Dr. Álvaro Sosa Acosta        2003
Dr. Alvaro Sosa Acosta.Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM – H.Médico Intensivista y Emergencista.Jefe de la Cá...
Dra. Anarelys Gutiérrez Noyola.Especialista Primer Grado Medicina Interna.Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Colab...
Introducción                                                   Principios de la urgencia médica¿Cómo clasificar la urgenci...
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Principios para un traslado                                     Historia clínica de traslado:                             ...
Componentes de un sistema integral                                   con resultados seguros. Si no hay entrenamiento a    ...
Seguimiento de la evaluación:                                      - Evaluación rápida de traumas.                        ...
Sistemática para la evaluación rápida ... (Continuación)                   Paciente traumatizado                          ...
– No reprimirle las reacciones emocionales de ira o có-         – Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el  l...
más, debe dirigir una atención por prioridades. Para ello,       · Tener condiciones para brindar la primera asistenciadeb...
· Mantener una estrecha vigilancia de los signos vita-     – Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es    les ...
8. Set de abordaje venoso o medios para realizar           – Son los que más tiempo están con los pacientes.     venodisec...
Urgencias respiratorias                                         Clasificación y características clínicas                  ...
Si hay signos de sepsis siempre es un episodio mode-         Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada conrado, aunq...
Árbol de decisiones para el episodio agudo de asma                                                           Ver principio...
Árbol de decisiones para el episodio severo de asma                                   Admisión en la sala de emergencia. E...
Principios fármacoterapéuticos para el asmático descompensado                            El asmático toma el agua que dese...
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina                                       des de atención a pacientes graves. Evacuar c...
3. Por la repercusión clínica en el paciente, ejemplo de                                h)   Sicklemia.     signos, que la...
Tabla 4. Agentes causales de la neumonía, según la edad del paciente                                                      ...
Tabla 5.Guía para el uso de antibióticos  Vía de Fármacos                            administración              Dosis par...
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  1. 1. Dr. Álvaro Sosa Acosta 2003
  2. 2. Dr. Alvaro Sosa Acosta.Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM – H.Médico Intensivista y Emergencista.Jefe de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Médica (SIUM).Miembro del Comité Cardiaco de Urgencia (ACU) de la Fundación Interamericana del Corazón (FIC).Miembro del Comité Latinoamericano de Resucitación.Dr. Rafael Negrín de la Rosa.Especialista Primer Grado Medicina Interna.Médico Intensivista.Dr. Ricardo Pereda González.Especialista Primer Grado Medicina Interna.Médico Intensivista.Segundo Jefe de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Médica (SIUM).Dra. Berta Lidia Castro Pacheco.Profesora Auxiliar de Pediatría.Medico Intensivista.Jefa Nacional Cuidados Intensivos Pediátricos.Jefa de Servicio Cuidados Intensivos Pediátricos ISMM “ Luis Díaz Soto ”Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Dr. Mario Callejo HernándezProfesor Titular de Pediatría.Especialista Segundo Grado en Cuidados Intensivos.Profesor Consultante UTI Pediátrica Hospital Juan Manuel Márquez.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Dr. Francisco Alfonso del Pino.Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.Médico Emergencista.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.Dra. Mercedes García Yraola.Especialista Primer Grado en Oncología.Médico Emergencista e IntensivistaMiembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.Dr. Lázaro Oscar Ruiz Suárez.Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.Medico Intensivista y Emergencista.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.Dr. Ernesto González Ramos.Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.Medico Intensivista y Emergencista.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.Dr. Joel Álvarez González.Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.Medico Emergencista.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.Dr. Jorge Luis Herrera Varela.Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.Medico Intensivista y Emergencista.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.
  3. 3. Dra. Anarelys Gutiérrez Noyola.Especialista Primer Grado Medicina Interna.Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.Dra. Dalilis Druyet CastilloEspecialista Primer Grado Anestesiología.Medico Intensivista.Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.Dra. Berta Lidia Acevedo Castro.Especialista Primer Grado en Pediatría.Medico Intensivista.Jefa de la Comisión Nacional de Cuidados Intensivos Pediátricos.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Lic. Norka. Chong Molleda.Licenciada en Psicología.Rafael Moya DíazMaster en Toxicología.Director del CENATOX.Miembro de la Sociedad Cubana de Toxicología.Profesor Asistente de Toxicología.Rafael Pérez Cristia.Especialista en Toxicología.Director del CERMED.Dr. Alejandro Bello Méndez.Especialista Primer Grado MGI.Medico Emergencista.Dr. Julio Gómez Sardiñas.Especialista Primer Grado MGI.Médico Emergencista e IntensivistaDr. Ciencias Medicas. Guillermo Barriento de YanoEspecialista de Segundo Grado en PsiquiatríaProfesor Titular.Jefe del Grupo Nacional de PsiquiatríaPresidente de la Comisión Nacional de Salud MentalJefe del Servicio de Psiquiatría Hosp. Univ. 10 de Octubre.Dra. Iliana Treviño.Especialista Primer Grado Psiquiatría.Dr. Roberto Sabina Martínez.Especialista Primer Grado MGI.Medico Emergencista.Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Dr. Alcides Lorenzo RodríguezEspecialista Primer Grado MGI.Segundo Jefe de la Cátedra de APS.Especialista de la Dirección Nacional de APS.Dra. Marlen Acosta García.Médico EmergencistaHospital San José de las Lajas.
