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Osteoporosis.pdf 2

  1. 1. ¿Qué es la osteoporosis? “Enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone un aumento del riesgo de fractura. La resistencia ósea refleja la integración de la densidad (cantidad) y la calidad ósea.” National Institute of Health Densidad ósea: valor máximo de masa ósea y magnitud de su pérdida Calidad ósea: arquitectura (trabecular y cortical), recambio óseo, cúmulo de microlesiones y mineralización
  2. 2. … Tejido conjuntivo especializado integrado por matriz ósea mineralizada: fibras de colágeno (95%) + osteocalcina cristales de hidroxiapatita (99%) + osteoide (1%) 3 tipos de células: osteoblastos: formadores de hueso osteocitos: osteoblastos enterrados, función no conocida osteoclastos: destructores de hueso
  3. 3. El hueso sufre contínuas transformaciones: Modelación y Remodelación “UNIDAD DE REMODELACION OSEA” BALANCE OSEO = V hueso formado – V hueso resorbido
  4. 4. … El tejido óseo esta en constante remodelamiento debido a los siguientes procesos, en secuencia: Producción de matriz orgánica por osteoblastos Maduración de la matriz Mineralización de la matriz madura Resorción del hueso mineralizado por osteoclastos
  5. 5. Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años “Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales.” American College of Sports Medicine BALANCE NEGATIVO: pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas (5-10 años post)
  6. 6. ¿Por qué se fractura alguien como consecuencia de una caída? CALIDAD RESISTE CIA OSEA OSEA Propiedades estructurales Propiedades materiales Tasa de recambio óseo Bone 2004;34:783 Technol Health Care 1998;6:287
  7. 7. PATOGENESIS RESORCIO FORMACIO EQUILIBRIO ALIME TACIO GE ETICA CORTICOSTEROIDES F < ESTROGE OS DESEQUI8LIBRIO FACTORES DE RIESGO R OSTEOPOROSIS
  8. 8. ¿A quién afecta? FRACTURAS OSTEOPOROTICAS > Edad avanzada > Mujeres “Un 40% de las mujeres caucásicas mayores de 50 años sufrirán, al menos, una fractura osteoporótica.” Documento 2003 sobre osteoporosis posmenopáusica Sociedad Española de Reumatología
  9. 9. ¿A quién afecta? Informe europeo: Fractura columna 1/8 europeos >50 a Fractura cadera 1/3 mujeres >80 a 1/9 hombres >80 a Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea Diagnostico, tratamiento: detención e incluso reversión de la enfermedad!!
  10. 10. ¿Cómo afecta? Trabecular: aplastamiento vertebral Trabecular + cortical: fractura de cadera Umbral de fractura: valor masa ósea por debajo del cual las probabilidades de fractura son altas (puntuación T < -2,5)
  11. 11. OSTEOPOROSIS Es la causa más importante de fracturas en el mundo occidental. Riesgo: 2-4 veces mayor en las mujeres que en los hombres. % de fracturas de cadera aumenta 1.3 %/año por año en mujeres mayores de 65 años y la mitad en el caso de los hombres. A los 65 años, la incidencia es de 1-2/1.000 para las mujeres y de 0.5-1/1.000 para los hombres. A los 85 años, los índices correspondientes son 25/1.000 para las mujeres y 10/1.000 para los hombres.
  12. 12. CÉLULAS ÓSEAS Osteoblastos,, encargados de formar hueso a través de la síntesis del osteoide y de controlar su mineralización. Osteoclastos, encargados de destruir hueso en sitios específicos. Osteocitos, que son osteoblastos inactivos, incorporados en el osteoide mineralizado.
  13. 13. Factores de riesgo Sexo Femenino Edad >60 Años Historia Previa De Fracturas (aumenta el riesgo de 2 a 8 veces) Antecedentes Familiares De Osteoporosis Baja ingestion de calcio en las dietas Complexión Delgada Y Pequeña. Menopausia Precoz (<45 años) O pérdida de la Menstruación por largo tiempo en la Juventud. Tabaquismo (> 1paq/día o 15 cartones/año) Uso de Esteroides Prolongado (3 Meses o Mas)
  14. 14. Diagnostico En la actualidad se basa en la densidad mineral osea(DMO) POR DENSITOMETRIA OSEA.Los valores de medición se expresan en g/cm2 Las mediciones densitométricas se realizan en columna lumbar, cadera, femur, antebrazo etc. Valores DMO difieren de una localización a otra. La DMO especifica de un sitio es el mayor predictor de fracturas en el.
