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Farmacoterapia en el embarazo

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Farmacoterapia en el embarazo

  1. 1. Ms. Elena Cáceres A.
  2. 2. FARMACOTERAPIA EN LA GESTANTE Ms. Sc. Elena Cáceres Andonaire UPAO 2013
  3. 3. Ante la administración de medicamentos a una mujer embarazada hay que tener en cuenta: Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamente; y posibilidad de aparición de efectos teratógenos en el feto (dismorfogénicos o no). Existencia de notables variaciones en la fisiología materna para adaptarse a los requerimientos impuestos por el embarazo; tales variaciones pueden afectar a la patología que se pretende tratar. Posible variación del comportamiento farmacocinético y farmacodinámico esperado de muchos medicamentos como consecuencia de los cambios fisiológicos de la embarazada. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  4. 4. SEGURIDAD DE FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO La placenta es un sistema único de traspaso de sustancias. Separa la sangre de dos individuos diferentes y proporciona oxígeno y nutrientes para el feto. Los fármacos atraviesan la placenta del mismo modo que los nutrientes y por tanto es inevitable que un fármaco administrado a la madre esté presente en la sangre del feto. Ms. Elena Cáceres A.
  5. 5. Las modificaciones fisiológicas inducidas por el embarazo, así como la fisiología fetal pueden ejercer una influencia compleja sobre la biodisponibilidad de un fármaco. Los cambios Farmacocinéticos durante el embarazo deben considerarse en el contexto de una unidad integrada de múltiples compartimentos: madre -placenta - membranas extraamnióticas - líquido amniótico - feto. Cada uno tiene funciones propias, con características genéticas o celulares y controles diferentes. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  6. 6. PROBLEMAS DE USO DE MEDICAMENTOS EN LA GESTANTE Su utilización durante el embarazo requiere que el beneficio terapéutico esperado sea ponderado frente a posibles riesgos para la madre y el niño. Por diversas razones de carácter ético-técnico, no se dispone de suficiente número de estudios para aclarar diversos aspectos relevantes, relacionados con la seguridad de utilización de productos medicamentosos por la mujer gestante y también por la que esta dando de lactar. Los problemas que surgen en el estudio de los efectos producidos en el feto por los fármacos administrados a la madre son inacabables. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  7. 7. PROBLEMAS DE USO DE MEDICAMENTOS EN LA GESTANTE Ms.Sc. Elena Cáceres A. Numerosos fármacos han sido autorizados por la FDA sin que esto implique la aprobación específica para su administración durante el embarazo. Es evidente que no deben administrarse fármacos durante el primer trimestre, mientras tiene lugar la embriogénesis, si no resulta estrictamente necesario. No debe omitirse un tratamiento farmacológico indicado desde el punto de vista médico a una mujer gestante.
  8. 8. El empleo de medicamentos en la mujer gestante puede plantear los siguientes problemas: • Muerte del embrión o retardo de su crecimiento. • Malformaciones congénitas. • Efectos adversos sobre el feto o el recién nacido. • Efectos adversos sobre la madre. • Falla terapéutica en la madre, debido a cambios Farmacocinéticos. • Alteración del proceso de parto y/o puerperio. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  9. 9. TOXICIDAD MEDICAMENTOSA EN EL PERÍODO EMBRIONARIO Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  10. 10. Ms.Sc. Elena Cáceres A. Estudios en animales sugieren que la utilización de fármacos por cualquiera de los padres, antes de la concepción, puede conducir a un desarrollo anormal o muerte del embrión. Los fármacos administrados durante la fase de embrión (antes del 20º día tras la concepción) matan al embrión o no lo afectan en absoluto.
  11. 11. Ms.Sc. Elena Cáceres A. El período de la organogénesis (entre la 3ª y la 8ª semana) es el más crítico en cuanto a la producción de malformaciones. Los fármacos administrados tras la organogénesis (es decir, durante el 2º o el 3º trimestre) es poco probable que produzcan malformaciones, aunque pueden alterar el crecimiento de los órganos fetales normales.
  12. 12. Los mecanismos por los que los agentes farmacológicos ejercen la acción teratogénica son poco comprendidos. Se ha postulado, entre otros mecanismos: • Reducción en el transporte de oxígeno por la sangre materna. • Disminución de la disponibilidad de nutrientes o de agentes hormonales. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  13. 13. Consecuencias del uso de Fármacos durante el embarazo: Infertilidad Muerte por aborto espontáneo Alteraciones del crecimiento fetal Alteraciones genéticas, carcinogénesis, efectos sobre conductas y capacidad reproductiva
