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  1. 1. FORMATO N° 1: FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS as AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA a FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE I. DATOS GENERALES A. Autorización nueva: (Indicar Sí o No) B.Autorización anterior: (Colocar el número de la R.D.) C. Razón Social del Titular: D.Unidad Producitsa / Operativa / PTAR (saneamiento): E.Fecha de inicio de operaciones: F. Vertimiento proyectado o en curso: (Precisar) G. Vertimiento temporal o permanente: (Precisar) H.Act dad : RUC del Titular: I.Ubicación Departamento Priznincia Distrito Localidad J. Nombre del representante legal: K, Oficina administrativa Dirección Teléfono Fax En Lima: En proéncia: L. Correos electrónicos: M. Mapa de ubicación de la Unidad Productiva / Operativa / PTAR / Localidad servida (saneamiento), localidad, distrito, proéncia y departamento, las vías de acceso y los centros poblados más cercanos. Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (1/11) 24
  2. 2. a za AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA A. NOMBRE DE LA CUENCA: B. Derechos de uso de agua de la U. productiva/operativa/ciudad: Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a verter e incluir número de Resolución. C. Otras autorizaciones de la U. productiva/operativa: Indicar si cuenta con otras autorizaciones de tertimiento y reuso e incluir número de P.D. D. Certificación ambiental: Indicar el (los) Upo(s) de Instrumento(s) de gestión ambiental (EIA, PAMA, EIA-sd, PMA, etc) que tiene la U. productivaloperativa/PTAR e incluir el número de documento que lo aprueba . D.1 Indicar el sector D.2 Indicar el No. De Resolución D.3 Tipo de instrumentode gestión ambiental D.4 Fecha de aprobación D.5 Indicar si se implementó el instrumento ambiental (marcar con una X) Cumplido En implementación En trámite Solicita extensión E CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL Incluir las conclusiones del Instrumento de gestión ambiental aprobada, relacionadas con el vertimiento de aguas residuales tratadas cuya autorización se solicita: Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: (DD,MM,AA) Página (2/11) 25 J
  3. 3. aa za AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL (Sólo para vertimientos de aguas residuales industriales tratadas) A. PRODUCTOS FINALES DEL PROCESO Record de producción (de los últimos 5 años) UNIDAD DE MEDIDA ..... B. MATERIA PRIMA Consumo anual (do los últimos 5 años) UNIDAD DE MEDIDA ..... C.DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final del proceso (I/s y ms/año). Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deberá hacer uso de anexos. Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (3-a/11) 26
  4. 4. / (-1 y Belly @ ?ni long n actora 4. j, va,iuin cho se -.11 c., „Jtv --setivis- tik a AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHADE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS A. PERSONAL: No. De empleados/ obreros Turnos de trabajo Horarios de trabajo Días útiles de trabajo .....días/mes...... ..meses/año Promedio de horas anuales trabajadas B.FACILIDADES SANITARIAS: Remitir información respecto a los senicios higiénicos Empleados N°. W.0 N°. Lavatorios N°. Duchas N°. De bebedores N. Urinarios N°. Urinarios Obreros N°. W.0 N°. De lavatorios N°. De Duchas N°. De bebedores N°. Urinarios N°. Urinarios C.DOTACIÓN Y CAUDALES: Upersona/dia m3/dia lis D.DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DOMÉSTICAS Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final de las actilidades domésticas (lis y m3/año). Este diagrama deberá permitir visualizar las actiúdades que generan las aguas residuales domésticas a leder, las localidades a servir y ubicación de los asentamientos poblacionales. Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deberá hacer uso de anexos. • Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (3-b/11) - aguas residuales domésticas 27
  5. 5. yokpcioN4z g V°B° OvQuirn Bol ; Ch, n on g y.i.2 e tora de CAOS zas AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE IV. FUENTES DE AGUAY BALANCE HÍDRICO A. FUENTES DE AGUA Fuente Nombre de la fuente o red Consumo anual (en m3) Caudal promedio (lis) Resolución Administrativa de derecho de uso de agua o Contrato 1.Red pública 2. Río-arroyo 3. Canal-acequia 4. Pozo 5. Manantial 6. Lago-laguna 7. Mar 8. Camión cistema 9. Otros (indicar) TOTAL B. BALANCE HIDRICO ANUAL DE PLANTA (Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo, el balance hídrico que indica la fuente y cantidad de agua utilizada, así como el olumen de agua para VERTIMIENTO o disposición final, según tipo de afluente, en lis y ma/año) En el flujograma del balance hídrico indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales para su disposición final Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (4/11) 28
