4.2 problemas gastrointestinales_del_nino

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4.2 problemas gastrointestinales_del_nino

  1. 1. Procesos Gastrointestinales en la infancia 1. Introducción. 2. Concepto. Vómitos, diarrea, deshidratación. 3. Etiopatogenia. 4. Clínica. 5. Diagnóstico. 6. Tratamiento. 1
  2. 2. 1. Introducción • Las infecciones gastrointestinales están muy relacionadas con los factores epidemiológicos, como la estación del año, el clima y la situación socioeconómica, entre otros. • La gastroenteritis aguda en la infancia es una alteración común en los niños pequeños, tanto en países desarrollados como en los subdesarrollados, y constituyen una de las principales causa de morbilidad infantil, sobre todo en países más pobres, ante la malnutrición a que da lugar esa alteración. • El germen que con más frecuencia produce esta enfermedad es el rotavirus, sobre todo en los niños menores de 2 años, y en los períodos de verano y otoño. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 2
  3. 3. • Otros gérmenes que infectan a los niños son Salmonella y Campylobacter, entre otros. • Existe un parásito llamado Giardia lamblia que provoca diarreas secretoras, porque se ancla en el intestino y disminuye la disacaridasa por la alteración de las vellosidades intestinales. Afecta, sobre todo, a los niños que asisten a las guarderías, a los que ocasiona cuadros de gastroenteritis. • Entre el 10 y el 20 % de los niños con gastroenteritis necesitan ingreso hospitalario, sobre todo si son menores de 2 años, de los que los infectados por Rotavirus ofrecen el mayor índice, hasta el 60%.En niños con edad superior a 2 años son más habituales las infecciones bacterianas, como Salmonella, Campylobacter y Shigella. • Las infecciones víricas agudas constituyen, después de los problemas respiratorios, la causa más frecuente de asistencia en los servicios de urgencia pediátrica. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 3
  4. 4. 2. Vómitos Sintomatología Diferenciar de regurgitación Vómitos incoercibles 1. Son intensos. 2. Producen alteración importante del estado general. 3. Responden mal a las medidas habituales de tratamiento. 4. Factor determinante en la situación clínica del niño. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 4
  5. 5. 2.1 Etiología de los vómitos. • • • • • • • Patología del aparato digestivo Patología del SNC Infecciones Alteraciones metabólicas Patología del sistema renal Intoxicaciones Otras causas Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 5
  6. 6. 2.2 Pruebas complementarias • Estado de hidratación: Iones , osmolaridad, urea . • Equilibrio acido base : pH, gases, bicarbonato . • Metabolismo hidrocarbonado : Glucemia , cuerpos cetónicos . • Sangrado : Hemacrito. , Hb , coagulación. • Aspiración : Rx de tórax . Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 6
  7. 7. 2.3 Manejo en Urgencias • • • • • • Toma de constantes . Glucemia capilar SNG Canalización vía venosa Cursar analítica Dieta absoluta Reposición iv de líquidos, glucosa , iones , bicarbonato ( según situación metabólica) • No utilizar fármacos (primperan) Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 7
  8. 8. 2.4 Manejo vómitos y/o diarrea con deshidratación leve • Consejos de rehidratación oral a través de hoja de recomendaciones al alta • Recomendar suero oral de rehidratación de farmacia • No debe figurar al alta las recomendaciones de uso de bebidas como Colas, bebidas isotónicas para deportistas • Se puede recomendar al alta el uso de probióticos Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 8
  9. 9. 2.5 Manejo vómitos y/o diarrea con deshidratación moderada - grave • Restitución rápida la volemia para impedir o tratar la situación de shock (20 c c de SSF en 5-10 minutos se puede repetir hasta en 3 veces) • Estimación de las necesidades: déficit + basales + pérdidas 1- Déficit : % de deshidratación x 10 x peso en kg 2- Necesidades basales: fórmula de Holliday o regla de los 10 . Hasta 10 kg: 100 cc/kg . >10 kg: 1000 CC + 50 cc por cada kg que supere los 10 Kg . > 20 kg: 1500 cc +20 cc por cada kg que supere los 20 kgs. • 3- Pérdidas : Se puede calcular unos 5-10 ml /Kg por cada deposición (según volumen ) y unos 2ml/Kg por vómito • Uso de suero glucohiposalino en < 10Kgs suero glucosalino en > 10 Kgs Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 9
