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Manejo inicial del trauma ATLS

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Manejo inicial del trauma ATLS

  1. 1. Manejo inicial del trauma Ernesto Lainez
  2. 2. Mortalidad por traumatismo • 40% de fallecimientos en la 1ª hora, (el 83% presenta lesiones potencialmente tratables). • 25- 25-35% de fallecimientos podrían evitarse con atención integral al traumatizado: Rapidez/Calidad/Continuidad de los cuidados. cuidados. • Mortalidad precoz: Hemorragia masiva, obstruc. v. aérea, trauma torácico (NTX TC) o a lesiones (NTX,TC) vitales irreversibles (SNC). • Mortalidad tardía: Sepsis .
  3. 3. El concepto • El ATLS (Programa Avanzado de apoyo vital en trauma para médicos) ofrece un esquema sólido para la evaluación, el tratamiento, educación y control de calidad. • Tiene como característica el ser coherente, medible y reproducible.
  4. 4. Concepción para el manejo inicial del trauma. • Antes de 1980 no existía un criterio universal para el tratamiento del enfermo traumatizado. • En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso ATLS. • 1978 aparece un nuevo abordaje en la provisión de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.
  5. 5. Distribución trimodal de muerte en trauma • La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo: • Primera etapa. • Segunda etapa. • Tercera etapa.
  6. 6. Primera etapa • Segundos a minutos después del accidente. Se da por: Ruptura de la aorta Lesiones cardiacas Lesiones en el tronco o médula espinal alta
  7. 7. Segunda etapa • Se da en los primeros minutos y horas. Hematoma subdural o epidural Hemoneu Ruptura motórax de bazo Fractura de pelvis
  8. 8. Tercera etapa • La muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.
  9. 9. Evaluación 8.- 5.- Auxiliares 6.- Revisión 7.- Auxiliares Reevaluación 3.- Revisión para la Secundaria 1.- 4.- para la y Monitoreo 9.- Cuidados 2.- Triage Primaria Revisión (revisión de Preparación Reanimación Revisión Continuos Definitivos (ABCDE) Primaria y cabeza a pies Secundaria Después de la Reanimación e historia) Reanimación
  10. 10. 1. Preparación • Notificación al hospital del • Preparación del traslado. equipo, material y • Evaluar al paciente. personal. • Mantener la vía aérea. • Presencia rayos x y laboratorio. • Control de Fase hemorragias Fase • Precauciones prehospitalaria externas y choque. intrahospitalaria universales • Inmovilización (métodos de adecuada del barrera, evitar enf paciente. infectocontagiosas). • Traslado.
  11. 11. Fase prehospitalaria Fase hospitalaria
  12. 12. Precauciones universales
  13. 13. 2. Triage El triage (significa clasificar) es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles. Múltiples lesionados. Accidentes masivos o desastrosos. Cuando la cantidad de pacientes Debe tratarse primero a los pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se que tienen mas probabilidades de atiende 1ero a los pacientes que tienen sobrevivir, con menor consumo de lesiones múltiples que ponen en riesgo tiempo, material, personal y equipo. la vida.
  14. 14. 3. Revisión primaria • Identificar las situaciones que amenazan la vida. • Tratamiento en función de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesión. • - Evaluar en forma rápida y eficiente las funciones vitales del paciente.
  15. 15. REVISIÓN PRIMARIA El ABCDE en la evaluación del paciente poli E: Exposición y traumatizado: A: Vía Aérea con Control Control de la Ambiental: Columna Prevenir Cervical – hipotermia – AIRWAY- EXPOSITION D: Valorar el B: Conservar la estado respiración y neurológico – ventilación – DEFICIT BREATING- NEUROLOGIC- C: Mantener circulación y control hemorragias – CIRCULATION-
  16. 16. • Evaluar v.a. superior para ver si es permeable. • Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe. • Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable. • Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical. • Proteger la columna cervical.
  17. 17. Un paciente que habla claramente puede decirse que no tiene la v.a. comprometida y que el cerebro funciona razonablemente. • Agitación • Alteración del estado de conciencia. Signos de • Retracciones obstrucción intercostales y uso de la v.a.: de músculos respiratorios accesorios. • Respiración ruidosa: estridor y ronquidos.
