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Manejo de la exacerbación del epoc en urgencias

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Dr Hugo Ernesto Osorio
Residente I año
Medicina Interna USCO

Published in: Education
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Manejo de la exacerbación del epoc en urgencias

  1. 1. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN DEL EPOC EN URGENCIAS<br />HUGO ERNESTO OSORIO CARMONA<br />RESIDENTE PRIMER AÑO DE MEDICINA INTERNA<br />
  2. 2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA<br />Causa mayor de morbilidad y mortalidad<br />Cuarta causa de muerte mundial<br />Tabaco es la principal causa<br />Combustión de madera<br />Factores individuales de susceptibilidad<br />Prevalencia 7 al 19%<br />280 millones de personas<br />> 100.000 muertes anuales<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />Update on the Management of COPD. Chest 2008;133;1451-1462<br />
  3. 3. DEFINICIÓN<br />Es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares que pueden contribuir a su severidad en pacientes individuales. Se caracteriza por limitación al flujo aéreo, que no es completamente reversible, usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivas <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  4. 4. PATOGÉNESIS <br />EmergingPharmacotherapiesforCOPD. (CHEST 2008; 134:1278–1286<br />
  5. 5. Inflamación crónica<br />Cambios estructurales y engrosamiento de vías aéreas de pequeño calibre<br />Destrucción de parénquima pulmonar<br />Perdida de las uniones alveolares<br />Disminución de la elasticidad pulmonar<br />Incapacidad de permanecer abierta durante la espiración <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  6. 6. FACTORES DE RIESGO<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  7. 7. DIAGNÓSTICO<br />Considerar en:<br />Disnea, tos crónica o producción de esputo, y/o una historia de exposición a factores de riesgo<br />Espirometría prueba de oro<br />FEV1/FVC <0.70 postbroncodilatador<br />Severidad <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  8. 8.
  9. 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />Asma<br />Falla cardiaca congestiva<br />Bronquiectasias<br />Tuberculosis<br />Bronquiolitisobliterativa<br />Panbronquiolitis difusa<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  10. 10. EXACERBACIÓN<br />
  11. 11. EXACERBACIÓN<br />Un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por cambio en los síntomas presentes día a día (disnea, tos, esputo), que es de inicio agudo y puede requerir cambio en la medicación regular<br />Diagnóstico clínico <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  12. 12. Consecuencias <br />COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96<br />
  13. 13. Mayor progresión de la enfermedad<br />40.1 ml/año vs 32.1 ml/año<br />Disminución de la calidad de vida<br />Retornar a los síntomas basales puede llevar hasta un mes<br />50% de los costos del manejo del EPOC<br />Dependen de la severidad de la exacerbación<br />Mortalidad <br />10% hospitalizados<br /> 25% UCI<br />40% a 1 año si requiere ventilación mecánica<br />> 65 años en uci, mortalidad 30% a 59% a 1 año <br /><ul><li>ChronicObstructivePulmonaryDisease in theOlderPatient. ClinChestMed 28 (2007) 703–715
  14. 14. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. NationalClinicalGuideline Centre</li></li></ul><li>New drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonarydisease. Lancet 2009; 374: 744–55<br />
  15. 15. Factores de riesgo <br />Severidad del EPOC de base<br />Exacerbación mas frecuente y severa<br />Exacerbación previa<br />34 a 63 % al año<br />Exposición a contaminantes<br />Edad > 65 años<br />Hipersecreción de moco<br /><ul><li>The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and ChronicBronchitis. J Am GeriatrSoc 58:570–579, 2010.
