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28-11-12

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28-11-12

  1. 1. Ateneo Central28 de Noviembre de 2012
  2. 2. Sexo:• MasculinoEdad:• 62 añosMotivo de consulta• Dolor de pecho
  3. 3. Enfermedad actual• Consulta en su ciudad de origen (Las Parejas) por cuadro de dolor de pecho de características opresivas, con irradiación a mandíbula y hombro izquierdo, de intensidad 8/10, que inició en CF IV.• Niega antecedentes similares.• Es derivado a esta institución, ingresando sintomático, con 3 hs de evolución.
  4. 4. AntecedentesFactores de riesgo cardiovascular• Dislipémico• Obeso• SedentarioMedicación actual• Niega
  5. 5. Examen físicoSignos Vitales:• TA: 140/80 mmHg - FC: 75 lpm - FR: 20 rpm - Tº:36ºC - Sat 02: 97%Cardiovascular:• IY 2/6 con colapso inspiratorio total• R1 y R2 normofonéticos - Sin R3 – Se ausculta R4• No se auscultan soplosRespiratorio:• Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregadosAbdomen:• Globuloso, blando depresible indoloro sin visceromegaliaMMII:• Sin edemas ni signos de TVP
  6. 6. ECGDI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
  7. 7. Rx Tórax
  8. 8. • Se interpreta con IAM anterior con injuria subendocárdica ínferior, K&K A
  9. 9. CCGCoronaria Derecha Coronaria Izquierda
  10. 10. Resultado FinalIngreso
  11. 11. Hemodinamia •Descendente Anterior : obstrucción completa de arteria flujo TIMI 0 •Descendente Posterior: obstrucción del 90% • Circunfleja: ateromatosis difusa, con obstrucción de 70-80% •FSVI: con moderado deterioro - FE: 35% •Hipoquinesia severa antero-apical, hipoquinesia inferior. •Se realiza Angioplastia primaria a arteria Descendente Anterior •Trombo- aspiración mecánica •Implante de DES - Promus Element (2.5 x 24 mm) •Obstrucción residual 0%, recuperación de flujo TIMI 3; Blush score 3.• Tiempo de isquemia 4 hs• Tiempo puerta balón < 60 minutos.
  12. 12. ECG post ATPCDI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
  13. 13. Laboratorio ingreso Post ATPC 1º día 2º día 3º díaGB 9190 6.660 6270 5760Hb 11,9 12,8 12,7 12,6Hcto 33,1 36,1 36,2 36,2Glic 154 110 118 88Ur 52 32 39Cr 0,81 0,59 0,80 0,75ClCr c 107 ml/minIono 125/3,5 132/4,1 135/4,4 134/4,4CPK 253 4900 2078 684 338Mb 17,2TGO 49 299 205 89 51LDH 286 2042 1658 1288
  14. 14. Ecocardiograma• AI: diámetro conservado• VI: diámetro conservado• Espesor parietal: levemente aumentado• Motilidad parietal: disquinesia antero-apical, septum distal y ápice; aquinesia septum medio.• FSVI: leve a moderado deterioro. Fey 40%• Esclerosis aórtica leve con apertura conservada.
  15. 15. ECG pre altaDI DII DIII aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6
  16. 16. Medicación al alta• Bisoprolol 5 mg/día• Pantoprazol 40 mg/día• Prasugrel 10 mg/día• AAS 100 mg/día• Espironolactona 25 mg/día• Atorvastatina 20 mg/día
  17. 17. • Paciente de 62 años con IAM anterior K&K A, revascularizado con ATPC primaria con implante de DES a DA.• CCG con lesiones residuales: obstrucciones severas de arteria coronaria derecha y de arteria circunfleja.
  18. 18. • Conducta????