  18. 18. Si el paciente tiene la v.a. comprometida: • La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es la forma de controlarla. • En caso que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica. • Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario.
  19. 19. Manejo de la vía aérea Remoción de Cavidad oral explorarla Administración detritus, vomito, pieza con los dedos y un inmediata de s dentales, sangre aspirador rígido se oxigeno, 12/15 L/min secreciones, etc. limpia. Si no respira se hacen dos ventilaciones a presión Mascara con positiva (bolsa reservorio, mascara mascara, boca mascara) Venturi, etc. Se toma pulso central si esta ausente se hace RCP reglada, si esta presente se hace sistémica. SI sigue sin respirar y no hay Si no se logra se debe pensar en nada en boca se realizan 2 Cricotiroidotomia por punción. compresiones en epigastrio.
  20. 20. • En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe. • Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula. • Proporcionar una vía aérea definitiva. Uso de cánulas nasofaríngeas u oro faríngeas.
  21. 21. Categorías de pacientes que requieren v.a. definitiva. Apneico. Glasgow<9 o con actividad convulsiva sostenida. Trauma facial inestable. Lesión de la v.a. Flail chest o falla respiratoria. Alto riesgo de broncoaspiración. (Cuando falta el reflejo nauseoso. Imposibilidad de mantener v.a. por otro método.
  22. 22. • Ruta mas familiar para mayoría de médicos. Cánulas orofaringeas: • Se desaconseja en pacientes conscientes por el reflejo nauseoso y broncoaspiración. Tubo de Guedel
  23. 23. • Útil cuando se sospecha de lesión cervical. • Cuando no se puede la orofaríngea a causa del reflejo Cánulas nauseoso. nasofaringeas: • En lesión importante de maxilar inferior y boca. • Se desaconseja en sospecha de fractura de lamina criboides (signos).
  24. 24. Procedimientos quirúrgicos Cricotiroidotomia por Cricotiroidotomia quirúrgica punción Traqueotomía
  25. 25. Hay que suponer la existencia de lesión cervical en cualquier paciente con trauma multisistemico hasta que se demuestre lo contrario.
  26. 26. Se determina la FR y profundidad de las respiraciones. Evaluar pulmones, pared torácica, y el diafragma. Mediante : Inspección. Auscultación. Percusión Palpación.
  27. 27. Lesiones que comprometen la respiración y la ventilación: Neumotórax a tensión. Tórax inestable con contusión pulmonar. Hemotórax masivo
  28. 28. Neumotórax a tensión
  29. 29. Manejo neumotórax a tensión Colocación de una aguja o catéter en el segundo espacio intercostal sobre la línea medio axilar. Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía a succión o drenaje cerrado en el quinto espacio intercostal en la línea medio axilar. Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.
  30. 30. Hemotórax masivo >1500cc
  31. 31. Tórax inestable
  32. 32. Manejo de la ventilación Con esto manejamos Un adulto normal en valores de 100 mmHg ¿Ventilación? cada ciclo ventilatorio O2 y 35 a 40 mmHg de 400 a 600 mL. CO2: Por debajo de esto es Para solucionar esto se hipoventilación y por aumenta la FIO2 y no encima es ventilando mas rápido. hiperventilación:
  33. 33. Manejo de la ventilación Suministrar O2 suplementario Si se pasa a comandar la f. con fracción inspirada superior ventilatoria hay que tener en al 85%. cuenta: Las bolsas de reanimación con reservorio tienen capacidad de Bolsas sin reservorio con FIO2 2,5L. (poner O2 a 12/15 l/min): 40-50%. Por lo que se ventila lo que lleva el aire ins. De c/5 seg. 0,21% a 90-100%. 85% de insuf. Respiratorias es de origen compresivo y se corrige con tubo pleural, el 15% restante es tipo restrictivo que requiere ARM.
  34. 34. Circulación con control de hemorragia • Objetivo: evitar el choque. • La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma. • Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario. • Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.
  35. 35. En un paciente hipotenso observaremos: Disminución del Palidez Color cenizo de estado de acentuada en las la cara. conciencia. extremidades.