  10. 10. 2.6 Parámetros clínicos grado deshidratación • • • • • Relleno capilar superior a 2 sg Mucosas secas Ausencia de lágrimas Alteración del estado general Presencia de 2-3 de ellos = déficit > 5% Más de 3 = déficit mayor del 10% Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 10
  11. 11. 3. Gastroenteritis Aguda • Es una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal que se traduce en un cuadro de diarrea con o sin signos y síntomas acompañantes, como nauseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. • La causa más frecuente es la infección gastrointestinal. En el niño, virus y bacterias son las principales causas de una gastroenteritis aguda (GEA). Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 11
  12. 12. • Entre los virus destaca el denominado rotavirus, muy contagioso y, a veces, agresivo. • Con respecto a las bacterias, Salmonella y Campylobacter son las más habituales aunque existen muchas otras. • Cuando la diarrea es prolongada (más de dos semanas) la causa puede ser un parásito (Giardia lamblia, etc), en niños pequeños la intolerancia a las proteínas de leche de vaca, el síndrome postenteritis (daño residual del intestino tras una GEA que puede durar semanas ). Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 12
  13. 13. 3.1 Diarrea • La diarrea es un cuadro común en los niños, y frecuente motivo de consulta en pediatría sobretodo en época estival. • Se define como la presencia de 3 o más deposiciones de menor consistencia y mayor volumen en 24 horas, lo que contribuye a la pérdida de líquidos y electrolitos. • En otras ocasiones también consideramos diarrea, a la presencia de deposiciones con moco o sangre independientemente de numero y o frecuencia. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 13
  14. 14. 3.2 Etiopatogenia • • La patogenia básica de la gastroenteritis aguda: - pérdida de agua - electrolitos - nutrientes Esta pérdida se produce por 2 mecanismos etiopatogénicos principales: 1. Bloqueo en el transporte de glucosa, sodio y agua por inflamación de la mucosa y submucosa intestinal ( origen vírico ). 2. Por destrucción del epitelio intestinal ( Salmonella, Campylobacter y otros) . Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 14
  15. 15. • La causa más frecuentes que los desencadenan en la edad pediátrica son: Infecciones enterales: - De origen vírico. El agente más frecuente es el rotavirus. - De origen bacteriano. Los agentes más frecuentes Salmonella y Campylobacter. - Parasitosis. Giardia lamblia. * Se transmiten fundamentalmente por vía fecal-oral Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 15
  16. 16. Infecciones no enterales Los focos más frecuentes son de origen respiratorio, urinario e intraabdominal como apendicitis y/o peritonitis. Otras causas - Administración de determinados fármacos ( laxantes y antibióticos ) - Situaciones relacionadas con la dietética y nutrición durante la lactancia: introducción inadecuada de nuevos alimentos, intolerancia a la proteína de la leche de vaca y/o gluten, fórmulas hiperconcentradas, sobrealimentación o hipoalimentación. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 16
  17. 17. - Causas menos frecuentes: + colon irritable + tumores endocrinos ( neuroblastoma, adenoma velloso, etc ) + inmunodeficiencias + enfermedades inflamatorias intestinal + colitis ulcerosa + fibrosis quísticas de pancreas Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 11/12. Prof: A. Ruiz Cortés. Enfermería de la Infancia y Adolescencia.2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 17
  18. 18. 4. Clínica • Se basa en el aumento del nº de deposiciones, de consistencia disminuida, pudiendo contener sangre o moco. En ocasiones se acompaña de: - Vómitos. Dolor abdominal de tipo cólico. Fiebre. Deshidratación. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 18
  19. 19. 4. Clínica • • • - Las manifestaciones clínicas son: Diarrea Vómito Fiebre Dolor abdominal La diarrea viral suele ser de carácter acuoso y no contienen moco, sangre ni leucocitos. En la diarrea bacteriana se da: Fiebre alta Sangre macroscópica en las heces La ausencia de vómitos El dolor abdominal La afectación del sistema nervioso central. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 19