  19. 19. CCG con FFR FFR 0.73
  20. 20. Stent Promus Element de 2.75 x 24mm Resultado Final Angiográfico
  21. 21. IVUS FFR 0.88
  22. 22. Reserva Fraccional de Flujo Noviembre 2012
  23. 23. Definición• La FFR se define como el flujo sanguíneo máximo para el miocardio en presencia de una determinada estenosis (o varias), dividido por ese mismo flujo si no hubiera ninguna estenosis.• Ese índice representa la fracción del flujo miocárdico máximo normal que se podrá alcanzar a pesar de la presencia de la estenosis.• La FFR se puede determinar fácilmente dividiendo la presión promedio distal a la lesión coronaria por la presión promedio de la aorta durante la vasodilatación máxima (inducida por papaverina o adenosina intracoronarias o adenosina intravenosa)
  24. 24. FAME Study
  25. 25. FAME Study (Resultados 2 años)
  26. 26. FAME Study (Conclusiones)• En pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, a los que se les realiza PCI con DES, la medición rutinaria de FFR como guía del procedimiento en comparación con la guía angiográfica. Resultó en una significativa reducción de eventos cardíacos mayores a un año (MACE).
  27. 27. Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel CoronaryArtery DiseaseChang-Wook Nam, MD, PhD*,, Fabio Mangiacapra, MD, Robert Entjes, MD, In-Sung Chung, MD,PhD, Jan-Willem Sels, MD, Pim A.L. Tonino, MD, PhD, Bernard De Bruyne, MD, PhD, Nico H.J. Pijls,MD, PhD, William F. Fearon, MD*,* FAME Study Investigators* Division of Cardiovascular Medicine, Stanford University Medical Center, Stanford, CaliforniaDivision of Cardiology, Keimyung University Dongsan Medical Center, Daegu, KoreaCardiovascular Center Aalst, Aalst, BelgiumDepartment of Cardiology, Catharina Hospital, Eindhoven, the NetherlandsManuscript received February 9, 2011; revised manuscript received June 2, 2011, accepted June14, 2011.Objectives: This study was aimed at investigating whether a fractional flow reserve (FFR)-guided SYNTAX score (SS), termed "functional SYNTAX score" (FSS), would predict clinical outcome better than the classic SS in patients with multivessel coronary artery disease (CAD) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).
  28. 28. Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery DiseaseMethods: The SS was prospectively collected in 497 patients enrolled in the FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. FSS was determined by only counting ischemia-producing lesions (FFR 0.80). The ability of each score to predict major adverse cardiac events (MACE) at 1 year was compared.Results: The 497 patients were divided into tertiles of risk based on the SS. After determining the FSS for each patient, 32% moved to a lower-risk group as follows. MACE occurred in 9.0%, 11.3%, and 26.7% of patients in the low-, medium-, and high-FSS groups, respectively (p < 0.001). Only FSS and procedure time were independent predictors of 1-year MACE. FSS demonstrated a better predictive accuracy for MACE compared with SS (Harrells C of FSS, 0.677 vs. SS, 0.630, p = 0.02; integrated discrimination improvement of 1.94%, p < 0.001).Conclusions: Recalculating SS by only incorporating ischemia-producing lesions as determined by FFR decreases the number of higher-risk patients and better discriminates risk for adverse events in patients with multivessel CAD undergoing PCI. (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation [FAME]; NCT00267774)
  29. 29. Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease
  30. 30. Validation of Intravascular Ultrasound–Derived Parameters With Fractional FlowReserve for Assessment of Coronary Stenosis SeveritySoo-Jin Kang, MD, PhD, Jong-Young Lee, MD, Jung-Min Ahn, MD, Gary S. Mintz, MD, Won-Jang Kim, MD, Duk-Woo Park, MD, PhD, Sung-Cheol Yun, PhD, Seung-Whan Lee, MD, PhD, Young-Hak Kim, MD, PhD, Cheol WhanLee, MD, PhD, Seong-Wook Park, MD, PhD and Seung-Jung Park, MD, PhDFrom the Department of Cardiology (S.-J.K., J.-Y.L., J.-M.A., W.-J.K., D.-W.P., S.-W.L., Y.-H.K., C.W.L., S.-W.P., S.-J.P.)and the Department of Biostatistics (S.-C.Y.), University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul,Korea; and the Cardiovascular Research Foundation (G.S.M.), New York, NY.• Se evaluó la óptima utilización de ultrasonido intravascular (IVUS), para predecir el significado funcional de las lesiones coronarias intermedias.• 201 pacientes con 236 lesiones coronarias fueron sometidos a evaluación con IVUS y fisiológica antes de la intervención. FFR se midió en la máxima hiperemia inducida por la infusión de adenosina intravenosa.
