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FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR

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Presentación sobre farmacología cardiováscular, describe procesos generales pero está mas inclinada al área de pediatría; se hace énfasis en la correlación clínica, inotrópicos de uso común y algunos efectos adversos. Las dosis varían y se deben ajustar a los manejos institucionales o actuales.

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FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR

  1. 1. NATALIA ANDREA ORTIZ DIAZ
  2. 2. Entender la función de los diferentes medicamentos de acción cardiovascular permite al profesional encargado el abordaje de cada una de las diferentes entidades clínicas donde se requiere mantener parte de la función cardiovascular. • El control autonómico del sistema cardiovascular está determinado por los impulsos simpaticomiméticos y parasimpaticomiméticos. • Las células corporales de las neuronas preganglionares simpáticas en el has anterolateral a nivel de T1 a L3, reciben los impulsos del centro vasomotor del tronco cerebral hasta el tracto bulboespinal a través del has intermediolateral de la med. Espinal. • La sinapsis de los axones preganglionares con las neuronas postganglionares simpáticas se da a nivel de las dos cadenas paravertebrales, tres ganglios abdominales paravertebrales (celiaco, mesentérico sup y mesentérico inf) y en las cadenas cervicales izq y der.
  3. 3. Las fibras postganglionares del miocardio surgen del ganglio cervical y primeros cuatro ganglios torácicos paravertebrales. Las fibras postganglionares de los vasos sanguíneos surgen de ganglio cervical paravertebral según el nivel de localización de este. El neurotransmisor del ganglio simpático es la acetilcolina. Si el neurotransmisor es la norepinefrina, esta se relaciona con la terminal nerviosa postganglionar simpática.
  4. 4. CAMINO METABÓLICO DE LA FORMACIÓN DE NOREPINEFRINA Transporte de tiroxina hacia el axoplasma TIROXINA L - DOPA DOPAMINA NOREPINEFRINA Esta conversión inicia una vez el potencial de acción inicia el influjo de Ca++ dentro del nervio terminal y la Norepinefrina es liberada dentro de la hendidura sináptica por exocitosis. La liberación de epinefrina es posible por el contenido de enzima N-metiltransferasa feniletanolamina en la medula adrenal que convierte norepinefrina a epinefrina. Por lo tanto la estimulación simpática resulta en la elaboración y circulación neurohormonal de epinefrina.
  5. 5. ADRENORECEPTORES La farmacología clínica de los fármacos adrenérgicos está basada sobre los cuatro subtipos de receptores clásicos: α1, α2, β1, β2. La norepinefrina y la epinefrina son agonistas de los receptores α y β sobre la vasculatura y el miocardio. Los receptores adrenérgicos miocárdicos son primariamente (80%) de subclase β1 ( en la rta del nodo sinusal, en la conducción AV y en la contractilidad)
  6. 6. ADRENORECEPTORES Estimulación α1 (miocardio)  Efecto inotrópico +. El musculo liso vascular contiene medianamente receptores β2 y α1. La norepinefrina tiene un pequeño efecto β2 , pero tiene un efecto potente α1.
  7. 7. ADRENORECEPTORES Feed – back negativo está identificado sobre los receptores α2. Estos receptores se encuentran primariamente en terminales nerviosas simpáticas postganglionares de vasculatura periférica y SNC. Estimulo postganglionar de receptores α2  vasoconstricción. Efecto de inhibición simpática (disminución de secreción de norepinefrina en la terminal nerviosa) de la clonidina como agonista α2
  8. 8. CONTROL PARASIMPÁTICO La inervación parasimpática del corazón es proveniente del nervio vago. Fibras preganglionares largas hacen sinapsis en el ganglio del corazón con varias fibras cortas postganglionares a través del nodo sinusal, nodo AV y cardiomiocitos. La acetil colina es el neurotransmisor relacionado. Los receptores muscarínicos miocárdicos tipo 2 son predominantes. El estímulo vagal deprime la FC, la función contráctil y limita la acumulación de Ca ++ intracelular.
  9. 9. Fisiología delreceptor del sarcolema P
  10. 10. Inhibiciónde receptor muscarínicosy adenosina Los efectos inotrópicos negativos son mediados por la activación de receptores inhibitorios en el sarcolema. Los sistemas mas estudiados son los receptores muscarínicos M2 y el receptor de adenosina A1. Los receptores muscarínicos tienen > densidad a nivel auricular que ventricular. Los receptores muscarínicos y la adenosina están confinados a las proteínas G inhibitorias (Gi). Su activación inhibe la actividad de la adenilciclasa y por tanto disminuye los niveles de cAMP intracelular. Los agonistas muscarínicos estimulan la apertura de los canales de K+ en las células marcapaso auriculares  hiperpolarización de membrana celular.