  6. 6. „yzik -^ AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZAC ION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES A. Indique el tipo de tratamiento (marque con"X' según corresponda) Lagunas aeradas Reactor anaeróbico Lagunas anaerobias Filtros biológicos Lagunas facultativas Filtros de arena Tanque séptico y sistema de percolación Sedimentador secundario Tanque de sedimentación Lodos activados Trampa de grasas Zanjas de oxidación Tanque de neutralización Tratamiento de lodos UASB Desinfección Sistema SBR ósmosis inversa Tanque Imhoff Otros (especificar) Tanques de flotación Indicar la fecha en que la planta entró en operación: / / Indicar el periodo de 1.1da útil del sistema de tratamiento: / / Indicar la fecha de la última evaluación de la planta: / / B. Descripción del Sistema de Tratamiento de aguas residuales (indicar un diagrama de flujo con especificaciones técnicas, caudal de diseño y operación, periodo de retención, eficiencia, etc.) Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (5/11) 29
  7. 7. a.... .., AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE VI: UBICACIÓN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE VERTIMIENTOS A. INFORMACIÓN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO: Código del afluente Descripción de la ubicación del afluente Caudal promedio (lis) Volumen anual (m3) Coordenadas UTM de la salida de la PTAR Régimen Cuerpo Receptor Este Norte TOTAL Zona: B. INFORMACIÓN Datum: O PROYECTADO:ADICIONAL DEL EFLUENTE ACTUAL Codigo del afluente (continuación) Caudal y volumen del vertimiento que solicita autorización Coordenadas UTM del Punto de descarga )Caudal (IN) VolumenVolumen anual (m3) Este Norte Altitud (m.s.n.m.) TOTAL Zona: Datum: C. INFORMACIÓN SOBRE LA CARGA CONTAMINANTE DEL EFLUENTE: (Para cada parámetro crítico, en concentraciones totales) Proveniente o generada en la actividad productiva/operativa: Parámetro: Mínimo: Máximo: Promedio: Caudal de descarga (1/s) Concentración del parámetro critico (mg/1) Carga contaminante (Kg/día) Carga contaminante (Kg/año) Parámetro: Mínimo: Máximo: Promedio: Caudal de descarga (1/s) Concentración del parámetro (mg/1) Carga contaminante (Kg/día) Carga contaminante (Kg/año) Nota: Adjuntar la fuente de información y documentos que sustenten la infamación declarada Lugar Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (6/11) 30
  8. 8. 0)144cioey* 2 e9 V430 $ ci dora . 1Qur u trl ora * , de *#' hs cuePs Ars zeak AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE VII (a): INFORMACION DE PUNTOS DE CONTROL - CAUDAL Y COORDENADAS A. NOMBRE DE LA CUENCA N° VERTIMIENTOS INDUSTRIALES N° VERTIMIENTOS E)OMEST1COS B.INFORMACION DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO FINAL Y PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR Código de los puntos de control Descripción del punto de control Ubicación del punto de control Caudal (lis) Coordenadas UTM Régimen Cuerpo Receptor Este Norte TOTAL Zona: Datum: Nombre del cuerpo receptor(*) Caudal mínimo (m3/s) Mes del ano (Caudal m inim o) Caudal máximo (n13/5) Caudal promedio (m3IS) (*): Esta información deberá estar sustentada en el Est dio Hidrológico que se presente C.Presentar un mapa o esquema de la cuenca, donde se muestre claramente el punto de skrtimiento de las aguas residuales tratadas, las fuentes tributadas y los ríos principales ~lucrados. Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (7/11) 31
  9. 9. vioNCION4z <`: p .0 V°B° o -1, Quin M Sc. 1 •? Chung T lr: col c Caree ra or a AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE VII (b): INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA A. NOMBRE DE LA CUENCA B. ANÁLISIS QUE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL VERTIMIENTO Y DEL CUERPO RECEPTOR al PARÁMETROS ANALIZADOS V-1 V-2 PC-1 PC-2 PC-3 PC-4 Indicar el número de veces que se analizaron en el año anterior Indicar el número de veces que se analizaron en el presente año PROMEDIO DE RESULTADOS DE LOS CUATRO ULT1MOS ANÁLISIS REALIZADOS (EN UNIDADES INDICADAS) pH (unidades) Temperatura (°C) Oxigeno disuelto (mg/U Demanda bioquímica de Oxígeno (mg/L) Demanda Química de Oxígeno (mg/L) Sólidos suspendidos totales (mg/L) Colifomms termotclerantes (NMP/IDO mi) Aceites y Grasas (mg/I) CN-WAD (mg/L) Arsénico (mg/L) Cadmio (mg/L) Cromo (mg/L) Níquel (mg/L) Cobre (mg/L) Hierro (mg/L) Manganeso (mg/L) Mercurio (mg/L) Plomo (mg/L) Selenio (mg/L) Zinc (mg/L) Otros (según la naturaleza del vertimiento) V: Vertimiento /PC: Punto de Control B.2. NOMBRE DEL LABORATORIO Y Nos. DE INFORMES DE ENSAYO: (*): Esta información deberá estar sustentada con los resultados de análisis de un laboratorio acreditado por INDECOPI. C.Presentar fotografías individuales de los puntos de control, tanto del vertimiento final como en el cuerpo receptor, otra fotografia que muestre el conjunto de los puntos de control. Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (8/11) 32
