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Enfisema pulmonar dx

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Enfisema pulmonar dx

  1. 1. + Enfisema pulmonar Marcos Gonzalez
  2. 2. Las imágenes juegan un rol central en el diagnóstico del enfisema pulmonar, que Introduccióncontinúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.Si bien la radiografía (RX) de tórax sigue siendo el primer método por imágenes a Rol de la radiografía deindicar, también se conocen sus limitaciones. tóraxLa tomografía computada (TC) de tórax con cortes delgados se ha transformado en Tipos de tomografíael examen por imágenes de referencia, por su mayor sensibilidad y especificidad computada ypara estudiar numerosas enfermedades pulmonares, incluyendo al enfisema. avances tecnológicos Las técnicas actuales permiten detectarlo incluso más precozmente que la RX de Rol de la tomografíatórax y las pruebas funcionales respiratorias1-3. computada de alta resoluciónEn los últimos años se han logrado avances significativos para detectar laenfermedad en sus fases iniciales, así como caracterizar y cuantificar el grado de Signos de enfisema en laenfisema. tomografía ComputadaLa posibilidad de tratamiento quirúrgico de algunos casos de enfisema y de nuevosfármacos que podrían beneficiar a los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina hareforzado la necesidad de cuantificar la enfermedad para seleccionar Avances para la detecciónadecuadamente a los pacientes y evaluar los resultados luego del tratamiento. del enfisema leve con tomografía computadaLos avances en TC de los últimos años con el desarrollo de los tomógrafoshelicoidales multidetectores que permiten “barrer” el tórax en pocos segundos, con Avances para launa apnea breve, ha facilitado aún más el estudio de los pacientes. cuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  3. 3. La RX de tórax, ya sea en su formato Introducción convencional o digital, sigue siendo el primer paso para el examen del tórax. Rol de la radiografía de tórax En la práctica, los médicos clínicos y neumonólogos en la mayoría de los casos hacen el diagnóstico de enfisema basados en la historia clínica, el examen físico, las pruebas funcionales Tipos de tomografía respiratorias y la RX de tórax de frente y perfil. computada y avances tecnológicos Con esta sistemática se diagnostica a la mayoría Rol de la tomografía de los pacientes con enfisema moderado o computada severo, pero los casos leves pueden pasar desapercibidos. de alta resolución Signos de enfisema en la tomografía Thurlbeck y cols. observaron que solo el 41% de Computada los casos con enfisema moderado y el 66% de los severos tenían evidencias en la RX de tórax. Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computadaLa RX de tórax también se emplea para confirmaro descartar la presencia de infecciones o Avances para laneoplasias que son frecuentes en los pacientes cuantificación y volumetríacon enfermedad pulmonar obstructiva crónica. del enfisema con tomografía computada
  4. 4. Los signos radiológicos clásicos siguen teniendo vigencia. El enfisema se manifiesta por hipertransparencia Introducción pulmonar, hipovascularización, bullas, aplanamiento del diafragma y aumento del espacio aéreo retroesternal, entre otros. Rol de la radiografía de tórax Tipos de tomografía Sin embargo, en los pacientes asintomáticos computada y y con enfermedad leve, la RX de tórax suele ser “normal”. avances tecnológicos Rol de la tomografía computada de alta resolución La radiología simple sigue siendo el primer examen por imágenes a indicar ante la sospecha de enfisema y es útil para los Signos de enfisema en la casos moderados y severos, así como para tomografía detectar complicaciones o enfermedades Computada asociadas. Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computada Sin embargo, tiene varias limitaciones queincluyen una baja sensibilidad y especificidaden los casos de enfisema menos graves; no Avances para lapermite cuantificar el grado de enfermedad ni cuantificación y volumetríarealizar comparaciones objetivas del enfisema con tomografía computada