  20. 20. 4. Clínica • La pérdida excesiva de líquidos puede derivar en cuadro de deshidratación. • El dato clínico más exacto del grado de deshidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, que representa el déficit de líquidos existentes. Se realiza una estimación mediantes escalas clínicas que incluyen un conjunto de signos y síntomas. • El dato más relevante de la ausencia de deshidratación es una diuresis normal. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 20
  21. 21. 4. Clínica • Los signos clínicos asociados a deshidratación: - Pérdida de turgencia cutánea Respiración anormal Relleno capilar lento Mucosa oral seca Ausencia de lágrimas Alteraciones neurológica Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 21
  22. 22. 4.1 Infección por Rotavirus • Las gastroenteritis por rotavirus disminuye la superficie de absorción, altera la integridad epitelial y reduce la enzima disacaridasa. En la mucosa intestinal el rotavirus se multiplica muy rápido, destruye las vellosidades intestinales y disminuye la capacidad de absorción. • En la infección por rotavirus se disminuye la disacaridasa, enzima digestiva del enterocito. Durante este trastorno, la lactasa, que es la primera disacaridasa, tarda algún tiempo en recuperarse después del proceso infeccioso. Por eso, después de la infección, los niños toleran mal la lactosa durante algunos días e, incluso, meses. Puede darse también una intolerancia transitoria a los monosacáridos. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 22
  23. 23. • Manifestaciones clínicas de los niños con rotavirus Los rotavirus son agentes infecciosos capaces de producir gastroenteritis a los niños ( el 60-65% de las gastroenteritis están producidas por este germen ), sobre todo a los menores de 2 años. El período de incubación oscila entre 24 y 48 horas. La vía de trasmisión más normal es la fecal-oral. Los alimentos tienen un papel importante en la transmisión del virus. Este germen aparece con frecuencia como una enfermedad nosocomial. La réplica del rotavirus tiene lugar en las células epiteliales de las vellosidades del intestino y el progreso tiene lugar desde el intestino proximal hasta el distal. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 23
  24. 24. Los síntomas más frecuentes de infectados por rotavirus son los siguientes: - malestar general - febrícula - vómitos - dolor abdominal - diarreas entre 4-15 veces al día - las deposiciones con poco material abundante gas - pueden aparecer afecciones respiratorias - deshidratación - alteración del ph sanguíneo - convulsiones los bebes sólido Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. y 24
  25. 25. • Prevención La prevención de gastroenteritis por rotavirus se basa en una correcta higiene personal y en medidas generales que eviten la contaminación del agua y de los alimentos. La lactancia materna proporciona al bebé una eficaz protección frente a las infecciones gastrointestinales. Las vacunas contra el rotavirus también parecen eficaces para disminuir la gravedad provocada por el germen. La terapia antibiótica no está recomendada y sólo se aplica en las formas graves y a los niños inmunodeprimidos. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 25
  26. 26. 5. Diagnóstico • Historia familiar de gastroenteritis y/o contactos con población afectada. • La edad. En los lactantes el agente causal más frecuentes es el rotavirus • Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente contaminados ( huevos …). • Antecedentes de introducción de alimentos nuevos. • Historia previa de ingestión de medicamentos (laxantes, antibióticos ). • Características de las deposiciones : - Son líquidas y abundantes indica la existencia de una alteración en el intestino delgado ( infección por rotavirus ) Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 26
  27. 27. - Aparición de deposiciones menos líquidas con sangre y moco indicativas de infección enteral bacteriana ( Salmonella o Campylobacter ). • La época del año también nos orienta hacia la posible etiología: - Invernal : infecciones por rotavirus. - Estival : infecciones por bacterias. La práctica de exploraciones complementarias sólo esta indicada en gastroenteritis con deshidrataciones moderadas o graves. - Hemograma. - Iones, urea, creatinina y glucemia. - Gasometría. - Sedimento de orina y densidad. - Recogida de muestra de coprocultivo. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 27