  16. 16. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. NationalClinicalGuideline Centre</li></li></ul><li>The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536<br />
  17. 17. Susceptibility to Exacerbation in Chronic ObstructivePulmonaryDisease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.<br />
  18. 18. Susceptibility to Exacerbation in Chronic ObstructivePulmonaryDisease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.<br />
  19. 19. Etiología <br />Infecciones (50 %)<br />Bacterias 50 a 70%<br />H. influenzae, M. catarrhalis, y S. pneumoniae<br />Aumento purulencia y volumen del esputo<br />Fiebre <br />Soporte ventilatorio mecánico <br />Virus 30%<br />Influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus, adenovirus, VSR<br />Severidad del EPOC <br />Edad <br />The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and ChronicBronchitis. J Am GeriatrSoc 58:570–579, 2010.<br />
  20. 20. Etiología<br />Contaminantes y alérgenos (15 a 20%)<br />Comorbilidades<br />ICC, enfermedad coronaria, TEP<br />30% no se encuentra desencadenante<br />The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and ChronicBronchitis. J Am GeriatrSoc 58:570–579, 2010.<br />
  21. 21. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.<br />
  22. 22. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.<br />
  23. 23. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96<br />
  24. 24. Cambios fisiológicos<br />Limitación al flujo espiratorio aumentada<br />Mayor producción de moco<br />Edema de la pared de la vía aérea<br />Broncoconstricción <br />Hiperinflación dinámica<br />Incremento variable del volumen pulmonar al final de la espiración<br />Deterioro de la mecánica muscular <br />Disociación neuromecánica<br />The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536<br />
  25. 25. The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536<br />
  26. 26. The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536<br />
  27. 27. The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536<br />
  28. 28. Síntomas<br />Incremento de la tos, disnea, volumen y purulencia del esputo<br />Reducción de la tolerancia al ejercicio<br />Sibilancias<br />Síntomas respiratorios altos<br />Retención de fluidos<br />Confusión <br />Síntomas inespecíficos<br />Astenia, adinamia, fiebre <br /><ul><li> Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010
  29. 29. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. NationalClinicalGuideline Centre</li></li></ul><li>The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536<br />
  30. 30. VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD <br />Historia medica previa<br />Síntomas y signos <br />Comorbilidades<br />Gases arteriales<br />Radiografía de tórax y EKG <br />Otros test<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  31. 31. Historia médica<br />Signos <br />Severidad del FEV1<br />Evolución del cuadro <br />Exacerbaciones previas<br />Hospitalizaciones<br />Comorbilidades<br />Tratamiento de base<br />Músculos accesorios<br />Respiración paradójica<br />Cianosis central<br />Signos de falla cardiaca derecha<br />Inestabilidad hemodinámica<br />Somnolencia <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  32. 32. Pulso-oximetría y gases arteriales<br />Oxigeno suplementario<br />PaO2 < 60 mmHg y/o SO2 <90% con o sin PaCO2 > 50 mmHg = falla respiratoria<br /> y además si pH < 7.36 + PaCO2 45-60 es indicación para ventilación mecánica <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  33. 33. Rx de tórax y EKG<br />Diagnósticos diferenciales <br />Neumonía, ICC, arritmias, TEP, neumotórax, derrame pleural.<br />Otros test<br />Hemograma, cultivos de esputo, electrolitos, función renal y según comorbilidades<br />Espirometría y PEF no son recomendados en la exacerbación <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  34. 34. INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN<br />Severidad de los síntomas, como el desarrollo súbito de disnea en reposo<br />EPOC severo<br /> Aparición de nuevos signos físicos<br />Falta de respuesta al tratamiento médico inicial<br />Comorbilidades significativas<br /><ul><li> Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010
