Proceso enfermero en gestión del cuidado según el modelo de Nancy Roper

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Proceso enfermero en gestión del cuidado según el modelo de Nancy Roper

  1. 1. Cualquier similitud del caso clínico con hechos de la vida real es mera coincidencia
  2. 2. <ul><li>Nombre: S.C.A </li></ul><ul><li>Edad: 65 años </li></ul><ul><li>Sexo: Femenino </li></ul><ul><li>Estado civil: Viuda </li></ul><ul><li>Domicilio: Km. 44 camino a Fundo Sta. Rosa </li></ul><ul><li>Comuna: Los Sauces </li></ul><ul><li>Previsión: Fonasa B </li></ul><ul><li>Médico tratante: Dr. Gregorio House </li></ul><ul><li>Hospital :Victoria </li></ul><ul><li>Servicio: Traumatología </li></ul>Identificación Fecha de entrevista: 28/04/2010
  3. 3. Ingreso : 28 de abril 2010 servicio traumatología Motivo de ingreso : Cirugía programada de prótesis de cadera. Diagnostico Actual (28-abril-2010): -Artrosis severa de cadera. -HTA. -Obesidad. <ul><li>Paciente refiere: </li></ul><ul><li>“ Señorita he sufrido tanto con mi pierna, no sabe el dolor que tengo siempre, ya ni me puedo mover, tengo miedo que la operación salga mal y no pueda volver a caminar”. </li></ul>Principal Molestia y/o preocupación
  4. 4. <ul><li>Se diagnostica HTA en Agosto 1989 </li></ul><ul><li>Paciente proveniente del policlínico es evaluado a principios del 2008 por coxalgia bilateral de larga data, mayor al iniciar el movimiento, con rigidez de puesta en marcha <1 hr. Es diagnosticada artrosis moderada y se ingresa a GES (artrosis de cadera y rodilla en mayores de 55 leve y moderada) </li></ul>Sin antecedentes. Anamnesis remota Familiar Anamnesis remota:
  5. 5. <ul><li>Ingresa al servicio de traumatología el dia 28/04/2010 a las 11:00 a.m. con EVA 5/10 limitación importante en actividades de la vida diaria por dolor, requiriendo apoyo de bastón, motivo de ingreso cirugía programada de prótesis de cadera. </li></ul>Anamnesis Próxima
  6. 6. Tratamiento Farmacológico Mdto dosis horario vía acción Enalapril 20 mg c/12 horas Oral Antihipertensivo Nifedipino 40 mg c/12 horas Oral Antihipertensivo Furosemida 40 mg 20 mg Mañana Noche Oral Diurético Atenolol 25 mg A c/12 horas Oral Antihipertensivo Metildopa 250 mg 1 c/8 horas Oral Antihipertensivo Zaldiar 1 c/8 horas Antiinflamatorio - Analgésico Ranitidina 300 mg 1 c/24 horas Oral Antiulceroso
  7. 7. <ul><li>Conciencia: CLOTE y persona </li></ul><ul><li>Fascie: Dolorosa, preocupación. </li></ul><ul><li>Piel y mucosas: hidratadas, piel sudorosa </li></ul><ul><li>Lenguaje: Coherente </li></ul><ul><li>Posición y decúbito: uso de posiciones antialgicas. </li></ul><ul><li>Peso: 90 Kg. </li></ul><ul><li>Talla: 1.54 </li></ul><ul><li>IMC: 37,9 (obesa) </li></ul><ul><li>Higiene Personal: regular </li></ul><ul><li>Marcha: no se observa, paciente ingresa en silla de ruedas. </li></ul>Examen Físico General
  8. 8. <ul><li>Temperatura: 36.9ºC Afebril </li></ul><ul><li>Pulso: 110 x’ Taquicardica </li></ul><ul><li>Presión Arterial: 130/90 mmhg Normotensa (Normal alta) </li></ul><ul><li>Frecuencia Respiratoria:22x´ Taquipneica. </li></ul><ul><li>Dolor: EVA 5 </li></ul>Signos vitales
  9. 9. <ul><li>Cabeza y cuello : normocéfalo, cuero cabelludo integro, higiene deficiente, conjuntivas normocoloreadas, pupilas isocoricas reactivas a la luz, no hay presencia de piezas dentales en ambos maxilares (uso de prótesis), lengua saburral, halitosis. Cuello con buena movilidad, sin ganglios palpables. </li></ul><ul><li>Tórax: coloración pálida, simétrico, sin uso de musculatura accesoria. </li></ul><ul><li>Abdomen: panículo adiposo y elasticidad aumentada, blando depresible, indoloro.. </li></ul><ul><li>Genitales: con higiene irregular. </li></ul><ul><li>Extremidades superiores: sin alteraciones </li></ul><ul><li>Extremidades inferiores: dolor persistente en cadera y en rodillas, limitación al movimiento, sensibilidad peri articular rodilla derecha , presencia de onicomicosis en halux izquierdo. </li></ul>Examen Físico Segmentario
  10. 10. <ul><li>Etapa de la vida: Adulto mayor </li></ul><ul><li>Grado de dependencia: Semidependiente. </li></ul><ul><li>Ente Individual </li></ul>Modelo de Nancy Roper