  15. 15. DENSITÓMETRO
  16. 16. Criterios diagnósticos según la OMS Normalidad DMO superior a -1 DE de la T-score Osteopenia DMO entre -1 y -2,5 DE de la T-score OsteoporosisDMO inferior a -2,5 DE de la T-score Osteoporosis grave o establecida Osteoporosis y fractura ósea DMO= Densidad mineral ósea DE= Desviación estándar T = Nº desviaciones estándar que se aparta de un patrón
  17. 17. Pruebas de Laboratorio para el diagnósticos de la Osteoporosis Radiográficos Utrasonido y TAC Inmunoanálisis Pruebas bioquímicas del calcio urinario y sérico Determinaciones de niveles hormonales
  18. 18. Localización de la Osteoporosis Por su ubicación, Localizada Regional Generalizada SÍNTOMAS ANALGESICOS analgésicos Dolor óseo Deformación y acortamiento Redución de la movilidad Limitación del movimiento Fracturas espontáneas
  19. 19. OSTEOPOROSIS: DEFORMIDAD PROGRESIVA DE LA COLUMNA
  20. 20. El calcio y el fosfato son dos minerales esenciales El calcio y el fosfato son dos minerales para la formación normal del hueso esenciales formación normal del hueso Edad Reasorción Fracturas
  21. 21. FACTORES QUE PUEDEN REGULAR EL CRECIMIENTO OSEO -Hormonas Calciotropas: Hormona paratiroidea 1,25 dihidroxivitamina D Calcitonina -Otras Hormonas H. de crecimiento Glucocorticoides Insulina Tiroxina H. sexuales -Factores de Crecimiento -Factores Locales
  22. 22. Esquema general de regulación del metabolismo mineral. Las hormonas calciotropas actúan sobre los órganos diana y regulan tanto los niveles de calcio sérico como fósforo y magnesio.
  23. 23. riesgo de padecer osteoporosis vendrá determinado por el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez.
  24. 24. Clasificación Osteoporosis primarias: Involutiva: Postmenopausica (Tipo 1) Senil (Tipo 2) Idiopática: juvenil y del adulto joven Osteoporosis secundarias: Endocrino-metabólica, Hematológicas, Genéticas, Fármacos o drogas, Inmovilización,…
  25. 25. Clasificación Osteoporosis Postmenopáusica (Tipo 1) Causa: falta de estrógenos que regulan el aporte de calcio a los huesos Síntomas: aparecen entre los 50 y los 75 años Factores de riesgo: antecedentes familiares, deficit calcio en la dieta, sedentarismo, etnia blanca u oriental, nuliparidad, menopausia precoz,… Fractura vertebral y de muñeca
  26. 26. Clasificación Osteoporosis Senil (Tipo 2) Causa: deficiencia de calcio relacionada con la edad y desequilibrio entre degradación y regeneración Síntomas: aparecen sobre los 75 años, doble frecuencia en mujeres Fractura de cadera Las involutivas son las más frecuentes.