  11. 11. Estimulaciónde losreceptores alfa La activación de los agonistas α1 es realizada por diferentes proteínas G (Gq) y activada por la fosfodiesterasa C. La actividad de esta enzima hidroliza un fosfolípido de la membrana a inositol trifosfato (IP3) y a diacilglicerol (DAG). El IP3 estimula la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico.
  12. 12. Las catecolaminas son aminas simpáticomiméticas. En la práctica común se usan catecolaminas endógenas como la dopamina, epinefrina y norepinefrina; también se usan catecolaminas sintéticas como la dobutamina y el isoproterenol.
  13. 13. DOPAMINA • Producto intermediario en la síntesis de norepinefrina y epinefrina generado a partir de la hidroxilación de tirosina en un paso limitado. • Degradado por dos sistemas enzimáticos: • COMT: catecol oximetil transferasa • MAO: manoamino oxidasa • El 25% de la infusión de dopamina es para producir epinefrina endógena y el 305 esta unida a proteínas plasmáticas.
  14. 14. Bajas concentraciones (1 – 3 ug/Kg/min) Altas concentraciones ( >20 ug/Kg/min) Interaccionan con receptores dopaminérgicos1 a nivel renal, mesentérico y en el lecho vascular coronario causando VASODILATACIÓN (resultado de un agonismo β1) liberando norepinefrina de la terminal nerviosa indirectamente. Actúan sobre receptores α1 a nivel vascular.
  15. 15. DOSIS (ug/Kg/min) 2 - 5 5 - 10 > 10 Receptor Dopaminérgico 1 Beta 1 Alfa 1 Mayor efecto Vasodilatación renal Índice cardiaco Resistencia vascular sistémica y de la resistencia vascular pulmonar Indicaciones Riesgo de isquemia renal Shock después de Bypass Gasto cardiaco Hipotensión Resistencia vascular sistémica. RNPT Complicaciones Necrosis tisular Arritmias supra ventriculares (SV)
  16. 16. DOBUTAMINA • Catecolamina sintética con efecto cronotrópico y sobre la resistencia vascular. • Actúa primariamente sobre receptores β-adrenérgicos y tiene dos formas isomericas: • (-)  potente agonista α1 con aumento de la RV • (+) potente agonista β que causa antagonismo α • Los efectos hemodinámicos se explican por la estimulación sobre receptores β 1 cardiacos miocárdicos • .Su efecto primario es mejorar la contractilidad miocárdica por estimulación de receptores β 1 y vasodilatación adicional por su acción sobre receptores β2 (esto mejora la relajación diastólica) y efectos α agonistas.
  17. 17. DOSIS (ug/Kg/min) 0.5 – 2.5 5 7.5 - 10 Receptor Beta 1 Mayor efecto Índice cardiaco Índice cardiaco Presión sanguínea (5%) No hay cambio en FC, RV y pulmonar. Índice cardiaco Presión sanguínea (15%). Frecuencia cardiaca (5%) y consumo de oxigeno. No hay cambio en RVS y vascular. Indicaciones Gasto cardiaco Complicaciones Arritmias supra ventriculares (SV)
  18. 18. ADRENALINA Potente alfa y beta adrenérgico. Degradado por la COMT y MAO. Las concentraciones plasmaticas varían linealmente con las ratas de infusión y sugieren una cinética de primer paso. Ratas de depuración entre 79,2 mL/Kg/min. Los efectos dependen de la rata de infusión y niveles plasmáticos, ya que esto determina que receptor estimula.
  19. 19. DOSIS Ug/Kg/min 0,02 – 0,08 0,2 – 0,8 0,8 – 2,0 > 2,0 Receptor Beta 1 , Beta 2 Beta 1 , Beta 2 Beta 1, Alfa 1 Alfa 1 Efecto mayor Índice cardiaco , FC, presión sanguínea. Resistencia vascular sistémica, resistencia vascular pulmonar Índice cardiaco , FC, resistencia vascular sistémica y pulmonar Índice cardiaco. Resistencia vascular sistémica y pulmonar. Indicaciones Bajo gasto cardiaco, RCP. Complicaciones Isquemia renal, arritmias ventriculares, hipertensión severa, necrosis miocárdica, hiperglicemia, hipocalcemia.
