Estandares para la atencion medica de la diabetes español. ada 2012

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Estandares para la atencion medica de la diabetes español. ada 2012

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  2. 2. D E C L A R A C I Ó N D E P O S T U R A Estándares para la atención médica de la diabetes – 2012 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION a diabetes mellitus es una enfermedad crónica que requiere asistencia médica continuada y educación de autocontrol constante y apoyo a los pacientes para evitar las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Su tratamiento es complejo y deben considerarse otras numerosas cuestiones, además del control de la glucemia. Existe gran cantidad de pruebas que apoyan diferentes intervenciones para mejorar la evolución de la diabetes. Estos estándares de atención pretenden proporcionar a médicos, pacientes, investigadores, pagadores y demás personas interesadas los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos terapéuticos generales y las herramientas para evaluar la calidad del tratamiento. Aunque las preferencias individuales, las enfermedades asociadas y otros factores de los pacientes pueden requerir la modificación de los objetivos, se brindan los que son deseables para la mayoría de ellos. Con títulos específicos, las secciones de los estándares abordan temas como niños con diabetes, embarazadas y personas con prediabetes. Estos estándares no pretenden sustituir el criterio clínico o una evaluación más exhaustiva o la atención del paciente por otros especialistas cuando sea necesario. Para una información más detallada acerca del tratamiento de la diabetes, véanse las referencias 1-3. Las recomendaciones incluidas son medidas de detección e intervenciones de tipo diagnóstico y terapéutico que se sabe o se cree que afectan favorablemente la evolución de la salud de los enfermos con diabetes. Se ha mostrado que gran cantidad de estas intervenciones son coste-efectivas (4). Para clarificar y codificar las pruebas en las que se basan las recomendaciones, se utilizó un sistema de clasificación (Tabla 1) creado por la Asociación de diabetes americana (American Diabetes Association, ADA), que fue adaptado a los métodos actuales. El nivel de los datos que apoyan cada recomendación se enumera después de cada una de ellas utilizando las letras A, B, C o E. Estos estándares de atención son revisados anualmente por el Comité de Práctica Profesional multidisciplinario de la ADA, y L se incorpora la nueva información. Para la revisión actual, los miembros del comité realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para encontrar estudios en humanos relacionados con cada subsección y publicados desde el 1 de enero de 2010. Las recomendaciones (marcadas con viñetas al comienzo de cada subsección y también enumeradas en el “Resumen Ejecutivo: Estándares para la Atención Médica de la Diabetes-2012”) fueron revisadas según los nuevos datos o, en algunos casos, a fin de aclarar la recomendación anterior o de expresarla con más fuerza de modo de estar al nivel de la fortaleza del dato. En http://professional.diabetes.org/CPR_Searh. aspx se puede revisar una tabla que vincula los cambios en las recomendaciones con los nuevos datos. En consecuencia, como ocurre con todas las declaraciones de postura, el Comité Ejecutivo de la mesa directiva de la ADA –que incluye profesionales de la salud, científicos y legos– revisa y aprueba los estándares de atención. Para la revisión 2012 de los estándares, se contó con la valiosa opinión de la comunidad clínica general. Los lectores que deseen realizar comentarios sobre los “Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012” pueden hacerlo en http://professional.diabetes.org/ CPR_Search.aspx. Los miembros del Comité de Práctica Profesional informan todos los posibles conflictos de interés con la industria. Esta información se analizó al comienzo de la reunión de revisión de los estándares. Los miembros del comité, su empleador y los conflictos de interés informados se mencionan en la tabla “Miembros del comité de práctica profesional” (véase pág. S109 de la edición en inglés). La ADA financia el desarrollo de los estándares y de todas las declaraciones de postura con sus fondos generales, y no utiliza la ayuda de la industria con este propósito. I. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO A. Clasificación La clasificación de la diabetes incluye cuatro tipologías clínicas: Original aceptado en 1988. Última revisión, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011 © 2012 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. Véanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/. DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 • Diabetes tipo 1 (que resulta de la destrucción de las células β, que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina). • Diabetes tipo 2 (que resulta de un déficit progresivo de la secreción de insulina, que se superpone a una situación basal de resistencia a la insulina). • Otros tipos específicos de diabetes por otras causas, como alteraciones genéticas en la función de las células β, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística) y diabetes inducida por fármacos o productos químicos (como en el tratamiento del VIH/sida o después de un trasplante de órganos) • Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diagnosticada durante el embarazo; no llega a ser diabetes claramente manifiesta). Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente como afectados por diabetes tipo 1 o tipo 2. La presentación clínica y la progresión varían considerablemente en ambos tipos de la enfermedad. En ocasiones, pacientes que por lo demás tienen diabetes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis. Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1 pueden tener una manifestación tardía y una progresión lenta (aunque incesante) pese a mostrar las características de una enfermedad autoinmune. Estas dificultades para el diagnóstico pueden surgir en niños, adolescentes y adultos. El verdadero diagnóstico puede tornarse más evidente con el tiempo. B. Diagnóstico de diabetes Recomendaciones Durante décadas, el diagnóstico de diabetes se basó en los criterios de la glucosa plasmática, ya sea en los valores de la glucemia en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g (5). En 2009, un comité internacional de expertos que incluyó representantes de la ADA, la Federación internacional de diabetes (International Diabetes Federation, IDF) y la Asociación europea para el estudio de la diabetes (European Association for the Study of Diabetes, EASD) recomendó el uso de la prueba de A1C para diagnosticar la diabetes, con un umbral ≥6,5% (6), y la ADA adoptó estos criterios en 2010 1