  36. 36. Valorar el relleno capilar • Una maniobra sencilla es presionar la piel de la frente o manubrio del esternón o lecho ungular. • Comprimir durante 5s y debe regresar al color normal en 2s.
  37. 37. HEMORRAGIA GRADO I: Perdida sanguínea hasta 15% Ninguno o síntomas clínicos mínimos. El volumen sanguíneo se restablece en un periodo de 24hr. Tx: muy probablemente ninguno.
  38. 38. HEMORRAGIA GRADO II: Perdida sanguínea de 15 a 30% representa de 750 a 1500ml. Síntomas clínicos : Taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso. Tx: soluciones cristaloides tibias.
  39. 39. HEMORRAGIA GRADO III: Perdida sanguínea de 30 a 40%, aproximadamente 2,000ml. Signos clásicos de hipoperfusión, taquicardia taquipnea cambios en el estado mental, y disminuye la presión sistólica. Tx: cristaloides y seguramente sangre tibia.
  40. 40. HEMORRAGIA GRADO IV: Riesgo inminente de muerte. Depresión mental, piel fría y pálida, hipotensión Tx: Exploración quirúrgica de urgencias y hemoderivados.
  41. 41. En caso de hemorragia se sugiere: Presión directa sobre las heridas que están sangrando. Las férulas neumáticas transparentes. No usar torniquetes. Las pinzas hemostáticas hacen perder el tiempo y pueden dañar el paquete neurovascular.
  42. 42. Se debe realizar lo siguiente: • Establecer dos vías endovenosas con catéteres de gran calibre (14) en extremidades superiores. • Extraer sangre para estudios laboratoriales. • Administrar rápidamente soluciones cristaloides como lactato de ringer de 2L a infusión rapida.
  43. 43. Estado de choque en trauma es la mayoría de veces a consecuencia de hipovolemia Administrar sangre tipo Si el paciente especifico, si no se no responde a consigue , usar un terapia sustituto como la intravenosa: sangre tipo O Rh negativo.
  44. 44. CAUSAS DE SHOCK EN TRAUMATIZADOS • SIN INGURGITACIÓN YUGULAR: - Hemorragia externa. - Hemorragia interna. • CON INGURGITACIÓN YUGULAR: - Neumotórax a tensión. - Taponamiento cardíaco. - Hemoneumotórax. - Disfunción miocárdica. f trauma
  45. 45. Déficit neurológico • Establecer: a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow. Alteraciones en la conciencia se puede deber a: Disminución Lesión de la perfusión Hipoglucemia. Alcohol. traumática del cerebral. SNC.
  46. 46. b. Reacción de las pupilas del paciente. C. Signos de lateralización (anisocoria, debilidad motora de extrmidades) d. Nivel de lesión medular.
  47. 47. Cubrirlo con Calentar cobertores Desvestir Sala a soluciones limpios o totalmente al temperatura endovenosas dispositivos paciente. templada. antes de externos de administrarlas. calefacción.
  48. 48. Complemento de la revisión primaria y la reanimación. • Monitorización ECG: • Todos los pacientes politraumatizados la requieren. • Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.
  49. 49. Sonda urinaria • La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o aire en orina. Contraindicada en pacientes con rotura uretral: -Sangre en Sangre en escroto meato urinario -Equimosis -Fx pélvica perineal -Próstata elevada o no palpable
  50. 50. Sonda nasogástrica Se utiliza para: Evitar broncoaspiración. Evitar la distensión gástrica.
  51. 51. Si se encuentra sangre en el contenido gástrico se puede deber a: Sangre deglutida Maniobra de colocación muy traumática. Lesión gástrica.
  52. 52. Si existe sospecha de fractura de lamina criboide del etmoides esta indicado pasar la sonda nasogástrica por vía oral y así evitar el paso de la sonda a la cavidad endocraneana.
  53. 53. Monitoreo • Frecuencia respiratoria. • Gases arteriales. • Presión arterial.
  54. 54. Estudios de imágenes • Rayos X. • USG. • Tomografía computarizada.
  55. 55. Revisión secundaria • Historia clínica. • Revisión completa de pies a cabeza. • Evaluación de los signos vitales.
  56. 56. •Gracias.

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