  35. 35. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. NationalClinicalGuideline Centre</li></li></ul><li>INDICACIONES PARA HOSPITALAIZACIÓN<br />Exacerbaciones frecuentes<br />Aparición de nuevas arritmias<br />Dudas diagnósticas<br />Edad avanzada<br />Soporte domiciliario insuficiente<br /><ul><li> Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010
  36. 36. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. NationalClinicalGuideline Centre</li></li></ul><li>INDICACIONES PARA ADMISIÓN A UCI<br />Disnea severa con mala respuesta al manejo inicial<br />Alteración del estado de conciencia (confusión, letargia o coma) <br />Deterioro o persistencia de la hipoxemia<br />PaO2 < 40 mmHg y/o PCO2 > 60 mmHg<br />Acidosis severa a pesar de O2 (pH < 7.25)<br />Ventilación mecánica<br />Inestabilidad hemodinámica - vasopresores<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  37. 37. MANEJO<br />Oxigenoterapia <br />Broncodilatadores<br />Glucocorticoides<br />Antibióticos<br />Soporte ventilatorio <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  38. 38. Oxigenoterapia <br />Controlada<br />Piedra angular<br />Iniciar 1 a 2 Lx’ por cánula nasal o ventury y titular<br />Mantener PO2 > 60 mmHg o SO2 >90%<br />Gases arteriales<br />Tomar a los 30 o 60 minutos<br /><ul><li> Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010
  39. 39. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. NationalClinicalGuideline Centre</li></li></ul><li>Broncodilatadores <br />Disminuir la hiperinflación dinámica <br />Beta-2 agonistas inhalados de acción rápida<br />Cada 20 minutos <br />Salbutamol, fenoterol, terbutalina<br />Anticolinérgico <br />No mejoría con los Beta-2<br />Bromuro de ipratropium<br />Nebulizaciones vs inhaladores de dosis medida <br />Metilxantinas<br />Segunda línea<br />Aminofilina<br />Teofilina <br />Beta-2 agonistas inhalados de acción prolongada<br />No recomendados<br /><ul><li> Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010
  40. 40. The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and ChronicBronchitis. J Am GeriatrSoc 58:570–579, 2010.</li></li></ul><li>Glucocorticoides <br />Orales o intravenosos<br />Útiles <br />Reduce falla del tratamiento<br />46 % (IC 95%, 0.41 a 0.71)<br />Disminuyen la estancia <br />1.4 days (IC95%, 0.7 to 2.2)<br />Mejoría del FEV1<br />0.13 L luego de 3 días de Tto (IC 95%, 0.04 a 0.21)<br />Contemporary Management of AcuteExacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766<br />
  41. 41. Se deben dar en todos los pacientes hospitalizados<br />Dosis bajas por corto tiempo <br />Prednisolona 30 – 40 mg día por 7 a 10 días <br />Efectos adversos<br />Hiperglicemia <br />Tratamiento prolongado <br />Alta dosis <br /><ul><li> Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010
  42. 42. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. NationalClinicalGuideline Centre
  43. 43. Association of CorticosteroidDoseand Route of Administration With Risk of Treatment Failure in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA, June 16, 2010—Vol 303, No. 23</li></li></ul><li>Antibióticos <br />Incremento de la disnea, volumen y purulencia del esputo<br />Dos de los síntomas si uno es el incremento de la purulencia del esputo<br />Ventilación mecánica <br />Bacterias varían según la severidad de la exacerbación<br />Duración 3 a 7 días <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />Contemporary Management of AcuteExacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766<br />
  44. 44. Antibióticos<br />Reducen mortalidad<br />78% (IC95%, 0.08 to 0.62)<br />Disminuye falla del tratamiento<br />46% (IC95%, 0.32 to 0.92)<br />Reducen requerimiento de ventilación mecánica y estancias prolongadas<br />Inicio temprano<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />Contemporary Management of AcuteExacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766<br />
  45. 45. Riesgo P. aeruginosa: hospitalización reciente, AB frecuente, exacerbación severa, P. aeruginosa en exacerbacion previa o colonización<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  46. 46. Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  47. 47. Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  48. 48. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.<br />