  3. 3. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 Tabla 1—Sistema de la ADA para la calificación de la evidencia utilizada en las recomendaciones para la práctica clínica Tabla 2—Criterios para el diagnóstico de la diabetes Categoría de la evidencia A1C ≥6,5%. El análisis se debe realizar en un laboratorio con un método certificado por el NGSP y uniformado con el análisis del DCCT.* O GA ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se define como ningún aporte calórico durante al menos 8 h.* O Glucosa plasmática (GP) a las 2 h ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El análisis debe efectuarse como lo describe la Organización Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disueltos en agua.* O En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o una crisis hiperglucémica, una GP al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l). Descripción A Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente potencia y generalizables, como: • Evidencia procedente de ensayos multicéntricos realizados correctamente • Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos incluyeron la estimación de la calidad Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de “todos o ninguno” desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados correctamente y con potencia suficiente, entre otros: • Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o más instituciones • Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos incluyeron la estimación de la calidad B Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente • Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados correctamente o de registros • Evidencia procedente de metanálisis de estudios de cohortes realizados correctamente Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente C Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados • Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos metodológicos importantes o con tres o más defectos metodológicos menores que pueden invalidar los resultados • Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (como series de casos comparadas con controles históricos) • Evidencia de series de casos o informes de casos Evidencia que contradice los datos sólidos que apoyan las recomendaciones E Consenso de expertos o experiencia clínica (5). El análisis diagnóstico se debe realizar con un método certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP), y debe estar estandarizado o ser posible de encontrar en el análisis de referencia del Ensayo sobre control y complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT). En este momento los análisis de A1C en el lugar de consulta, para los cuales no son obligatorios los exámenes de precisión, no son lo suficientemente precisos para determinar un diagnóstico. Los conjuntos de datos epidemiológicos muestran una relación similar entre la A1C y el riesgo de retinopatía, como se ha mostrado para los umbrales correspondientes de glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmática (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias ventajas con respecto a la GA y la PTGO, entre ellas una mayor comodidad (ya que no se requiere el ayuno), datos que sugieren una mayor estabilidad preanalítica, y menos perturbaciones día a día durante periodos de estrés y enfermedad. Estas ventajas deben sopesarse con un mayor coste, la disponibilidad limitada del análisis de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlación incompleta entre la A1C y la glucosa 2 promedio en ciertos individuos. Además, los niveles de HbA1c pueden variar según la raza/el origen étnico del paciente (7,8). Algunos han postulado que las tasas de glucación difieren según la raza (p. ej., que los afroamericanos tienen tasas más elevadas de glucación), pero esto es un tema polémico. Un estudio epidemiológico reciente observó que, con GA similar, los afroamericanos (con diabetes y sin ella) realmente tenían una A1C más elevada que los blancos, pero también tenían niveles más altos de fructosamina y de albúmina glucosilada y valores más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (en particular posprandial) puede ser más elevada (9). Todos los estudios epidemiológicos que respaldaron la recomendación de utilizar la A1C para diagnosticar diabetes se realizaron en poblaciones adultas. No se sabe con certeza si el límite de corte sería el mismo para diagnosticar a niños con diabetes tipo 2 (10). La A1C no refleja con precisión la glucemia en ciertas anemias y hemoglobinopatías. Para pacientes con una alteración de la hemoglobina pero con un recambio normal de glóbulos rojos, como rasgo drepanocítico, se debe utilizar un análisis de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales (se puede consultar una lista actualizada en *Si no hay hiperglucemia inequívoca, los resultados se deben confirmar repitiendo el análisis otro día. www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para cuadros anormales de recambios de eritrocitos, como el embarazo, una transfusión o hemorragia reciente o algunas anemias, el diagnóstico de diabetes debe emplear los criterios de la glucosa exclusivamente. Los criterios establecidos de la glucosa para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las 2 h) siguen siendo válidos (Tabla 2). Así como hay una concordancia <100% entre los análisis de GA y de GP a las 2 h, tampoco hay una concordancia perfecta entre el