  4. 4. Introducción Principios de la urgencia médica¿Cómo clasificar la urgencia médica? 1. Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y anatómicos (síndromes y estados fisiopatológicos). 2. Circunscribirse al problema que motivó la urgencia. 1. Urgencia de primera prioridad o emergencia: 3. No desviar la atención hacia aquellos problemas que problemas que ocasionan fallos de los índices vitales no sean de urgencia ni peligren la vida. o que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo que 4. No investigar la causa nosológica. Si se diagnostica, generan un peligro vital inmediato (color rojo). es por evidencia clínica; pero esta no es la esencia 2. Urgencia de segunda prioridad: un problema sin de ese momento. El diagnóstico nosológico se reali- peligro inmediato, pero que potencialmente puede za durante el proceso de atención y puede llevar a afectar los índices vitales y tener peligro vital en un errores de conducta que lo conviertan en el primer tiempo mediato, en dependencia de la evolución; por problema para la actuación médica de urgencia. ejemplo, la apendicitis (color amarillo). 5. Lo importante es mantener la vida, solucionar o me- 3. Urgencia de tercera prioridad: problemas agudos jorar el problema de urgencia. El diagnóstico exacto sin peligro vital. Por ejemplo, episodios agudos de se realizará después. 6. Por ejemplo, si hay disnea por edema, ese es el pro- asma leve, amigdalitis bacteriana, fractura de tibia, blema fundamental, no la enfermedad que lo causa. etcétera (color verde). Si hay dolor anginoso, ese es el problema como car- 4. Urgencia sentida: problema urgente sólo para el diopatía aguda, no importa la variedad. Si hay signos paciente o la familia (estos casos deben ser tratados de edema cerebral o convulsión o fallo respiratorio, y, a su vez, orientados hacia la consulta que les co- esos son los primeros problemas a tratar. rresponde). Esta es la mal llamada no urgencia; pero, 7. La urgencia requiere una conducta médica inmedia- en el orden social, no es adecuado llamarle no ur- ta con reflejos condicionados por medio de protoco- gencia ante las expectativas de los pacientes y de los, ante los diferentes casos. sus familiares (estos casos pudieran clasificarse como 8. Se deben tomar las decisiones necesarias para el de color blanco; pero no hay un consenso interna- sostén vital y la evacuación, que garanticen la su- cional). pervivencia y la calidad de vida en el primer mo- mento. Los demás procederes, que también son fun- Nota 1: La prioridad de los problemas crónicos y se- damentales, se llevarán a cabo después.veros que tienen peligro vital constante y que es impreci- 9. Es necesario observar los signos vitales y los esta-so el momento de su descompensación, se determina por dos de la conciencia del paciente, con acciones mé- dicas de evaluación prioritarias y, ante alguna altera-la severidad en el momento de la agudización. ción, llevar a cabo la conducta correspondiente se- Nota 2: En la atención a víctimas en masas por lesio- gún los protocolos preestablecidos.nes, intoxicaciones e infecciones, se aplican los códigos 10. Al diseñar los protocolos de urgencia, se estudia, sede colores (rojo, amarillo o verde) para la selección de piensa y se discute; pero en el momento de una urgen-los pacientes o víctimas, con vistas a su tratamiento y cia médica, se aplican como si el médico fuera un robotevacuación (véase capítulo 7). que piensa y evalúa, nunca como un robot mecánico. 1
  5. 5. 2 Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia Proyección organizativa Proyección asistencial Proyección docente Proyección de calidad Proyección logís - Centros de Coordinación Médica - Estratificación de los servicios - Preparación sobre la - Acreditación y categorización: - Medios necesarios en de Emergencia y de Urgencia por con asistencia protocolizada. formación (pregrado). · A cada nivel de asistencia. Centros de Coordinació niveles: - Asistencia primaria, - Preparación en cursos de · A cada perfil de asistencia y las - Comunicaciones. · Nacional. secundaria y terciaria de emergencias (posgrado). personas que actúan. - Servicios técnicos de · Provincial. urgencia. - Entrenamiento en sesiones · A cada proceso de asistencia. ambulancias (intensiva · Intermunicipal. - Asistencia de emergencia y especiales en el trabajo. · Al resultado final del paciente y intermedia, básica, lige · Municipal. urgencia protocolizada en - Enseñanza popular en sus problemas patológicos agudos - Sistema de control po · Local. ambulancias. socorrismo. Es importante la (es la esencia). coordinaciones para las (Estos pueden fusionarse según - Protocolización de la urgencia evaluación y seguimiento para - Registros confiables para medir ambulancias y las urgen territorios.) y emergencia en los servicios obtener resultados en la los resultados y tomar decisiones - Personal y salario. - Estratificación de los Servicios estacionarios (primarios y asistencia. por una mejora constante. - Medicamentos. de Urgencias y las Unidades hospitalarios). - Evaluaciones periódicas de - Equipos y medios mé Médicas Móviles (ambulancias y - Protocolización de la atención reacreditación de actores. - Medios para la enseña otras). continuada del paciente en las - Logística para los loc - Coordinación de servicios no terapias. asistenciales y servicio sanitarios. - Asistencia por socorristas - Logística especial par - Coordinación para desastres. voluntarios previamente masiva. - Capacitación médica y de la entrenados. población (formación, entrenamiento y evaluación periódica). La organización en sistema El sistema se prepara El sistema docente El grupo de calidad a cada La logística deb para la urgencia implica para la asistencia de impartirá y evaluará los nivel debe saber evaluar el funcionar para e definir a cada perfil sus urgencias y se pueden protocolos y las resultado del proceso y el proceso asistenc tareas en cada situación. hacer consultas médicas; destrezas de la papel de cada perfil o servicio docente lo que pero un sistema de asistencia. en dicho proceso. correspondecon consultas no puede controles de cal brindar igual asistencia de urgencia. Fig. 1.
  6. 6. Principios para un traslado Historia clínica de traslado: 1. Datos generales.Primero: No agravar el daño preexistente. 2. Médico que realiza el traslado.Acciones que se han de realizar por: 3. Evolución de parámetros vitales durante el traslado (ABC).Médico remitente: 4. Médico receptor. - Identificar al paciente. 5. Procederes terapéuticos utilizados. - Anamnesis y examen físico. - Garantizar ABC inicial. - Procederes, tratamiento médico y observación de la Tercero: Garantía respiratoria, cardiovascular y respuesta. - Comunicación con el Centro Coordinador para la so- neurológica. licitud de la ambulancia requerida (intensiva, inter- media o básica) según el estado vital del paciente. Respiratoria: - Remisión adecuada al hospital. 1. Vía aérea permeable: a) Espontánea.Personal de traslado: b) Cánulas nasofaríngeas u orofaríngeas. - Mantener permeable la vía aérea y garantizar una c) Tubo endotraqueal. ventilación adecuada. d) Cricotiroidotomía. - Continuar la administración de drogas y líquidos. e) Otros métodos. - Realizar la historia clínica de traslado (HCT). 2. Oxigenación adecuada: siempre con el oxígeno a 50 - Monitorización continua de parámetros vitales. o a 100 %. - Mantener comunicación con el Centro Coordinador. 3. Apoyo ventilatorio, si es necesario. - Exigir la entrega de pacientes y la remisión a un es- pecialista que firme la HCT, la que se archivará en Cardiovascular: el Centro Coordinador. 1. Control de la hemorragia. 2. Vía venosa periférica segura.Médico receptor: 3. Restaurar pérdida de líquidos. - Evaluar y emitir su conformidad en la HCT. 4. Vigilar y controlar frecuencia cardiaca y tensión - Recibir la documentación establecida. arterial. - Continuar la reanimación vital adecuada. 