  10. 10. 47:1 Offiwia AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA.. FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE VIII. VERTIMIENTOS CON LANZAMIENTO AL MAR A. INFORMACIÓN DE EMISORES SUBMARINOS: Longitud total (m): Diámetro interno (pulg): Profundidad del extremo final en baja marea (m): Tiempo de vida Util: años Longitud en tierra (m): Material: Fecha de instalación. t / Difusor Tipo: Material: Longitud (m): Diámetro interno (pulg): No. de boquillas: Distancia entre tubos elevadores (m): Distribución de boquillas sobre difusor 'Diámetro del boquillas (mm): Presentar un esquema del dispositiw de descarga (detalles de difuso ): Distancia de la línea de playa del emisario hasta su extremo final (m): Dirección cardinal de la línea de Coniente en el punto final del difusor: Velocidad de la Linea de Corriente (Vcorr) (m/s) Resolución de DICAPI de otorgamiento de derecho de uso de área acuática: Caudal del vertimiento en ir% (Clv máximo) Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: (DD,MM,AA) Página (9/11) 33
  11. 11. - AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARALAAUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE IX. FOTOGRAFÍA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES A. Fotografia: Adjuntar fotos a color en las que se muestre el sistema de tratamiento y el punto de vertimiento al cuerpo receptor. Esta foto debe ser tomada de aguas abajo hacia arriba, incluyendo el vertimiento y el dispositiw de descarga. Nota: Se debe presentar fotos para cada vertimiento. Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: (DD, MM, AA) Página (1OM) 34
  12. 12. zik tia AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS DECLARACIÓN JURADA CON MI FIRMA, AUTORIZO A LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA A DIFUNDIR LA PRESENTE FICHA Y DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN PRESENTADA ES VERDADERA Y QUE NO EXISTEN MÁS VERTIMIENTOS QUE LOS DECLARADOS EN LA PRESENTE. LA INFORMACIÓN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA Y EN CASO DE FALTA, ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY. Lugar Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: (DD,MM,AA) Página (11/11) ACIOry4, Se. Betty r, hong Tong Directora g. ‘5,i il°c‘e GO 35
  13. 13. v"oV°8° c-c) 9„ M tty " Cho g g m 4a D- °Mora e deGesite‘11) rte. AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE 1. DATOS GENERALES A. Autorización nueva: (Indicar Sí o No) B. Autorización anterior: (Colocar el número de la R.D.) C. Razón Social del Titular: D. Unidad Producitva / Operativa / PTAR (saneamiento): E. Fecha de inicio de operaciones: F. Reuso proyectado o en curso: (Precisar) G. Reuso temporal o permanente: (Precisar) H.Actividad : RUC del Titular: I. Ubicacion Departamento Provincia Distrito Localidad J. Nombre del representante legal: K. Oficina administrativa Dirección FaxTeléfono En Lima: En provincia: L. Correos electrónicos: M. Mapa de ubicación de la Unidad Productiva / Operativa / PTAR / Localidad servida (saneamiento), localidad, distrito, provincia y departamento, las Vas de acceso y los centros poblados más cercanos. Lugar. Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (1/11) 36 FORMATO N° 2: FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
  14. 14. .2,,ii zja AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA A. NOMBRE DE LA CUENCA: B. Derechos de uso de agua de la U. productiva/operativa/ciudad: Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a reutilizar e incluir número de Resolución. C. Otras autorizaciones de la U. productiva/operativa: Indicar si cuenta con otras autorizaciones de 'ertimiento y reuso e incluir número de R.D. D. Certificación ambiental: Indicar el (los) tipo(s) de Instrumento(s) de gestión ambiental (EPA, PAMA, EIA-sd, PMA, etc) que tiene la U. productkeroperatfie/PTAR e incluir el número de documento que lo aprueba D.1 Indicar el sector D.2 Indicar el No. De Resolución 0.3 Tipa de instnimentode gestión ambiental D.4 Fecha de aprobación D.5 Indicar si se implementó el Instrumento ambiental (marcar con una )q Cumplido n implementacir En trámite Solicita extensión E CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL Incluir las conclusiones del Instrumento de gestión ambiental aprobado, relacionadas con el reuso de aguas residuales tratadas cuya autorización se solicita: Lugar: Nombre, Firrna y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: (DD,MM,AA) Página (2/11) vtoNCION44,0 V° ° o Quirn c. %My en long r Directora C o x2 lerd n e e ón0.2 z° 1 37
  15. 15. s. AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL (Sólo para reuso de aguas residuales industriales tratadas) A. PRODUCTOS FINALES DEL PROCESO Record de producción (de los últimos 5 años) UNIDAD DE MEDIDA B. MATERIA PRIMA Consumo anual UNIDAD DE MEDIDA C. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL Indicarla cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final del proceso (I/s y m3/año). Nota: En caso se requiera de mayorespacio, se deberá hacer uso de anexos. Lugar Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (3/11) 38
