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Convulsiones en urgencia

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Convulsiones en urgencia

  1. 1. Convulsiones en la Urgencia Dr. Juan Carlos Faúndez L Neurología Hospital Roberto del Río
  2. 2. Objetivos - Tópicos I.- Bases fisiopatológicas II.- Definiciones III.- Evaluación - enfoque IV.- Tratamiento V.- Pronóstico
  3. 3. <ul><li>Una crisis convulsiva epiléptica es un episodio clínico que se presume resulta de una descarga neuronal anormal y excesiva. </li></ul><ul><li>Los síntomas clínicos son paroxísticos y pueden incluir trastornos de conciencia y motores, sensitivos, autonómicos, o psíquicos, percibidos por el sujeto o un observador </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Un episodio no epiléptico es un episodio clínico que se presume no está relacionado a una descarga neuronal anormal y excesiva. </li></ul><ul><li>Un ejemplo de un episodio no epiléptico es un síncope. Una disminución del gasto cardíaco ocasiona una disminución de la perfusión cerebral y esto resulta en una pérdida de conciencia </li></ul>
  5. 6. FISIOPATOLOGÍA Conceptos básicos Descarga hipersincrónica de un grupo finito de neuronas corticales  actividad focal clónica Despolarización  rápida introducción del sodio extracelular al interior de la neurona Afectada por diferentes mecanismos, resultando en un fenómeno excesivo Permanecer confinada a un sitio altamente específico o esparcirse rápidamente a otras áreas. Niño Sistema límbico y conexiones diencefálicas más desarrolladas  crisis neonatales: movimientos oculares, cambios en la coloración de la piel especialmente la cara, movimientos buco linguales, midriasis, apneas. [i] Sfaello Z, Bulacio J, Sfaello I, Aicardi J. Crisis epilépticas neonatales. En Campos MG, Kanner AM, eds. Epilepsias. Diagnóstico y tratamiento. Santiago: Mediterráneo, 2004; 185-195.
  6. 7. <ul><li>FISIOPATOLOGÍA </li></ul><ul><li>Mecanismos </li></ul><ul><li>       Alteraciones en la producción de energía, (falla de la bomba de sodio-potasio ATP dependiente)  hipoxemia, isquemia, e hipoglicemia. </li></ul><ul><li>        Alteraciones de la membrana celular (cambios en la permeabilidad al sodio). Calcio y magnesio interactúan sobre la membrana neuronal  inhibición de los movimientos del sodio. Hipocalcemia o hipomagnesemia  aumento en la entrada de sodio y un exceso en la salida de potasio resultando en una excesiva despolarización. </li></ul><ul><li>        Relación anormal entre los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios  excesiva despolarización (dependencia de piridoxina y en los fenómenos hipóxico-isquémicos). </li></ul><ul><li>        Cantidad y sensibilidad de los receptores de neurotransmisores, especialmente para neurotransmisores excitatorios  despolarización anormal. </li></ul>[i] Sfaello Z, Bulacio J, Sfaello I, Aicardi J. Crisis epilépticas neonatales. En Campos MG, Kanner AM, eds. Epilepsias. Diagnóstico y tratamiento. Santiago: Mediterráneo, 2004; 185-195.
