Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Application form for geting various services from Kerala Village Offices.

2,047 views

Published on

Service delivery...Application form for geting various services from Kerala Village Offices.Uploaded by T J Joseph Deputy Tahsildar Mob- 9447464502

Published in: Business
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Application form for geting various services from Kerala Village Offices.

  1. 1.       5 രൂപാ  ോകാര്‍ട്ട് ഫീ സ്റ്റാമ്പ് ോഫാം 1 എ (ചട്ടം 3 കാണുക) വില്ലോല്ലേജ് / താലൂക്ക് ഓഫീസുകളില്ലല്‍ നില്ലന്നും വില്ലവില്ലധ ോസേവനങ്ങള് ‍ ലഭില്ലക്കുന്നതില്ലനുള ൊപാത അപോപക്ഷാ ോഫാറംസേര്‍ട്ടില്ലഫില്ലക്കറ്റില്ലൊന ോപര് : ..........................സേര്‍ട്ടില്ലഫില്ലക്കറ്റ് എവില്ലടത്തൊത ആവശ്യതില്ലന് : □ സേംസ്ഥാനതില്ലനകത് □ സേംസ്ഥാനതില്ലനു പുറത് □ ഡില്ലഫന്‍സേ് ആവശ്യതില്ലന്സേമര്‍പ്പില്ലോക്കണ ഓഫീസേ് …........................സേര്‍ട്ടില്ലഫില്ലക്കറ്റ് ഏത് ഭാഷയില്ലലാണ് ആവശ്യമുളത് : □ മലയാളം □ ഇംഗ്ലീഷ് ഭാഗം I - ൊപാത വില്ലവരങ്ങള് ‍1. സേര്‍ട്ടില്ലഫില്ലക്കറ്റ് ആവശ്യമുള ആളില്ലൊന ോപര് : .........................................................2. സ്ത്രീ/പുരുഷന്‍ : ........................................................3 എ. വയസ്സ് : 3 ബില്ല. ജനനതീയതില്ല Y  Y  Y  Y D  D M M 4. ഇോപ്പാഴത്തൊത ോമല്‍വില്ലലാസേം 5. സ്ഥില്ലരം ോമല്‍വില്ലലാസേം വീട നമ്പര്‍ വീട ോപര് ൊതരുവ്/പ്രാോദേശ്ില്ലക സ്ഥല നാമം ോപാസ്റ്റ് ഓഫീസേ് ‍ പില്ലന് ോകാഡ് വില്ലോല്ലേജ് താലൂക്ക് ജില്ലല്ലേ തോദ്ദേശ് സേവയം ഭരണ സ്ഥാപനം തോദ്ദേശ്സേവയം ഭരണ സ്ഥാപനതില്ലൊന തരം □ ഗ്രാമ പഞ്ചയത് □ മുനില്ലസേില്ലപ്പാലില്ലറ്റില്ല □ ോകാര്‍പ്പോറഷന്‍6. അപച്ഛന്റൊന ോപര് : .................6a. അപച്ഛന്റൊന മതം .............6b. അപച്ഛന്റൊന ജാതില്ല ..............7. അപമ്മയുടൊടത്ത ോപര്: ................7a. അപമ്മയുടൊടത്ത മതം .............7b. അപമ്മയുടൊടത്ത ജാതില്ല ..............8. വില്ലവാഹ നില്ലല : □ വില്ലവാഹില്ലതന്‍ □ അപവില്ലവാഹില്ലതന്‍ □ വില്ലഭാരയന്‍ □ വില്ലധവ □ ഉപോപക്ഷില്ലക്കൊപ്പട്ട9. ഭര്‍താവില്ലൊന / ഭാരയയുടൊടത്ത ോപര് : ........................................................10. രക്ഷകര്‍താവില്ലൊന ോപര് : ............................................................11. എത വര്‍ഷമായില്ല ഇോപ്പാഴത്തൊത ോമല്‍വില്ലലാസേതില്ലല്‍ താമസേില്ലക്കുന്നു :12. ോഫാണ്‍ (വീടത്ത്) : ോകാഡ് ..........നമ്പര്‍ :..............13. ൊമാൈബല്‍ : ...............