  31. 31. • El mejor valor de corte (con una precisión máxima) de la MLA para predecir FFR <0,80 fue <2,4 mm2, con una precisión diagnóstica del 68% (90% de sensibilidad, especificidad 60%, y el área bajo la curva = 0,800, IC 95% , 0,742 a 0,848, p <0,001).• Entre 117 lesiones con un MLA ≥ 2,4 mm2, 112 (96%) tenían una FFR ≥ 0,80, y todos menos uno mostraron FFR ≥ 0,75.• La evaluación con IVUS con MLA ≥ 2,4 mm2 puede ser útil para descartar una FFR <0,80, pero la poca especificidad limita su valor para la evaluación fisiológica de las lesiones con MLA <2,4 mm2.• Por lo tanto, FFR y los test de estrés pueden ser necesarios para identificar con precisión la isquemia en estenosis intermedias.
  32. 32. Background• En pacientes con angina estable (AE), la angioplastia (ATPC) no mostró mejoría en el pronóstico de estos pacientes.• El FAME 1 demostró la superioridad de la ATPC guiada con FFR en comparación con la ATPC guiada con angiografía.• En ECR anteriores las ATPC fueron guiadas por la apariencia angiográfica de las lesiones.• Es probable que en los ECR previos una proporción considerable de lesiones tratadas, no hayan tenido isquemia.
  33. 33. Objetivo• Comparar los resultados clínicos de la ATPC guiada con FFR + tratamiento médico óptimo vs tratamiento médico sólo en pacientes con AE.
  34. 34. Tratamiento médico• AAS 80- 325 mg• Metoprolol 50-200 mg u otro BB (beta 1 selectivo), sólo o asociado a un antag. Cálcico o nitrato de liberación prolongada.• Lisinopril > 5 mg, u otro IECA o ARA II• Atorvastatina 20-80 mg u otra estatina sóla o asociada con EZ• Clopidogrel 75 mg al menos un año en los ptes que recibieron stent.
  35. 35. Conclusiones• En pacientes con ACE la angioplastia guiada con FFR, demostró mejores resultados comparado con el tratamiento médico sólo.• Esta mejoría fue fundamentalmente debido a la reducción de necesidad de revascularización urgente por SCA.• Los pacientes con estenosis no significativas funcionalmente, presentaron excelentes resultados con tto médico sólo, a pesar de la apariencia angiográfica de sus lesiones.
  36. 36. Limitaciones• Se suspendió prematuramente, tuvo un FUP corto, no se pudieron ver más complicaciones del grupo PCI.• Dentro del tratamiento médico, no se incluyeron los cambios en el estilo de vida.• Sólo se uso doble antiagregación en los pacientes angioplastiados.
  37. 37. Qué dicen las guías hoy ?
  38. 38. Conclusiones• La medida de la FFR es un medio práctico, simple y sólido para evaluar la repercusión funcional de la enfermedad arterial coronaria a nivel epicárdico.• Su ejecución es simple, rápida y segura.• La evolución clínica de los pacientes con enfermedad multiarterial en los que la revascularización se basó en la FFR es muy alentadora, especialmente después de la publicación del seguimiento de dos años del estudio FAME.

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