  7. 8. DEFINICIONES
  8. 9. Epilepsia O.M.S. <ul><li>Trastorno crónico de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga anormal de neuronas cerebrales </li></ul><ul><li>Incidencia 0,5 a 1 % de la población general </li></ul>
  9. 11. 1.0 SEMIOLOGÍA ( SEMEIOLOGY) Rama de la lingüística concerniente a los signos y síntomas. 2.0 CRISIS EPILÉPTICA - EPILEPTIC SEIZURE Manifestación (es) de actividad epiléptica de neuronas en el cerebro (excesiva y/o hipersincrónica), comúnmente autolimitada. 3.0 ICTUS Un suceso súbito neurológico tal como un ataque cerebral o una crisis epiléptica 4.0 EPILEPSIA a) Trastorno Epiléptico: Una condición neurológica crónica caracterizada por crisis epilépticas recurrentes. b) Epilepsias: Aquellas condiciones envolviendo crisis epilépticas recurrentes crónicas que pueden ser consideradas trastornos epilépticos www.ilae-epilepsy.org/
  10. 12. 5.0 FOCAL (sinónimo parcial) Una crisis cuya semiología inicial indica, o es consistente con, activación inicial de solamente una parte de un hemisferio cerebral. 6.0 GENERALIZADO (sinónimo bilateral) Una crisis cuya semiología inicial indica, o es consistente con, más de participación mínima de ambos hemisferios cerebrales. 7.0 CONVULSIÓN Primariamente un término popular, profano. Episodios de contracciones musculares excesivas, anormales, comúnmente bilaterales, las cuales pueden ser sostenidas o interrumpidas. www.ilae-epilepsy.org/
  11. 13. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis motoras simples: mioclonus no epiléptico trastornos de tics temblor miokimia coreoatetosis kinesogénica y distónica paroxística
  12. 14. <ul><li>Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez </li></ul><ul><li>Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas </li></ul><ul><li>Lactantes </li></ul><ul><li>síndromes apneicos, incluyendo reflujo gastroesofágico </li></ul><ul><li>irritabilidad del RN con encefalopatías y trastornos metabólicos </li></ul><ul><li>anormalidades paroxísticas del tono: postura en opistótonos y clonus </li></ul>Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  13. 15. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas Preescolares y escolares trastornos paroxísticos en vigilia desmayos espasmos del sollozo síncope pálido (especialmente si hay movimientos convulsivos breves) Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  14. 16. <ul><li>Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez </li></ul><ul><li>Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas </li></ul><ul><li>Sincope pálido (crisis anóxica refleja) </li></ul><ul><li>Síncope vasodepresor (crisis anóxica refleja) </li></ul><ul><li>Cataplejía </li></ul><ul><li>Crisis secundarias a disrritmias cardíacas </li></ul><ul><li>Crisis psicógena no epiléptica </li></ul>Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  15. 17. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas Episodios paroxísticos nocturnos en niños y adultos apnea del sueño terrores nocturnos distonía paroxística nocturna Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  16. 18. <ul><li>Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez </li></ul><ul><li>Confusión con crisis de ausencias generalizadas </li></ul><ul><li>Ataques de ensoñación conductuales </li></ul><ul><li>Crisis parciales complejas </li></ul><ul><li>Trastornos de tics </li></ul>Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  17. 19. <ul><li>Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez </li></ul><ul><li>Confusión con crisis parciales complejas </li></ul><ul><li>Conductas auto estimulantes, especialmente en niños con trastorno del espectro autista </li></ul><ul><li>Sonambulismo </li></ul><ul><li>Terrores nocturnos </li></ul><ul><li>Pataletas con amnesia del episodio de furor – Descontrol episódico </li></ul><ul><li>Vértigo paroxístico benigno </li></ul><ul><li>Trastornos relacionados a migraña </li></ul>
  18. 20. <ul><li>Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez </li></ul><ul><li>Confusión con mioclonus epiléptico </li></ul><ul><li>Mioclonus hipnagógico fisiológico </li></ul><ul><li>Mioclonus del sueño infantil benigno </li></ul><ul><li>Enfermedad de sobresaltos (startle disease) </li></ul>
  19. 21. EVALUACIÓN ENFOQUE
  20. 22. Una etiología identificable de la convulsión El tratamiento más apropiado El pronóstico ENFRENTAMIENTO MÉDICO First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  21. 23. <ul><ul><li>Convulsiones febriles 3% de la población. sólo 33% segundo episodio, 50% de estos tercer episodio </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones - meningitis y encefalitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos metabólicos evaluar glucos a , sodi o , y calcemia, especialmente con líquidos EV, diabéticos u otras condiciones proclives </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo encefálico, a menudo inmediatamente después </li></ul></ul>ETIOLOGÍA First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  22. 24. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la primera crisis epiléptica en el servicio de urgencias. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]