  20. 20. NOREPINEFRINA Precursor de la epinefrina, potente agente adrenérgico primario que actúa sobre receptores alfa básicamente, con mínimo efecto beta 1. Vida media de 1-2 min y rápidamente es metabolizado (COMT y MAO). Causa incremento de la presión sanguínea, disminución de flujo sanguíneo renal e incremento de la postcarga del corazón. Su uso clínico conocido es el shock séptico. Dosis recomendadas en rangos de 0,4 – 2 ug/Kg/min
  21. 21. ISOPROTERENOL • Es una amina sintética, un beta 1 y beta 2 agonista sin efecto alfa. • Tiene efecto positivo en el cronotropismo, inotropismo y vasodilatación pulmonar y periférica. • Dosis entre 0,05 – 1 ug/Kg/min. Su mayor indicación clínica es la bradicardia con el riesgo de incrementar la isquemia miocárdica. Se usa el POP de transplante cardiaco, en pacientes con hipertensión pulmonar y en estados asmáticos.
  22. 22. FENILEFRINA • Es un agonista alfa 1, con muy poco efecto beta. Su mayor acción es sobre las arteriolas sistémicas y pulmonares produciendo vasoconstricción. • Incrementa la resistencia vascular sistémica con bradicardia refleja al incrementar la presión sistémica. Dosis de infusión de 2 – 5 ug/Kg/min. • Su indicación primaria son las crisis hipóxicas de los pacientes con tetralogía de fallot, también las taquicardias supraventriculares, pues al elevar la presión, estimula los barorreceptores con incremento del estimula vagal y de esta manera la conducción AV es disminuida y termina la taquicardia SC.
  23. 23. DIGOXINA Es un glucósido cardiaco semisintético que aumenta la contractilidad cardiaca por incremento de la disponibilidad de Ca++ intracelular por inhibición de la bomba de Na+K+ATPasa del sarcomero. Tiene una vida media de 24 – 36 horas y está influida por la función renal ya que se secreta y absorbe a nivel glomerular (<25% se une a las proteínas). Se presentan efectos adversos por niveles séricos alcanzados y las interacciones con otros medicamentos y condiciones clínicas. Hipocalcemia, isquemia miocárdica, cardiomiopatías, alcalosis, hipoxia, falla renal, hipotiroidismo. Fármacos como la furosemida, amiodarona, espironolactona, quinina, eritromicina. Las arritmias ventriculares secundarias a toxicidad son: Bradicardia, bloqueo AV, bigeminismo ventricular, taquicardia atrial o ventricular. También puede producir vomito, anorexia y nauseas.
  24. 24. La fosfodiesterasa es una enzima responsable de romper el 3’ 5’ cAMP (monofosfato de adenosina ciclico) el cual es el segundo mensajero importante involucrado en las señales intracelulares. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (IPD). Inhiben selectivamente cada tipo de enzima, el inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa lll, incrementa el cAMP intracelular modulando así la función contráctil cardiaca y el tono vascular. Este incremento de cAMP intracelular aumenta la contractilidad cardiaca por activación de protein kinasas las cuales incrementan la actividad de otras proteínas intracardiacas y selectivamente efecto sobre la función del retículo sarcoplásmico. Así se incrementa la fuerza de contracción y de relajación (por reducción del calcio citosólico), efecto vasodilatador por la activación secundaria de protein kinasa G.
  25. 25. Efectos hemodinámicos • Incremento del gasto cardiaco • Disminución de las resistencias vasculares sistémicas – pulmonares • Disminución de presiones de llenado ventricular • Dilatación de la circulación coronaria • Mejoría del consumo de oxigeno y de la eficiencia del ventrículo izquierdo • Aceleración de la relajación isovolumétrica • Mejoría del llenado diastólico Un beneficio adicional en cirugía cardiovascular es la inhibición de citoquinas proinflamatorias.
  26. 26. MILRINONE Inotrópico positivo, vasodilatador sistémico y pulmonar indicado en el manejo del bajo gasto cardiaco después de cigugía cardiovascular. 70% se une a proteínas plasmáticas y el 80% se excreta a nivel renal como metabolito activo. Dosis van desde rangos de dosis de impregnación de 25 ug/Kg/min a mantenimiento de 0,05 – 0,75 ug/Kg/min. Dentro de sus efectos indeseables están la hipotensión y las taquiarritmias SV y ventriculares.
  27. 27. Los vasodilatadores venosos y arteriales puros se pueden usar solos o combinados con otros fármacos para mejorar el gasto cardiaco y reducir la precarga y la postcarga. En general se usan como: • Terapia adjunta para cardiomiopatía dilatada secundaria a disfunción miocárdica. • Insuficiencia coronaria o cirugía cardiaca. • Hipertensión arterial y pulmonar • Sobrecarga de volumen en severa insuficiencia valvular.
