14 0.10 Funcionabilidad: Tiempo empleado en actividades placenteras Descontinuadores IChE 0.11 0-0.23 0.04 Continuadores IChE -0.26 -0.50 - -0.02 0.03 Diferencia entre grupos 0.37 0.10-0.65 0.01
    41. 42. <ul><li>La demencia más frecuente es sub-diagnosticada </li></ul><ul><li>Prefiere manejar sólo los síntomas conductuales? </li></ul><ul><li>Evolución de los síntomas cognitivos </li></ul><ul><li>IChE a altas dosis: Ahora o después? </li></ul>EA: Alcanzando dosis optimas
    42. 43. Todos los IChE han demostrado que retrasan la declinación Gauthier S. Brain Aging 2002;2:9–22 Linea Basal Cambio desde la Linea de Base Tratados No Tratados
    43. 44. En lugar de usar toda la eficacia desde el inicio, qué pasa si reservamos algo para después? Cambio desde la Linea de Base Tratado No Tratado Aumento de la Dosis Nosotros debemos ser capaz de Retrasar otra vez ….
    44. 45. Y ………otra vez………….. Aumento de la Dosis Cambio de la Linea de Base Tratado No Tratado
    45. 46. En la práctica Muchos pacientes no alcanzan altas dosis <ul><ul><li>Entre 5,462 pacientes con EA, 65% recibian “bajas dosis” por mas de 9 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Raschetti R et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:361–8 </li></ul></ul>No. de pacientes 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Baja Alta Rivastigmina Donepecilo Galantamina ‘ baja’ ≤ 6 mg or 5 mg or ≤ 16 mg ‘ Alta’ > 6 mg or 10 mg or > 16 mg
    46. 47. Son tres las razones principales por las cuales algunos pacientes no llegan a altas dosis <ul><ul><li>Náuseas </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea </li></ul></ul>Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90
    47. 48. Efectos adversos colinérgicos de los IChE son Dosis-relacionados Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90 Relationship between AChE inhibition and incidences of adverse events (differences vs. placebo) in Alzheimer’s disease patients participating in 6-month RCTs. Includes data from trials with tacrine, donepezil, rivastigmine, metrifonate, physostigmine and eptastigmine 70 60 50 40 30 20 10 0 Incidencia nausea (%) r = 0.0683 p < 0.01 0 10 5 15 20 Incidencia diarrea (%) r = 0.817 p < 0.001
    48. 49. Eventos Adversos-relacionados a la Titulación rápida <ul><ul><li>Los Eventos Adversos Colinérgicos incluyen: náusea, vómitos, dolor abdominal, vértigo, pérdida de peso, anorexia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tienden a ser transitorios, mas frecuentes durante la titulación y de leve a moderada intensidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nausea y vomitos son centrales, causados por un rápido incremento de los niveles cerebrales de Ach. </li></ul></ul>Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90 Jhee SS et al. Clin Neuropharmacol 2002;25:122–3
    49. 50. <ul><li>Iniciar tratamiento efectivo tan pronto como la demencia es diagnosticada (lo más temprano posible). </li></ul><ul><ul><li>Iniciar tratamiento con baja dosis (titulación lenta). </li></ul></ul><ul><li>Elegir el IChE correcto para su paciente, no todos son iguales. </li></ul><ul><ul><li>Seguimiento regular y aumentar dosis cuando considere una declinación significativa(“ Lo mejor para después ”). </li></ul></ul><ul><li>Minimizar los efectos adversos con una muy lenta titulación. </li></ul>Estrategia óptima en el manejo de la EA
    50. 51. Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/día Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina ER tabletas 8 mg/día ‘ Tratamiento Óptimo’ Lo mejor para después
    51. 52. Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/día Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina ER tabletas 8 mg/día Aumentar la Dosis! Rivastigmina oral 12 mg/día Rivastigmina patch 9.5 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/día Galantamina ER tableta16 mg/día ‘ Tratamiento Óptimo’ Lo mejor para después