  14. 14. Antes de recetar fármacos a una gestante, el Obstetra, Ginecólogo o Médico debe conocer la clasificación de la FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (F.D.A.) de los Estados Unidos, para la prescripción de fármacos a gestantes según el riesgo de lesión fetal. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  15. 15. Categoría A “Estudios controlados en gestantes han demostrado que no existe riesgo para el feto en el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en los otros dos trimestres”. Por consiguiente, deben utilizarse cuando sean necesarios. Categoría B “Estudios realizados en animales no han demostrado un riesgo teratogénico para el feto, pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas ni en animales de experimentación que confirmen que no hay riesgo fetal durante el primer trimestre”.
  16. 16. Categoría C “Los estudios realizados en experimentación han revelado efectos adversos en el feto de animales (embriotóxicos o teratogénicos), pero no hay estudios controlados en gestantes”. Sólamente deberían prescribirse fármacos de este grupo si los beneficios que se presuponen justifican los riesgos fetales que se corren.
  17. 17. Categoría D Hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o embriotóxico fetal humano, basados en datos obtenidos de experiencias o estudios en humanos, realizados durante la investigación o comercialización. En cualquier caso, habrá que sopesar los beneficios de uso en la gestante a pesar de los riesgos fetales. (enfermedades graves en las que no hay otro tratamiento eficaz).
  18. 18. Categoría X “Estudios en animales o en humanos han demostrado anomalías fetales, o hay evidencia de riesgo fetal, basado en la experiencia clínica humana”. Por tanto, el riesgo de usar el fármaco en la gestante pesa más que sus posibles beneficios y estarán contraindicados en el embarazo.
  19. 19. Distribución De 750 fármacos de uso habitual: Sólo 2 %, en su mayor parte vitaminas, se consideran A. 18 % B 48% C (la mayor parte) 22 % D 6% X.
  20. 20. A. Puede usarse. B. Probablemente seguro C. Evitarlos si existe alternativa. D. Usar solo si es indispensable X. Contraindicados.
  21. 21. • PRINCIPIOS GENERALES PARA UNA UTILIZACIÓN RACIONAL DE MEDICAMENTOS DURANTE LA GESTACIÓN Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  22. 22. a) Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad fértil en la que se instaura un tratamiento. b) Prescribir medicamentos sólo si son necesarios. c) Luchar contra la automedicación y los hábitos tóxicos. d) No considerar inocuo ningún fármaco. e) Valorar el binomio beneficio-riesgo. f) Elegir los fármacos mejor conocidos y más seguros.
  23. 23. g) Evitar fármacos recién comercializados. h) Utilizar las menores dosis eficaces. i) Tener en cuenta los cambios farmacocinéticos que se producen durante el embarazo y su desaparición después del parto. j) Tener en cuenta que las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del feto no tienen que ser iguales a las de la madre. k) También es importante que la embarazada lo conozca, ya que el miedo infundado o «supersticioso» a la acción teratógena de los fármacos no debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada.
  24. 24. Por su importancia, el consumo de fármacos durante el embarazo representa un problema que debe tratarse desde una Perspectiva interdisciplinaria que incluya contenidos epidemiológicos, farmacológicos, toxicológicos, clínicos y de regulación sanitaria, en beneficio de las mujeres embarazadas y de sus hijos. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  25. 25. Ms.Sc. Elena Cáceres A. FÁRMACOS A EVITAR EN EL EMBARAZO  Fármacos antineoplásicos (quimioterapia para el cáncer)  Talidomida. Se comercializó en 1956 como remedio contra la gripe y como sedante. Poco después se describió una falta de las extremidades, y otras malformaciones, en fetos de mujeres que habían tomado talidomida durante la organogénesis.  Isotretinoína y etretinato (productos contra el acné).  Hormonas: andrógenos (hormonas sexuales masculinas), etc.  Fármacos tiroideos (hormonas tiroideas y medicamentos antitiroideos).  Anticonvulsivantes.
  26. 26. Ms.Sc. Elena Cáceres A. FÁRMACOS A EVITAR EN EL EMBARAZO  Vacunas con virus vivos (ejemplo: vacuna de la rubéola)  Antidiabéticos orales  Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina  Anticolinérgicos  Sedantes y analgésicos.  Misoprostol: Síndrome de Moebius  Anticoagulantes orales (tipo Sintrom®).
  27. 27. Ms.Sc. Elena Cáceres A. FÁRMACOS A EVITAR EN EL EMBARAZO Antibióticos.  Las tetraciclinas atraviesan la placenta y se concentran y depositan en los huesos y los dientes fetales, dando una decoloración amarillenta permanente de los dientes.  Los aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, etc) pueden lesionar el oído interno fetal.  El cloramfenicol puede producir un colapso respiratorio sobre el recién nacido ("síndrome del niño gris").  Las sulfamidas dadas cerca del parto pueden provocar una ictericia.  Las penicilinas parecen seguras en el embarazo, aunque puede aparecer alergia dentro del útero.  Quinolonas, no se deben prescribir durante el embarazo.
  28. 28. Ms.Sc. Elena Cáceres A. Algunas sustancias peligrosas no son prescriptas por los médicos:  Varias drogas de abuso frecuente (alcohol, cocaína) son marcadamente teratogénicas. En realidad, es probable que el alcohol sea una de las sustancias teratogénicas a la cual se ven más expuestas las embarazadas.  El humo del tabaco contiene diversas sustancias mutagénicas y carcinogénicas, y la nicotina (y otros productos con efecto vasoconstrictor) causan disminución del riego placentario.