5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h - Documentación de ingreso. para ese período. - Ingreso directo.Nota: Lo adecuado es que el Centro Coordinador haya Neurológica:hecho la regulación adecuadamente, y se abrevien pasos 1. Control cervical en todo traumatizado.a la llegada al hospital. 2. Evaluación neurológica somera: alerta, respuesta aSegundo: Realizar la remisión y la historia clínica de estímulo verbal y al dolor, inconciencia y pupilastraslado. (ARIP). Lo ideal es medir con la escala de Glasgow. 3. Protección neurológica ininterrumpida. Sostén vitalRemisión: según la evaluación neurológica. 1. Nombre, apellidos, edad y dirección particular del 4. Vigilar la vía aérea y la ventilación según el estado paciente. neurológico: 2. Impresión diagnóstica inicial. a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar). 3. Antecedentes de enfermedades previas. b) Controlar en un documento las acciones 4. Anamnesis y situación clínica al ingreso en el Servi- (tarjetear). cio de Urgencia Primaria. c) No correr, mantener el sostén vital y marchar 5. Procederes practicados y tratamientos recibidos. con seguridad (transportar). 6. Resumen de los complementarios realizados y re- d) En esencia: tratar, tarjetear, transportar de for- sultados obtenidos. ma adecuada, en el momento adecuado y al lu- 7. Nombre del médico remitente y del médico receptor. gar adecuado. 3
  7. 7. Componentes de un sistema integral con resultados seguros. Si no hay entrenamiento a los 6 meses, el socorrista tiene menos del 10 % dede emergencia las habilidades. 8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias: 1. Red de urgencia y emergencia con sus Centros de a) Logística de equipos y material médico en cada Coordinación. nivel. 2. Información del sistema y capacitación socorrista a b) Logística de las ambulancias. la población. c) Logística de servicio al sistema: uniforme, alimen- 3. Formación del personal del sistema para la urgencia tación, descanso, mantenimiento, etcétera. y la emergencia: d) Logística de comunicaciones (incluye la informa- a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de tización de la Red). la emergencia y todas las especialidades que hacen guardia). b) De las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Sistemática para evaluación rápida las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM), de un paciente grave y su evacuación las Unidades de atención a quemados, etcétera. c) De las ambulancias intensivas, intermedias y Aspectos y secuencias a evaluar: básicas. d) De las ambulancias aéreas si existen. 1. Evaluación primaria: e) De la red de telecomunicaciones. ABCD y reevaluar ABCD. f) De la red de Urgencia en atención primaria. 2. Evaluación secundaria: g) De la población en socorrismo. Cabeza: 4. Coordinación con otros servicios para la atención de - Degradación de conciencia (ARIP). emergencias: - Lesión del cuero cabelludo y cráneo. a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja. - Crepitación y/o depresión. b) Servicios de emergencias de otros sectores, que Ojos: no pertenecen al Ministerio de Salud Pública: - Color, movimientos, pupilas. Policía Nacional Revolucionaria, bomberos, - Cuerpo extraño, sangre. Aeronáutica Civil, Defensa Civil y Servicios Mé- Nariz y oídos: dicos Militares. - Drenaje de líquido o sangramiento. c) Servicios de emergencias de regiones o países Cara: vecinos. - Paresia, deformidad. d) Sistemas especiales de socorrismo para grandes Cuello: concentraciones en coordinación con los com- - Ingurgitación yugular. pañeros correspondientes, ejemplos: aviones de - Posición de la tráquea. pasajeros, trenes, ómnibus, cines, teatros, ho- - Crepitación, lesiones. teles, etc. 5. Colaboración con los planes para catástrofes en to- Tórax: dos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo de - Movimiento paradójico. catástrofe y todos los sectores). - Ruidos respiratorios, crepitación. Ausencia de 6. Control de la calidad y de la eficiencia de las presta- murmullo vesicular. ciones asistenciales desde la comunidad hasta el hos- - Hemodinamia clínica. pital. Evaluar la satisfacción por niveles técnicos y Abdomen: el resultado por patologías y problemas, desde la - Rigidez, distensión, dolor. comunidad y hasta la comunidad, además de hacer- Pelvis: lo por niveles. - Dolor, movimiento, deformidad. 7. Participación de la población en el sistema integral Región lumbar. de emergencia. Organización de socorristas en clu- Extremidades: bes, grupos o brigadas de socorrismo con seguimiento - Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar. Pos- en la atención para mantener habilidades y conoci- teriormente, debe haber un seguimiento del pa- mientos, para que sea un programa de socorrismo ciente y su preparación para la evacuación.4
  8. 8. Seguimiento de la evaluación: - Evaluación rápida de traumas. - Chequear todas las intervenciones:Paciente no traumatizado Paciente traumatizado 1. Asegurar oxigenación adecuada. Repetir la evaluación inicial: 2. Chequear sangramiento. 3. Chequear intervenciones. ARIP ARIP 4. Chequear la posición del paciente. 5. Paciente estable: chequear cada 15 minutos.1.Reevaluar vía aérea. 1. Reevaluar vía aérea. 6. Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.2.Monitoreo de la ventilación. 2. Monitoreo de la ven- 7. Asegurar la oxigenación adecuada. tilación.3.Reevaluar circulación. 3. Reevaluar circulación. 8. Chequear estabilización del cuello4.Monitoreo de la piel. 4. Monitoreo de la piel. 9. Chequear sangramiento5.Confirmar prioridad clínica. 5. Confirmar prioridad 10. Chequear intervenciones clínica. 11. Chequear la posición del paciente. 12. Paciente estable: chequear cada 15 minutos. Repetir y registrar los signos vitales: 13. Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.- Repetir la evaluación, dirigida especialmente a las Considerar apoyo vital avanzado, ejecutar interven- molestias principales y/o lesiones. ciones y transportar.Sistemática para la evaluación rápida de un paciente grave y su evacuación Paciente traumatizado Paciente no traumatizado Mecanismo Mecanismo Paciente Pacientede lesión significativo de lesión no significativo inconsciente conscienteEvaluar rápidamente el trauma: Determinar la afección principal: Examen físico rápido: Obtener historia de los episodios:Cabeza: Se debe realizar un examen dirigido Cabeza. - Comienzo.Crepitación. al sitio de la lesión y a las áreas Cuello: - Provocación.Tórax: compatibles con el mecanismo - Distensión yugular. - Características.- Crepitación. dela lesión. - Alerta al dispositivo médico. - Radiación.- Respiración. Tórax: - Severidad.- Movimientos paradójicos. Posteriormente, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios. - Tiempo.- Ruidos respiratorios. Abdomen:Abdomen: - Signos vitales obtenidos - Rigidez y distensión. Luego, se deben evaluar:- Rigidez y distensión. de la historia clínica. Pelvis: - Signos vitales obtenidosPelvis y aparato genitourinario: - Signos y síntomas. - Sangre, orina y heces fecales. de la historia clínica.- Dolor a los movimientos. - Alergias. Extremidades: - Signos y síntomas.- Sangre en orina y heces fecales. - Medicamentos. - Movimiento, sensibilidad y pulso - Alergias..Extremidades: - Antecedentes patológicos - Alerta al dispositivo médico. - Medicamentos.- Pulso, movimientos personales y familiares. - Antecedentes patológicosy sensibilidad. - Última ingestión. Posteriormente, se debe obtener personales y familiares. - Eventos previos. historia de los episodios: - Última ingestión. - Eventos previos.Posteriormente, se deben evaluar: - Comienzo.-Signos vitales obtenidos - Provocación. Examen físico profundo:de la historia clínica. - Características. Cabeza.-Signos y síntomas. - Radiación. Cuello:-Alergias. - Severidad. - Distensión yugular.-Medicamentos - Tiempo. - Alerta el dispositivo médico.-Antecedentes patológicos Tórax:personales y familiares. Luego, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios.-Última ingestión. - Signos vitales obtenidos Abdomen:- Eventos previos. de la historia clínica. - Rigidez y distensión. 5
