Diagnóstico Precoz e Intervención en Demencia

1. DIAGNÓSTICO PRECOZ E INTERVENCIÓN EN DEMENCIA XXXV Curso Internacional de Medicina Interna 02 Noviembre 2013, Lima-Perú Nilton Custodio Instituto Peruano de Neurociencias ncustodio@ipn.pe

2. Declaración de conflictos de intereses • Expositor contratado: – – – – – – Laboratorio Novartis-Perú. Janssen-Cilag-Región Sudamérica. Laboratorio Farmindustria-Perú. Boehringer-Ingelheim-Región Sudamérica. Laboratorio Lilly-Perú. Laboratorios Tecnofarma-Perú. • Investigador contratado: – – – – Laboratorio Novartis-Suiza Laboratorio Pfizer-USA Merck-Sharp-Dohme-USA Medivation-USA • Investigador independiente: – Unidad de Investigación – Clínica Internacional. – Unidad de diagnostico de deterioro cognitivo y prevención de demencia – IPN

3. Agenda • Prevalencia de demencia en Perú y Latinoamérica. • Porqué es importante detectar estadios pre-demencia? • Evaluación de sospecha de deterioro cognitivo leve. • El diagnóstico de demencia en estadios leves. • Intervenciones farmacológicas en demencia. • Intervenciones no farmacológicas en demencia.

5. Prevalencia de demencia en 60 años de edad (estudios publicados entre 1980 y 2009) Prevalencia estandarizada (%) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Prince M, et al. Alzheimer´s & Dementia 2013;9:63-75.

6. La prevalencia se duplicará cada 20 años y va a ser mayor en los países en vías de desarrollo 2010 2030 2050 35.6 M 65.7 M 115.4 M 58% 63% 71% Alisson Abbott. Nature 2011;475:S2-S4

7. Estudios de prevalencia de demencia basados en cohortes de población

8. Prevalencia global en 8 estudios basados en población de 6 países de LA Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630

9. Estimando número de casos de demencia y enfermedad de Alzheimer en Perú Demencia 123,528 EA 69,546 Kalaria RN, et al . Lancet Neurol 2008;7:812-826 Población Censo 2007 Prevalencia demencia > 65 años 1’764,687 7%

10. Enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia en Cercado-Lima, 2008 Diagnóstico n % EA Probable 51 49.5 EA Posible 7 6.8 Demencia vascular 9 8.7 EA con EVC 16 15.5 DEP 3 2.9 DCL 2 1.9 DFT 2 1.9 No determinado 13 12.7 Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

11. Estadios moderados y severos de enfermedad de Alzheimer son frecuentes, Cercado-Lima 2008 Severidad n % ADAScog 16-20 6 16.2 ADAScog 21-30 18 48.6 ADAScog 31-45 8 21.6 ADAScog > 45 5 13.5 Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

12. La prevalencia de demencia es dependiente de la edad, Cercado-Lima 2008 Grupo de edad n Demencia (n) Demencia (%) 65 – 69 582 6 1.1 70 – 74 428 9 2.1 75 – 79 252 21 8.3 80 – 84 179 26 14.5 85 – 96 91 41 45.1 X2 = 221.17 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

13. La prevalencia de demencia en Lima es más frecuente en mujeres y bajos niveles de instrucción Género* n Demencia (n) Demencia (%) Masculino 636 29 4.6 Femenino 896 74 8.3 Iletrados 269 41 15.2 1a3 312 25 8.1 4a7 417 17 4.1 Más de 8 534 20 3.7 Años de educación** * X2 = 5.8 ; p= 0.001 ** X2 = 32.37 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

15. Demencia es la fase final de cambios patológicos, iniciados muchos años antes “Envejecimiento ideal” Estados preclínicos Funcionalidad DCL “Envejecimiento esperado” Demencia Tiempo