  5. 5. Introducción Rol de la radiografía de tórax Tipos de tomografía computada y avances tecnológicos Rol de la tomografía computada de alta resolución Signos de enfisema en la tomografía ComputadaAvances para la detección del enfisema leve con tomografía computada Avances para lacuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  6. 6. Introducción Rol de la radiografía de tórax Tipos de tomografía computada y avances tecnológicos Rol de la tomografía computada de alta resolución Signos de enfisema en la tomografía ComputadaAvances para la detección del enfisema leve con tomografía computada Avances para lacuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  7. 7. La TC ha progresado notablemente en tecnología desde los antiguos tomógrafos convencionales que realizaban corte por corte, a la TC helicoidal con Introducción una sola fila de detectores (helical o spiral CT en inglés) y más recientemente a la TC helicoidal con múltiples filas de detectores, llamados tomógrafosmultislice o multidetectores (multidetector CT o MDCT en inglés). Rol de la radiografía de tórax Tipos de tomografía La TC de tórax “de rutina”, con cortes de 8 a 10 mm de computada y espesor, que se utiliza por ejemplo para buscar nódulos pulmonares, no es adecuada para detectar el enfisema. avances tecnológicos Rol de la tomografía computada de alta resolución Son necesarios cortes muy delgados de 1 a 2 mm de espesor y el procesamiento de las imágenes con un protocolo o algoritmo para resaltar el detalle del Signos de enfisema en la intersticio pulmonar que ha sido denominada tomografía tomografía computada de alta resolución o TCAR (high resolution CT o HRCT en inglés). Computada Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computada El término no se refiere a un tipo particular de equipo,sino a la técnica empleada. Avances para la cuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  8. 8. A diferencia de la TC convencional, que solo podía hacer un corte por cada apnea inspiratoria, los equipos actuales Introducción Estos tomógrafos pueden adquirir en un helicoidales multidetectores de alta solo paso la información de todo el velocidad permiten “barrer” todo el tórax envolumen pulmonar, sin exponer dos veces pocos segundos con una sola apnea, con al paciente. la consiguiente ventaja en tiempo y adaptación a todo tipo de pacientes, incluso aquellos con déficit respiratorio. Rol de la radiografía de tórax Tipos de tomografía computada y avances tecnológicosLuego los datos son procesados mediante Rol de la tomografía También pueden crear imágenescomputadoras y software apropiados para tridimensionales (3D) de los pulmones, computada mostrar el tórax en diversos planos (por medir su volumen y cuantificar las áreas deejemplo de frente y perfil) y con cortes de enfisema. de alta resolución espesor variable (gruesos o delgados). Signos de enfisema en la tomografía Computada Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computada Si bien se han realizado investigaciones Los esfuerzos actuales están orientados a con resonancia magnética (que no tiene limitar la dosis de radiación, empleando radiaciones ionizantes) y helio inhalado distintas técnicas que preserven la calidad Avances para lacomo medio de contraste, este método no diagnóstica pero reduzcan al mínimo la se ha incorporado a la práctica clínica. exposición. cuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  9. 9. Se la emplea principalmente para Introducción La TC no está indicada de manera resolver dudas del examen rutinaria para el diagnóstico y radiológico y ante la sospecha evaluación de los pacientes conclínica de enfisema con RX de tórax enfisema. negativa. Rol de la radiografía de tóraxEl examen tomográfico además esútil para demostrar complicaciones Tipos de tomografía (infecciones respiratorias También permite determinar el tipo computada y recurrentes) o enfermedades y extensión de la enfermedad. avances tecnológicos asociadas (cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar). Rol de la tomografía computada de alta resolución Resulta interesante resaltar que también pueden observarse las mujeres tienen un tipo de diversas alteraciones de las vías enfisema menos extenso que los aéreas en los pacientes con Signos de enfisema en lahombres, con mayor engrosamiento enfermedad pulmonar obstructiva tomografía de las paredes de las vías aéreas. crónica (EPOC) y que estos cambios varían en relación con el Computada sexo y la carga genética. Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computada trabajando con TCAR en pacientesLa TC de alta resolución o TCAR es con EPOC, observó que el más sensible que la RX de tórax engrosamiento de las paredes depara detectar al enfisema. La TCAR las vías aéreas y el enfisema tienen Avances para la tiene alta especificidad, cuantificación y volumetría agregación familiar-genética prácticamente sin falsos positivos. del enfisema con independiente. tomografía computada