  27. 27. Clasificación Osteoporosis Secundarias Menos del 5% de los casos Causas: insuficiencia renal crónica, Enfermedades hematológicas (mieloma) trastornos hormonales (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,…), Fármacos: corticoides (7,5 mg prednisona 6m), heparina, antiestrógenos, metotrexato y otros citostáticos, Tabaco y alcohol,…
  28. 28. Consejos generales ► Ejercicio físico moderado, evitar sedentarismo ► Eliminación de tóxicos: tabaco y alcohol ► Dieta adecuada: calcio y vitamina D, ingesta de proteínas ► Exposición solar moderada ► Ancianos y discapacitados: evitar caídas
  29. 29. PREVENCIÓN Tabaco Ejercicio Alcohol Sedentarismo Ca Café Sodas Vit, D Terapia no farmacológica Dieta de calcio El calcio contribuye Optimizar el pico de densidad ósea Mantenerla en el adulto Reducir su pérdida en la tercera edad
  30. 30. Principales fuentes de calcio Leche y derivados Menor medida Vegetales verdes Pescado (sardina, atún) Calcio que proviene de los productos lácteos Se absorbe mejor El medio ácido proporcionado por el yogur Facilita su asimilación
  31. 31. Calcio • Forma parte del hueso e inhibe la liberación de la PTH (previene hueso acción resortiva) • Ingesta recomendada adultos: 1000 mg/día • Embarazo, lactancia y PM: 1200-1500 mg/día • Suplementos de 500-1000 mg/día • Administrar después de las comidas (pH ácido). Carbonato cálcico potente antiácido ( hiperacidez de rebote en ayunas)
  32. 32. Calcio • Administración por la noche cuando la PTH , se favorece la incorporación. 2ª dosis después de la comida. +calcitonina: el Ca una hora después +bifosfonatos: entre las dosis de estos (interacción a nivel de absorción)
  33. 33. Citrato y carbonato de calcio Administrarlo tras las comidas . Reacciones adversas Alteraciones gastrointestinales (estreñimiento y dispepsia) Hipercalcemia (náuseas, vómitos, dolor abdominal) Indicaciones. - Déficit dietético. - Osteoporosis asociado a otros fármacos. - Hipocalcemia crónica. NO EN Ttº CRÓNICO
  34. 34. Vitamin D NATURALES: Colecalciferol (d3) Ergo calciferol (D2) DERIVADOS HIDROXILADOS EN POSICIÓN 25: -25-hidroxivitamina d3 o colecalcifediol DERIVADOS HIDROXILADOS EN POSICIÓN α CALCITRIOL (1 alfa,25-dihidroxivitamina D3) Alfacalcidol
  35. 35. Vitamina D Activa la absorción intestinal del calcio Reduce su excreción renal Estimula a los osteoblastos disminuyendo la velocidad de recambio óseo Efecto neto Aumento de la calcemia Los depósitos de vitamina D dependen rayos UV del sol 7-dehidrocolesterol Síntesis endógena en la piel
  36. 36. Reacciones adversas Ingesta excesiva de vitamina D: Hipervitaminosis Caracteriza por una situación de hipercalcemia A nivel renal Disminución de la capacidad para concentrar la orina Poliuria y polidipsia Acumulació Acumulación de calcio en tejidos blandos (riñón, vasos, corazón, pulmón) (riñó ñón, corazó pulmó Con graves consecuencias fisiológicas.
  37. 37. Disminuir la resorción ósea Aumentar la formación del hueso
  38. 38. Anticatabólicos o antiresortivos Calcitoninas Bifosfonatos THS:estrógenos SERM:Raloxifeno Anabólicos u osteoformadores Análogos de la paratohormona (PTH) TH 1-34 (teriparatida) PTH 1-84a Mixtos Ranelato de estroncio
  39. 39. Calcitonina Polipéptido de 32 aminoácidos Sintetiza en las células C del tiroides concentración plasmática de calcio Hipercalcemia Estimula la síntesis y liberación de calcitonina Hipocalcemia Disminuye la síntesis y liberación de calcotonina
  40. 40. La CT ejerce su acción uniéndose a receptores específicos de membrana. Todos los receptores de CT pertenecen a una super familia de receptores, con siete dominios transmembrana y una larga secuencia extracelular, estimular la producción de AMPc. El osteoclasto es la célula más rica en receptores de calcitonina (RCT), Acción fundamental Interviene en regulación natural metabolismo del Ca en el tejido óseo Inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales Produce un efecto analgésico moderado. Eficacia La administración conjunta de Ca y vit. D
  41. 41. Tipos de calcitonina Humana (Calcitonina Almirall) De salmón (Calcitonina Hubber) (es 20 veces más potente y posee mayor duración de acción que la humana). En tratamientos a largo plazo (hasta 2 años) Resistencia a la calcitonina de salmón (peptído) Producción de anticuerpos anticalcitonina
  42. 42. Farmacocinética Vía parenteral (intramuscular o subcutánea) Vía nasal Destruida por las peptidasas intestinales Comienzo de la acción Muy rápido Efecto máximo A las 4 horas (intramuscular, subcutánea
  43. 43. INDICACIONES CLINICAS *Enfermedad de Paget . (Enfermedad crónica caracterizada por agrandamiento y deformación de los huesos. Debido: Aumento de resorción Aumento nuevo tejido óseo inmaduro y desorganizado) *Osteoporosis postmenopáusica. Duración mínima 1 año *Dolor asociado a procesos metastásicos óseos.