  16. 16. ¡A oraa AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS A. PERSONAL: No. De empleados/ obreros Turnos de trabajo Horarios de trabajo Días útiles de trabajo ......días/mes meses/año Promedio de horas anuales trabajadas B.FACILIDADES SANITARIAS: Remitir información respecto a los servidos higiénicos Empleados N°. W.0 N°. Lavatorios N°. Duchas N. De bebedores N°. Urinarios N°. Urinarios Obreros N°. W.0 N°. De la etorios N°. De Duchas N°. De bebedores N°. Urinarios N°. Urinarios C.DOTACIÓN Y CAUDALES: Upersona/dia m3/día IM D.DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DOMÉSTICAS Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final de las actiúdades domésticas (lis y m3/año). Este diagrama deberá permitir úsualizar las actividades que generan las aguas residuales domésticas a reutilizar, las localidades a seriar y ubicación de los asentamientos poblacionales. Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deberá hacer uso de anexos. Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (4/11) - aguas residuales domésticas 39
  17. 17. a AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE IV. FUENTES DE AGUAY BALANCE HÍDRICO A. FUENTES DE AGUA Fuente Nombre de la fuente o red Consumo anual (en m3) Caudal promedio (lis) Resolución Administrativa de derecho de uso de agua o Contrato 1.Red pública 2. Río-arroyo 3. Canal-acequia 4. Pozo 5. Manantial 6. Lago-laguna 7. Mar 8. Camión cisterna 9. Otros (indicar) TOTAL B. BALANCE HÍDRICO ANUAL DE PLANTA (Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo, el balance hídrico que indica la fuente y cantidad de agua utilizada, así como el molumen de agua para REUSO o disposición final, en lis y &taño) En el flujograma del balance hídrico indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales para su disposición final Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (5/11) 40
  18. 18. 0 V 14MA,, s) - tzt V°E0 S, . ( S Out r c Betty 2Ton 3> Directora , ‹.,<, les Betunes 4.4 ita AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES A. Indique el tipo de tratamiento (marque con X lo que corresponda) Lagunas aeradas Reactor anaeróbico Lagunas anaerobias Filtros biológicos Lagunas facultativas Filtros de arena Tanque séptico y sistema de percolación Sedimentador secundario Tanque de sedimentación Lodos activados Trampa de grasas Zanjas de oxidación Tanque de neutralización Tratamiento de lodos UASB Desinfección Sistema SBR Ósmosis inversa Tanque Imhoff Otros (especificar) Tanques de flotación Indicar la fecha en que la planta entró en operación: / / Indicar el periodo de vida útil del sistema de tratamiento: / / Indicar la fecha de la última evaluación de la planta: / / B. Descripción del Sistema de Tratamiento de aguas residuales (indicar un diagrama de flujo con especificaciones técnicas, caudal de diseño y operación, periodo de retención, eficiencia, etc.) Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (6/11) 41
  19. 19. zA :jai AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE VI: UBICACIÓN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE CONTROL A. INFORMACIÓN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO: Código del efluente Descripción de la ubicación del °fluente Caudal promedio (lis) Volumen anual (m3) Coordenadas UTM de la salida de la PTAR Régimen Fin del reuso Este Norte TOTAL Zona: B. INFORMACIÓN Datum: PROYECTADO:ADICIONAL DEL EFLUENTE ACTUAL O Codigo del afluente (continuación) Caudal y volumen del reuso que solicita autorización Coordenadas UTM del punto de resuo Caudal (lis) Volumen anual (m3) Este Norte Altitud (m.s.n.m.) TOTAL Zona: Datum: Lugar: Nombre, Arma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (7111) 0410/thz VaB° 15 Quilo Belty e ch n9 rOra zb de Gel/ Recur 42
  20. 20. ous,CION* V°B° O V Qu Sc. Betty1' izt .g Toeg ?'• saciara Vbs ReCO‘,1' cutOs A ..'1-4 AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANAlz:" FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE VII, INFORMACION DE LA DISPOSICION FINAL A. Finalidad del reuso Especie o etapa del proceso Volumen anual (m3) Indicar la disposición final del reuso, mamar con (x): Agricultura Áreas verdes Reforestación Proceso de producción Control de polvo Otro (especificar): , En caso de riego, precisar te renos a irrigar (área y ubicación) y su propiedad: (2) Si la disposición final es la recirculación nuevamente al proceso industrial, indicar Indicar donde capta Indicar la calidad con la que se recibe Cuanto utiliza: ¡Volumen: ¡ ¡Caudal (m3/año)I En donde lo utilizará: Explique por qué la recicla: Indicar si existe infiltración a las aguas subterráneas: B.Caracterización del dispositivo de descarga Caudal operativo de descarga Dispositivo utilizado (marcar una X Caudal de diseño (Ue) Longitud (m) El material respectivo (marca con x) PVC Concreto Otro Máxima (lis) Tubería Mínima (Us) Otro En caso de Canal, Indicar: Caudal de descarga Sección Trapezoidal Longitud (m) Caudal de descarga Sección Rectangular Longitud (m) Máximo (Us) Base mayor y menor (m) Máximo (Us) Base (m) Mínimo (Us) Lado (m) Mínimo (L/s) Lado (m) En ambos casos, indican Punto de descarga (marcar con x) A un canal A que distancia: En el terreno Otra (especifique) Lugar: Nombre, Fina y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (B/1 1) 43