16. Demencia no es solo pérdida de funciones cognitivas, es sobre todo pérdida de “funcionalidad” Años Actividades de Vida Diaria (AVDs) 0 2 4 6 8 10 Mantener citas 25% 75% Uso adecuado de teléfono Conseguir comida Pérdida del rendimiento Viajar sin compañía óptimo (independiente) Utilizar electrodomésticos Encontrar sus pertenencias Seleccionar ropas de vestir Vestirse sin asistencia Aseo personal Mantener actvidades de diversión Deshechar la basura Recoger servicio de mesa Caminar Comer 25 20 Puntaje MMSE 15 10 5 Pérdida Progresiva de Funcionalidad Galasko D, et al. Eur J Neurol. 1998;5(suppl 4):S9-S17. 0

17. El continuum de la enfermedad de Alzheimer Asintomático 5 a 6 años > 20 años Marcadores biológicos EA Pre-clínica CognitivoConductualFuncional Primeros síntomas Desórdenes específicos memoria EA Prodrómica Enfermedad de Alzheimer DEMENCIA Demencia EA

18. Los factores de riesgo de demencia vascular Factor Riesgo Vascular Factor Riesgo Vascular Ateroesclerosis Infarto Cerebral Stroke Enfermedad Vascular Cerebral Injuria Vascular Cerebral Demencia Vascular

19. La hipótesis vascular en demencia vascular Factor Riesgo Vascular EVC Injuria Cerebral S/S Arteria Genes Infarto Stroke Laguna Stroke o Silente LDL ApoE4 Hc AAC Arteriola HTA Capilar Microinfarto Conducta Amiloide Taupatía Demencia DM

20. El continuum de la demencia vascular Trastorno Cognitivo Vascular Cerebro en Riesgo Incremento del compromiso cognitivo Criterios de TCV Demencia Criterios de DV

21. Las demencias son de origen vascular? Enfermedad vascular cerebral Injuria vascular cerebral Lagunas “silentes” LSB Esclerosis Hipocampo Volumen hipocampo GLOBAL Vol SGc Enfermedad de Alzheimer EJECUTIVO MEMORIA

22. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Características demográficas y clínicas Demencia de Alzheimer (n=44) Demencia Fronto temporal (n=18) Demencia Vascular (n=44) n (%) n (%) Valor p n(%) Valor p n (%) Valor p Edad (años)* 67.1 (2.3) 71.9 (5.2) ˂ 0.01 67.7(3.1) 1.00† 69.1(4.5) 0.30† Sexo (femenino) 19 (63.3) 29(65.9) 0.82 10(55.6) 0.59 24(54.5) 0.45 Educación (años) 10.2 (2.6) 11.9(2.9) 0.06 11.6(2.1) 0.56 12.3(2.8) ˂ 0.01 0 33.3(7.9) ˂ 0.01 29.6(7.9) ˂ 0.01 31.91(9.8) ˂ 0.01 CDR* 0.17 (0.3) 2.3(0.6) ˂ 0.01 1.9(0.5) ˂ 0.01 1.6(0.7) ˂ 0.01† MMSE* 28.5 (1.2) 22.4(3.3) ˂ 0.01 25.8(1.4) ˂ 0.01† 20.9(2.4) ˂ 0.01†‡ PFAQ* 3.26 [0.73] 20.9(2.8) ˂ 0.01 19.7(1.3) ˂ 0.01 19.0(3.6) ˂ 0.01† NPI* 4.9(2.2) 25.7(6.5) ˂ 0.01 32.6(8.3) ˂ 0.01† 17.9(3.8) ˂ 0.01†‡ BDI-II* 4.3(1.3) 16.1(4.1) ˂ 0.01 21.2(3.1) ˂ 0.01† 12.9(3.8) ˂ 0.01†‡ Característica No demencia (n=30) TE (meses)* * Valores expresados como media (desviación estándar) †Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer ‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal Custodio N, et al. In press

23. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Características del cuidador primario Característica No demencia (n=30) Demencia de Alzheimer (n=44) Demencia Fronto temporal (n=18) Demencia Vascular (n=44) n (%) n (%) Valor p n(%) Valor p n (%) Valor p Edad (años)* NA 48.7 (15.4) NA 51.2(13.7) NA 50.3(13.1) NA Sexo (femenino) NA 38(86.4) NA 17(94.4) NA 36(81.8) NA Educación (años)* NA 10.1(2.5) NA 9.6(3.1) NA 9.8(2.8) NA Esposo(a)/pareja NA 9(20.3) NA 5(27.8) NA 15(34.2) NA Hijo o Hija NA 13(29.6) NA 5(27.8) NA 13(29.5) NA Hermano o hermana NA 5(11.4) NA 4(22.2) NA 2(4.6) NA Otro familiar NA 5(11.4) NA 1(5.6) NA 5(11.4) NA Cuidador pagado NA 12(27.3) NA 3(16.6) NA 9(20.4) NA Inventario Zarit* NA 28.4(9.1) NA 27.7(6.9) NA 31.3(8.9) NA Relación con paciente * Valores expresados como media (desviación estándar) Custodio N, et al. In press

24. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Fuente y consumo de recursos Ítem de consumo No demencia (n=30) Demencia de Alzheimer (n=44) Demencia Fronto temporal (n=18) Demencia Vascular (n=44) n (%) n (%) Valor p n(%) Valor p n (%) Valor p Sin cobertura Salud 9 (30.0) 8(18.2) Ref. 5(27.8) Ref. 7(15.9) Ref. «Salud Familiar» 11(36.7) 24(54.5) 0.14 9(50.0) 0.59 19(43.2) 0.20 Prestadores de Salud 10(33.3) 12(27.3) 0.64 4(22,2) 0.69 18(40.9) 0.19 30 (100.0) 11(25.0) Ref. 0 Ref. 11(25.0) Ref. 0 33(75.0) ˂ 0.01 18(100.0) ˂ 0.01† 33(75.0) ˂ 0.01 Cita Médica/trimestre* 2.0(0.0) 3.3(0.6) ˂ 0.01 3.3(0.6) ˂ 0.01† 3.2(0.5) ˂ 0.01 Hospitalización/trimestre* 1.0(0.0) 1.2(0.5) 0.22 1.2(0.5) 0.63 1.1(0.5) 0.57 Anti-demencia 0.0 35(79.5) ˂ 0.01 8(44.4) ˂ 0.01† 19(43.2) ˂ 0.01† Psicotrópicos 0.0 29(65.9) ˂ 0.01 18(100.0) ˂ 0.01† 39(88.6) ˂ 0.01† Consumo de recursos Hematología + TC Hematología + IRM * Valores expresados como media (desviación estándar) †Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer Custodio N, et al. In press

25. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos relacionados a salud en 3 meses Ítem de costos relacionados a salud No demencia (n=30) Demencia de Alzheimer (n=44) Demencia Fronto temporal (n=18) Demencia Vascular (n=44) p50 (min-max ) p50 (min-max) Valor p p50 (min-max) Valor p p50 (min-max) Valor p 372(372-372) 437(372-437) ˂0.01 437(437-437) ˂0.01† 437(372-437) ˂0.01 ‡ 37(22-74) 56(33-148) ˂0.01 56(33-185) ˂0.01 56(33-111) 0.03 Hospitalización/Trimestre 0 0(0-1519) 0.01 0(0-1154) 0.02 0(0-1519) 0.04 Anti-demencia 0 437(0-846) 0.01 0(0-558) ˂0.01† 0(0-801) ˂0.01 † Psicotrópicos 0 125(0-1138) 0.01 927(324-1647) ˂0.01† 227(0-1423) ˂0.01 ‡ 393(372-409) 1167(703-3487) ˂0.01 1544(849-3296) ˂0.01† 908(471-3126) Pruebas médicas basales Cita médica/Trimestre Sub-Total †Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer ‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal Custodio N, et al. In press ˂0.01 †‡

26. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos totales y variables en 3meses Ítem de costos relacionados a salud No demencia (n=30) Demencia de Alzheimer (n=44) Demencia Fronto temporal (n=18) Demencia Vascular (n=44) p50 (min-max ) p50 (min-max) Valor p p50 (min-max) 393(372-409) 1167(703-3487) ˂0.01 1544(849-3296) 0(0-198) 666(0-1508) ˂0.01 667(0-1409) Costos Totales 394 (372-607) 1878(715-4896) ˂0.01 2252(1397-4705) ˂0.01 1727(644-4188) ˂0.01 ‡ Costos Totales Variables 22(0-235) 1470(344-4459) ˂0.01 ˂0.01† 1291(207-3751) ˂0.01 ‡ Costos relacionados a salud Costos no relacionados a salud †Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer ‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal Los costos totales variables excluyen los costos del diagnóstico. Custodio N, et al. In press 1869(960-4268) Valor p p50 (min-max) ˂0.01† 908(471-3126) 0.03 667(0-1409) Valor p ˂0.01 †‡ 0.01

27. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Factores asociados a costos variables Todo demencia (n=106) Factores Demencia de Alzheimer (n=44) Coeficiente ß Valor p Coeficiente ß Valor p Edad (años) ˂0.01 0.57 0.01 Sexo: Femenino -0.03 0.73 Educación (años) -˂0.01 CDR Demencia Fronto temporal (n=18) Coeficiente ß Demencia Vascular (n=44) Coeficiente ß Valor p 0.47 -˂0.01 0.63 0.06 0.67 -0.23 0.20 0.82 0.01 0.60 -0.05 0.14 0,38 ˂0.01 -0.47 ˂0.01 0.06 0.75 0.40 ˂0.01 MMSE 0.02 0.31 0.03 0.11 -0.03 0.75 -0.06 0.10 PFAQ -˂0.01 0.80 -˂0.01 0.68 -0,06 0.38 0.01 0.61 Edad (años) -0.02 ˂0.01 -0.04 ˂0.01 -0.02 0.02 Cuidador contratado -0.17 0.27 -0,47 0.09 -0.26 0.34 Valor p Pacientes Cuidador Primario Custodio N, et al. In press 0.67 0.02

28. Es importante detectar estadios pre-demencia? • El deterioro cognitivo rompe el bienestar y el funcionamiento psicosocial. • El deterioro cognitivo leve es potencialmente una condición prodrómica de demencia vascular y Enfermedad de Alzheimer. • Demencia es una condición costosa para los individuos y sociedad. • Con el “envejecimiento de la población”, incremento de casos de demencia. • Las pruebas de cribado, van a representar el estandar de cuidado.

30. Adaptación y validación de pruebas cognitivas breves para evaluación de cribado de demencia

31. Fluxograma para evaluación de pacientes con sospecha de “deterioro cognitivo”: Visita 0 PFAQ PFAQ N PDR-M N MMSE N TMAE TCAE ENVEJECIM ACE + IFS PFAQ límite PDR-M N MMSE N PDR-M PFAQ N PDR-M N MMSE límite DCL-Amn T@M MMSE PFAQ An PDR-M An MMSE límite PFAQ An PDR-M N MMSE An PFAQ An PDR-M An MMSE An Evaluación de “Demencia” Visita 1

32. La clave para detectar deterioro cognitivo leve está en demostrar las quejas subjetivas Criterios Diagnósticos: 1. Queja cognitiva subjetiva, corroborada por un informante. 2. Función anormal para edad en uno o más dominios cognitivos. 3. Evidencia de declinación en uno o más dominios cognitivos. 4. Esencialmente normalidad de actividades funcionales. 5. Ausencia de demencia. Petersen RC et al. Arch Neurol 1999;56:303-308