  44. 44. BISFOSFONATOS
  45. 45. Etidronato Alendronato Risedronato Ácido zoledrónico Fármacos análogos orgánicos a los pirofosfatos del hueso pero resistentes al metabolismo por las fosfatasas. Inhiben la resorción del hueso con un mínimo de efectos colaterales. Incrementan la densidad mineral ósea A nivel vertebral En otras localizaciones Comparación con raloxifeno o calcitonina actúan más rápidamente presentan mayor potencia
  46. 46. Características farmacológicas Reducen la resorción ósea por parte de los osteoclastos Disminuyen su número y su actividad Reducen la pérdida de mineralización Minimizan el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales A dosis altas Inhiben calcificación ósea: bloquean precipitación fosfato cálcico Y su transformación en hidroxiapatita
  47. 47. Los bifosfonatos se absorben mal por vía oral, se recomienda administrarlos con el estómago vacío 2 horas antes o después de las comidas. bifosfonato absorbido Un 20-60% de la fracción absorbida se resto se elimina por la orina. une al hueso Administración Una vez a la semana Tratamientos sucesivos Deben restablecerse únicamente tras un tiempo mínimo de 2 meses de haber finalizado el ciclo anterior Siempre que sea patente la reactivación de la enfermedad Cuando los marcadores bioquímicos de ésta hayan aumentado significativamente En el embarazo Si los beneficios superan los posibles riesgos No se recomienda durante la lactancia y en menores de 18 años.
  48. 48. BISFOSFONATOS - FARMACOCINETICA Alimento (Ca) interfiere Absorción rápida y total por com la absorción el hueso 20-80% Plasma Liberación La absorción lenta del intestinal es hueso pequeña; 0.5%-10% No hay excreción biliar La orina es la principal vía de eliminación. No Russell, R., et al., O/1999;Suppl 2:S68- hay metabolitos. 80
  49. 49. Reacciones adversas e interacciones Son generalmente bien tolerados, los efectos adversos más comunes son gastrointestinales diarrea y náuseas. También se han descrito reacciones de hipersensibilidad. El alendronato puede causar esofagitis química y ulceraciones severas (1,5% de pacientes según estudios). Para minimizarlas se recomienda administrarlo en ayunas con unos 200 ml de agua y no acostarse en los siguientes 30 minutos
  50. 50. Indicaciones Tratamiento de la osteoporosis 2 o 3 años después de la menopausia Tratamiento de osteopenia Sin fracturas por fragilidad ósea en mujeres con 65-70 años Es aconsejable tener en cuenta¨: Los síntomas de la menopausia Los efectos sobre los tejidos uterino y mamario Los riesgos y beneficios cardiovasculares. Actualmente constituye una gran promesa en la quimioprevención del cáncer de mama.
  51. 51. Terapia hormonal sustitutiva Monoterapía Sólo estrógenos + Progestágenos Estradiol Estriol Mujeres Estrógenos conjugados equinos histerectomizadas Promestrieno •Prevención osteoporosis •Prevención osteoporosis Actividad osteoclástica Actividad osteoclástica postmenopáusica Calciuria balance + de Ca postmenopáusica Calciuria balance + de Ca En mujeres> 50 años, En mujeres> 50 años, + secreción calcitonina + secreción calcitonina como último recurso + síntesis vitamina D como último recurso + síntesis vitamina D •Menopausia precoz •Menopausia precoz hasta 50 años hasta 50 años
  52. 52. REACCIONES ADVERSAS Hiperestrogenismo Hiperprogestagnismo Náuseas, vómitos, dolor abdominal, Acné, seborrea, aumento de peso, anorexia, edema, hepatitis colestática depresión, , ictericia, irritabilidad, depresión y irritabilidad y reducción de la líbido cefaleas En la mujeres con útero La terapia cíclica puede originar sangrado endometrial.