  21. 21. wocw , 1. Alco O V°B° C o y Qlli C. Betty g fig Tong a o Directora • Á dacio` .Á. le S AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE VIII : INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA A. NOMBRE DE LA CUENCA B.ANALISIS QUE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL REUSO B.1 PARAMEMOS ANALIZADOS V-1 V-2 PC-1 PC-2 PC-3 PC-4 Indicar el número de veces que se analizaron en el año anterior Indicar el número de veces que se analizaron en el presente año PROMEDIO DE RESULTADOS DE LOS CUATRO ULT1MOS ANÁLISIS REALIZADOS (EN UNIDADES INDICADAS) pH (unidades) Temperatura (°C) Oxígeno disuelto (mg/L) Demanda bioquímica de Oxigeno (mg/L) Demanda Quirnica de Oxigeno (mg/L) Sólidos suspendidos totales (mg/L) Colifonnes termotolerantes (NMP/100 ml) Aceites y Grasas (mg/1) CN-WAD (mg/L) Arsénico (mg/L) Cadmio (mg/L) Cromo (mg/L) Níquel (mg/L) Cobre (mg/L) Hierro (mg/L) Manganeso (mg/L) Mercurio (mg/L) Plomo (mg/L) Selenio (mg/L) Znc (mg/L) Otros (según la naturaleza del vertimiento) In Verfirniento /PC: Punto de Control B.2. NOMBRE DEL LABORATORIO Y Nos. DE INFORMES DE ENSAYO : (1: Esta información deberá estar sustentada con los resultados de análisis de un laboratorio acreditado por INDECOPI C.Presentar fotografias individuales de los puntos de control, así como del fin en el que se reutilizarán las aguas residuales tratadas. Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Forrnato: Página (9/11) 44
  22. 22. NACIOk v-e. Quim. Betty-1 C ong c., colora go. R cso 4"Lai -4-," AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS PARTE IX. FOTOGRAFÍA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES A. Fotografía: Adjuntar fotos a color que muestre el sistema de tratamiento y la disposición final en el reuso. Nota: Se debe presentar fotos para cada REUSO Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: (DD,MM,AA) Página (10/11) 45
  23. 23. . • DEIRPDO POÑAM irector soc.,f)1 socrok4, V°B° 0 t Cc, oQuim. M c Betty e Ch 9 o r re e e att /OS R igiierl A AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANAZ" FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS DECLARACIÓN JURADA CON MI FIRMA, AUTORIZO A LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA A DIFUNDIR LA PRESENTE FICHA Y DECLARO QUE TODA LA INFORMACION PRESENTADA ES VERDADERA Y QUE NO EXISTEN MAS REUSOS QUE LOS DECLARADOS EN LA PRESENTE. LA INFORMACIÓN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA Y EN CASO DE FALTA, ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY. Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: (DD,MM,AA) Página (11/11) 46
  24. 24. Ipoo/v4z , o0 s V°B° C 1 o- oc c. Betty en ng Tong Directora ,y Iban oeGeltid` lelos Rols.9. as Autoridad Nacional del Agua Dirección de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos "Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú" "Año de la Integración Nacional y elReconocimiento de nuestra Diversidad" FORMATO N° 3: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO Identificación del Titular Tipo de Trámite No. de ejemplares Fecha de entrada Exp. REQUISITOS TUFAANA DES IPCIOS REQUISITO QUE SE ADJUNTA > OBS SI I NO ',. GENERALES spr 1 Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos, con carácter de Declaración Jurada, firmada por el representante legal. 2 Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es persona jurídica presentar copia literal expedida por los Registros Públicos que acredite la personería jurídica y la representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días calendario. 3 Opinión técnica favorable de la DIGESA en cuanto a los aspectos que son materia de su competencia, de acuerdo a Ley. (No aplicable a inyección) 4 Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, para el otorgamiento de la autorización. 5 Recibo de pago por derecho de trámite 6 Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 1 emitido por la Autoddad Nacional del Agua 7 Memoria descriptiva del sistema de tratamiento de aguas residuales, que incluya una memoria de cálculo, carga y volumen de aguas residuales a verter y precise la ubicación del punto de disposición final, firmado por ingeniero sanitario, colegiado y habilitado. 8 Planos del sistema de tratamiento de aguas residuales y dispositivo de descarga, firmado por ingeniero sanitario o civil, colegiado y habilitado. 9 Manual de operación y mantenimiento del sistema de tratamiento de aguas residuales, firmado por el profesional responsable, colegiado y habilitado. 10 Copia de la última autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas que se le haya otorgado (cuando corresponda a vertimientos autorizados anteriormente por DIGESA). .. , i_ k.sP incos VERTIMIENT INDÚSTRIALES, DOMÉSTICOS Y MUNICIPALES . :.:. 7 11 Memoria descriptiva del proceso productivo, que contenga un diagrama de flujo, balance hídrico anual y balance de materia prima e insumos, sólo cuando se trate de vertimiento de aguas residuales industriales. 47