  11. 11. Factor relacionado Justificación físico degeneración de estructuras óseas y cartilaginosas Ambiental Espacio físico de su casa no está adaptada para su deambulación (escaleras ) Psicológico Sentimiento de angustia por limitación a movimiento. Socio-cultural Percepción de la vida y patología creencias y costumbres Político-Económico Patología GES, FONASA B Actividad Vital Afectada: Movimiento
  12. 12. Factor relacionado Justificación Físico Antecedentes de Obesidad, HTA, deterioro del movimiento con riesgo de caídas. Ambiental Vive en una localidad rural, sus vecinos más cercanos están a 1.4 km, camino de difícil acceso en el invierno. Psicológico Frustración, ansiedad, al perder la autovalencia. Socio-cultural Sin red de apoyo familiar y/social. Pacte. Viuda, no mantiene contacto con sus hijos. Polítco-Económico Patología GES, FONASA B Actividad Vital Afectada: M.E.S
  13. 13. Factor relacionado Justificación físico Edad avanzada y patología que conlleva una cronicidad y deterioración constante de las articulaciones Ambiental Encontrarse inversa en un ambiente extraño como lo es el intrahospitalario que puede incomodar al paciente alargando su estadía Psicológico Ansiedad, angustia, soledad en procesos desconocidos para la paciente Socio-cultural nivel educacional bajo y posibles creencias de la paciente Político-Económico Patología GES, paciente FONASA B Actividad Vital Afectada: Comunicación
  14. 14. <ul><li>Interdependientes y dependientes debido a patología y resolución de ésta. </li></ul>Diagnósticos de Movimiento
  15. 15. <ul><li>Alteración del mantenimiento de la salud r/c afrontamiento individual inefectivo m/p fracaso en el ajuste del estilo de vida a las demandas de una enfermedad crónicas </li></ul><ul><li>Objetivo: paciente logrará un mantenimiento adecuado de salud evidenciado por un ajuste en el estilo de vida,afrontamiento propio biológico y social antes del alta hospitalaria con la ayuda del equipo de salud </li></ul>Diagnósticos de M.E.S
  16. 16. <ul><li>Alto riesgo de caídas r/c destrucción del tejido óseo y tejidos subyacentes </li></ul><ul><li>Objetivo: Paciente no presentará caídas en su estadía hospitalaria. </li></ul><ul><li>Alto riesgo de infección r/c estadía en medio hostil hospitalario </li></ul><ul><li>Objetivo: Paciente no presentará infección, evidenciado por ausencia de signos como: calor local, eritema, edema, PCR normal, hipertermia. </li></ul>Diagnósticos de M.E.S
  17. 17. <ul><li>Ansiedad R/C proceso doloroso M/P angustia, fascie intranquila y verbalización del paciente. </li></ul><ul><li>Objetivo: Paciente disminuirá ansiedad evidenciado por disminución del proceso doloroso, fascie de tranquilidad y verbalización del pcte con ayuda del equipo de salud. </li></ul>Diagnósticos de Comunicación
  18. 18. <ul><li>Ingreso del paciente al servicio de traumatología </li></ul><ul><li>Asignación de cama </li></ul><ul><li>Reposo </li></ul><ul><li>CSV con énfasis en dolor, P/A, F/C y F/R. </li></ul><ul><li>Disminuir ansiedad. </li></ul><ul><li>Escuchar al paciente ( prestarle Atención) </li></ul><ul><li>Crear un ambiente que facilite la confianza </li></ul><ul><li>Contención emocional. </li></ul><ul><li>Contención física (barandas, sujeción S.O.S) </li></ul><ul><li>Administrar fármacos según indicación (antihipertensivos, aines, etc) </li></ul><ul><li>Valorar la reacción a los fármacos.(EVA, P/A) </li></ul><ul><li>Educación sobre el proceso quirúrgico, cuidados, régimen, apósitos, etc. </li></ul>Asistencial Administrativa Docente Investigación Intervenciones
  19. 19. <ul><li>Educación sobre dolor permanente debido a su patología crónica. </li></ul><ul><li>ED. Patología (medidas de deambulación, riesgo de caídas, etc.). </li></ul><ul><li>Educación de posibles riesgos (Fracturas, Rigidez de extremidades) </li></ul><ul><li>Educación al personal sobre las patologías de base con el fin de brindarle mayor apoyo </li></ul><ul><li>Recomendar evitar los esfuerzos </li></ul><ul><li>Masajes, reposo. </li></ul><ul><li>Educación Sobre patología GES (Procesos, cobertura) </li></ul><ul><li>Gestionar patología GES </li></ul><ul><li>Gestionar evaluación de asistente social para la gestión del cuidado de la paciente. </li></ul><ul><li>Gestionar evaluación sicológica. </li></ul>Asistencial Administrativa Docente Investigación Intervenciones