  28. 28. 6. Tratamiento • Rehidratación oral durante 4- 6 horas o bien por SNG, salvo en deshidrataciones graves, shock o vómitos persistentes que utilizaremos sueroterapia IV. • Realimentación precoz. Favorece el crecimiento y la regeneración de la mucosa intestinal, disminuye el aumento de su permeabilidad, reduciendo la gravedad y duración de la gastroenteritis. • No está indicado el uso de formulas lácteas especiales. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 28
  29. 29. • No está indicada el empleo de leche diluida. • La lactancia materna no debe ser suspendida en ningún momento. • No está indicada el uso de medicamentos. • No está indicado el uso de antieméticos ni antidiarréicos. • El uso de antibióticos puede prolongar la duración de la gastroenteritis por alteración de la microflora intestinal. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 29
  30. 30. Vómitos 1. 2. 3. 4. Concepto Etiología Atención a un niño con vómitos Tratamiento Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 30
  31. 31. 1.Concepto • El vómito consiste en la expulsión violenta por la boca del contenido del estómago y de las porciones altas del duodeno provocada por un aumento de actividad motora de la pared gastrointestinal y del abdomen. • Los vómitos son una causa frecuente de consulta en pediatría, la mayoría de las veces en relación con cuadros benignos. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 31
  32. 32. 2. Etiología • • Destacar que el vómito aparece frecuentemente en la clínica, ante la gran cantidad de situaciones patológicas que se presentan en la infancia, por lo que la etiología del vómito en el niño es muy variada Las causa más frecuentes son: 1- Infecciosas: - Gastroenteritis agudas - Infecciones de vías respiratorias superiores - Otitis - Neumonías - Infección urinaria - Sepsis - Meningitis Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 32
  33. 33. 2- Patología quirúrgica: - Invaginación intestinal - Apendicitis aguda 3- Otros: - Reflujo gastroesofágico - Trastornos del comportamiento alimentario Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 33
  34. 34. 2.1 Principales causas del vómito 2.1.1 Recién nacidos y lactantes. 2.1.1 Recién nacidos y lactantes. • Vómitos frecuentes - Ingestión de sangre o moco - Gastroenteritis - Reflujo gastroesofágico - Intolerancias - Sobrealimentación - Obstrucción intestinal - Infecciones: sepsis, otitis, etc. • Vómitos menos frecuentes - Intoxicación alimenticia o por fármacos - Alteraciones renales - Tumores cerebrales - Errores congénitos del metabolismo - Anomalías del tubo digestivo Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 34
  35. 35. 2.1.2 Niños 2.1.2 Niños • • Vómitos menos frecuentes - Convulsiones - Tumores cerebrales - Hipertensión intracraneal - Hidrocefalia - Estenosis hipertrófica del píloro - Alteraciones del metabolismo - Diabetes mellitus tipo1 Vómitos frecuentes - Gastroenteritis - Dolor abdominal - Infecciones - Intoxicaciones - Reflujo gastrocólico - Alteraciones del oído medio Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 35
  36. 36. 2.1.3 Adolescente 2.1.3 Adolescente • Vómitos frecuentes - Alteraciones inflamatorias intestinales ( apendicitis y dolor abdominal ) - Infecciones - Procesos quirúrgicos - Ingesta de tóxicos - Anorexia y bulimia • Vómitos menos frecuentes - Gastroenteritis - Tumores cerebrales - Vómitos cíclicos ( cefaleas y migrañas) - Alteraciones del oído Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 36
  37. 37. 2.1 Causas no graves de vómitos • Se tendrá en cuenta los siguientes datos: - Fiebre. Las infecciones son la causa más frecuentes de vómitos en la infancia. Generalmente, se trata de infecciones víricas banales que ocasionan un cuadro leve de vómitos que cede espontáneamente en poco tiempo. Se buscarán síntomas y signos que nos ayuden a encontrar el foco: tos, mucosidad nasal, otalgia, dificultad respiratoria, auscultación de estertores pulmonares ( infecciones respiratorias ), diarrea, dolor abdominal ( gastroenteritis ), molestias urinarias, dolor lumbar, lesiones de la piel. - Técnica de alimentación: de interés sobre todo en lactantes. Son causas frecuentes de vómitos una cantidad excesiva de leche o una mayor concentración de la misma. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 37