  10. 10. Introducción Rol de la radiografía de tórax Tipos de tomografía computada y avances tecnológicos Rol de la tomografía computada de alta resolución Signos de enfisema en la tomografía ComputadaAvances para la detección del enfisema leve con tomografía computada Avances para lacuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  11. 11. La TCAR permite estudiar el lobulillo secundario pulmonar, que es la unidad anatómica y Introducciónfuncional del pulmón. Por el centro o core de cada lobulillo circulan la arteriola pulmonar y el bronquiolo terminal. Porlas paredes o septos periféricos circulan las venas y linfáticos. Rol de la radiografía de tóraxLos lobulillos tienen forma poliédrica (por ejemplo pentágono o hexágono), miden 1 a 2 cm dediámetro y solo son visibles en la TCAR cuando son patológicos, como ocurre cuando está Tipos de tomografíaocupado el espacio aéreo (por ejemplo neumonía), el intersticio (por ejemplo fibrosis) o ambos. computada y avances tecnológicosLos sectores afectados por el enfisema tienen una tonalidad más oscura por su baja atenuaciónde los rayos X, que contrasta con la tonalidad levemente más clara del pulmón normal que tienemayor atenuación por su contenido de vasos y tejido intersticial. Rol de la tomografía computadaEn el enfisema centrolobulillar se observan áreas hipoatenuantes o hipodensas (más oscuras) de alta resolucióncon alto contenido aéreo que característicamente se ubica en la región central del lobulillopulmonar, rodeando a la arteriola y al bronquiolo, con preservación de las áreas periféricas dellobulillo. Predomina en los lóbulos superiores y es típico del paciente fumador Signos de enfisema en la tomografía Computada Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computada Avances para la cuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  12. 12. En el enfisema panlobulillar se aprecian áreas hipoatenunantes másextensas que afectan a todo el lobulillo y no sólo al centro. Compromete a Introduccióntodo el pulmón con predominio en los lóbulos inferiores y se observa tantoen los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina como en los fumadores. Rol de la radiografía deEn los diversos tipos de enfisema, la TCAR puede detectar bullas pequeñas tóraxque pasan desapercibidas en la RX simple. Tipos de tomografíaLas bullas son cavidades pulmonares de paredes finas (con grosor menor a computada y1 mm) con contenido aéreo. Se sospecha infección agregada cuando las avances tecnológicosparedes aumentan su espesor y aparece líquido en su interior (nivelhidroaéreo). Rol de la tomografía computada de alta resolución Signos de enfisema en la tomografía Computada Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computada Avances para la cuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  13. 13. Introducción En el diagnóstico diferencial de Rol de la radiografía de las bullas es necesario considerar tórax La histiocitosis afecta sobre todo otras causas de cavidadesa pacientes jóvenes, fumadores y pulmonares de paredes finas y se distingue por la característica contenido aéreo, como porasociación de nódulos (cavitados ejemplo la histiocitosis de células Tipos de tomografía o no) con “quistes aéreos”. computada y de Langerhans y la linfangioleiomiomatosis. avances tecnológicos Rol de la tomografía computada de alta resolución En un contexto clínico diferente, la Signos de enfisema en la TC también puede mostrar tomografía La linfangioleiomiomatosis se cavidades pulmonares de paredes observa prácticamente sólo en Computada finas en pacientes con SIDA, mujeres premenopáusicas y neurofibromatosis, esclerosis puede asociarse a derrame tuberosa, quistes congénitos, pleural. procesos inflamatorios, u otras Avances para la detección causas. del enfisema leve con tomografía computada Avances para la cuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  14. 