  9. 9. Sistemática para la evaluación rápida ... (Continuación) Paciente traumatizado Paciente no traumatizado Mecanismo Mecanismo Paciente Pacientede lesión significativo de lesión no significativo inconsciente conscienteEvaluar rápidamente el trauma: Determinar la afección principal: Examen físico rápido: Obtener historia de los episodios: - Signos y síntomas. Pelvis y aparato genitourinario: - Alergias. - Sangre, orina y heces fecales. - Medicamentos. Extremidades: - Antecedentes patológicos - Movimiento, sensibilidad y pulso. personales y familiares. - Alerta el dispositivo médico. - Última ingestión. - Eventos previos. Posteriormente, chequear las áreas afectadas por el mecanismo de la lesión, y actualizar la historia clínica.El Equipo de Salud frente al paciente han sido descritas en los padres ante el fallecimiento demoribundo y a su familia un hijo son: – Retirada silenciosa y aislamiento. El paciente en estadio terminal presenta un estado – Llanto a gritos.de enfermedad que se caracteriza por el deterioro pro- – Remordimiento y culpabilidad.gresivo, irreversible, con incapacidad de las funciones y – Ira y rabia.sobrevivencia limitada en el tiempo. Los cuidados médicos a pacientes en estadios termi- El personal médico y de enfermería debe conocer ynales requieren apoyo vital básico y avanzado como estar preparado para todas estas reacciones, puesto queresucitación y procedimientos intervencionistas e pueden verse en cualquier paciente. Con una comunica-invasivos. ción eficaz médico-familia y enfermero-familia, pueden Desde el momento en que al paciente se le brindan atenuarse.los cuidados médicos especializados, comienzan a llegarle, ¿Cómo ayudar al paciente moribundo o potencialmen-de manera subjetiva, mensajes conflictivos que hacen que te moribundo?se ponga sospechoso y aprehensivo. De ahí que generemecanismos de defensa: él puede preguntar: “¿Voy a – Estar disponible a la comunicación con el paciente:morir?” Entonces, por lo general, la familia le deja la res-puesta a la enfermera, ésta al médico, y quizás, después no hacerse “el sordo” y mantener una actitud dede un gran sufrimiento emocional, el paciente llega a escucha con él y con su familia.recibir la respuesta que ya presumía. Esta situación es – Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente:denominada por muchos expertos como la conspiración cortas, concretas, comprensibles, centradas en él, nodel silencio, y no es sólo con respecto a la información, engañarlo innecesariamente, comunicarle lo nece-sino también a los sentimientos. sario de la verdad (pero todo lo que se diga debe En el caso de tratarse de la muerte en pacientes corresponderse con esta).pediátricos, resulta mucho más difícil, pues el niño mori- – Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarlebundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad soledad y aislamiento.de separación). Durante este periodo es necesario trabajar – Inspirarle confianza, cercanía. Evitar el distancia-con los padres, ya que se sentirán solos y necesitarán miento, las evasiones dañinas y los sufrimientos queinformación y apoyo emocional. Las reacciones que más él pueda percibir.6
  10. 10. – No reprimirle las reacciones emocionales de ira o có- – Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el lera. Se le debe permitir expresar culpabilidades, com- médico que hizo el primer diagnóstico. prender su depresión y dejarlo solo cuando lo desee. – Depresión: dolor preparatorio con interpretación de re-– Prestar atención a su dolor, a sus quejas, no negar sus chazo del enfermo hacia sus familiares, como “justifi- sufrimientos y ponerse en su lugar, sin confundirse con él. cación” del despegue emocional.– Compartir con naturalidad los sentimientos de la fami- – Muerte del paciente: puede manifestarse con furia, lia, orientarla y darle apoyo emocional auténtico, no enojo, desesperación, aislamiento y soledad. Los fami- formal. liares se muestran abrumados por los recuerdos del– Concebir el equipo médico como “grupo de ayuda” en fallecido “como si estuviera vivo”. el que cada miembro asume la responsabilidad y los sentimientos por igual. Luego de la muerte del paciente, se produce una– A cada familiar, particularmente, se le deben dar es- disfunción familiar, una crisis por desmembramiento, que peranzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.– A los familiares se les debe hablar con claridad, con atraviesa las etapas de luto y de duelo. voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo. Como se puede valorar, el enfrentamiento y afronta-– Estos principios deben cumplirse con la familia del pa- miento al paciente moribundo, es una tarea para la cual ciente moribundo, y si el paciente fallece, deben reali- todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible zarse de forma especial. garantizar la comunicación eficaz entre el equipo de tra- bajo y los familiares, para atenuar los efectos de la pérdi- No sólo en el paciente se generan reacciones emo- da del paciente. Con este fin, se utilizarán todos los re-cionales, también en el equipo médico se producen reac- cursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin queciones ante el paciente moribundo como son: esta se aísle del mundo circundante, y para que pueda restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el mar-– Identificación con su propio futuro. co social donde se desenvuelve.– Separación del paciente. Interpretación de pérdida y En sentido general, la frase de Cicely Sauders, crea- fracaso profesional. dor de los cuidados paliativos, resume la esencia del tra-– Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas, con bajo con el paciente moribundo: “Tú importas por ser tú, la familia del fallecido. importas hasta el último momento de tu vida y haremos En el personal de enfermería se describen: todo lo que esté a nuestro alcance, no sólo para ayudarte a morir en paz, sino también, a vivir hasta el día en que– El distanciamiento espacial: rechazo del enfermo y ais- mueras.” lamiento físico. El enfermero deja de responder o es más lento para responder las llamadas del paciente; abandona frecuentemente la habitación; mantiene re- Papel de la enfermería en la urgencia laciones más superficiales y menos comprometidas con médica y la emergencia él, y se observa un abandono de sus cuidados en ma- nos del personal auxiliar. La enfermería, a lo largo de las últimas décadas, ha– El distanciamiento relacional: fundamentalmente se logrado incorporar a sus multifacéticas actividades, un observa en la comunicación, hay un silencio “protec- papel principal en la actuación de primera urgencia, en tor”, angustia para manejar la verdad, no soporta la las instituciones asistenciales y en las ambulancias que rebeldía del paciente, y lo trata como “si ya estuviera muerto”. es en muchos casos decisivo para lograr la completa sa- tisfacción en el servicio. Otra arista de esta compleja situación son los fami-liares del paciente moribundo. Para ellos el enfrentamiento Papel o acciones del personal de enfermeríade la muerte de un ser querido constituye un evento en la clasificación de la urgencia médicapsicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,que atraviesa por varias fases, hasta el momento de lamuerte: Recepción. El enfermero, desde la posición de en- fermería, o el enfermero clasificador debe estar en un– Negación: barrera de silencio artificial e incómodo en- lugar estratégico en el área de urgencia, para ser la pri- tre los familiares, y entre ellos y el paciente. mera persona que reciba y clasifique al paciente, y ade- 7