33. Los sub-tipos de deterioro cognitivo leve depende del número de funciones cognitivas afectadas Deterioro Cognitivo Leve Si DCL Amnésico Si DCL Amnésico dominio único No Memoria Comprometida? Sólo compromiso Memoria DCL No Amnésico No DCL Amnésico dominio múltiple Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194 Si Sólo compromiso dominio cognitivo NoMemoria DCL No-Amnésico dominio único No DCL No-Amnésico dominio múltiple

34. Según el tipo de deterioro cognitivo leve, podemos sospechar el tipo de demencia E T I O L O G ĺ A CLASIFICACIÓN CLÍNICA Degenerativa EA Dominio Múltiple EA Dominio Único DCL Amnésico Dominio Único DFT Dominio Múltiple DcLewy Vascular Depres TCV DCL No Amnésico Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194 Psiquiátrica TCV Depres Condiciones Médicas

35. El diagnóstico de DCL requiere evaluación neuropsicológica extensa, pero T@M es muy útil Sensibilidad Especificidad Queja cognitiva subjetiva vs DCL amnésico ≤ 37 0.96 0.70 Queja cognitiva subjetiva vs EA leve ≤ 31 0.97 Rami L, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:294-304 0.89

36. El T@M es capaz de detectar trastornos iniciales de la memoria episódica Control DCL-a Custodio N, et al. AAIC 2013, Boston - USA EA leve EA moderada

37. El T@M en inicios de EA leve puede detectar los problemas de memoria semántica Control DCL-a Custodio N, et al. AAIC 2013, Boston - USA EA leve EA moderada

38. Caso Clínico: “La embajadora olvidadiza” • Mujer, 64 años de edad. Soltera. Sin gestaciones. Sin hijos. • Sin antecedentes quirúrgicos. • Jubilada del ejercicio diplomático (60 años). • 62 años edad: Hipertensión arterial, tratamiento regular con Telmisartan 80 mg + hidroclorotiazida 12.5 mg QD . • 63 años de edad: Ginkgo Biloba, vitamina E, ácido fólico. • Dos hermanos menores (56 y 54 años de edad), aparentemente sanos. Padre fallecido por IMA. Madre con DM e IRC.

39. Caso Clínico: “La embajadora olvidadiza” • Desde hace 2 años, nota problemas en su “memoria”. • Dificultad para encontrar palabras de uso rutinario en el servicio diplomático, evidente en las reuniones mensuales. • Ocasionalmente, dificultad para recordar el nombre de las personas que trabajaron con ella; pero, luego de unos minutos puede recordarlos. • En el ultimo año, ha incrementado el empleo de la agenda, y ademas debe ser “asistida” para recordar las citas agendadas. • Maneja sus finanzas, ordena los pagos de servicios y maneja su auto. Mantiene vida social activa y es la secretaria AFDPR.

40. Rendimiento en el cuestionario de quejas subjetivas de memoria de “la embajadora olvidadiza” Queja subjetiva Nunca Casi nunca Algunas veces Desconfío de mi memoria Casi siempre √ Necesito hacer un esfuerzo para √ recordar lo que quería decir Me resulta trabajoso recordar √ mensajes después de unos minutos Encuentro dificultad para guardar algo en mi mente Me olvido lo que estaba diciendo al hablar Siempre √ √

41. El MMSE de “la embajadora olvidadiza” Dominio Ideal Actual Orientación en tiempo 5 5 Orientación en espacio 5 5 Registro de tres palabras 3 3 Atención y cálculo 5 4 Recuerdo de tres palabras 3 2 Denominación 2 2 Repetición 1 1 Orden de tres comandos 3 3 Lectura 1 1 Escritura 1 1 Copia de pentagonos intersectos 1 1 Puntaje total 30 28