  23. 25. <ul><li>ENFOQUE </li></ul><ul><li>Historia médica parte más importante de la evaluación </li></ul><ul><li>Pregunte al testigo: describir el episodio del inicio al final </li></ul><ul><li>En la historia es más útil una descripción (el paciente estaba ausente, con sus ojos abiertos y mirada fija, sin respuesta) que una etiqueta (tenía una crisis de petit mal) </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  24. 26. <ul><li>Historia de condiciones médicas crónicas </li></ul><ul><li>medicamentos </li></ul><ul><li>cambios en la dieta </li></ul><ul><li>traumatismo encefálico reciente </li></ul><ul><li>Historia familiar de epilepsia en parientes en primer grado </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  25. 27. <ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><ul><li>Temperatura y signos vitales </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen: signos sugerentes de trauma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fondo de ojo: edema de papila sugerente de aumento de presión intracraneana </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar rigidez nucal sugerente de compromiso meníngeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Examine la piel - descartar esclerosis tuberosa frecuentemente se asocia a convulsiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Identifique cualquier déficit neurológico focal - indicativo de convulsión sintomática. </li></ul></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  26. 28. LABORATORIO Estudio de electrolitos, calcio, magnesio, glucosa American Academy of Neurology recomienda usar juicio clínico Punción lumbar (PL) - fiebre, rigidez de cuello, inconciencia TAC cerebral si hay trauma craneal reciente Recién Nacido especial atención - glucosa,calcio. Sospecha de anormalidad metabólica evaluar amonio sérico, amino ácidos séricos, ácidos orgánicos en orina, ácido láctico. First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  27. 29. 10-20 S i stem a de posicionamiento de electrodos
  28. 32. EEG especialmente para tópicos específicos - algunos tipos de convulsiones: patrones EEG específicos - EEG útil en clasificar tipos de convulsiones - no determina si el paciente tuvo una crisis o si tiene epilepsia. 10% de individuos sanos tienen EEG anormal 50% de pacientes con epilepsia tiene un primer EEG normal First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  29. 33. <ul><li>EEG </li></ul><ul><li>muy útil si el paciente no despierta después de un tiempo apropiado tras la primera crisis - puede determinar si el paciente tiene aún actividad convulsiva sutil </li></ul><ul><li>Recomendación reciente de la American Academy of Neurology sugiere que todos los niños con una primera crisis deberían tener un EGG </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  30. 34. Se debe realizar estudio EEG en el servicio de urgencias en los siguientes supuestos clínicos: – Identificación y tipificación de los estados epilépticos no convulsivos: estados de confusión habitualmente prolongados y cuyo diagnóstico se basa en un alto grado de sospecha clínica, pero sólo puede confirmarse con el registro EEG – Evaluación de pacientes en situación de coma: hasta un 8% de los pacientes en coma en un servicio de urgencias reúnen criterios de estado epiléptico no convulsivo el retraso en su identificación está íntimamente ligado al aumento de la mortalidad – Diagnóstico de enfermedades con riesgo vital, crisis epilépticas sintomáticas agudas y EEG patognomónico meningoencefalitis herpética encefalopatías de origen tóxico o metabólico – Monitorización continua de pacientes con estado epiléptico refractario en coma inducido farmacológicamente. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]
  31. 35. First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008 Rol de la Neuroimagen después de la primera crisis Si el niño ha tenido TEC reciente Crisis recurrentes Déficit neurológico focal o nuevo Edema de papila Se justifica neuroimagen TAC cerebral modificó en un 3 a 8% la conducta terapéutica en niños en niños con convulsión en el Servicio de Urgencias
  32. 36. <ul><li>No todos los pacientes con una primera crisis necesitan RME. </li></ul><ul><li>RME será útil </li></ul><ul><li>- convulsiones recurrentes </li></ul><ul><li>- déficit neurológico focal o nuevo </li></ul><ul><li>edema de papila </li></ul><ul><li>EEG focal </li></ul><ul><li>Decisión de obtener una neuroimagen se hace en una base individual </li></ul><ul><li>Si hay un síndrome epiléptico definido, como petit mal o epilepsia rolándica benigna, no necesita RME </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  33. 37. TRATAMIENTO I DE LA CRISIS II ETIOLOGÍA