  29. 29. EMBARAZADA CON FIEBRE (uso de antipiréticos) Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como causa de malformaciones fetales y abortos espontáneos tanto en animales como en el hombre, sobre todo en el primer trimestre de la gestación. Como antipirético se prefiere el paracetamol a la aspirina. La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no utilicen aspirina durante los últimos tres meses del embarazo. Incluso en niveles terapéuticos la aspirina se ha asociado con una mayor incidencia de embarazos prolongados, hemorragias posparto y trabajo de parto prolongado. A pesar de todos estos efectos adversos no ha sido posible demostrar que este fármaco sea teratógeno en sentido estricto.
  30. 30. EMBARAZADA CON DOLOR (analgésicos y antiinflamatorios) Los analgésicos y antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) que inhiben la síntesis de las prostaglandinas también pueden prolongar la gestación y el trabajo de parto, e incrementar la hemorragia posparto. Un trabajo con ibuprofeno mostró que no incide en aparición de anormalidades congénitas, bajo peso o pretérmino; pero sí está asociado a abortos en el primer trimestre. Es prudente en pacientes con abortos recurrentes no utilizar AINEs.
  31. 31. EMBARAZADA CON INFECCIÓN BACTERIANA (antibióticos) Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba antibióticos; como medida profiláctica por una ruptura prematura de membranas, endometritis, infección urinaria o por complicaciones infecciosas de la cesárea. Penicilina (Categoría B) Es la droga para el tratamiento de la sífilis en el embarazo pues es la única capaz de prevenir los efectos sobre el feto de la sífilis congénita. Para algunos autores incluso si la madre es alérgica a la penicilina se la debe desensibilizar rápidamente para poder tratarla con penicilina y así prevenir la injuria del feto.
  32. 32. Tetraciclinas (Categoría D) Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los niños expuestos intraútero tiene coloración amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento óseo. Ya que existen otras alternativas terapéuticas más seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestación. Cloranfenicol Este fármaco no lo puede metabolizar el neonato ("síndrome del niño gris"), sin embargo no se han reportado efectos tóxicos en recién nacidos de madres tratadas con cloranfenicol. De todas maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que también aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia.
  33. 33. ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA Sí no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15 a 20 % de los niños expuestos a la infección materna por VIH serán infectados con dicho virus. Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de reducir la carga viral al mínimos nivel posible. Durante el primer trimestre la seguridad de estos agentes ha sido cuestionada dado que este es el período de organogénesis, se recomienda retrasar el inicio del tratamiento o suspenderlo cuando la mujer lo venía recibiendo. Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia antirretroviral con zidovudina.
  34. 34. EMBARAZADA CON ALERGIA Se cuenta con estudios en animales donde no muestran efectos adversos pero en humanos los datos son mínimos. De todos modos se prefiere diferir su uso hasta después del primer trimestre de ser posible. La pseudoefedrina se ha utilizado como descongestivo oral; sin embargo en estudios controlados, durante el primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis. Este fármaco debería ser evitado durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.
  35. 35. EMBARAZADA TRATADA CON ANTICOAGULANTES La exposición durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con atrofia óptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. La heparina es el anticoagulante de elección en el embarazo. Trabajos describen un pronóstico fetal adverso del 13%, pero debemos considerar que la indicación de anticoagulantes se realiza siempre frente a enfermedades que de no realizarse la anticoagulación el riesgo tanto de complicaciones maternas como de óbito fetal sería mucho mas alto.
  36. 36. EMBARAZADA TRATADA CON CORTICOIDES La prednisona, que no atraviesa fácilmente la barrera placentaria, es segura para usar durante el embarazo. No obstante estudios en animales han sugerido que puede haber una mayor incidencia de paladar hendido, envejecimiento placentario prematuro y retardo del crecimiento severo en fetos expuestos a los corticoides.
  37. 37. NARCÓTICOS Y ANTISICÓTICOS Los hijos de madres en tratamiento con narcóticos pueden desarrollar adicción y presentar síntomas de deprivación a los 6 a 8 días del nacimiento. El diazepam cuando se administra poco antes del final del embarazo, se han comunicado casos de depresión, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el recién nacido. Las dosis elevadas de diazepam administradas a la madre antes del parto producen hipotonía, hipotermia, baja puntuación en el test de Apgar, alteración de la respuesta metabólica al estrés por frío y depresión del SNC en el recién nacido. Antidepresivos: Su uso no incrementa el riesgo de teratogenia. Sin embargo se debe ser cauto con esta medicación que sí podría provocar aumento de la tasa de prematurez y mala adaptación neonatal.