42. La PDR-M de “la embajadora olvidadiza”

43. El Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer (PFAQ) de “la embajadora olvidadiza” Actividad 0 1 2 3 Total 1. Maneja el/ella su propio dinero? √ 0 2. Es él/ella capaz de comprar ropa, cosas de casa, comestibles, sin asistencia? √ 0 3. Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina? √ 0 4. Es él/ella capaz de preparar una comida? 5. Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de √ la comunidad o del vecindario? 6. Es él/ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o TV, √ diario o revista? √ 7. Es él/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones? √ 8. Es él/ella capaz de administrar sus propios medicamentos? √ 0 9. Es él/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? √ 0 10. Es él/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? √ 0 11. Puede él/ella ser dejado solo en casa en forma segura? √ 0 PUNTAJE TOTAL Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329. 1 0 0 1 2

44. IRM cerebral de “la embajadora olvidadiza”

45. El test de alteración de la memoria (T@M) de “la embajadora olvidadiza” Dominio Ideal Actual Memoria inmediata 10 9 Orientación en tiempo 5 5 Memoria semántica 15 12 Evocación libre 10 2 Evocación con pistas 10 4 Puntaje total 50 32

46. La evaluación neuropsicológica extensa de “ la embajadora olvidadiza” Dominio Test Resultado Atención Trail Making Test part A y Subtest de dígitos-símbolos del WAIS-III Normal Lenguaje Fluidez verbal semántica y fonológica Normal Memoria Recuerdo de la figura compleja de Rey-Osterrieth Anormal Lista de Palabras Anormal Praxia Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth Normal Cálculo Subtest de aritmética de la escala de inteligencia Wechsler Normal Ejecutivo prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin Normal Visuo-espacial Subtest de completar figuras del WAIS-III Normal

48. Fluxograma para evaluación de pacientes con sospecha de “deterioro cognitivo”: Visita 0 PFAQ PFAQ N PDR-M N MMSE N TMAE TCAE ENVEJECIM ACE + IFS PFAQ límite PDR-M N MMSE N PDR-M PFAQ N PDR-M N MMSE límite DCL-Am T@M MMSE PFAQ An PDR-M An MMSE límite PFAQ An PDR-M N MMSE An PFAQ An PDR-M An MMSE An Evaluación de “Demencia” Visita 1

49. Puntos de corte recomendados para pruebas de cribado de deterioro cognitivo Considerar posibilidad de demencia, sí: • PFAQ > 6 • PDR-M < 7 • MMSE según nivel de instrucción: – MMSE < 27 : Mas de 7 años de instrucción. – MMSE < 23 : Entre 4 y 7 años de Instrucción. – MMSE < 21 : Entre 1 y 3 años de Instrucción. – MMSE < 18 : Analfabetos. Recuerden, que sólo una evaluación neuropsicológica extensa puede discriminar mejor

50. Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer (PFAQ) Actividad 0 1 2 3 Total 1. Maneja el/ella su propio dinero? √ 0 2. Es él/ella capaz de comprar ropa, cosas de casa, comestibles, sin asistencia? √ 0 3. Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina? √ 0 4. Es él/ella capaz de preparar una comida? 5. Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de √ la comunidad o del vecindario? 6. Es él/ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o TV, √ diario o revista? √ 7. Es él/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones? √ 8. Es él/ella capaz de administrar sus propios medicamentos? √ 0 9. Es él/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? √ 0 10. Es él/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? √ 0 11. Puede él/ella ser dejado solo en casa en forma segura? √ 0 PUNTAJE TOTAL Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329. 1 0 0 1 2

51. Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer (PFAQ) Actividad 1. Maneja el/ella su propio dinero? 2. Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina? 1 2 Es él/ella capaz de comprar ropa, cosas de casa, comestibles, sin asistencia? 3. 0 4. Es él/ella capaz de preparar una comida? 5. Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de la comunidad o del vecindario? 6. Es él/ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o TV, diario o revista? 7. Es él/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones? 8. Es él/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? √ Total 2 √ √ 3 2 √ 3 √ 2 √ 2 √ 2 Es él/ella capaz de administrar sus propios medicamentos? 9. 3 √ 3 √ 2 10. Es él/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? √ 2 11. Puede él/ella ser dejado solo en casa en forma segura? √ 2 PUNTAJE TOTAL Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329. 25