  38. 38. - Técnica de alimentación: La coincidencia de los vómitos con la introducción de algún alimento nuevo sugiere intolerancia o alergia ( cambio de lactancia materna a artificial, huevo, pescado…); la existencia de lesiones urticariales o de diarrea apoyan este diagnóstico. - Características de los vómitos: la expulsión no forzada, sin náusea y sin contracción de la musculatura abdominal sugiere regurgitación; generalmente, se trata de un fenómeno fisiológico y sin consecuencias, aunque puede ser un signo de disfunción esofágica. La aparición de episodios repentinos y repetitivos de nauseas y vómitos que afectan el estado general ( decaimiento, somnolencia, palidez ), duran horas o días y desaparece completamente, es típico de los vómitos cíclicos. Suele afectar a preescolares y se desencadenan por estrés, infecciones o ingesta de ciertas comidas Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 38
  39. 39. - Síntomas de afectación digestiva: Se investigará la existencia de diarrea y dolor abdominal ( gastroenteritis ), heces acólicas, astenia, coluria ( hepatitis ), y salivación excesiva ( cuerpo extraño en esófago ). Si el paciente refiere dolor abdominal, la localización del mismo nos ayudará en el diagnóstico: a) Dolor epigástrico. Puede indicar gastritis o úlcera péptica. Suele tratarse de niños mayores; el dolor suele mejorar con antiácidos. b) Dolor en Hipocondrio derecho. Los pacientes con hepatitis refieren molestias más que dolor, se puede palpar el hígado aumentado de tamaño y algo doloroso. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 39
  40. 40. - Síntomas de afectación neurológica. La existencia de episodios repetidos de cefalea hemicraneal que se acompañan de vómitos sugieren el diagnóstico de migraña. Son frecuentes los antecedentes familiares. Los cuadros de vértigos cursan con sensación de giro o inestabilidad, palidez, temor y vómitos. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 40
  41. 41. 3. Atención a un niño con vómitos • Cuando el servicio de pediatría atiende este tipo de patologías debemos de tener en cuenta dos objetivos principales: - Valorar la repercusión sobre el estado general y el metabolismo hidroelectrolítico - Establecer un diagnóstico etiológico Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 41
  42. 42. 4. Tratamiento • El tratamiento siempre que sea posible debe ser etiológico; en muchos casos, los vómitos no cesarán si no se trata la enfermedad de base. - Estabilización de pacientes graves. Las medidas urgentes en estos pacientes incluyen: + Monitorización de constantes vitales + Canalización de vía periférica ( extracción sanguínea y reposición hidroelectrolítica ) + Se colocará una sonda nasogástrica para aspirar el contenido gástrico en los cuadros obstructivos o con disminución del nivel de conciencia, pancreatitis, íleo por trastornos metabólicos graves, peritonitis o apendicitis. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 42
  43. 43. También se deben ingresar para establecer un diagnóstico y un mejor control los pacientes con afectación del estado general, intolerancia oral mantenida y los neonatos con vómitos persistentes. - Tratamientos de los pacientes con buen estado general. Los niños con buen estado general y de hidratación y que no necesiten cuidados específicos pueden tratarse en casa con la siguiente pauta: 1. Se le ofrecerá pequeñas cantidades de líquidos azucarados ( zumos, agua, leche ) o soluciones de rehidratación comercializadas; aproximadamente, una cucharada cada 5-10 minutos. Se aumentará la frecuenta paulatinamente. 2. Si el niño sigue vomitando, se puede esperar una hora ( en niños mayores incluso más tiempo ) sin tomar nada y después se reiniciará la tolerancia. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 43
  44. 44. 3. No se deben utilizar soluciones caseras ya que existen frecuentes errores en la preparación que pueden tener consecuencias graves. 4. Cuando el paciente tolere líquido se le empieza a dar comida, tomas frecuentes y pequeñas. Nunca se le forzará a comer. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 44
  45. 45. Enfermería de la Infancia y Adolescencia. 2ºGrado 12 /13. Prof: A. Ruiz Cortés. 45

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