  2. 2. 14. ഇ-െമെയില്‍ വിലാസം : .............................................................15. േറേഷന്‍ കാര്‍ഡ് നമ്പര്‍ : ...........................16. ൈവിഡ്രൈവിങ്ങ് ൈവിലസന്‍സ് നമ്പര്‍ : ......17. ഇലക്ഷന്‍ തിരിച്ചറേിയല്‍ കാര്‍ഡ് നമ്പര്‍ : .................18. പാേസ്പാര്‍ട്ട് നമ്പര്‍ : ...............19. േദേശീയ തിരിച്ചറേിയല്‍ കാര്‍ഡ് നമ്പര്‍ (UID) : .................................................................................ഭാഗം II (A) – ജാതി/കമ്മ്യൂണിറ്റി/കണ് ‍ േവര് ‍ ഷന് ‍ സര് ‍ ട്ടിഫിക്കറ്റിനുവേവണ്ടിയുള വിവരങ്ങള് ‍ (20 (a) മുതല്‍ 20 (c) വെരയുള ഭാഗം ജാതി/േനാണ്‍ ക്രീമെിെലയര്‍ സര്‍ട്ടിഫിക്കറ്റിനായി പൂരിപ്പിക്കുക) (20 (d) മുതല്‍ 20 (i) വെരയുള ഭാഗം മെതം മൊറേിയിട്ടുളവര്‍ക്കുമൊത്രം ബാധകം)20(a).മെതം : ......................................... ….........20 (b). ജാതി : ..20 (c) വിഭാഗം : ജനറേല്‍/എസ്സ്സി/എസ്സ്ടി/ഒബിസി 20 (d) ആദേയത്തെത മെതം : ...............20 (e). ആദേയത്തെത ജാതി : ...................... 20 (f) ആദേയത്തെത േപര് : ................20 (g). മെതസ്ഥാപനം നല്‍കിയ സര്‍ട്ടിഫിക്കറ്റ് നമ്പര്‍ : .... 20(h). തീയതി : ...................20 (i). മെതസ്ഥാപനതിെന േപര് : .................................. ഭാഗം II (B) - വരുമൊനം/േസാള് ‍ വന് ‍ സി സര് ‍ ട്ടിഫിക്കറ്റുകള് ‍ ക്കാവശയത്തമൊയ വിവരങ്ങള് ‍21. വരുമൊനം സംബന്ധിച്ച വിവരങ്ങള്‍ ‍ ഭൂമെിയില് നിന്നുള  ശമ്പളം കച്ചവടം കൂലി േവല വിേദേശത് േജാലി  വാടക മെറ്റിനങ്ങള്‍ ആെക വരുമൊനം /െപന്‍ഷന്‍ ഉളവരുെട വരുമൊനം അപേപക്ഷകന്‍ ഭാരയത്ത/ഭര്‍താവ് അപച്ഛന്‍ അപമ്മ് കലയത്താണം കഴിക്കാത കുടുംബാംഗങ്ങള്‍ ആെക തുക അപക്ഷരതില്‍ : ഭാഗം II (C) – േസാള് ‍ വന് ‍ സി/ലാന് വാലയൂേവഷന്‍/ൈവികവശാവകാശം/േനാണ് ‍ അപറ്റാച്ച് െ മെന്/െലാേക്കഷന് ‍ /വരുമൊന സര് ‍ ട്ടിഫിക്കറ്റുകള് ‍ ക്കാവശയത്തമൊയ വിവരങ്ങള് ‍22. അപേപക്ഷകെന ൈവികവശമുള ഭൂമെിെയക്കുറേിച്ചുള വിവരണം : പഴയ റേീ സര്‍േവ സര്‍േവ റേീ നമ്പര്‍ തണ്ടേപ്പര്‍  ഭൂമെിയുെട തരം വിസ്തൃതി *ബാധയത്ത ജില താലൂക്ക് വിേലജ് /സബ് സര്‍േവ /സബ് *കേമ്പാളവില നമ്പര്‍ (നിലം/പുരയിടം) (െഹെക്ടറേില്‍) ത ഡിവിഷന്‍  േബ്ലാക്ക് ഡിവിഷന്‍  നമ്പര്‍ നമ്പര്‍* േസാള്‍വന്‍സി, ലാന് വാലയൂേവഷന് സര്‍ട്ടിഫിക്കറ്റുകള്‍ക്കു മൊത്രം ബാധകം ‍
  3. 3. ഭാഗം II (D) – ജാതി/ഐഡന്റിഫിേഷനക്കേഷന്‍/േഷനനറ്റിവിറ്റി/റസിഡന് ‍ഷ യല് ‍/ൊഡാമിൈസല്‍  സര് ‍ട്ട ിഫിക്കേറ്റിനാവശ്യമായ വിവരങ്ങള് ‍ജനന സ്ഥലം സംബന്ധിച വിശ്ദവിവരങ്ങള്‍ : സംസ്ഥാനം ജില താലൂക്കേ് വിേഷനലജ്23. അപേഷനപേക്ഷകന്‍24. അപച്ഛന്‍25. അപമ ‍ ‍ ‍ ഭാഗം II (E) – തിരിചറിയല്  /വയതയസ്ഥ േഷനപേരുകളില്  അപറിയൊപ്പെടുന വയക്തി (വണ്  ആന്റ്  ദീ  ൊസയിം) സര് ‍ട്ട ിഫിക്കേറ്റുകള്‍ക്കേ ാവശ്യമായ വിവരങ്ങള് ‍26. വയതയസ്ഥ േഷനപേരുകള്‍ : .....................................................................27. തിരിചറിയല്‍ അപടയാളങ്ങള്‍ :(i) ..................................................