52. Prueba de dibujo de Reloj-versión de Manos (PDR-M) Primero: Escriba todos los números que correspondan a un reloj de manecillas Segundo: Ponga la hora a las 11 y 10 (cuidando de no mencionar «agujas de reloj») Custodio N et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34

53. Normativas para evaluación y puntuación de la PDR-M son breves y simples 12 11 1 2 10 9 3 8 4 7 5 6 Custodio N et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34

54. Ejemplos de puntuación de PDR-M en algunos casos clínicos

55. Visita 1: Evaluación para EA probable Hemograma Glucosa Creatinina Electrolitos TGO/TGP VIH VDRL T3/T4/TSH Vitamina B12 Examenes Sangre Analgésicos opioides “descongestionantes” Anti-espasmódicos Anti-colinérgicos Antidepresivos Antiarritmicos Antipsicóticos Antieméticos Ansiolíticos Valproato Medicación prescrita Imágenes cerebrales Descarte depresión ACE IFS Cribado V0 Índice de Hachinski V1

56. Visita 1: Evaluación para EA probable • Diagnostico de demencia: Criterios DSM-IV. • Diagnostico de EA: NINCDS-ADRDA. • Estadio de EA: GDS • Nivel de compromiso funcional: ADCS-ADL. • Nivel de compromiso cognitivo: ADAScog • Nivel de compromiso conductual: NPI

58. Una gran brecha entre prevención y el tratamiento sintomático: No hay modificación en evolución de EA PREVENCIÓN SECUNDARIA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PREVENCIÓN PRIMARIA Pre-sintomática Criterios modificados de Dubois Criterios de Dubois = “EA muy precoz” “ EA prodrómica” EA Pre-clínica diagnóstico estándar Inicio depósito de “marcas” Hipertensión Colesterol LDL Diabetes Mellitus Cardiopatía No síntomas, Evidencia de biomarcador disregulación de amiloide Síntomas muy leves y cualquier biomarcador Alteración de memoria episódica y cualquier biomarcador modificado de Aisen PS. Alzheimer’s Res Ther 2009; 1:2. doi:10.1186/alzrt2 Demencia

59. El tratamiento sintomático en demencia de EA Síntomas cognitivos FUNCIONALIDAD Síntomas Psicológicos y Conductuales Síntomas relacionados a AVD Incremento en calidad de vida para paciente y familia

60. Indicaciones aprobadas para demencia de EA EA LEVE-MODERADA • Inhibidores de Colinesterasa (IChEs) – Tacrine – Donepezilo – Galantamina – Rivastigmina Fallas en RCTs: • Memantina – Monoterapia – Combinación con IChE

61. Indicaciones aprobadas para demencia de EA EA LEVE-MODERADA • Inhibidores de Colinesterasa (IChEs) – Tacrine – Donepezilo – Galantamina – Rivastigmina Fallas en RCTs: • Memantina – Monoterapia – Combinación con IChE EA SEVERA • Memantina – Monoterapia – Combinación con IChEs Recientes aprobaciones en EA Severa: • IChEs – Monoterapia: Donepezilo y Rivastigmina altas dosis – Combinación con memantina

62. Los IChEs retrasan modestamente la evolución de síntomas cognitivos en EA leve-moderada Cambios promedios en ADAS-Cog desde el Basal -6 Mejoría 0 6 12 Declinación en puntaje de ADAS-Cog basado en la historia natural de pacientes no tratados con EA moderada* Deterioro 18 0 6 12 14 26 38 50 n =133 Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145 * Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396 62 74 85 98

