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PROCESO DE ENFERMERÍA TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

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PROCESO DE ENFERMERÍA TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

  1. 1. LIC. EN ENFERMERÍA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
  2. 2. INTRODUCCIÓN Durante la estancia en el Hospital General se aplicó el proceso de atención de enfermería a un paciente cuyo diagnóstico es TCE moderado por accidente automovilístico, la finalidad de la realización de este caso clínico surgió la necesidad de brindar una mejor atención a los pacientes que cursan por este padecimiento. Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral del paciente. En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, planificación de las acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluación del estado de salud del paciente. La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para detectar los factores de riesgo que existen en el paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y estilos de vida. Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico ayudó al reforzamiento de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar contrarrestando la dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC y NOC.
  3. 3. JUSTIFICACIÓN La finalidad del PAE es brindarle las intervenciones necesarias en base a un diagnóstico a un paciente en específico para lograr así un bienestar absoluto. Las acciones de enfermería otorgadas en el siguiente PAE se realizaron en base a la prevención para de esta forma no desencadenar otras patologías, así como brindarle la información adecuada, orientación y enseñanza para modificar o transformar conductas erróneas, en cuanto a alimentación, actividad física, medidas de seguridad, riesgos en el trabajo y hogar. Se propuso intervenir debido al aspecto general de la paciente en una valoración tanto céfalo-caudal así como las diversas preguntas realizadas.
  4. 4. OBJETIVOS  Satisfacer las necesidades fisiológicas de un paciente con TCE moderado por accidente automovilístico poniendo en práctica el Proceso de Atención de Enfermería.  Poner en práctica los conocimientos adquiridos a lo largo de la carrera
  5. 5. METODOLOGIA El siguiente PAE se diseñó para un paciente masculino de 45 años de edad con diagnóstico de TCE MODERADO, el mismo que fue atendido en el Hospital General ubicado en México. Dicho PAE busca que nosotros como estudiantes de enfermeríalogremos brindar un cuidado integral y humanista a través del método de enfermeríaen este caso nos basamos en la teórica Marjory Gordon para la valoración de los 11 patrones funcionales,obtenidos delaexploraciónfísica,de lahistoriaclínica y entrevista, se analiza los datos significativos del caso dado y se formuló diagnósticos en base a la literatura de diagnósticos enfermeros versión 2012- 2014 (NANDA), donde posteriormente incluimos resultados esperados e indicadores de enfermería, así como los estados de medición del mismo, dándole así una puntuación DIANA y por último a través de la quinta edición de la clasificaciónde resultados de enfermería(NOC ) y actividades e intervenciones a implementar a través de la sexta edición de la clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon cumple todos los requisitos necesarios para la realización de una valoración enfermera eficaz, por lo que constituye una herramienta útil para la valoración con cualquier modelo disciplinar enfermero.
  6. 6. Define 11 patrones de actuación relevantes para la salud de las personas,las familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano. • 1.Promoción a la salud • 2.Nutrición • 3.Eliminación e intercambio • 4.Actividad/ Reposo • 5.Cognitivo / Perceptivo • 6. Autopercepción • 7. Rol/ Relaciones • 8. Sexualidad / Reproducción • 9. Afrontamiento / Tolerancia al estrés • 10. Principio Vitales • 11. Seguridad/ Protección
  7. 7. MARCO TEORICO El término de Proceso de Atención de Enfermería aparece en los escritos de enfermería a mediados de 1955, cuando Lidia Hall describía a la enfermería como un proceso; sin embargo su descripción tardó varios años en tener aceptacióncomo parte del cuidado integral de enfermería.Posteriormente en 1967, Yura y Walshcrearonun primertexto que describíaunproceso concuatro fases: valoración,planeación, ejecución y evaluación. Blodi en 1974 y Roy en 1975 añadieron la fase de diagnóstico, dando lugar a un proceso de cinco fases. Éste como instrumento, herramienta o método para la práctica, ha sido el modelo predominante en la clínica en enfermeríadesde hace treinta y nueve años y es uno de los temas por considerar en el análisis de teorías y modelos teóricos de enfermería. El PAE es un método que se aplica con una base teórica al ejercicio de enfermería.Es un planteamiento para resolver problemas, basados en la reflexión que exigen capacidades cognoscitivas interpersonales con el fin de cubrir necesidades del usuario y familia. La NANDA ha identificado tres tipos de diagnósticosde enfermeríaque son reales,de riesgo y bienestar, los cuales se definen: DIAGNÓSTICO REAL: Juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales.