  34. 38. <ul><li>CRISIS </li></ul><ul><li>ABC DE UNA URGENCIA </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO ESPECÍFICO </li></ul><ul><li>probabilidades de repetición alta ( n iños agudamente enfermos: crisis y encefalitis, TEC…..) </li></ul><ul><li>medicamento de elección EV </li></ul><ul><li>benzodiazepinas (diazepam, midazolam, lorazepam) </li></ul><ul><li>fenobarbital </li></ul><ul><li>fenitoína </li></ul><ul><li>acido valproico </li></ul><ul><li>levetiracetam </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  35. 39. Anticonvulsivantes disminuir probabilidad de segunda crisis la mayoría (si no todos) de los AC no son antiepilépticos, medicamentos no curan la epilepsia First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  36. 40. Situaciones clínicas - crisis febriles: probabilidad de segundo evento es baja, tto postergado por una crisis única - Petit mal o Epilepsia Mioclónica Juvenil posibilidad de recurrencia es alta, en consecuencia deberían administrarse precozmente al paciente anticonvulsivantes apropiados (ácido valproico)
  37. 41. PRONÓSTICO
  38. 42. <ul><li>Epilepsias de la niñez </li></ul><ul><li>Meta </li></ul><ul><li>mantener el niño libre de crisis por un período de tiempo (1-2 años) o </li></ul><ul><li>hasta una edad apropiada cuando se espere que el niño no tenga riesgo de tener convulsiones </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  39. 43. Riesgo de recurrencia <ul><li>Meta análisis de Berg y Shinnar, 1991 riesgo de recurrencia de 40% después de la primera crisis </li></ul><ul><li>Camfield et al., 1985 riesgo de una tercera crisis después de una segunda es 80% </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008 Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Anne T. Berg Epilepsia, 49 (Suppl. 1):13–18, 2008
  40. 44. Riesgo de recurrencia <ul><li>2 factores asociados </li></ul><ul><li>EEG anormal – especialmente actividad epileptiforme </li></ul><ul><li>causa sintomática o examen neurológico anormal </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008 Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Anne T. Berg Epilepsia, 49 (Suppl. 1):13–18, 2008
  41. 45. PRONÓSTICO Factores predictores Niños con crisis generalizada, única, corta, y desarrollo y examen neurológico normal: 24% posibilidades de una segunda crisis 1 año 36% 3 años EEG normal riesgo de recurrencia 15% 1 año 26% 3 años EEG anormal -mayor riesgo recurrir riesgo de recurrencia 41% 1 año 56% 3 años First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  42. 46. <ul><li>PRONÓSTICO </li></ul><ul><li>Factores predictores (Berg y Shinnar, 1991) </li></ul><ul><li>Niños con </li></ul><ul><li>problemas del desarrollo, handicap mental </li></ul><ul><li>lesiones estructurales del SNC o </li></ul><ul><li>déficit focal neurológico </li></ul><ul><li>tienen mayor riesgo de recurrencia, </li></ul><ul><li>cercano a 37% el 1er año </li></ul><ul><li> 60% al 3er año </li></ul><ul><li>Al menos 75% de ellas en los primeros 6 meses </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  43. 47. Identificar la crisis como parte de un síndrome tiene un valor predictivo adicional Convulsiones febriles 30% tendrá una segunda crisis Epilepsia mioclónica juvenil altamente probable que tenga recurrencia First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  44. 48. <ul><li>SEGUIMIENTO </li></ul><ul><li>Informe a la familia del paciente acerca de </li></ul><ul><ul><li>Pasos a seguir en el caso de una segunda crisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimiento apropiado </li></ul></ul><ul><ul><li>Organizaciones que pueden proveer más información </li></ul></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  45. 49. <ul><li>Segunda crisis </li></ul><ul><li>coloque al niño en superficie plana </li></ul><ul><li>no ponga objetos en su boca </li></ul><ul><li>evalúe tiempo: si la crisis dura más de 5 minutos llevar a un servicio de urgencia para detener la crisis </li></ul><ul><li>Contactar a su médico porque es altamente probable que inicie terapia anticonvulsivante </li></ul>First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  46. 50. Niños con posibilidad de segunda crisis no debieran involucrarse en actividades potencialmente dañinas No debiera permitirse tomar baños sin supervisión (riesgo de asfixia) escalar más de 1.5 m relativamente seguros natación supervisada ciclismo con casco jugar juegos de video Pacientes mayores no debieran conducir (leyes locales) First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008

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