  25. 25. REQUISMS TuP4ANA DESCRIPCION REQUISITO QUE SE ADJUNTA OBS SI NO 12 Caracterización de la calidad física, química y microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la registrada durante lodo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital). 13 Caracterización de la calidad física, química y microbiológica del cuerpo receptor, incluyendo caudal, correspondiente a la registrada durante todo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital). (No aplicable a inyección) 14 Estudio hidrobiológico del cuerpo receptor, sustentado con análisis de laboratorio acreditado por INDECOPI. (No aplicable a inyección) 15 Estudio hidrológico actualizado que incluya récord histórico de caudal, estudio oceanográfico, limnológico, según corresponda, de la zona de influencia del vertimiento, firmado por el profesional responsable, colegiado y habilitado. (No aplicable a inyección) 16 Copia del acto administrativo emitido por la autoridad ambiental competente con el que se apruebe el instrumento ambiental que corresponda. 17 Copia digital del instrumento ambiental aprobado, el cual deberá comprender la evaluación del sistema de tratamiento de aguas residuales y el efecto del vertimiento en el cuerpo receptor 18 Evaluación ambiental del efecto del vertimiento en el cuerpo receptor, que incluya el cálculo de la carga y dilución en el cuerpo receptor, la extensión de la zona de mezcla y los impactos en los ecosistemas acuáticos en la zona de mezcla, firmado por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado. (No aplicable a inyección) 19 Estudio de la napa freática en el que se verifique que las aguas residuales tratadas se mantendrán confinadas de manera permanente y no se afectarán los cuerpos de agua subterránea existentes (Sólo aplicable para inyección). 20 Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los profesionales que suscriban la documentación técnica De conformidad con lo dispuesto en el articulo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud. lis) x441044 V°B° 1.0 Quim • Betty g Chg ora gr Generaes Autoridad Nacional del Agua EMPRESA: Nombre: Nombre: DNI: DNI: 48
  26. 26. Se Mas Autoridad Nacional del Agua Dirección de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos "Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú" "Año de la Integración Nacional yel Reconocimiento de nuestra Diversidad" FORMATO N° 4: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA MODIFICACIÓN DE AUTORIZACIONES DE VERTIMIENTO O REUSO Identificación del Titular Tipo de Trámite No. de ejemplares Fecha de entrada Exp. REQUISITOS TUPA•ANA D CRIPCION REQUISITO QUE SE ADJUNTA O S SI NO 1 Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos, con carácter de Declaración Jurada, firmada por el representante legal. 2 Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es persona jurídica presentar copia literal expedida por los Registros Públicos que acredite la personería jurídica y la representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días calendario. 3 Documentos que acrediten el cambio de titularidad o de razón social. Acto% t? V°EfiD °<‘, "f QUM1, 5C_ 6VIV ) 9 ?•• De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar la modificación de autorización de vertimiento o reuso de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud. Autoridad Nacional del Agua EMPRESA: Nombre: Nombre: DNI: DNI: 49
  27. 27. —a Autoridad Nacional del Agua Dirección de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos "Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú" "Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de nuestra Diversidad" FORMATO N° 5: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA RENOVACIÓN DE AUTORIZACIONES DE VERTIMIENTO Identificación del Titular Tipo de Trámite No. de ejemplares Fecha de entrada Exp. CION 5 Quin M Sc. Betty t Ch g Tong ara 4. REQUISITOS TUP A•ANA DESCRIPCION REQUISITO QUE SE ADJUNTA OBS SI NO GENERALES Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos, con carácter de Declaración Jurada, firmada por el representante legal. 2 Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es persona jurídica presentar copia literal expedida por los Registros Públicos que acredite la personería jurídica y la representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días calendario. 