  38. 38. HORMONAS SEXUALES Los andrógenos y los progestágenos sintéticos administrados durante las 12 primeras semanas del embarazo pueden producir masculinización de los genitales externos en fetos del sexo femenino.
  39. 39. VACUNAS Las vacunas de virus vivos deben evitarse en las mujeres que están o sospechan que están embarazadas. La vacuna contra la rubéola puede producir una infección placentaria y fetal. Las vacunas contra el cólera, hepatitis A y B, sarampión, parotiditis, gripe, poliomielitis, rabia, tétanos y difteria, varicela y fiebre amarilla pueden administrarse durante la gestación si existe un riesgo importante de infección. Vacuna contra la gripe y neumococo se pueden usar durante el embarazo pero responden menos por la alteración de la respuesta inmune que se puede apreciar en el embarazo.
  40. 40. EMBARAZADA CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR La cardiopatía en el embarazo aunque de baja incidencia, 0.4 a 2%, constituye un problema grave, dado que corresponde a la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica. La hipertensión arterial es la más común de las complicaciones médicas en el embarazo y es una importante causa de morbimortalidad materna y perinatal. Se observa la aparición de alguna forma de hipertensión arterial en aproximadamente un 15 a 20% de las embarazadas. La presencia de cardiopatía se asocia a mayor incidencia de parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal cercana al 18%, 10 veces superior a la general. Lidocaína. A las dosis adecuadas es el fármaco de elección en las arritmias ventriculares. A dosis altas puede ocasionar una depresión transitoria del sistema nervioso central del recién nacido.
  41. 41. EMBARAZADA CON PATOLOGÍA ENDOCRINOLÓGICA Diabetes mellitus: Se estima que la diabetes complica aproximadamente al 3% del total de embarazos. La incidencia de muerte fetal, sobre todo luego de las 36 semanas de gestación, en embarazadas diabéticas es aproximadamente el doble con respecto a las no diabéticas. La incidencia de malformaciones congénitas es mayor en mujeres con diabetes pregestacional y está en relación con el mal control de la glicemia antes y durante el embarazo. Cuando no se cumplen estos objetivos terapéuticos con dieta, se indica la terapia con insulina. Esta terapia desciende la incidencia de macrosomía fetal y la morbilidad perinatal. El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto por el riesgo de teratogenicidad e hipoglicemia neonatal.
  42. 42. Asma Existe un incremento de la patología propia del embarazo y un aumento de la mortalidad perinatal en las gestantes asmáticas no controladas . El tratamiento de primera elección son los beta-2-agonistas de forma inhalada, aunque todos ellos pueden ser causa de taquicardia tanto materna como fetal, sobre todo al final del embarazo.
  43. 43.  De los simpaticomiméticos habitualmente utilizados en estos procesos, la seudoefedrina (B), la xilometazolina (B) y la efedrina (C) son los menos peligrosos. La fenilefrina (C) se ha asociado a malformaciones esqueléticas en animales.  Entre los antitusígenos, el dextrometorfano (C) se ha considerado inocuo en el embarazo. La codeína (C-D) está contraindicada como antitusígeno.  Se desaconseja el uso de expectorantes y mucolíticos, ya que su potencial efecto terapéutico es bajo frente al posible riesgo para el feto.
  44. 44.  E1 fenoterol (B) y la terbutalina (B) pueden en la embarazada producir una inhibición de las contracciones uterinas. El isoproterenol, el pirbuterol y el salbutamol pertenecen a la categoría C.  Se pueden asociar corticoides si son necesarios, siendo de elección, en tal caso, la beclometasona (C) por vía inhalatoria y la prednisona (B) o la prednisolona (B) por vía oral .
  45. 45.  Respecto al cromoglicato disódico (B), no existe evidencia que lo relacione con defectos congénitos . Aunque en algunos estudios se hace referencia a la falta de experiencia de su uso en gestantes, no se ha observado teratogenicidad en animales .  La seguridad del bromuro de ipratropio (B) es poco conocida.  Con las teofilinas (C) se han descrito algunos casos de taquicardia o agitación fetal leves y transitorias.
  46. 46. E1 uso de descongestionantes nasales en la embarazada debe ser muy conservador, ya que puede existir absorción sistémica y, en caso de llevar asociados simpaticomiméticos ocasionar estimulación cardíaca fetal. Sólo se deben administrar una vez cada 8 h y un máximo de 3 días.
  47. 47. Antiácidos  Hasta el 80% de las mujeres presentan reflujo o pirosis que mejoran generalmente con medidas dietéticas y posturales .  Si nos vemos obligados a prescribir un antiácido, los hidróxidos de aluminio, magnesio o calcio son de elección; no se ha confirmado un aumento de anomalías congénitas relacionado con su uso, aunque se han descrito casos aislados, sobre todo en el primer trimestre, de hipercalcemia y de hiper e hipomagnesemia.  El bicarbonato sódico puede dar lugar a retención de sal, edemas y alcalosis metabólica .