  8. 8. DIAGNÓSTICO DE RIESGO: Juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un individuo, familiar o comunidad para desarrollar un problema. DIAGNÓSTICO DE BIENESTAR: Juicio clínico sobre un individuo, una familia o una comunidad en transición desde un nivel más alto de bienestar. El PAE consta de 5 etapas las cuales son: VALORACIÓN. En esta etapa se recopila información sobre el usuario – familia o en la comunidad, con el fin de reconocernecesidades,problemas,etc.,que puedan determinar el estado de salud delindividuo. DIAGNÓSTICO. Una vez recopilado los datos del usuario, se inicia con el análisis e interpretación de la información, se determinaran capacidades y problemas de salud reales o potenciales determinando que problemas puedenresolverconacciones de enfermería independientes o intervenciones de otro personal profesional calificado para ello. PLANEACIÓN. Una vez identificadas las capacidades y problemas, es el momento para iniciar el desarrollo de estrategias para prevenir o minimizar o al igual corregir los problemas identificados en los diagnósticos de enfermería,estableciendopropiedadesatodos aquellos problemasrequierende atención
  9. 9. inmediata y los cuales deben abordarse en el plan de cuidados, también con el objetivo de lo que la enfermera y el usuario esperen corregir y en qué momento se espera que se logre. EJECUCIÓN. Se comprende la iniciación de las actuaciones necesarias para alcanzar los objetivos definidos anteriormente. Estos pueden ser llevados a cabo por el equipo de salud, individuo y familia. EVALUACIÓN. Se evaluaran todas aquellas acciones que se han realizado y los objetivos que se han alcanzado; valorando los progresos delusuario tomándose medidas correctivas y si es necesario el plan de cuidado
  10. 10. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO  Definición El traumatismo craneoencefálicose define como una alteración en la función cerebralu otra evidenciade patología cerebral causada por una fuerza externa a causa de un impacto directo sobre el cráneo, aceleración o desaceleración rápida, penetración de un objeto u ondas de coque en una explosión, con la presenciade al menos uno de los siguientes elementos:alteraciónde la concienciao amnesia, cambios neurológicos o neurofisiológicos,diagnósticode fracturade cráneo o lesiones intracraneanas y ocurrencia de muerte como resultado final del traumatismo.  Etiología Causas más frecuentes:  Accidentes de tráfico alrededor del 75%  Caídas, alrededor del 20%  Lesiones deportivas, alrededor del 5%
  11. 11.  Fisiopatología En un TCE se pueden identificar 2 tipos de lesiones: la lesión primaria que ocurre en el momento del impacto y no es reversible, incluye el desgarramiento de los trayectos de la materia blanca, contusión focal, hematomas (intra y extracerebral) y el edema difuso; a nivel celular los eventos tempranos del neurotrauma incluyen microporación de membranas, desajuste de canales iónicos y cambios conformacionales de las proteínas, en los niveles más altos de daño, los vasos sanguíneos pueden ser desgarrados ocasionando microhemorragias;el daño isquémico cerebralse presentaen el daño primario y puede ser extenso o más comúnmente perilesional. La lesión secundaria, que corresponde a los efectos tardíos, es un proceso potencialmente reversible, mediante una terapia adecuada. Involucra cambios funcionales, estructurales, celulares y moleculares que provocan daño neuronal; incluye liberación de neurotransmisores, generación de radicales libres, daño mediado por Ca2+, activación de genes, disfunción mitocondrial y respuesta inflamatoria; así, la isquemia provoca disminución en la entrada de oxígeno y nutrientes, la salida de metabolitos potencialmente tóxicos y da lugar a cambios bioquí- micos en el área cerebral afectada.  Clasificación según escala de Glasgow  LEVE:Glasgowentre 13 a 15 no hay alteración del estado de conciencia, sin evidencia clínica ni radiológica de fractura.