  11. 11. más, debe dirigir una atención por prioridades. Para ello, · Tener condiciones para brindar la primera asistenciadebe tomar las medidas vitales inmediatas y desencade- al politraumatizado.nar la alarma ante una emergencia. En los servicios de · Tener el control de los medios, y que estos se en-urgencias de grandes dimensiones, el área de emergen- cuentren listos para su uso en cantidad y calidad.cia debe tener una entrada independiente en la que hayaotro enfermero y un médico. Papel de la enfermería en la atención Evaluación. En esta etapa el enfermero es el en- a la emergencia clínicacargado de evaluar todos aquellos síntomas y signos querefiere el paciente y realizar un diagnóstico de las verda-deras emergencias y urgencias. Para tomar la decisión El enfermero debe tener dispuestos todos los mate-correcta, el enfermero debe disponer de la capacitación riales y medios necesarios con su correspondiente esteri-adecuada acerca de las principales afecciones que pue- lización para garantizar la primera asistencia a un pa-den presentarse en los servicios de urgencias. ciente con una parada cardiorrespiratoria: Acción. Los enfermeros deben estar capacitadospara ejecutar las prioridades vitales por problemas de – Debe tener la capacitación necesaria para brindar, epresentación, y para orientar su atención en el área que incluso iniciar, la RCPC en ausencia del médico: cono-corresponda. cer los elementos técnicos básicos para poder brindar- la, así como las principales arritmias y su tratamiento, basado en los algoritmos.Papel de la enfermería en los servicios de urgencias – Debe garantizar una oxigenación inmediata y los me-de los Policlínicos Principales de Urgencias dios para la permeabilización de la vía aérea.(PPU), policlínicos y consultorios de urgencias – Realizar la canalización venosa lo más rápido que sea permisible, para garantizar la vía de acceso a los medi- El personal de enfermería tendrá la responsabilidad camentos de urgencias.de mantener el local listo para la recepción del paciente – Debe avisar al laboratorio.que recibirá los primeros auxilios. Esto incluye los me- – Tener listos los equipos de ECG, desfibrilación ydios y recursos necesarios para brindar la primera actua- monitorización.ción de urgencia, ya sea: tratamientos, curación u otra – En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermeroacción que se imponga: debe disponer de los conocimientos necesarios para su atención:– El enfermero debe estar capacitado para asistir la re- animación cardiopulmonar y cerebral (RCPC) básica · Permeabilización de la vía aérea. y participar en la RCPC avanzada. De antemano debe · Oxigenación. considerar el proceder necesario, desde el punto de vista · Control y monitorización del paciente. asistencial, para el cumplimiento de los algoritmos con · Garantizar una vía venosa segura. vistas a una mejor sincronía con el médico actuante. · Evitar, con maniobras, una broncoaspiración; colo-– También, debe tener preparado el local y dispuestos los car levine, si es necesario. equipos y medios necesarios en la sala de reanimación · Si no existe contraindicación, el enfermero debe co- o de apoyo vital que incluyen: locar una sonda vesical para la monitorización de la diuresis. · Todos los equipos y materiales que se van a utilizar, · Avisar al laboratorio, según el lugar donde se brinda con una correcta esterilización. la asistencia médica. · Materiales y medios para garantizar la permea- · Informar con rapidez al médico, de la presencia de bilización de la vía aérea. una emergencia clínica. · Disponer de los medios para la oxigenación. · Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar. · Tener listo el material para realizar la canalización · Mantenerse en el sitio donde se brinda asistencia, venosa lo más rápido que sea posible. todo el tiempo que sea necesario. · Estar en condiciones de poder brindar RCPC básica · Garantizar la higiene, iluminación y condiciones del y acompañar al médico en la RCPC avanzada. lugar. · Tener listos los medios para la reposición de líquidos · Tener dispuestos los medios y el equipamiento nece- o fluidos. sarios para la asistencia al paciente.8
  12. 12. · Mantener una estrecha vigilancia de los signos vita- – Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es les y de los síntomas del paciente, con el objetivo de posible. prevenir a tiempo cualquier complicación que se pue- – Pasar sonda vesical y levine, con indicación médica da presentar. previa. · Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, para – Brindar los cuidados de enfermería necesarios a los el establecimiento de la terapia según el protocolo pacientes que son objeto de su atención y mantener la establecido. higiene, el confort y las normas epidemiológicas del – Brindar los cuidados de enfermería necesarios a local. los pacientes objeto de su atención y mantener la – Reconocer al apciente y actuar ante cualquier com- higiene, el confort y las normas epidemiológicas plicación que se produzca, mediante el control de los del lugar. signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir – Reconocer y actuar ante cualquier complicación cualquier complicación o tomar medidas rápidamente, que se produzca, mediante el control de los signos en el caso de que apareciera alguna. vitales y la vigilancia estricta del paciente, para – Monitorización constante del paciente, cuando es posible. prevenir cualquier complicación o tomar medidas – Tener preparado el carro de reanimación ante un paro rápidamente, en el caso de que apareciera alguna. cardiaco. – Monitorización constante del paciente, cuando sea posible. Medios necesarios en el área de atención a la emer- – Tener preparado el carro de reanimación ante un gencia clínica en la urgencia primaria paro cardiaco. 1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaños. 2. Monitor ECG.Papel de la enfermería en la atención 3. Desfibrilador.de la emergencia por trauma 4. Medios para la oxigenación. 5. Medicamentos de primeros usos (medicación de ur- El personal de enfermería debe disponer de la capa- gencia):citación práctica y docente necesaria para la atención al a) Adrenalina.paciente politraumatizado. b) Atropina. También debe estar preparado para su recepción, y c) Lidocaína y/o procainamida y/o amiodarona.ser capaz de garantizar: d) Bicarbonato de sodio. 6.Tubos orotraqueales de todos los tamaños, laringos-– Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna copio con espátulas de varios tamaños. cervical. 7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes). 8. Sondas nasogástricas y vesicales.– Tener listos los medios para la permeabilización de la 9. Suturas. vía aérea y para la oxigenación. 10. Equipos y medios para el abordaje venoso.– Garantizar el abordaje venoso por dos venas periféricas 11. Equipo de aspiración. a la vez e iniciar la reposición de fluidos.– Control de la hemorragia. Medios necesarios en el área de atención a la emer-– Inmovilización de todas las fracturas. gencia por trauma en la urgencia primaria– Inmovilización o empaquetamiento del lesionado y mo- verlo en bloque o como un tronco. 1. Equipos y medios de intubación y oxigenación.– Exponer y prevenir una hipotermia. 2. Resucitadores con caretas de tres tamaños.– Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X, 3. Medicación de urgencias. según el lugar. 4. Soluciones para la reposición de líquidos, principal-– Avisar al resto del personal necesario para la reanima- mente soluciones salinas, isotónicas o hipertónicas. ción del paciente politraumatizado. 5. Diuréticos osmóticos.– Mantenerse en el área de atención al paciente y man- 6. Equipos y medios para realizar cricotiroidectomía tener una vigilancia estricta ante cualquier señal que quirúrgica. indique que hay alteraciones de la hemodinamia u otra 7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular complicación. y la monitorización. 9