  49. 49. Soporte ventilatorio<br />Disminuir morbilidad y mortalidad<br />Mejorar los síntomas<br />Ventilación mecánica no invasiva<br />Ventilación mecánica invasiva<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  50. 50. Ventilación mecánica no invasiva<br />VNPP<br />Disminuye las complicaciones de la ventilación invasiva<br />Mejora la acidosis respiratoria<br />Aumenta el pH<br />Reduce PCO2, FR y severidad del cuadro<br />Disminuye la necesidad de ventilación endotraqueal <br />65% (IC95%, 0.26 to 0.47)<br />Estancia menor <br />1.9 days (IC95%, 0.0 to 3.9)<br />Menor mortalidad <br />55% (IC95%, 0.30 to 0.66)<br /><ul><li> Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010
  51. 51. Noninvasive Positive PressureVentilation in theEmergencyDepartment. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847
  52. 52. Contemporary Management of AcuteExacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766</li></li></ul><li>Mantiene los mecanismos de defensa de la vía aérea superior<br />Aumenta el reclutamiento y tamaño alveolar<br />Incrementa el área para el intercambio gaseoso <br />Mejora la relación ventilación-perfusión<br />Anula los efectos de la PEEPi<br />Disminuye el trabajo respiratorio<br /><ul><li>Noninvasive Positive PressureVentilation in theEmergencyDepartment. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847
  53. 53. Use of Noninvasive Positive-PressureVentilation in theEmergencyDepartment. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 929–939</li></li></ul><li>Indicaciones para ventilación mecánica no invasiva<br />Disnea de moderada a grave intensidad, con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal<br />Acidosis moderada-grave (pH 7,30-7,35) y/o hipercapnia<br />(PaCO2 de 45-60 mmHg)<br />Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  54. 54. Contraindicaciones<br />Paro respiratorio<br />Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IAM)<br />Cambios en el estado mental, no cooperación<br />Alto riesgo de aspiración o secreciones abundantes<br />Cirugía facial o gastroesofágica reciente <br />Trauma craneofacial<br />Anormalidades nasofaríngeas<br />Quemaduras<br />Obesidad extrema<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  55. 55. Indicaciones para ventilación mecánica invasiva<br />Falla de la VMN<br />Disnea severa con respiración paradójica<br />FR > 35 x’<br />Hipoxemia que pone en peligro la vida (PO2 < 40 mmHg, PaO/FiO2 < 200 mmHg)<br />pH < 7.25 y/o PCO2 > 60 mmHg<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  56. 56. Paro respiratorio<br />Deterioro del estado mental<br />Inestabilidad hemodinámica<br />Otras complicaciones<br />Alteraciones metabólicas, sepsis, neumonía, tromboembolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  57. 57. Riesgos de la ventilación invasiva<br />Neumonía asociada a ventilador<br />Barotrauma<br />Destete es difícil<br />Mortalidad es igual a otras causas de falla respiratoria <br />17 a 49 %<br />FEV1 < 30%, comorbilidades <br />Intubación > 72 horas, episodios previos de VM y falla en la extubación<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />Noninvasive Positive PressureVentilation in theEmergencyDepartment. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847<br />
  58. 58. Otras medidas<br />Balance hídrico<br />Nutrición<br />Tromboprofilaxis<br />Terapia respiratoria<br />Drenaje postural y percusión <br />Rehabilitación pulmonar no recomendada<br />Estimulantes respiratorios no recomendados<br />Mucolíticos no recomendados <br />COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  59. 59. Criterios para el alta<br />No requerir agonistas beta-2 superior a cada 4 h<br />Comer y de dormir sin despertarse por disnea<br />Clínicamente estable durante 12-24 h<br />Gases arteriales estables durante 12-24 h<br />Uso correcto de los medicamentos<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  60. 60. Seguimiento <br />4 a 6 semanas del alta<br />Gases arteriales<br />Uso correcto de medicamentos<br />Evitar exposición de factores de riesgo<br />Abandonar el tabaco<br />Humo de combustión de biomasa <br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  61. 61. Vacunas para influenza y neumococo<br />Rehabilitación pulmonar<br />Oxigenoterapia <br />PO2 < 55 mmhg o SO2 < 88% con o sin hipercapnia<br />PO2 entre 55-60 mmhg o SO2 < 88% + HTAP, edema por falla cardiaca, o policitemia (HTO >55%)<br />Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010<br />
  62. 62. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96<br />
  63. 63. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96<br />
  64. 64. GRACIAS<br />

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