  12. 12.  MODERADO: Glasgow entre 9 a 13 hay pérdida de conciencia de corta duración (menor de 5 minutos), con amnesia postraumática,tendencia al sueño y puedenpresentarfractura de cráneo.  MODERADO-GRAVE:Glasgow9-11,hay pérdidade concienciade duración mayor a 5 minutos, convulsiones postraumáticas, déficit neurológico focal y pueden presentar fractura de cráneo.  GRAVE: Glasgow menor de 8, esté grupo tiene una alta mortalidad (24%)  Cuadro clínico Los síntomas dependendeltipo de TCE que se presenta y la parte delcerebro que este afectadatambién depende de la gravedad de la lesión. LEVE MODERADO GRAVE • Cefalea • Vómitos • Náuseas • Falta de coordinación motora • Mareos • Dificultad para el equilibrio • Visión borrosa • Ojos cansados • Cefalea que no desaparece • Vómitos repetidos • Náuseas • Convulsiones • Incapacidad para despertar • Dilatación de una o ambas pupilas • Parálisis • Pupilas dilatadas, que no se contraen en respuesta a la luz o son lentas para hacerlo. • La tríada de Cushing es el conjunto de una frecuencia cardíaca lenta ,con presión arterial alta y la depresión
  13. 13. • Acufenos • Fatiga • Letargo • Dificultad para hablar afasia (dificultad para encontrar palabras) • Disartria (debilidad muscular que causa trastornos del habla) respiratoria es una manifestación clásica de hipertensión intracraneal. • La anisocoria, el tamaño desigual de las pupilas  Diagnostico  Valoración por escala de Glasgow  Exploración física  Examen de la columna vertebral  Radiografías de cráneo  Escanografia cerebral incluyendo c1, c2 y c3  Resonancia magnética  Exámenes hematológicos  Tratamiento
  14. 14.  Posición: La posición ideales con la cabeza levantada 30 grados  Temperatura: sele debe evitar la fiebre,ya que con cada grado de temperatura corporalque aumente, aumentan en un 7% los requerimientos energéticos del encéfalo.  Evitar que tengan crisis convulsivas.  TRATAMIENTO RESPIRATORIO  El paciente debe permanecer en el respirador, con respiración asistida hasta que mejore su estado de conciencia o la presión intracraneana retorne a valores normales y se sostengaen éstos por 24-48 horas, y entonces se debe retirar en forma progresiva la ventilación. (PCO2 30 mm Hg)  Sedación y Parálisis Respiratoria  Monitorización y Tratamiento Hemodinámico.  Monitoria Hemodinámica Cerebral: Flujo Sanguíneo Cerebral; Extracción cerebral de oxígeno (CEO2), que se calcula como la diferencia entre la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y la saturación venosa yugular (SyO2) y Monitoria continua de la oxigenación cerebral y de la Presiónde PerfusiónCerebral PPC (PPC=PA-PIC)en relación con el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC).  Monitoria de la presion intracraneana  Complicaciones
  15. 15. Se pueden subdividir en complicaciones a corto plazo, largo plazo e infecciosas. CORTO PLAZO LARGO PLAZO COMPICACIONES INFECCIOSAS • Neumocéfalo. • Hemorragia subaracnoidea. • Hemorragia intraventricular. • Aneurisma cerebral traumático. • Isquemia cerebral. • Hidrocefalia. • Lesiones de pares craneales. • Epilepsia postraumática. SÍNDROME POS TRAUMÁTICO. • Estado vegetativo • Síndrome de cautiverio • Déficits neurológicos focales • Osteomielitis. • Meningitis. • Empiema subdural. • Empiema epidural. • Absceso Cerebral. • Aracnoiditis
  16. 16. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES  Dominio 1. Promoción a la salud Antecedentes de estrés desde hace cuatro años de evolución. Gastritis desde hace tres años de evolución.  Dominio 2: Nutrición. En ahno, náuseas, constantemente hiperémesis. piezas dentales de incisivo lateral izquierdo semiflojo. Ficha de identificación Nombre: GACA Edad: 45 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Dx: TCE moderado por accidentes automovilístico Fecha: 13/06/16 Ocupación: Terapista respiratorio Escolaridad: Licenciatura Religión: Católica
  17. 17. Catéter periférico: Solución fisiológica 0.9% 1000, continuar con SF 0.9% p/ 8hrs.  Dominio 3: Eliminación e intercambio. Uresis de 1500 ml/día, características de la orina color ámbar con olor fuerte. Evacua de 1 a 2 vez al día las características de las heces son semiduras, padece estreñimiento ocasional, Con dolor al miccionar. Hidratación de mucosas secas, piel pálida, lechos ungueales pálidos, peribucal: ligeramente con sangre, laceración a nivel pomular izquierdo, riesgo de caídas alto, riesgo de ulceras por presión medio, vías aéreas con mínima secreción de sangre por fosas nasales, FR 13, TOS, expectoración con sangre. • Dominio 4: Actividad/Reposo Duerme de 7 a 7:30hrs, no padece insomnio, Escala de glasgow: 12 puntos (con ojos abiertos espontáneos, a mejor respuesta verbal desorientado y conversa, en respuesta motora localiza el dolor), pupilas de un diámetro intermedio en ambos lados y sin reacción a la luz, tono muscular débil, disminución de la fuerza, se observa poca retracción en MUSCULOS intercostales, refiere expansión torácico alterado, disnea, cianosis. PULSO RADIAL ALTERADO. FC: 96 latidos/min T/A: 130/68 TC 37°C  Dominio 5. Percepción /Cognición: Esta orientado en persona y tiempo, pero desorientado en lugar, deterioro cognitivo, no ubicado en sus tres esferas pero alerta, lenguaje ilógico y poco racional. hematoma frontoparietal izquierdo, cabello desprendido pero demás bien implantado. Somnolencia. Audición sin problema aparente,
  18. 18.  Dominio: 6 Autopercepción. No aplica  Dominio7: Rol/Relaciones. No aplica  Dominio 8. Sexualidad. No aplica  Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés. Inquieto  Dominio 10: Principios Vitales. Religión Católica  Dominio 11: Seguridad y Protección. No aplica.  Dominio12: confort. Eva 9 cefalea intensa, irritabililidad.