  48. 48. Laxantes  En el estreñimiento el tratamiento se inicia, como siempre, con aumento de la ingesta de fibra y agua y ejercicio físico.  Como laxante se puede utilizar la metilcelulosa (B) o, como segunda elección, las sales de magnesio (B). La lactulosa se incluye en la categoría C .  Las lavativas están contraindicadas en la gestante pues pueden estimular contracciones uterinas y, ocasionalmente, producir depleciones hidroelectrolíticas .
  49. 49. Efectos secundarios en el feto y el neonato
  50. 50. Defectos Estructurales Hasta hace relativamente poco tiempo se presumía que la gran mayoría de defectos estructurales eran malformaciones debidas a la supresión de una etapa de la diferenciación embriológica; hoy está claro que estos defectos pueden ser divididos en tres categorías de acuerdo a la patogénesis del desarrollo. • Un defecto estructural primario que surge de un "error" localizado durante la diferenciación (p.e. labio leporino) Malformación: • Una alteración de la forma o estructura que ha sido normalmente diferenciada (p.e. pie cavo) Deformación: •Defecto estructural que resulta de la destrucción de una parte u órgano previamente formado (p.e. amputación secundaria a bandas amnióticas). La mayoría de las disrupciones son secundarias a una interrupción del flujo sanguíneo intrauterino a la o las partes afectadas. Disrupción: Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  51. 51. Casi todos los fármacos pueden llegar a atravesar la barrera placentaria que separa la circulación materna de la circulación fetal. La magnitud y la velocidad del pasaje transplacentario dependerán de una serie de factores como: El peso molecular, el pKa, la liposolubilidad y la fracción libre del fármaco, Así como del grosor, madurez, actividad metabólica y hermodinámica de la placenta. Son pocos los medicamentos que no atraviesan la membrana placentaria (ej. Heparina, de alto peso molecular y gran polaridad). Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  52. 52. Ms.Sc. Elena Cáceres A. EFECTOS FARMACOLÓGICOS ADVERSOS SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO Por otro lado, se ha planteado la posibilidad de que la exposición fetal a fármacos in útero pude acarrear efectos retardados, tales como carcinogénesis, en etapas posteriores de la vida. Hay que señalar también el problema de los recién nacidos de madres adictas a drogas. En estos casos es frecuente asistir a reacciones de retiro (o abstinencia) en los neonatos, que requerirán de un tratamiento especializado.
  53. 53. Ms.Sc. Elena Cáceres A. EFECTOS FARMACOLÓGICOS ADVERSOS SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO Los tejidos en desarrollo son más susceptibles a los efectos farmacológicos y tóxicos de los medicamentos, pudiendo producirse daño al feto o al recién nacido a dosis terapéuticas para la madre. Al momento de nacer, el neonato metaboliza y excreta muchos medicamentos en forma deficiente, de tal manera que algunos de ellos, administrados cerca al momento del parto, pueden persistir por tiempo prolongado en el recién nacido y provocar reacciones adversas, pues él ya no cuenta con los mecanismos de eliminación de la madre.
  54. 54. Fármacos que se deben utilizar con precaución Anestésicos generales: Sufrimiento fetal cuando hay hipotensión materna. Anestésicos locales: Bradicardia fetal, hipotensión materna y sufrimiento fetal. Benzodiazepinas : Hipotonía, hipotermia, depresión del SNC y síndrome de abstinencia
  55. 55. EFECTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS SOBRE LA MADRE GESTANTE Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  56. 56. Anticonceptivos post coitales Las investigaciones que se han hecho sobre el uso de estas elevadas dosis de estrógenos mostraron que las náuseas ocurrieron en el 70% de las pacientes y los vómitos en el 33%. También se ha expresado preocupación acerca del daño causado al suministro de óvulos durante la vida fértil de la mujer debido al consumo de dosis tan elevadas de una hormona femenina
  57. 57. Además de estos desagradables efectos secundarios, se han reportado consecuencias más serias como el embarazo ectópico: "Existen algunas evidencias de que hay una mayor incidencia de embarazos ectópicos, hasta de 1%, en los embarazos que sí ocurrieron. También la literatura médica indica que las probabilidades de incidencia de formación de coágulos sanguíneos aumenta debido a las dosis elevadas suministradas a las mujeres.
  58. 58. FARMACOTERAPIA EN LA GESTANTE Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios, tanto fisiológicos como hormonales, para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto mientras se mantiene la homeostasia. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  59. 59. Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos sustanciales en la madre, necesarios para el éxito del embarazo, pero que alteran la farmacocinética de muchos fármacos. ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN BIOTRANSFORMACIÓN EXCRECIÓN