  13. 13. 8. Set de abordaje venoso o medios para realizar – Son los que más tiempo están con los pacientes. venodisección. – Son los que cumplen las indicaciones médicas que de- 9. Medios para iniciar o mantener la inmovilización cer- cidirán el resultado técnico. vical. – Son los que evalúan constantemente el resultado técnico. 10. Medios para la inmovilización de extremidades. Son los que más roce tienen con el paciente y suPapel del personal de enfermería familia, por lo que podrán conocer más fácilmente susen la satisfacción insatisfacciones e incomprensiones. Por principio, el personal de enfermería clasificará a Los enfermeros deciden la satisfacción porque: los pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos,– Son los primeros o unos de los primeros en contactar y que mantengan sintomatología (dolor, disnea, etcétera), con el paciente. y los llevará al médico principal.10
  14. 14. Urgencias respiratorias Clasificación y características clínicas de los episodios agudos de asma leve,Crisis de broncoespasmo agudo moderada y severa: Broncoespasmo agudo: es el espasmo de los múscu-los bronquiales que produce una broncoconstricción o cie- Episodio leverre de la luz bronquial. – La dificultad respiratoria aparece al caminar y alCrisis de broncoespasmo agudo en el asmático hablar unos pocos minutos. El paciente tolera el de-y en la insuficiencia respiratoria crónica cúbito. – Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por minuto. Episodio agudo de asma: se caracteriza por una de – Sibilancias moderadas, solo al final de la espiración.hiperreactividad bronquial y por la obstrucción reversible – Frecuencia cardiaca: menos de 100 latidos por minuto.al flujo aéreo. Es un cuadro clínico de empeoramiento – Flujo pico respiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % delprogresivo, caracterizado por una inspiración corta, con valor personal. Se calculará el porcentaje teniendoespiración prolongada, tos, sibilancias, presión torácica. en cuenta el valor personal prefijado. De no contarseEl cuadro avanza hacia el agotamiento respiratorio, en con el equipo, se debe hacer solamente la evaluaciónminutos, horas o días. Es imprescindible evaluar la se- clínica.veridad y riesgo vital en cada momento, para decidir – Saturación de oxígeno mayor de 95 %.la conducta médica. La característica fundamental es la disminución del Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluarflujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir el la existencia de sepsis.grado de broncoespasmo es mediante la espirometría for-zada en un segundo o la medición del flujo pico (PEF oFEV1). En ausencia de estos recursos, es posible reali- Episodio moderadozar la valoración clínica y definir la severidad (véansemás adelante las características clínicas). – La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases Las crisis asmáticas reflejan una respuesta ante cortas. Los niños tienen dificultad para ingerir alimentosalergenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortali- y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposadad se asocia a la subvaloración de la severidad de la sentado.crisis y algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio. – Usualmente, el paciente se muestra ansioso. Enfermedad respiratoria crónica descompensada: el – Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones pordiagnóstico se establece mediante la espirometría, que minuto.demuestra una disminución de los flujos respiratorios que – Sibilancias fuertes.no se modifican hasta pasados varios meses de evolu- – Frecuencia cardiaca entre 100 y 120 latidos por minutoción. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonar o incremento similar, según la edad.obstructiva crónica (EPOC) tienen hiperreactividad bron- – Pulso paradójico puede estar presente (no impres-quial, muchos pacientes asmáticos evolucionan hacia la cindible).EPOC. Esta afección debe tratarse en sus inicios como – Uso moderado de músculos accesorios para la venti-el asma. Se debe tener presente la posibilidad de que lación. Tiraje bajo.aparezca una sepsis respiratoria concomitante, como el – Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, quefactor precipitante más frecuente de la descompensación estará entre el 50 y el 70 % del valor personal, de lode estos enfermos, además de los alergenos, los gases o contrario, se hará una valoración clínica.polvos tóxicos, en menor medida. – Saturación de oxígeno entre el 91 y el 95 %. 1
  15. 15. Si hay signos de sepsis siempre es un episodio mode- Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada conrado, aunque el broncoespasmo sea ligero. Si hay sepsis asma:y el broncoespasmo es moderado, el episodio es se-vero. 1. Uso corriente o eliminación reciente de esteroides sistémicos.Episodio severo 2. Ingreso hospitalario por asma en el año anterior. 3. Intubaciones previas por crisis de asma severa. 4. Admisión en salas de atención a pacientes graves– La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente por episodios severos de asma en el año anterior. está en reposo y al pronunciar palabras. El niño rechaza 5. Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o pro- el pecho o no puede comer. La posición que adopta es blemas sociales. encorvada, hacia delante. 6. Falta de colaboración del paciente con las indica-– Se encuentra usualmente agitado y ansioso. ciones médicas.– Frecuencia respiratoria: más de 30 respiraciones por 7. Más de 24 horas con asma. minuto.– Existe tiraje generalizado y aleteo nasal. Tabla 1. Signos vitales normales– Sibilancias y disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Frecuencia Frecuencia– Frecuencia cardiaca: más de 120 latidos por minuto o Edad cardiaca respiratoria Presión igual proporción, según la edad. Paciente (años) (FC) (FR) sistólica– Pulso paradójico presente de más de 15 mmHg. Lactante <1 120 a 160 40 80– Si se tienen los medios para medir el PEF, este será Transicional 1a3 90 a 140 40 84 menor del 50 % del valor personal, de lo contrario, se Preescolares 3a6 80 a 110 30 86 a 92 debe realizar una valoración clínica. Escolares 6 a 12 75 a 100 20 92 a 100 Adolescentes 12 a 18 60 a 100 20 100 a 120– Saturación de oxígeno: menos del 90 %, si se cuenta Adultos > 18 60 a 100 16 110 a 140 con un oxímetro; de lo contrario, se debe realizar una valoración clínica. Tabla 2osol de salbutamol (dosis pediátrica) Si hay signos de sepsis y el episodio de broncoespasmo Peso Salbutamol 0,5 % Salbutamol 0,1 %es moderado, se clasifica como severo. (kg) (gotas) (mL) Comentarios 10 4a6 1 - Como recurso de nemotec-Episodio de asma con peligro de muerte 12,5 5a7 1,2 nia para el manejo de esta 15 6a8 1,5 tabla, se plantea que si el 17,5 7a9 1,7 peso del paciente aumen- Presencia de uno o más de los siguientes criterios: 20 8 a 10 2 ta en 5 kg, cada vez las 22,5 9 a 11 2,2 gotas a 0,5 %, aumentarán 1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o con- 25 10 a 12 2,5 de 2 en 2. Si el peso fundido. 27,5 11 a 13 2,7 aumenta en 2,5 kg, cada 30 12 a 14 3 vez las gotas a 0,5 % 2. Existe movimiento paradójico toracoabdominal. 32,5 13 a 15 3,2 aumentarán de 1 en 1. 3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores 35 14 a 16 3,5 - Si se trata del salbutamol secos, ni tampoco murmullo vesicular). 37,5 15 a 17 3,7 0,1 % corresponde 1 mL 40 16 a 18 4 por cada 10 kg de peso. 4. Bradicardia. 42,5 17 a 19 4,2 - Dosis de salbutamol 0,5 %: 5. Agotamiento físico evidente. 45 18 a 20 4,5 de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis. 6. Cianosis generalizada. + 45 20 gotas = 1 mL 5 - Dosis máxima: 5 mg/dosis. 7. Flujo respiratorio forzado que no mejora después del 1 mL a 0,5 % = 5 mg. 5 mL a 0,1 % = 5 mg. tratamiento.2