63. Qué pasa cuando retrasas el inicio de algún IChE? Cambios en ADAScog desde el basal -4 Doble Ciego -2 * Abierto MEJORÍA ** ** 0 ** +2 +4 +6 +8 9-12 mg/día 3-6mg/día Placebo Todos los pacientes con Rivastigmina DETERIORO +10 12 * p<0,001 vs placebo ** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241 26 38 44 52

64. Qué pasa con descontinuación de IChE en demencia? Continuad:116 / Descontinuad: 62 Cambio/mes 95% CI p Descontinuadores IChE 0.08 0.01-0.16 0.03 Continuadores IChE -0.01 -0.06-0.04 0.66 Diferencia entre grupos 0.09 0.01-0.18 0.03 Descontinuadores IChE 0.06 -0.013-0.13 0.10 Continuadores IChE 0.02 -0.006-0.05 0.12 Diferencia entre grupos 0.04 -0.044-0.12 0.38 Descontinuadores IChE 0.10 0.02-0.17 0.01 Continuadores IChE 0.03 0.01-0.06 0.02 Diferencia entre grupos 0.07 -0.01-0.14 0.10 Conductual: Escala agresividad Cognicion: Escala de performance cognitiva Funcionabilidad: Escala actividades de vida diaria Funcionabilidad: Tiempo empleado en actividades placenteras Descontinuadores IChE 0.11 0-0.23 0.04 Continuadores IChE -0.26 -0.50 - -0.02 0.03 Diferencia entre grupos 0.37 0.10-0.65 0.01 Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-83

66. Prevención Secundaria: “Mantener activo su cerebro” • Ejercicio físico • Entrenamiento cognitivo • Interacción social • Dieta mediterránea

67. El ejercico físico regular en sujetos sanos de más de 65 años de edad reduce el riesgo de desarrollar demencia • Estudio de cohorte prospectiva. • 1740 participantes cognitivamente intactos. • Reevaluación cada 2 años (1994-2003). • “Ejercitados” mas de 3 veces/semana tuvieron un RR de 0.68 (IC 0.48-0.96) de desarrollar demencia. • Reduccion de 32% en el riesgo de desarrollar demencia. Larson EB et al. Ann Inter Med 2006;144:73-81

68. mean difference on ADAS-Cog from baseline El ejercicio físico regular mejora habilidades cognitivas en sujetos mayores de 65 años de edad con DCL 1.5 1 exercise group (n= 85) control group 0.5 Declinación (n= 85) 0 6 mths 12 mths 18 mths -0.5 -1 Lautenschlager NT et al. JAMA 2008; 300(9):1027-1037 Mejoría

69. El “entrenamiento cognitivo” mejora habilidades cognitivas en sujetos mayores de 65 años de edad • ACTIVE study: 5000 evaluados, 2832 randomizados. • 10 sesiones (60 a 75’)x 5 a 6 ss. • 4 brazos: – Control – Programa de memoria – Programa de Razonamiento – Programa de velocidad de Procesamiento • RESULTADOS: – Mejoría del dominio entrenado, se mantiene por 5 años. – Mejoría en funcion cognitiva puede tener efecto positivo en AVD. Willis SL et al. JAMA 2006; 296:2805-2812

70. Actividad física, dieta mediterránea y riesgo de EA • Cohorte multi-etnica, 1880 mayores 65 cognitivamente sanos. • Adherencia a dieta mediterránea y actividad física: • Riesgo para EA incidente fue menor en grupo de adherencia a dieta mediterránea y mayor actividad física. Scarmeas N, et al. JAMA 2009; 302(6):627-637.

71. Prevención Primaria: Evite los factores de riesgo • Ejercite su cuerpo (pero, proteja su cráneo) y su mente. • Coma sano, no fume, no ingiera excesivas cantidades de licor y evite la obesidad. • Mantengase socialmente activo. • Mantenga niveles adecuados de presión arterial, glicemia, homocisteina y colesterol LDL. • PERO, EMPIECE YA!!!!!!! …………………DESDE LA JUVENTUD

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