  60. 60. A nivel gastrointestinal, el incremento del tiempo de vaciado y la disminución de motilidad intestinal alteran la absorción enteral de los fármacos. A nivel de la piel, el aumento del riego sanguíneo incrementa la absorción de los fármacos administrados transdérmicamente. A nivel cardiovascular, el aumento del gasto cardiaco y el volumen sanguíneo puede incrementar la distribución de algunos fármacos; para los hidrosolubles el aumento de agua corporal incrementará la distribución y en el caso de los liposolubles también aumentará debido al incremento de grasa en la madre. Ms. Elena Cáceres A.
  61. 61. La disminución de la concentración de albúmina tendrá un papel importante en el caso de los fármacos que presentan una alta unión a esta proteína. Los cambios a nivel del sistema renal también influirán en aquellos fármacos que se eliminan por esta vía, debido al aumento de la filtración glomerular y del riego sanguíneo renal. Estos cambios harán que se produzca un aumento en el aclaramiento de estos fármacos. Ms. Elena Cáceres A.
  62. 62. Cambios Farmacocinéticos durante el embarazo Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  63. 63. Cambios Farmacocinéticos durante el embarazo Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  64. 64. Estos cambios adaptativos maternos que influyen sobre la farmacocinética son más acentuados durante el tercer trimestre y el puerperio inmediato, y pueden resultar en fallas terapéuticas debido a las concentraciones más bajas de los medicamentos en sangre y otros fluidos biológicos. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  65. 65. Factores relacionados con el medicamento y su farmacocinética. a) Los fármacos liposolubles tienen una difusión transmembrana b) Los de peso molecular bajo tienen mejor índice de absorción c) Los no ionizados se absorben y di- funden mejor a través de las membranas.
  66. 66. 1. Incremento del volumen sanguíneo en un 50% con una falsa anemia dilucional, disminuyendo, en consecuencia, la concentración de fármacos en sangre. 2. Proteinuria aumentada a expensas, sobre todo, de albuminuria, creando un estado de hipoproteinemia y, consecuentemente, un aumento de la fracción de fármaco libre activo.
  67. 67. 3. Incremento ventilatorio por aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente, incrementándose la absorción de los fármacos inhalados y apareciendo alcalosis respiratoria, que favorece la no ionización de fármacos alcalinos y, por lo tanto, su paso transmembrana placentaria. 4. Incremento del flujo renal y de la diuresis, que aumenta la eliminación de fármacos que utilizan la vía renal para su eliminación, como los antibióticos.
  68. 68. 5. Orina alcalina por excreción de bicarbonato, tratando de compensar la alcalosis respiratoria, favoreciéndose la reabsorción de álcalis. 6. Disminución de la motilidad digestiva y del vaciado gástrico, aumentando el tiempo de contacto entre fármaco y mucosa digestiva y, consecuentemente, su absorción. 7. Hipoclorhidria gástrica, que favorece la absorción de principios alcalinos no ionizados.
  69. 69. Paso de fármacos a través de la placenta Ms. Elena Cáceres A.
  70. 70. a) Factores placentarios que influyen en la transferencia de fármacos: 1) Superficie de intercambio: La superficie de las vellosidades coriales aumenta progresivamente a medida que avanza la gestación. La aproximación creciente entre las dos circulaciones, resultado de la simplificación en la barrera histológica que las separa, favorece la difusión simple de los nutrientes Ms. Elena Cáceres A.
  71. 71. 2) Distancia de intercambio: En la etapa embrionaria y fetal precoz, la distancia entre la sangre materna y fetal es considerable debido al abundante estroma de las vellosidades coriales y del doble estrato citotrofoblástico y sincitial, pero al final del embarazo existe sólo una simple capa de células sincitiales. 3) Permeabilidad: Para cada sustancia existe una constante de difusión que corresponde a la cantidad de soluto transferido por unidad de tiempo. Esta constante depende de las características de cada sustancia. Ms. Elena Cáceres A.
  72. 72. 4) Biotransformación de fármacos: La placenta sintetiza, metaboliza y transfiere una amplia variedad de sustancias endógenas, pero también presenta capacidad de biotransformar moléculas exógenas. Como resultado, la naturaleza de los compuestos que alcanzan al feto depende en cierta medida de las reacciones de biotransformación placentaria. Ms. Elena Cáceres A.
  73. 73. Ms.Sc. Elena Cáceres A. Figura 1. Después de que un fármaco se administra a la madre, éste se transfiere al feto por vía placentaria y regresa del feto a la madre vía las arterias umbilicales. La eliminación en el modelo materno-fetal es el resultado tanto de los procesos de biotransformación y excreción como de la transferencia bidireccional del fármaco o sus metabolitos entre la madre y el feto. k= constantes de proporcionalidad correspondientes a las velocidades de absorción, distribución y eliminación.
  74. 74. b) Características del fármaco: 1) Tamaño de la molécula: Las sustancias de peso inferior a 500-700 daltons atraviesan la placenta fácilmente, con más rapidez cuanto más pequeño sea su peso molecular. 2) Ionización: Las moléculas sin carga eléctrica atraviesan la placenta con mayor facilidad que otras del mismo tamaño pero con carga. El pH del plasma fetal casi siempre es ligera- mente ácido (0,1-0,15 unidades de pH inferior al pH materno), por tanto las sustancias básicas tienden a pasar hacia el feto donde estarán ionizadas, y más estables y las ácidas quedarán en el plasma materno. Este efecto se incrementa en caso de acidosis fetal. Ms. Elena Cáceres A.