  16. 16. Árbol de decisiones para el episodio agudo de asma Ver principios fármacoterapéuticos Evaluar severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultación pulmonar, tiraje, pulso paradójico, nivel de vigil Ver principios fármacoterapéuticosia, PEF y saturación de oxígeno. Leve Moderada Severa Ver esquema de (Ver principios terapéuticos.) decisiones para la – Si no es un paciente con alto riesgo de muerte – Se debe atender en unidades de urgencia. crisis severa.relacionada con el asma, puede ser atendido en el – Un aerosol de agonista beta 2 cada 20 min, 3consultorio médico de la familia. dosis.– Oxigenación, siempre que se disponga de ella. – Aminofilina bolo, por vía e.v.– Agonistas beta 2 inhalados, 2 puff o un aerosol cada – Si el paciente no mejora con las 3 dosis de20 minutos durante 1 hora, 3 dosis, en un Servicio de aerosol beta y la teofilina, evaluar esteroidesUrgencia. sistémicos. Usarlos siempre después de los– Esteroides inhalados de acción rápida después de aerosoles si no mejora. Evacuar al hospital.la primera dosis de agonistas beta 2, si se cuenta con – Oxígeno por máscara o catéter nasal paraellos, y si hay buena respuesta. Si el paciente los usó mantener la saturación mayor de 95 %.anteriormente, se debe aumentar dosis. – Mantener al paciente bajo observación, en el(Ver principios terapéuticos para las primeras área donde se encuentra el personal demedidas y evacuar al paciente si no es una crisis leve.) enfermería. Evaluar respuesta cada 1 hora Alivio de los síntomas Se mantienen los síntomas Empeoramiento del cuadro (Buena respuesta sostenida 60 (Respuesta incompleta) (Respuesta pobre) minutos después del último tratamiento.) – Disminuir frecuencia de – Ingreso en la sala de Alivio Evaluar respuesta cada 1 h Si sigue igual en 6 h 3
  17. 17. Árbol de decisiones para el episodio severo de asma Admisión en la sala de emergencia. Evaluación y medidas inmediatas para garantizar ABC. Sí TIENE SIGNOS DE GRAVEDAD No Ver principios fármacoterapéuticos – Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutánea. Dosis máxima: 0,3 mg. – Oxigenación constante a 6 L/min. – Vía venosa periférica. – Aerosol de agonista beta 2 cada 20 min. – Esteroides sistémicos: metilprednisolona 60 mg, por vía oral o 150 mg, por vía e.v. Si es posible, cada 4 o 6 h. – inofilina parenteral. Dosis de ataque seguida de infusión (véase la dosis en el algoritmo siguiente). Reevaluar inmediatamente Mejoría clínica 1 hora Persisten los signos de gravedad Evaluación –Evaluar, repetir epinefrina por la demora de las siguientes medidas o la evacuación. Respuesta pobre Buena respuesta –Optimizar la vía aérea definitiva, si es necesario. –Ventilación asistida con FiO2 al 100 %. –Oxígeno a 6 L/min y aerosol con agonista beta 2, cada 20 min. Continuar la oxigenación suplementaria para mantener la saturación mayor del 95 %. Continuar tratamiento y evaluación –Esteroides sistémicos. –Aminofilina intravenosa en infusión. –Considerar agonista beta 2, intravenoso, si lo tiene (véase la dosis en el algoritmo siguiente). –Activar el Sistema Médico de Emergencia. –Un paciente en mal estado, solo se debe evacuar, si hay condiciones de apoyo vital avanzado (AVA) en la ambulancia. Preparar la evacuación del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.4
  18. 18. Principios fármacoterapéuticos para el asmático descompensado El asmático toma el agua que desea; pero los excesos producen edemas en el intersticio. El aerosol y la nube aérea proporcionan abundantes líquido Primera opción Segunda opción Tercera opció Teofilina Esteroide Beta 2 agonista Aminofilina (selecciona Ha utilizado en las últimas 24 h Hidrocortisona Adrenalina por vía e.v. o s.c. Aerosol de: o equivalente –Salbutamol (solución acuosa al 1 %). –Albuterol. Intravenosa en estado crítico. Sí No Si hay signos de gravedad en el adulto: –Dosis: 0,5 mg/kg/dosis, cada Dosis: 0,01 mg /kg/dosis. ¿La dosis fue Administrar la dosis de ataque a Dosis de ataque: 20 min. En la 1ra. hora. Máxima: 0,3 mg/ dosis. correcta hasta el razón de 5 a 6 mg/kg, vía e.v., 500 mg, en bolo e.v. Continuar según la respuesta. durante 10 min. Dosis de mantenimiento: momento de la –Dosis máxima: 5 mg/dosis. 200 mg, e.v. cada 4 h. evaluación? En estado crítico, usar hasta Dosis habitual: 100 mg, e.v. al día. 10 mg. Dosis pediátrica: 10 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h. Indicada solamente en las crisis No Sí severas con signos de peligro vital inminente. Aerosol de epinefrina Contraindicaciones: Infusión d e 0,9 mg/kg./hora. Esta infusión en En episodios moderados y –Edad avanzada. un adulto de 70 kg de peso, durante 8 h, se graves, usar 2 o 3 veces la –Hipertensión arterial. Administrar 3,3 mg/kg. Bolo endovenoso. logra con 500 mg (2 ámpulas de 250 mg) en dosis subcut ánea. Diluir –Frecuencia cardiaca mayor de 250 mL, a 12 gotas/min. en 2 mL de NaCl a 0,9 %. 140/min. En episodios severos es ideal: Otros medicamentos en el asmático con peligro vital: Beta agonistas e.v., bolo –Salbutamol: 5 a 10 mg/kg/min. Infusión e.v. (si está disponible). inicial e infusión. Evaluar –Si hay edema pulmonar valorado por la clínica, furosemida: 20 mg dosis única e.v. (no tiene indicación como broncodilatador). alternativas. –Aerosol de atropina (0,5 mg) + heparina (1 mL) + solución salina fisiológica (1 mL), si la FC es menor de 100/min, y hay historia d ejercicio físico o cuando se ríe o si no mejora con el tratamiento habitual. –Si hay bradicardia relativa y no mejora, usar epinefrina subcutánea (s.c.) y en aerosol. –Evacuar con principios de apoyo vital avanzado. –Nunca se debe dar golpes de agua en el asmático. –Si hay criterios de bronquitis bacteriana o neumonía o si hay sospecha de una infección en una crisis ligera prolongada, se debe usar o penicilinas, si no es alérgico). Fig. 4. Taquicardia auricular.5
  19. 19. Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina des de atención a pacientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avanzado. Peso Dosis exacta · Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis (kg) (mg) mL aproximados Observación: bacteriana y las virales que no sean leves. Medi- das de apoyo vital básico para la evacuación. 10 50 a 60 4 a 4,5 (+ 0,5) La dosis de 5 mg/kg se · Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario y 15 75 a 90 6 a 7 (+ 1) incrementa de 2 en 2 mL 20 100 a 120 8 a 9,5 (+ 1,5) cada 5 kg. vigilancia estrecha diaria especializada por el pe- 25 125 a 150 10 a 12 (+ 2) diatra, el médico de la familia y la enfermera. 30 150 a 180 12 a 14 – 5 a 14 años: 35 175 a 210 14 a 16 · Casos graves: remisión a centro hospitalario para 40 200 a 240 16 a 19 (+ 3) Importante: ingreso. De inicio en una unidad de atención a pa- 45 225 a 270 18 a 21 Hay que diluir el fármaco cientes graves con medidas de apoyo vital avan- 50 250 a 300 20 a 24 (+ 4) y administrarlo en no zado. Hemocultivo, antibióticos y medidas especi- 55 275 a 330 22 a 26 menos de 10 minutos, para ficas según la presentación en el paciente. 60 300 a 360 24 a 28 evitar vasoplejía. · Casos moderados: ingreso en el hospital o eva- 65 325 a 390 26 a 31 (+ 5) 70 350 a 420 28 a 33 cuar con vigilancia médica y apoyo vital básico. 75 375 a 450 30 a 36 (+ 6) · Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia 80 400 a 480 32 a 38 Nota: médica diaria por el pediatra, el médico de la fami- 85 425 a 510 34 a 40 1 ámp. de 20 mL = 250 mg, lia y la enfermera. 