3 Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, para la renovación de la autorización 4 Recibo de pago por derecho de trámite ESPECIFICOS VERTIMIENTOS INDUSTRIALES, DOMÉSTICOS Y MUNICIPALES 5 Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 1 emitido por la Autoridad Nacional del Agua 6 Caracterización consolidada de la calidad física, química y microbiológica de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal (archivo físico y digital editable), materia de la solicitud, correspondiente al período de vigencia de la última autorización, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias físicas y en archivo digital). 7 Caracterización consolidada de la calidad física, química y microbiológica del cuerpo receptor, incluyendo caudal (archivo físico y digital editable), correspondiente al período de vigencia de la última autorización, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias físicas y en archivo digital). (No aplicable para inyección) 8 Opinión técnica favorable de la autoridad ambiental sectorial, expresada a través de la aprobación del instrumento de gestión ambiental, complementada con un informe del ente fiscalizador respecto del cumplimiento de los compromisos ambientales y los LMP y Plan de adecuación al D.S. N° 023-2009-MINAM, según lo dispuesto en el artículo 11° del presente Reglamento 9 Evaluación ambiental del efecto del vertimiento en el cuerpo receptor, que incluya el cálculo de la carga y dilución en el cuerpo receptor, la extensión de la zona de mezcla y los impactos en los ecosistemas acuáticos en la zona de mezcla, firmado por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado. (No aplicable para inyección) 10 Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los profesionales que suscriban la documentación técnica 50
  28. 28. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar renovación de autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud. Autoridad Nacional del Agua EMPRESA: Nombre: Nombre: DNI: DNI: _couCiokizo V°B° ,o S Quirn. M -Yhu c C oü «lora 1, ceossOte Rfra05# 51
  29. 29. REQUISITOS TUPA-ANA DESCRIPCION REQUISITO QUE SE ADJUNTA OeS SI 1 NO GENERALES 1 Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua. 2 Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es persona jurídica presentar copia literal expedida por los Registros Públicos que acredite la personería jurídica y la representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días calendario. 3 Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, para el otorgamiento de la autorización. 4 Recibo de paqo por derecho de trámite. 5 Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 2 emitido por la Autoridad Nacional del Agua. 6 Para reusos con fines de riego de vegetales de tallo corto, riego de parques y jardines públicos, acuicultura y otros que impliquen riesgo a la salud pública, se deberá presentar la opinión técnica favorable de la Autoridad de Salud. 7 Memoria descriptiva del sistema de tratamiento de aguas residuales, que incluya una memoria de cálculo, carga y volumen de aguas residuales a reutilizar y precise la ubicación del punto de reuso, firmado por ingeniero sanitario, colegiado y habilitado. (No aplicable para reúsos por terceros). 8 Planos del sistema de tratamiento de aguas residuales y dispositivo de descarga, firmado por ingeniero sanitario o civil, colegiado y habilitado. (No aplicable para reúsos por terceros). 9 Manual de operación y mantenimiento del sistema de tratamiento de aguas residuales, firmado por el profesional responsable, colegiado y habilitado. (No aplicable para reúsos por terceros). Si 10 it Pi Copia de la última autorización de reuso de aguas residuales tratadas que se le haya otorgado (cuando corresponda a reusos autorizados anteriormente por DIGESA). /SPECIFICOS REUSO POR LOS TITULARES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO 11 Memoria descriptiva del proceso productivo, que contenga un diagrama de flujo, balance hídrico anual y balance de materia prima e insumos, sólo cuando se trate de reuso de aguas residuales industriales. 12 ) Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso, incluyendo la caracterización de la calidad física, química y microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la registrada durante todo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital). 13 Copia del acto administrativo emitido por la autoridad ambiental competente con el que se apruebe el instrumento de gestión ambiental que corresponda. 52 111" aalla las Autoridad Nacional del Agua Dirección de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos "Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú" "Año de la Integración Nacional yel Reconocimiento de nuestra Diversidad° FORMATO N° 6: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA AUTORIZACIÓN DE REUSO Identificación del Titular Tipo de Trámite No. de ejemplares Fecha de entrada Exp.