14. una nueva técnica tiene mayor IntroducciónCon equipos modernos de tipo sensibilidad que la TCAR parahelicoidal y mutidetectores se la detección visual delobtiene un barrido volumétrico enfisema, especialmente en del tórax. los casos leves. Rol de la radiografía de tórax Tipos de tomografía computada y avances tecnológicos Las imágenes luego son que permite destacar las reconstruidas en cortes o zonas enfisematosas con alto Rol de la tomografía“tajadas” de diverso grosor y contenido aéreo del resto del computadaprocesadas con un algoritmo pulmón normal, “suprimiendo” denominado “minimum parcialmente la trama de alta resolución intensity projection” (minIP) vascular. Signos de enfisema en la tomografía Computada Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computada El examen con minIP se utiliza para detectar los cambios enfisematosos iniciales o Avances para la mínimos, que pueden pasar cuantificación y volumetría desapercibidos en la TCAR del enfisema con tomografía computada
  15. 15. IntroducciónNumerosos investigadores han trabajado en laevaluación cuantitativa del grado de enfisema, másobjetiva que el examen visual. Rol de la radiografía de tóraxLa densitometría por TC con Unidades Hounsfield (UH) Tipos de tomografíapermite una medición certera de las densidades computada ypulmonares, lo que ha sido confirmado por diversos avances tecnológicostrabajos que han comparado sus resultados con lahistopatología. Rol de la tomografía computada de alta resoluciónPara detectar las áreas patológicas ha sido necesario Signos de enfisema en laestablecer un umbral o limite de densidad en UH, por tomografíadebajo del cual se considera que hay enfisema. Computada Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computadaConviene recordar que -1000 UH es el limite inferior dela escala y corresponde al contenido aéreo puro, que Avances para lapodría tener por ejemplo una bulla enfisematosa. cuantificación y volumetría del enfisema con tomografía computada
  16. 16. Introducción Rol de la radiografía de tórax Tipos de tomografía computada y avances tecnológicos Los software actuales (por ej. density mask) permiten identificar Rol de la tomografía de manera automática las zonas de enfisema, evaluando el computada contenido aéreo de cada píxel/voxel que forman las imágenes. Luego con la computadora se calcula el porcentaje de pulmón de alta resolución enfisematoso respecto del volumen total pulmonar. Signos de enfisema en la tomografía Las imágenes se pueden representar de manera tridimensional Computada (3D), destacando las zonas sanas y enfermas en distintos colores. Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computadaEs necesario mencionar que la densidad pulmonar varía con la Avances para laedad, el tamaño pulmonar y el tipo de técnica de TC cuantificación y volumetríaempleada. del enfisema con tomografía computada
  17. 17. También hay que tener en Para analizar datos Introducción cuenta que otras patologías comparables es necesariopulmonares podrían aumentar la emplear técnicas similares y densidad promedio del área normatizar los estudios. afectada. Rol de la radiografía de tórax La evaluación automática Permite una medición cuantitativa y volumétrica del Tipos de tomografía reproducible del porcentaje de enfisema ha sido un avance computada y pulmón afectado que puede significativo para lacompararse con otros estudios o investigación, eliminando las avances tecnológicos futuros controles. variaciones interobservador e intraobservador. Rol de la tomografía computada de alta resolución La cuantificación está indicadapara evaluar a los candidatos decirugía de reducción del volumen Para este objetivo, la evaluación pulmonar, teniendo en cuenta cuantitativa es superior al Signos de enfisema en la que los pacientes con examen convencional con TCAR tomografíacompromiso predominante de los que es solo visual y subjetivo. lóbulos superiores tienen mejor Computada resultado quirúrgico. Avances para la detección del enfisema leve con tomografía computada También tiene valor en investigación clínica y para evaluar los resultados del Avances para la tratamiento del déficit de alfa 1 cuantificación y volumetría antitripsina del enfisema con tomografía computada

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