  75. 75. 3) Liposolubilidad: Las sustancias liposolubles atraviesan la placenta con más facilidad que las hidrosolubles. Las liposolubles difunden por la membrana celular y las hidrosolubles deben filtrarse por los poros de contenido acuoso que hay entre las células. En general se ha observado que las sustancias que se absorben bien por vía oral cruzan la placenta fácilmente, y las que se administran por vía parenteral atraviesan la placenta lentamente y no alcanzan concentraciones terapéuticas fetales. Ms. Elena Cáceres A.
  76. 76. 4) Unión a proteínas plasmáticas: Sólo las sustancias libres no unidas a proteínas plasmáticas son capaces de cruzar la placenta. La concentración plasmática de albúmina en la madre decrece a medida que avanza la gestación mientras que la concentración de albúmina fetal va aumentando. Por tanto la concentración de fármaco libre también va aumentando en la madre y tiene más capacidad de atravesar la placenta. Por otra parte, la afinidad de las proteínas fetales es menor que en el adulto y por tanto en el feto puede haber más fracción de fármaco libre. Ms. Elena Cáceres A.
  77. 77. 5) Estereoespecificidad: Las formas naturales de los estereoisómeros se transfieren con más facilidad que el resto. 6) Desaminación: Hay enzimas placentarias que pueden modificar la transferencia de ciertas sustancias mediante un proceso de desaminación. Ms. Elena Cáceres A.
  78. 78. c) Perfusión placentaria La tasa de flujo sanguíneo y umbilical aumenta progresivamente a medida que avanza la gestación. La transferencia de los fármacos no ionizados y lipofílicos, está determinada por el flujo uterino. A lo largo del embarazo el flujo va aumentando para suministrar al feto nutrientes y oxígeno a medida que va creciendo. El incremento del paso de nutrientes incrementa también el paso de fármacos. Ms. Elena Cáceres A.
  79. 79. d) Factores maternofetales La cantidad de fármaco circulante determina la cantidad de fármaco que puede alcanzar el tejido fetal. A finales del primer trimestre es cuando empieza a cambiar la fisiología materna lo cual afectará a la disponibilidad del fármaco durante el resto de embarazo. Ms. Elena Cáceres A.
  80. 80. Ms. Elena Cáceres A.
  81. 81. e) Vías paraplacentales de transferencia de fármacos Algunas veces la administración de fármacos a la madre no implica que éstos pasen al feto a través de la placenta. Pueden estar presentes en el líquido amniótico. El feto ingiere el líquido y por tanto el fármaco se ingiere por vía oral, se metaboliza o no y por el riñón se vuelve a excretar al líquido amniótico. Este mecanismo de recirculación contribuye a que el fármaco esté en contacto con el feto mucho más tiempo. Ms. Elena Cáceres A.
  82. 82. EFECTOS SOBRE EL PROCESO DEL PARTO Y/O PUERPERIO Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  83. 83. Ciertos fármacos pueden interferir con el normal proceso de la labor de parto o del puerperio. El ácido acetilsalicílico y otros AINEs pueden retardar el inicio y prolongar la duración de la labor de parto, además de incrementar la pérdida sanguínea. Los bloqueadores de canales de calcio (ej. Verapamilo, nifedipino) pueden también inhibir la labor del parto. Anestesia local y/o epidural: asociada a depresión del SN del feto y bradicardia (disminución del pulso fetal). La oxitocina administrada a la madre puede afectar al feto produciendo anoxia o asfixia. La anestesia general afecta mucho al feto: los opiáceos, la escopolamina, los barbitúricos, la ketamina y los analgésicos atraviesan la placenta. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  84. 84. Efectos Teratógenos
  85. 85. Se denomina teratógeno cualquier sustancia o tipo de exposición que interfiere en la diferenciación y el desarrollo del embrión o del feto. Pueden considerarse teratógenos los fármacos, la radiación, algunos agentes infecciosos o incluso determinadas situaciones patológicas. Algunos defectos son el resultado de la interacción entre las características genéticas de la madre y los factores medioambientales.
  86. 86. Definición: Según la OMS los efectos teratógenos son “efectos adversos morfológicos, bioquímicos o de la conducta; causados durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o más tardíamente”
  87. 87. Fármacos Teratógenos Ejemplos: Talidomida
  88. 88. Efectos Terapéuticos Fármacos que llegan al feto a través de la madre, también pueden tener efectos terapéuticos por ejemplo se puede utilizar betametazona intramuscular a la madre cuando haya riesgo de parto prematuro en fetos de 24 a 34 semanas ya que reduce la morbilidad y la mortalidad También se ha recomendado la administración de vitamina K a la madre tratada con antiepilépticos inductores, como la fenitoína, para reducir el riesgo de síndrome hemorrágico del recién nacido, y la administración de ácido fólico para prevenir los defectos del desarrollo del tubo neural