  20. 20. <ul><li>Gestionar evaluación con nutricionista </li></ul><ul><li>Gestionar material de ortesis </li></ul><ul><li>Educar sobre el uso de ortesis. </li></ul><ul><li>Evitar upp </li></ul><ul><li>Gestionar KNT. </li></ul><ul><li>Favorecer la actividad y la fisioterapia articular </li></ul><ul><li>Realizar un deporte suave que permita mantener sus articulaciones en funcionamiento, sin desgastarlas. </li></ul><ul><li>Brindarle periodos de reposo después de la actividad. </li></ul><ul><li>Aplicar calor local en caso de dolor mediante compresas tibias </li></ul><ul><li>Alentar a la independencia de movimientos y asistir en el autocuidado: alimentación, higiene y vestido. </li></ul><ul><li>Proporcionarle lapsos amplios para realizar actividades. </li></ul><ul><li>Brindarle periodos de reposo después de la actividad. </li></ul>Asistencial Administrativa Docente Investigación Intervenciones
  21. 21. <ul><li>Reforzar protección de las articulaciones y simplificación del trabajo. </li></ul><ul><li>Iniciar programas de ejercicios de movilidad de las articulaciones, fortalecimiento de los músculos y salud general </li></ul><ul><li>Conocer estadísticas de patologías presentes en la paciente, incidencia, prevalencia, tasa, entre otras. </li></ul><ul><li>Autoformación. </li></ul><ul><li>Registrar los procedimientos de enfermería. </li></ul><ul><li>Elaborar estudios clínicos y epidemiológicos sobre alivio del dolor </li></ul><ul><li>Aplicar la metodología de casos administrativos, clínicos y solución de problemas tendiente a mejorar la gestión administrativa y asistencial de la unidad. </li></ul><ul><li>Tarjetero </li></ul>Asistencial Administrativa Docente Investigación Intervenciones
  22. 22. Asistencial Administrativa Docente Investigación <ul><li>Periodo preoperatorio. </li></ul><ul><li>Determinar el tipo de cirugía que se realizará. </li></ul><ul><li>Ayuno. </li></ul><ul><li>Valorar las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la intervención quirúrgica. </li></ul><ul><li>Evaluar el grado de conocimiento sobre esta intervención quirúrgica. </li></ul><ul><li>Valorar historia clínica del paciente sobre alergias a medicamentos y/o antisépticos. </li></ul><ul><li>Controle los signos vitales del paciente y evaluación de sus posibles alteraciones, patologías anexas (HTA, obesidad) </li></ul><ul><li>Toma de Electrocardiograma </li></ul><ul><li>Evaluar peso-talla </li></ul><ul><li>Pliegue cutáneo </li></ul>Intervenciones
  23. 23. <ul><li>Circunferencia de brazo. </li></ul><ul><li>Tomar muestras de Exámenes de laboratorio Hemograma, Uremia, Glicemia, Pruebas de coagulación, Grupo y Rh. </li></ul><ul><li>Consentimiento informado. </li></ul><ul><li>Enema noche anterior a la cirugía </li></ul><ul><li>Retiro de joyas, prótesis, lentes de contacto, etc. </li></ul><ul><li>Educar al paciente en relación a la patología y el tipo de intervención, tipo de preparación, ejercicios respiratorios en el postoperatorio. </li></ul><ul><li>Valorar el estado de la piel en zona operatoria . </li></ul><ul><li>Preparación de la piel: baño la noche anterior, corte de vello ½ hora antes de la cirugía, aseo prolijo del ombligo, uñas sin esmalte. </li></ul>Asistencial Administrativa Docente Investigación Intervenciones
  24. 24. <ul><li>Instalar vía venosa permeable #16-18 </li></ul><ul><li>Camisa limpia. </li></ul><ul><li>Control de Signos Vitales. </li></ul><ul><li>Administrar fármacos según indicación (ATB, Sedantes) </li></ul><ul><li>Valorar respuesta al fármaco. </li></ul><ul><li>Brazalete de identificación. </li></ul><ul><li>Llevar ficha clínica completa, exámenes. </li></ul><ul><li>Traslado del paciente en camilla. </li></ul><ul><li>Tranquilizar al paciente. </li></ul><ul><li>Pedir que el paciente orine previo a pabellón </li></ul><ul><li>Llenar formulario de preparación preoperatoria según institución, registrando la preparación completa. </li></ul><ul><li>Coordinar traslado </li></ul><ul><li>Entregar paciente a enfermera de pabellón. </li></ul>Asistencial Administrativa Docente Investigación Intervenciones
  25. 25. <ul><li>Paciente disminuyó ansiedad no manifestando fascies de intranquilidad en un periodo de 4 horas con ayuda del equipo de salud. </li></ul>Evaluación
  26. 26. FIN <ul><li>Por su atención Muchas gracias :D </li></ul>

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