(ii) ................................................. ഭാഗം II (F) ­ മിശ്രവിവാഹിതര്‍ക്കു ള സര് ‍ട്ട ിഫിക്കേറ്റിനാവശ്യമായ വിവരങ്ങള് ‍28(a). വിവാഹം നടന തീയതി : .......................... 28 (b). ഭര്‍ത്താവിൊന്റ/ഭാരയയുടൊട മതം : .............................................28(c). ഭര്‍ത്താവിൊന്റ/ഭാരയയുടൊട ജാതി : ..................................................................................... ഭാഗം II (G) ­ പേിന് ‍ തുടര് ‍ ചാവകാശ്ം / വിധവ / വിഭാരയന് ‍ / പുനര് ‍ വിവാഹം ൊചെയ്തിട്ടില എനീ സര് ‍ട്ട ിഫിക്കേറ്റുകള് ‍ക്കേ ാവശ്യമായ വിവരങ്ങള് ‍29. മരണൊപ്പെട്ട/ഉപേഷനപേക്ഷിച ആളുടൊട േഷനപേരും, േഷനമല്‍വിലാസവും : .......................................................................................30. മരിച തീയ്യതി : ................. 31. മരണൊപ്പെട്ട/ഉപേഷനപേക്ഷിച ആളുടൊട ൊതാഴില്‍ : ....................32. മരണ സര്‍ട്ടിഫിക്കേറ്റ് നമ്പര്‍ : ............................... (മരണ സര്‍ട്ടിഫിക്കേറ്റു് അപനുബന്ധമായി േഷനചെര്‍ക്കുക)33. മരണം നടന സ്ഥലം : ............... 34. ഉപേഷനപേക്ഷിചതാൊണങ്കില്‍ എത നാളായി : …...................35. മരണമടഞ/ഉപേഷനപേക്ഷിച വയക്തിയുടൊട ആശ്രിതരുൊട വിശ്ദാംശ്ങ്ങള്‍ ക്രമ േഷനപേര് സ്ത്രീ/പുരുഷന്‍ ബന്ധം വയസ്സ് േഷനമല്‍വിലാസം നമ്പര്‍ ൊതാഴില്‍ ഭാഗം II (H) – ആശ്രിത /ബന്ധുതവ/ കുടുംബാംഗ സര് ‍ട്ട ിഫിക്കേറ്റുകള് ‍ക്കേ ാവശ്യമായ വിവരങ്ങള് ‍
  4. 4. 36. ആരുമായുള ബന്ധുത്വമാണ്  െത്ളിയിേണ്ക്കേണ്ടത്്  (േണ്പേരും േണ്മല്‍വിലാസവും) :................................. ‍37. മുകളില് പേറഞ ആളുടെട ആശ്രിത്രുെട /ബന്ധുക്കേളുടെട/ കുടുംബാംഗങ്ങളുടെട വിശദവിവരങ്ങള്  ‍ ക്രമ നമ്പര്‍ േണ്പേര് സ്ത്രീ/പുരുഷന്‍ ബന്ധം വയസ്സ് ‍ െത്ാഴില് 38. ഇ-ഡിസ്ട്രിക്ട് രജിേണ്സ്ട്രഷന്‍ നമ്പര്‍ ഉണ്ടെണ്ടങ്കില്‍ േണ്രഖപ്പെപ്പെടുത്തുക :.........................39. അനുബന്ധ േണ്രഖപ്പകള്‍ : ................................................   സത്യപ്രസ്ഥാവനമുകളില്‍ െകാടുത്തിട്ടുള വസ്തുത്കളുടം വിവരങ്ങളുടം സമ്പൂര്‍ണ്ണവും സത്യവുമാെണന്ന് ഞാന്‍ ഇത്ിനാല്‍ സാക്ഷ്യെപ്പെടുത്തുന. അപൂര്‍ണ്ണേണ്മാ അസത്യേണ്മാ ആയികാണുന്നപേക്ഷ്ം ത്ന്മൂലം സര്‍ക്കോരിനുണ്ടാകുന്ന നഷ്ടം എന്നില്‍ നിനം, എെന സ്ഥാവര ജംഗമ വസ്തുക്കേളില്‍ നിനം ഈടാക്കുന്നത്ിനും ഈ അടിസ്ഥാനത്തില്‍നല്‍കുന്ന സര്‍ട്ടിഫിക്കേറ്റ് റദ്ദാക്കുന്നത്ിനും ഇതുമൂലം ലഭിച ആനുകൂലയങ്ങള്‍ നിേണ്ഷധിക്കുന്നത്ിനും ഞാന്‍ പൂര്‍ണ്ണമായും സമ്മത്ിക്കുന.

×