  28. 28. NITROGLICERINA Vasodilatador venoso potente con efecto vasodilatador sistemico arterial y pulmonar. Es convertido rápidamente a nivel hepático y endotelio vascular a 1,3 dinitratos y 1,2 metabolitos inactivos. Disminuye el consumo de O2 miocárdico al disminuir la precarga / poscarga, la presión auricular, la presión y volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Efecto adicional sobre la vasculatura coronaria con dilatación en el epicardio y arterias colaterales coronarias. Se emplea para aumentar el gasto cardiaco, al reducir las resistencias vasculares sistémicas y mejorar la disfunción miocárdica luego de bypass cardiopulmonar. Como efectos indeseables se pueden mencionar hipotensión dosis –respuesta asociada a taquicardia refleja; cefalea e incremento de la presión intracraneana.
  29. 29. NITROPRUSIATODE SODIO Estimulante de la guanilato ciclasa sin actuar sobre receptores, incrementando el cGMP intracelular y liberando oxido nítrico. Tiene fenómeno de dosis –respuesta. El efecto clínico está dado por diminución de la precarga y de la postcarga por la dilatación de los lechos arteriolares y venosos mejorando el gasto cardiaco en disfunción miocárdica secundaria a cirugía cardiaca, cardiomiopatía dilatada e insuficiencia valvular aortica y mitral. Reducción de la presión sistémica y pulmonar.
  30. 30. Bloqueadores delos canales de calcio • Bloquean la sensibilidad de voltaje de los canales de calcio reduciendo el flujo de calcio a nivel celular de músculo liso vascular y conducción tisular. • Su uso es como vasodilatador en el manejo de la hipertensión arterial secundaria.
  31. 31. Inhibidoresde la enzima convertidora de angiotensina El sistema de angiotensina – aldosterona se activa en la falla cardiaca congestiva, reduciendo la perfusión renal e incrementando la actividad simpaticomimética R/C el aparato yuxtaglomerular. Al bloquear este sistema se dan efectos sistémicos directos e indirectos sobre la RVS, como vasodilatación por la disminución de los niveles de endotelina y agentes simpaticomiméticos El Captopril se usa para continuar el manejo de hipertensión arterial: Postquirúrgico cardiovascular Enfermedad renal en ausencia de estenosis de arteria renal Falla cardiaca con cortocircuitos IZQ-DER con RVP normal o baja. Cardiomiopatía dilatada Efectos adversos: Hipotensión, tos y alteraciones del gusto.
  32. 32. DIURÉTICOS
  33. 33. Indicados para mejorar la perfusión renal y la función tubular. La perfusión renal está íntimamente relacionada con el gasto cardiaco. El tubo proximal es el sitio de mayor reabsorción de Na+,HCO, Glucosa y aminoácidos. La porción descendiente del asa de Henle es donde se da la mayor reabsorción de H2O y en la ascendente NA+, Cl y K+. Los diuréticos de asa, bumetamda y acido ectacrínico bloquean la reabsorción de Na++ en el asa ascendente de Henle. Los efectos hemodinámicos de la furosemida se fundamentan en la reducción de las Resistencias Vasculares pulmonares y renales con un incremento en el flujo a estos órganos. DIURETICOS
  34. 34. Furosemida USO DE BOLOS • El uso de bolos puede ocasionar hipotensión, alteraciones electroliticas inestabilizantes. INDICACIONES Y VIDA MEDIA • Su vida media es 2 – 10 veces mas larga en los neonatos. Su uso suele centrarse en el manejo de la sobrecarga secundaria a la falla miocárdica seguida a Bypass cardiopulmonar. EFECTOS SECUNDARIOS • Hipovolemia • Alcalosis metabólica con alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipocalcemia e hipocloremia).
  35. 35. BETABLOQUEADORES Uso en cardiología infantil: Estudios que indican el uso de estos agentes den falla cardiaca, arritmias y cardiomiopatía hipertrófica. ESMOLOL • Es un Beta1 antagonista de acción corta de uso endovenoso para el tto de hipertensión arterial, de obstrucción del tracto de salida del ventrículo DER – IZQ, cardiomiopatía hipertrofica y de arritmias. CARVELIDOL • Es un agonista beta 1 y beta 2 no selectivo con acciones de bloqueo a nivel alfa 1, lo que le confiere propiedades vasodilatadoras y de remodelación cardiaca.
  36. 36. INFORMACIÓNTOMADA DE: Castillo V, Duran A. Cardiología y cirugía cardiovascular pediátrica. Editorial punto aparte.

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