90 450 a 540 36 a 43 (+ 7) y 1 mL = 12,5 mg. – Jóvenes y adultos: 95 475 a 570 38 a 45 · Pacientes con neumonía grave: remisión e ingreso 100 500 a 600 40 a 48 (+ 8) en una unidad hospitalaria de atención a pacientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avan- Situaciones especiales zado. · Pacientes con neumonía moderada: Remisión e in- Embarazo: en general los medicamentos utilizados greso a hospitales. Evacuar con vigilancia médicarutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la y apoyo vital básico. Tratamiento antibiótico, elec-gestación y la lactancia. Existe cierta controversia sobre ción penicilina. De ser necesario, emplear otro tra-los efectos adversos de la epinefrina cuando se adminis- tamiento, coordinar con el hospital o la farmaciatra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que para garantizar el tratamiento domiciliario completo.se recomienda la utilización de beta 2 agonistas, en lugar Pueden utilizarse antibióticos bactericidas orales ode epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia. macrólidos, según las características clínicas del Ancianos: el tratamiento farmacológico del asma paciente.bronquial en el adulto mayor es similar al de los acientes · Neumonías pequeñas sin repercusión clínica nimás jóvenes. Aunque los ancianos son más propensos a afecciones de riesgo asociadas: Ingreso domicilia-experimentar efectos adversos a la adrenalina. rio con vigilancia médica diaria y tratamiento anti- biótico.Problemas de sepsis respiratoria La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe trataren primera urgencia igual que la sepsis baja ligera. Neumonía: proceso inflamatorio del pulmón, por lo Criterios de alto riesgo de gravedadgeneral agudo, que produce infiltración exudativa y celu-lar de los alvéolos, intersticios y bronquiolos; por tanto es en neumoníasuna sepsis respiratoria baja. 1. Por el origen:Valoraciones en sepsis respiratoria baja a) Alto riesgo si el origen es hospitalario (personal y pacientes que han estado hospitalizados o visi- tando un hospital). – Neonatos: se remiten con medidas de apoyo vital b) Menos riesgo si es adquirida en la comunidad. avanzado siempre hacia la unidad hospitalaria de re- ferencia. 2. Por el tipo de germen: – 1 mes a 5 años: a) Hay gérmenes patógenos virulentos y es nece- · Signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hi- sario evaluar constantemente las características pertermia elevada y otros): hospitalización en unida- clínicas.6
  20. 20. 3. Por la repercusión clínica en el paciente, ejemplo de h) Sicklemia. signos, que la presencia de alguno de ellos o su aso- i) Inmunodeprimidos. ciación es alarma: j) Tercera edad. a) Estado toxiinfeccioso. k) Desnutridos. b) Aleteo nasal. l) Tratamiento con esteroides. c) Hipotensión. m) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). d) Presencia de gránulos tóxicos. n) Diabetes mellitus. e) Hiperglicemia. o) Insuficiencia cardiaca. f) Fiebre mantenida. p) Enfermedad cerebrovascular (ECV). g) Hipotermia. q) Encamamiento. h) Taquicardia hasta cuando no tiene fiebre el r) Enfermedades crónicas. paciente. s) Esplenectomía. i) Gran leucocitosis con gránulos tóxicos o sin ellos. t) SIDA. j) Leucopenia. u) Neoplásicos. k) Taquipnea. v) Lactantes. l) Cianosis y/o insuficiencia respiratoria. w) Obesos. 4. Por la imagen radiológica: x) Tratamiento con inmunopresores. a) Por la cuantía de afectación pulmonar y por la existencia de derrame pleural. Nota: Los pacientes adultos con neumonía, incluidos en 5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo estos cinco grupos, deben tener atención hospitalaria; no así de gravedad: los pacientes con problemas asociados sin repercusión clí- a) Asma. b) Mucoviscidosis. nica por decisión del especialista (en Medicina General c) Tabaquismo. Integral o el clínico), si es posible que haya un estrecho d) IMA o angina. seguimiento por este. En los casos crónicos en fase termi- e) Alcoholismo. nal se realizará un tratamiento médico domiciliario asesora- f) Afecciones esofágicas. do o realizado por el especialista, excepto cuando la familia g) Instrumentación respiratoria previa. desee que el paciente permanezca en el hospital (ver tabla 2). Orientación terapéutica en neumonías NEUMONÍAS Con criterios de riesgo Al hospital con apoyo vital básico o Avanzado, según el estado del paciente Penicilina con aminoglucósido o Tercera edad Casos excepcionales sin este o cefalosporina de primera No mejora generación ¿Tuberculosis? Ingreso hospitalario para Sin criterio de riesgo Cavitadas sin riesgo ¿Anaerobios? diagnóstico y terapéutica ¿Estafilococo? Penicilina No mejora Sin repercusión Ingreso domiciliario clínica ni cardiaca Vigilar corazón No cavitadas y sin riesgo Tercera edad Con repercusión Tratar corazón, Hospital clínica o cardiaca mejorar y evacuar Penicilina o macrólidos según clínica del paciente. No mejora Ingreso domiciliario con vigilancia estrecha hasta el alta.Fig. 5. Fibulación auricular. 7
  21. 21. Tabla 4. Agentes causales de la neumonía, según la edad del paciente Patógenos comunes Paciente Patógenos comunes con alta virulencia Neonatos Escherichia coli. Streptococcus pneumoniae del grupo B. Listeria monocytogenes. Virus (citomegalovirus, virus Staphylococcus aureus herpes simple y rubéola).. 1 mes Virus (sincitial respiratorio, Streptococcus pneumoniae. a 5 años parainfluencia). Haemophilus influenzae. Chlamydia trachomatis. Staphylococcus aureus. Mycoplasma pneumoniae. De 5 a 14 Mycoplasma pneumoniae. Staphylococcus aureus (después de años Streptococcus pneumoniae. influenza). Virus (influenza, adenovirus). Haemophylus influenzae. Mycobacterium tuberculosis. Streptococcus grupo A. Infección mixta aerobia y anaerobia*. Adultos Infección mixta aerobia y anaerobia. Klebsiella pneumoniae y otros bacilos Mycoplasma pneumoniae. Mycobacterium tuberculosis. Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae. Legionella pneumophyla. Pacientes Bacilos aerobios gramnegativos. Micobacterium tuberculoso. con Streptococcus pneumoniae. Nocardia. alteraciones Haemophylus influenzae. Hongos. inmunitarias Staphylococos aureus. Citomegalovirus. Pneumocistis carini.* Infección mixta con flora orofaríngea (estreptococos aeróbios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la aspiración de las secreciones).Nota: Véase la Guía para el uso de antibióticos (tabla 5).8
  22. 22. Tabla 5.Guía para el uso de antibióticos Vía de Fármacos administración Dosis para adultos Dosis pediátricas Penicilinas naturalesPenicilina G e.v., i.m. 1 a 3 000 000 U cada 2 o 6 h 100 000 a 250 000 U/kg/día en 6 dosisPenicilina V oral 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h 25 a 50 mg divididos en 3 o 4 dosis/día Penicilinas dosis linaza resistentesCloxacillina oral 0,25 a 0,5 g, cada 6 h 50 a 100 mg/kg/día, cada 6 h (4 dosis)Dicloxacillina oral 0,125 mg a 0,5 g, cada 6 h 12 a 25 mg/kg/día, divididos en 4 dosisFlucoxaciclina oral 0,25 a 0,5 g –Nafcilina e.v. 500 mg, cada 6 h 37 mg/kg, cada 6 hOxacillina e.v., i.m 500 mg, cada 6 h 37 mg/kg, cada 6 h AminopenicilinasAmpicillina oral 500 mg, cada 6 h 50 mg/kg, cada 6 hAmoxicillina/Clavulánico oral 875 a 125 mg, en 1 dosis 875 a 125 mg, en 1 dosisAmoxicilina/Sulbactam e.v. 3 g cada 6 h 100 a 300 mg, divididos en 6 dosis Penicilinas antiseudomonasCarbenicilinas (Carboxipenicilinas) e.v. 400 a 600 mg/kg/día, e.v., en 4 a 6 dosis. Máximo 20 a 40 g/día –Ticarcillinas (carboxipenicilinas) e.v. 3 g/día 75 mg/kg, cada 6 hTicarcillinas/Clavulánico e.v. 3 g/día 75 mg/kg cada 6 hMezlocilina (ureidopenicilinas) e.v. 3 g/día 75 mg/kg cada 6 hPiperacilina (ureidopenicilinas) e.v. 4 g/día 100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis AminoglucósidosAmikacina e.v., i.m. 15 mg/kg/día, en 2 dosis 10 mg/kg/día cada 8 hGentamicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/día, en 2 a 3 dosis 2.5 mg/kg/díaKanamicina i.m. 15 mg/kg/día, en 2 dosis 10 mg/kg/díaTobramicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/día, en 2a3 dosis 2,5 mg/kg/día, en 3 dosis AnfenicolesCloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/día, en 4 dosis. 12,5 a 25 mg, cada 6 h. Dosis máxima: 4 a 8 g/día Dosis máxima: 4 g/día GlucopéptidosTeicoplanina e.v., i.m. 3 a 6 mg/kg/día, en dosis única –Vancomicina e.v. 30 a 50 mg/kg. 40 a 60 mg/kg/día, cada 6 h Dosis máxima: 2 g/día MacrólidosAzitromicina oral 500 mg/día 10 mg/kg cada 6 hClaritromicina oral 500 mg/día 7,5 mg cada 12 h dosis máxima: 1 g/díaEritromicina oral 500 mg/día 10 mg/kg cada 6 h 9

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