  19. 19. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 4 Actividad y Reposo CLASE 4: Función respiratoria DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta: Patrón respiratorio ineficaz r/c lesión neurológica m/p disnea, cianosis, alteración de los movimientos torácicos (retracción en músculos intercostales), bradipnea (fr 13) Estado respiratorio(0415) dominio: salud fisiológica(ii) clase: cardiopulmonar e Frecuencia respiratoria (2) Cianosis (2) Disnea(2) Somnolencia(3) Deterioro cognitivo (3) Retracción torácica (2) Tos (3) Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve del rango normal Sin desviación 1 2 3 4 5 Mantener: 3 Aumentar: 4
  20. 20. INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES Monitorización respiratoria Campo 2: fisiológico complejo Clase K: control respiratorio 1. Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones 2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y subclaviculares 3. Monitorizar los patrones de respiración 4. Monitorizar niveles de saturación de oxigeno 5. Auscultar los sonidos respiratorios 6. Anotar aparición, características y duración de la tos 7. Realizar monitorización intermitente en paciente de riesgo (TCE) DOMINIO: 4 Actividad y Reposo CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. r/c traumatismo cerebral Estado neurológico Dominio: salud fisiológica (ii) Clase: neurocognitiva Conciencia(2) Control motor central (2) Tamaño pupilar(3) Reactividad pupilar(3) Patrón respiratorio(2) Orientación Cognitiva(2) Capacidad cognitiva(2) Cefalea (2) Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido 1 2 3 4 5 Mantener:3 Aumentar: 4 INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
  21. 21. Monitorización neurológica Campo 2: fisiológico complejo Clase I: control neurológico 1.Comprobar el tamaño, forma, simétrica y capacidad de reacción de las pupilas 2. Vigilar el nivel de conciencia 3. Comprobar el nivel de conciencia 4. Vigilar las tendencias de la escala de Glasgow 5. Vigilar los signos vitales 6. Vigilar las características del habla: fluidez y dificultad para encontrar palabras 7. Monitorización de la presión intracraneal 8.Observar la respuesta a los medicamentos 9. Evitar actividades que aumenten la presión intracraneal DOMINIO: Nutrición CLASE : 5 Hidratación DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta: Riesgo de déficit de volumen de líquidos m/p pérdidas excesivas a través de vías normales (vómito) Equilibrio hídrico Dominio: 2 salud fisiológica Clase g: líquidos y electrolitos Patrón 2: nutricional – metabólico Presión arterial ( 2) Confusión (1) Sed (2) Hidratación cutánea (1) Velocidad del pulso radial (1) Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido 1 2 3 4 5 Mantener: 2 Aumentar: 3 INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES Manejo de líquidos Campo: 2 fisiológico complejo 1. Vigiar el estado de hidratación según sea el caso. 2. Monitorizar el estado hemodinámico. 3. Monitorizar signos vitales 4. Monitorizar el estado nutricional
  22. 22. Clase: n control de la perfusión tisular 5. Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos 6. Administrar líquidos iv, prescritos 7. Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE : 2 Lesión Física DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta : Riesgo de caídas r/c disminución del estado mental Severidad de la lesión física Dominio 4: conocimiento y conducta de salud Clase t: control del riesgo y seguridad Patrón: percepción – manejo de la salud Laceraciones (3) Lesiones dentarias (4) Traumatismos craneal cerrado (2) Deterioro de la movilidad (3) Disminución de la conciencia (2) Deterioro cognitivo (2) GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO 1 2 3 4 5 Mantener: 2 Aumentar: 3 INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES Manejo ambiental: seguridad Campo: 4 seguridad 1. Identificar las necesidades de seguridad según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente
  23. 23. Clase V: control de riesgos 2. Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente 3. Eliminar los factores de riesgo de peligro de ambiente 4. Disponer de dispositivos adaptativos para aumentar la seguridad del paciente 5. Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas

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