  30. 30. REQUISITOS NATUPA-A DESCRIPCION REQUISITO QUE SE ADJUNTA OBS. - SI NO - 14 Copia digital del instrumento de gestión ambiental aprobado por la autoridad ambiental competente, el cual deberá comprender la evaluación del sistema de tratamiento de aguas residuales y el efecto del reuso en las especies a ser cultivadas, u otros según el fin del reuso. 15 Cuando se trate de reuso agrario o acuicola, se deberá presentar la relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además de describir el tipo de riego y medidas de protección que corresponda implementar. 16 Evaluación ambiental del efecto del reuso de las aguas residuales tratadas en las especies a ser cultivadas u otros medios, trabajadores y público en general expuesto, firmada por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado. 17 Copia fedateada del Certificado de Habilidad de los profesionales que suscriban la documentación técnica. 18 Factibilidad de interconexión a la infraestructura de alcantarillado (Sólo para captación de aguas residuales crudas). ESPECÍFICOS ' REUSO POR TERCEROS 19 Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso, incluyendo la caracterización de la calidad física, química y microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la registrada durante todo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital). 20 Conformidad de interconexión de la infraestructura hidráulica que le permita captar las aguas residuales, la cual deberá ser acreditada mediante contrato o convenio extendido con firma legalizada entre ambas partes. En dicho contrato o convenio se deberá precisar su vigencia, asi como las obligaciones de cada parte. 21 Cuando se trate de uso agrario o acuícola, se deberá presentar la relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además de describir el tipo de riego y medidas de protección que corresponda implementar. 22 Evaluación ambiental del efecto del reuso de las aguas residuales tratadas en las especies a ser cultivadas u otros medios, trabajadores y público en general expuesto, firmada por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado. 23 Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los profesionales que suscriban la documentación técnica. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud. Autoridad Nacional del Agua EMPRESA: Nombre: Nombre: DNI: DNI: 53
  31. 31. REQUISITOS TuPA.ANA DESCRIPCION REQUISITO QUE SE ADJUNTA OBS SI1 NO GENERALES 1 Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua. 2 Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es persona jurídica presentar copia literal expedida por los Registros Públicos que acredite la personeria jurídica y la representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días calendario. 3 Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, para el otorgamiento de la autorización. 4 Recibo de pago por derecho de trámite. 5 Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 2 emitido por la Autoridad Nacional del Agua. ESPECIFICOS REUSO POR LOS TITULARES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO 6 Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso, incluyendo la caracterización consolidada de la calidad física, química y microbiológica de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente al período de vigencia de la última autorización, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital). 7 Cuando se trate de reuso agrario o aculcola, se deberá presentar la relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además de describir el tipo de riego y medidas de protección que corresponda implementar. 8 Copia del acto administrativo emitido por la autoridad ambiental competente con el que se apruebe el instrumento de gestión ambiental que corresponda. 9 ) Evaluación ambiental del efecto del reuso de las aguas residuales tratadas en las especies a ser cultivadas u otros medios, trabajadores y público en general expuesto, firmada por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado. 10 Copia fedateada del Certificado de Habilidad de los profesionales que suscriban la documentación técnica. 11 Factibilidad de interconexión a la infraestructura de alcantarillado (Sólo para captación de aguas residuales crudas). ESPECIFICOS REUSO POR TERCEROS 12 Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso, incluyendo la caracterización consolidada de la calidad física, química y microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la registrada durante todo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital). 13 Conformidad de interconexión de la infraestructura hidráulica que le 54 NACI0414, p ; QUirn. se. %uy t. Ch ,9 a, 4}s4 ora ka 41, ' as Autoridad Nacional del Agua Dirección de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos "Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú" "Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de nuestra Diversidad" FORMATO N° 7: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN DE REUSO Identificación del Titular Tipo de Trámite No. de ejemplares Fecha de entrada Exp.
  32. 32. 0C101114z Neo A. mler Cuya g General fa GPI`l REQUISITOS TUPAANA DESCRIPCION REQUISITO QUE SE'- ADJUNTA OBS SI NO permita captar las aguas residuales, la cual deberá ser acreditada mediante contrato o convenio extendido con firma legalizada entre ambas partes. En dicho contrato o convenio se deberá precisar su vigencia, así como las obligaciones de cada parte. 14 Cuando se trate de uso agrario o acuícola, se deberá presentar la relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además de describir el tipo de riego y medidas de protección que corresponda implementar. 15 Evaluación ambiental del efecto del reuso de las aguas residuales tratadas en las especies a ser cultivadas u otros medios, trabajadores y público en general expuesto, firmada por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado. 16 Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los profesionales que suscriban la documentación técnica. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley NI° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud. OCIOry1/4 Quim. . Betty g -5 e ong ?.. j iredco toravby lbs Recurs°9‘‘ Autoridad Nacional del Agua EMPRESA: Nombre: Nombre: DNI: DNI: 55

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