  89. 89. Ms.Sc. Elena Cáceres A. Efectos beneficiosos: Terapéutica fetal Vit B12 administrar en últimas semanas de embarazo Fetos que tienen déficit en síntesis de 5- deoxiadenosilcobalamina, Impiden la acidosis fetal y la muerte neonatal. Fenobarbital, al final del embarazo En neonatos que pueden sufrir Hiperbilirrubinemia Corticoides, a partir de la 32 ava. semana Prevenir membrana hialina (alteración de la tasa lecitina/esfingomielina en líquido amniótico) Dietas pobres o carentes de galactosa a madres Cuyos fetos tienen galactosemia, a fin de prevenir las cataratas con las que nacen estos niños.
  90. 90. Ms.Sc. Elena Cáceres A. MEDICAMENTOS Y LACTANCIA  Aunque la mayor parte de los medicamentos recibidos por la mujer que está dando de lactar son excretados en la leche, la cantidad que llega al lactante es por lo general pequeña.  Los niveles del medicamento en el organismo del lactante dependerán de su concentración en la leche materna, volumen de leche ingerida así como de la magnitud de la absorción GI y eliminación del fármaco por el lactante.
  91. 91. Ms.Sc. Elena Cáceres A.
  92. 92. Ms.Sc. Elena Cáceres A.  La concentración de los fármacos en la leche materna está determinada por diversos factores como características físico químicas de la molécula (liposolubilidad, ionización, grado de ligazón proteica), dosis ingerida por la madre y, principalmente, volumen de distribución del medicamento en el organismo materno.  Se deberá tener en cuenta que el recién nacido, especialmente el prematuro, cuenta con mecanismos de eliminación inmaduros lo que puede contribuir a la acumulación de un fármaco a pesar de la ingesta de dosis pequeñas.
  93. 93. Ms.Sc. Elena Cáceres A.  Se deberá tener en cuenta que el recién nacido, especialmente el prematuro, cuenta con mecanismos de eliminación inmaduros lo que puede contribuir a la acumulación de un fármaco a pesar de la ingesta de dosis pequeñas.  El índice más comúnmente usado para cuantificar el pasaje de los fármacos a la leche materna es el cociente concentración del fármaco en la leche sobre la concentración del mismo en el plasma materno.
  94. 94. Ms.Sc. Elena Cáceres A.  Debido a que la información disponible sobre la magnitud del pasaje a la leche materna y sus efectos sobre el lactante, para la mayoría de medicamentos es todavía insuficiente, se recomienda administrar medicamentos sólo en casos necesarios a las madres que dan de lactar.  Reacciones tóxicas diversas pueden ocurrir cuando los fármacos ingresan en cantidades significativas en el lactante, ej. El fenobarbital puede inhibir el reflejo de succión del lactante, las benzodiazepinas puede inducir letargia y pérdida de peso en el lactante, etc.
  95. 95. Ms.Sc. Elena Cáceres A. Agentes que pueden inhibir la lactancia Alcohol L-Dopa y Dopamina Andrógenos Estrógenos Atropina Exceso en ingesta líquida Bromocriptina Fumar en exceso Diuréticos
  96. 96. Ms.Sc. Elena Cáceres A. Fármaco Comentario Abacavir Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Ácido acetilsalicílico Tanda corta segura a la dosis habitual; vigilancia del lactante; la administración regular de dosis altas puede alterar la función plaquetaria y producir hipoprotrombinemia en el lactante si los depósitos de vitamina K neonatal bajan; posible riesgo de síndrome de Reye Alcohol Grandes cantidades pueden afectar al lactante y reducir el consumo de leche Amilorida El fabricante recomienda que se evite, no se dispone de información Aminofilina Presente en la leche se ha descrito irritabilidad en el lactante Amitriptilina Se encuentra en leche materna; se puede proseguir la lactancia materna; riesgo de efectos adversos, hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia Amoxicilina Pequeñas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante Amoxicilina + ácido clavulánico Pequeñas cantidades en la leche Ampicilina Pequeñas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante Atenolol Cantidades importantes en la leche; seguro a dosis habituales; vigilancia del lactante Atropina Pequeña cantidad presente en la leche; vigilancia del lactante Azatioprina Lactancia contraindicada Azitromicina No se dispone de información Beclometasona Los efectos sistémicos en el lactante son poco probables con dosis maternas inferiores al equivalente de 40 mg al día de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar la función suprarrenal del lactante
  97. 97. Mg. Sc. Elena Cáceres A.
  98. 98. CONSIDERACIONES • Valorar siempre la relación riesgo/beneficio, estableciendo las necesidades reales de tratar la enfermedad. • Preferir medicamentos de los que se disponga mayor experiencia clínica, evitando en lo posible fármacos de reciente comercialización. • Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo que sea posible. • Evitar los preparados con varios principios activos. • Tomar en cuenta que ningún medicamento es totalmente inocuo.
  99. 99. FIN

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  • jossiely

    Sep. 4, 2015
  • mireyadiaz35

    Apr. 7, 2016
  • mireyeya1503

    Apr. 8, 2016
  • elderbengoafuentes

    Jul. 20, 2018
  • NArelisDra

    Nov. 2, 2018
  • enithquispe

    Nov. 14, 2018
  • AlainTorresCortez

    Jan. 25, 2019
  • ManuelTonder1

    Nov. 14, 2019
  • YesidArias

    Feb. 24, 2020
  • DanelMartinez1

    Apr. 29, 2020

Fármacos en el embarazo

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