    52. 53. Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/día Rivastigmina parche 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina ER tabletas 8 mg/día Aumentar la Dosis! Rivastigmina oral 12 mg/día Rivastigmina patch 9.5 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/día Galantamina ER tableta16 mg/día Si hay una dosis mayor disponible, AUMENTARLA! ‘ Tratamiento Óptimo’ Lo mejor para después Aumentar la Dosis? Rivastigmina patch 13.3 mg/24 h Galantamina ER tableta 24 mg/día
    53. 54. Y sí realizamos los maximos esfuerzos para iniciar el tratamiento más efectivo que tenemos, lo más temprano posible? Tiempo Funcion Cognitiva Tratamiento Tardio Prediciendo los resultados del Tratamiento Temprano Tratamiento Temprano Sin Tratamiento
    54. 55. Qué pasa cuando se retrasa el inicio del tratamiento con algún IChE? -4 -2 0 +2 +4 +6 +8 +10 MEJORÍA DETERIORO Cambios en ADAScog desde el basal 12 26 38 44 52 * ** ** ** * p<0,001 vs placebo ** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241 Doble Ciego Abierto 9-12 mg/día 3-6mg/día Placebo Todos los pacientes con Rivastigmina
    55. 56. Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos Mejoria Anand R et al. Int J Geriatr Psychopharmacol 2000;2:68–72 Media de Cambio desde el Basal del ADAS-cog -1 0 1 2 3 4 Ultima dosis prescripta de rivastigmina oral (mg/dia) n = 2,791 Rivastigmina data (26 semanas) 0 2 4 6 8 10 12 95% Interv.Confianza Respuesta Predecida
    56. 57. Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos Burns A et al. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:237–44 Media de Cambio del Basal delADAS- cog n = 544 Donepecilo data (24 semanas) Mejoria -3 -2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0 5 mg/dia 10 mg/dia
    57. 58. n : 1998 1832 1490 1219 1003 810 611 399 279 166 75 semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pacientes tratados con Rivastigmina Proyección basada en Modelos de deterioro de pacientes no tratados Proyección basada en Modelos de deterioro en pacientes no tratados (ajustada según el estado al ingreso de los pacientes que permanecen en el estudio) Small GM, et al. Int J Clin Pract 2005;59:473-477 Promedio en puntaje ADAS cog(DS) 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA” 45 puntos: Umbral para EA “SEVERA” 33 puntos: Umbral para EA “MODERADAMENTE SEVERA” BENEFICIO DE LOS IChE EN EL LARGO PLAZO Variación ADAScog con Rivastigmina a 5 años
    58. 59. Pueden las dosis iniciales determinar los resultados a largo plazo? Cambio de la Linea Basal Dosis Baja Temprana No Tratado Dosis Alta Temprana
    59. 60. Como reducir efectos adversos tipicos? <ul><li>Estrategias para minimizar los eventos adversos: </li></ul><ul><ul><li>Titulación lenta, en 4 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tomar medicación con alimentos </li></ul></ul><ul><li>Otra posibilidad: </li></ul><ul><ul><li>Parches transdérmicos </li></ul></ul>
    60. 61. Liberación de droga lenta y contínua Mercier F et al. Curr Med Res Opin 2007;23:3199–204 Concentración en Plasma (ng/mL) Rivastigmina 6 mg BID capsula Rivastigmina 9.5 mg/24 h parche 0 5 10 15 20 0 6 12 18 24 Tiempo (horas)
    61. 62. Eficacia en ADAS cog Rivastigmina capsulas vs parches Análisis ITT-LOCF * p < 0.05 and ** p < 0.001 versus placebo Cambio a las 24 semanas desde basal en puntos ADAS-cog Rivastigmina 9.5 mg/24 h (10 cm 2 ) n = 248 Rivastigmina 12 mg/d cápsulas n = 253 Rivastigmina 17.4 mg/24 h (20 cm 2 ) n = 262 Placebo n = 281 ** * * Winblad B, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:456–67 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 Empeoramiento Mejoría
    62. 63. EFECTOS ADVERSOS A ALTAS DOSIS Náuseas y vómitos Winblad B, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:456–67 Pacientes que reportaron eventos adversos (%) rivastigmina 12 mg/d cápsulas rivastigmina parche 9.5 mg/24 h (10 cm 2 ) Placebo 25 20 15 10 5 0 Náuseas Vómitos 23.1% 7.2% 5.0% 17.0% 6.2% 3.3%
    63. 64. Lo que suponemos, será demostrado? Farlow M, et al. Current Medical Research Opinion 2010;26:2441–2247
    64. 65. Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/dia Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina tabletas 8 mg/dia ‘ Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio
    65. 66. Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/dia Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina tabletas 8 mg/dia Rivastigmina oral 12 mg/dia Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/dia Galantamina tabletas 24 mg/dia ‘ Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio
    66. 67. Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/dia Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina tabletas 8 mg/dia Rivastigmina oral 12 mg/dia Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/dia Galantamina tabletas 24 mg/dia ‘ Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio
    67. 68. Diagnostico Temprano Rivastigmina oral 3 mg/dia Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina tabletas 8 mg/dia Rivastigmina oral 12 mg/dia Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/dia Galantamina tabletas 24 mg/dia Explicar sobre las expectativas y beneficios del tratamiento Permanecer bajo tratamiento tanto tiempo como sea posible Agregar memantina en los casos moderados/severos ‘ Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio
    68. 69. <ul><ul><li>Iniciar tratamiento tan temprano como se realize el diagnostico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Llevarlo desde el inicio a la mayor dosis posible. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insistir para que el paciente mantenga el tratamiento para retrasar el deterioro a estadios avanzados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo: mantenerlo en los estadios iniciales el mayor tiempo posible, mantener la independencia y maximizar la calidad de vida. </li></ul></ul>Tratamiento Óptimo: Lo mejor desde el inicio Conclusiones
    69. 70. IChE en EA: Después o desde el inicio? Cambios desde el basal rescate rescate Cambios desde el Basal Bajas dosis iniciales Altas dosis iniciales
    70. 71. <ul><li>Aproximación por Rescate, </li></ul><ul><li>Mantener alta dosis “en reserva” </li></ul><ul><li>Ofrece un tratamiento personalizado. </li></ul><ul><li>Minimiza los eventos adversos por muy lenta titulación. </li></ul><ul><li>Permite alcanzar altas dosis. </li></ul><ul><li>El profesional cuenta siempre con un tratamiento de rescate. </li></ul><ul><li>Utiliza toda la eficacia al inicio del tratamiento </li></ul><ul><li>No considera las diferencias interindividuales. </li></ul><ul><li>Aumenta los efectos adversos. </li></ul><ul><li>Promueve la descontinuación del tratamiento. </li></ul><ul><li>Incapaz de ofrecer un rescate. </li></ul>Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor para después
    71. 72. <ul><li>Aproximación por Rescate, </li></ul><ul><li>Mantener alta dosis “en reserva” </li></ul><ul><li>Muy poco , muy tarde. </li></ul><ul><li>Dan altas dosis cuando la ventana pasó. </li></ul><ul><li>Muy lenta titulacion favorece las presentaciones orales. </li></ul><ul><li>Permite al profesional pensar que siempre está haciendo algo. </li></ul><ul><li>Utiliza toda la eficacia al inicio del tratamiento </li></ul><ul><li>Dan alta dosis en el momento más oportuno. </li></ul><ul><li>Mantiene la función en el mejor nivel todo el tiempo posible. </li></ul><ul><li>Los parches transdérmicos permiten llegar rápido a altas dosis sin problemas de tolerabilidad. </li></ul><ul><li>Pensamos en el paciente no en nosotros. </li></ul>Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio
    72. 73. Finalmente……………. <ul><ul><li>Todos los sujetos con Demencia deben ser diagnosticados. </li></ul></ul><ul><ul><li>El tiempo es crucial para el diagnóstico y tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes deben ser tratados con dosis terapéuticas adecuadas y sostenidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con el advenimiento de nuevas tecnologías se puede mejorar la tolerabilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>La pregunta es: ¿Cuando proveer la Dosis Alta? </li></ul></ul><ul><ul><li>Que es lo que Ud. piensa? </li></ul></ul>
    73. 74. Nilton Custodio [email_address] www.neuroconsultas.com Twitter.com/neuroconsultas n euroconsultas.blogspot.com neuroconsultas

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