  53. 53. FITOESTRÓGENOS Sobre el metabolismo óseo Reducen la pérdida de masa ósea en mujeres postmenopáusicas Genisteina Daidzeína
  54. 54. DEFINICION DE SERM Hueso Cardiovascular Agonista Selective Modulador Estrogen Selectivo de Receptor Receptores Modulator Estrogénicos Antagonista Mama Endometrio
  55. 55. Antiestrógenos y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) Tienen afinidad selectiva por el receptor estrogénico (RE) Dependiendo de la localización fisiológica del complejo receptor-SERM desarrollan efectos Agonistas (tejido óseo, sistema cardiovasular, hígado etc.) Antagonistas (mama, endometrio) Farmacos Difieren en su estructura química Clomifeno: Clomifeno, Omifin Tamoxifeno: Nolvadex, Tamoxifeno, Yacesal Raloxifeno: Evista, Optruma Único con eficacia probada en la reducción de fracturas en la osteoporosis posmenopáusica.
  56. 56. Reacciones adversas La mayor parte de los efectos no deseados Se deben a su actividad antiestrogénica Sofocos, especialmente en los 6 primeros meses de tratamiento; Ocasionalmente: edema periférico, aumento del riesgo de episodios tromboembólicos venosos y, calambres en las piernas. Indicaciones Tratamiento de la osteoporosis 2 o 3 años después de la menopausia Tratamiento de osteopenia Sin fracturas por fragilidad ósea en mujeres con 65-70 años Es aconsejable tener en cuenta Los síntomas de la menopausia Los efectos sobre los tejidos uterino y mamario Los riesgos y beneficios cardiovasculares. Actualmente constituye una gran promesa en la quimioprevención del cáncer de mama.
  57. 57. Agentes osteoformadores: paratohormona o paratirina Paratohormona ( PTH) Polipéptido de 84 aminoácidos. No es necesaria la hormona intacta para que ejerza su actividad Los fragmentos amino terminales 1-34 tienen la misma actividad que la hormona intacta, Los fragmentos con menos de 34 aminoácidos pierden esa actividad 24 minutos Cel paratiroides ProPTH PTH Retículo Endoplasmático al Aparato de Golgi. Existe un depósito muy pequeño de PTH dentro de la célula. Apenas un 7% de este depósito de hallaría en forma de pro-PTH y normalmente no es liberada a la circulación; la pro.
  58. 58. SITIOS DE REGULACION Ingresos Filtración CALCIO Reabsorción Egresos Eliminación Entrada urinaria Salida
  59. 59. FUNCION DE LA HORMONA PARATIROIDEA Mantener una concentración adecuada de Calcio en el compartimento extracelular. Para cumplir esta función la PTH actúa. sobre los huesos, a través de una serie de mecanismos complejos que Modelamiento y Remodelamiento óseo y el paso de Calcio a través de la membrana ósea. Sobre el riñón aumentando la resorción tubular de Calcio y disminuyendo la de Fósforo. Sobre el metabolismo de la vitamina D, estimulando la síntesis y secundariamente, la absorción intestinal de Calcio.
  60. 60. Teriparatida Primer fármaco aprobado por la FDA puede reponer gran parte de la pérdida causada por la OSTEOPOROSIS que padece una de de cada tres mujeres después de la menopausia. Fragmento recombinante 1-34 de la PTH humana Con acción estimulante de la formación ósea Aumenta la densidad mineral ósea Disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral Reacciones adversas poco relevantes Hipercalcemia, hipotensión transitoria, cefaleas y náuseas Administración Inyecciones subcutáneas diarias o en días alternos. Elevado coste. Se reserva para los casos graves
  61. 61. Strontium ranelate - OOC CN CH 2 * CH2 COO- Sr++ - OOC S N Sr++ * C H2 CO O - Acido ranélico
  62. 62. Sales de estroncio Se cataloga como un fármaco con acción osteoformadora así como con cierta actividad antiresortiva. RAM: nauseas,cefaleas y diarrea Indicación clínica: prevención y tratamiento de la OP posmenopáusica eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.

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