análisis de A1C y los basados en la glucosa. Los análisis de los datos del Estudio de salud nacional estadounidense y examen de la nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) indican que, presumiendo una detección sistemática universal de pacientes sin diagnosticar, el punto de corte de la A1C ≥6,5% identifica un tercio menos de casos de diabetes sin diagnosticar que un punto de corte de glucosa en ayunas ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello, en la práctica, una gran porción de la población diabética continúa sin conocer su condición. Por ello, la menor sensibilidad de la A1C en el punto de corte designado bien puede compensarse con la mayor practicidad del análisis, y una aplicación más difundida de un análisis más conveniente (A1C) puede aumentar la cantidad de diagnósticos determinados. Como ocurre con la mayoría de los análisis diagnósticos, si el resultado es positivo para diabetes se debe repetir el análisis para descartar un error del laboratorio, a menos que el diagnóstico sea claro sobre bases clí- DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  4. 4. American Diabetes Association nicas, como en un paciente con una crisis hiperglucémica o con síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucemia plasmática al azar ≥200mg/dl. Es preferible que se repita un análisis para confirmar el resultado, ya que en este caso habrá una mayor probabilidad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% y el resultado en la repetición es 6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes. No obstante, si dos análisis diferentes (como el de A1C y el de GA) superan el umbral diagnóstico, éste también queda confirmado. Por otro lado, si están disponibles dos análisis diferentes para un individuo y los resultados son discrepantes, se debe repetir el análisis cuyo resultado supera el punto de corte diagnóstico, y el diagnóstico se determina sobre la base del análisis confirmado. Es decir, si un paciente cumple los criterios de diabetes según la A1C (dos resultados ≥6,5%) pero no según la GA (<126 mg/dl o 7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar que esa persona tiene diabetes. Como hay una variación preanalítica y analítica de todas las pruebas, también es posible que cuando se repite un análisis cuyo resultado superó el umbral diagnóstico, el segundo valor se encuentre debajo del punto de corte diagnóstico. Esto es menos probable para la A1C, algo más probable para la GA y más probable para la GP a las 2 h. Salvo que exista un error de laboratorio, los resultados de estos pacientes suelen estar cerca del umbral para un diagnóstico. El profesional de atención médica puede optar por controlar atentamente al paciente y repetir el análisis en 3-6 meses. Los criterios diagnósticos actuales para la diabetes se resumen en la Tabla 2. C. Categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) En 1997 y 2003, el Comité de expertos para el diagnóstico y la clasificación de diabetes mellitus (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) (12,13) identificó a un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplían los criterios de diabetes, pero que de todos modos eran demasiado altos como para considerarse normales. Este grupo se definió como personas con glucemia en ayunas alterada (GAA) (niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9 mmol/l] o con intolerancia a la glucosa (ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe observar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y varias otras organizaciones dedicadas a la diabetes definen el punto de corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l). Los individuos con GAA, ITG o ambas se han clasificado como “prediabéticos”, lo que indica el riesgo relativamente alto de diabetes. La GAA y la ITG no deben considerarse como entidades clínicas en sí mismas, sino como factores de riesgo de diabe- tes, como también de enfermedad cardiovascular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con obesidad (en especial, abdominal o visceral), dislipidemia con triglicéridos elevados, bajo colesterol HDL o ambos, e hipertensión. Como ocurre con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que emplearon la A1C para pronosticar la progresión de diabetes mostraron una asociación fuerte y continua entre A1C y diabetes ulterior. En una revisión sistemática de 44.203 individuos de 16 estudios de cohorte con un seguimiento promedio de 5,6 años (rango 2,8-12 años), los participantes con una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenían un riesgo de diabetes sustancialmente mayor con incidencias a cinco años que variaban del 9% al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tenía un riesgo a cinco años de desarrollar diabetes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces mayor que con una A1C de 5,0% (14). En un estudio realizado en adultos negros y blancos sin diabetes de la comunidad, la A1C basal fue un pronosticador más fuerte de diabetes y episodios cardiovasculares ulteriores que la glucosa en ayunas (15). Otros análisis sugieren que una A1C de 5,7% se asocia con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo del Programa de prevención de la diabetes (Diabetes Prevention Program, DPP). Por ello, es razonable considerar un rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a individuos con alto riesgo de diabetes futura, un estado que se puede denominar como “prediabetes” (5). Como ocurre con los pacientes en quienes se identifica GAA e ITG, a los individuos con una A1C de 5,76,4% se les debe informar que corren mayor riesgo de sufrir diabetes como también ECV, y es necesario asesorarlos sobre las estrategias eficaces para disminuir sus riesgos (ver sección IV. PREVENCIÓN/ RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al igual que con las mediciones de glucosa, el continuo del riesgo es curvilíneo, de modo que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes crece en forma desproporcionada (14). En consecuencia, las intervenciones deben ser más intensivas y el control particularmente vigilante para personas con una A1C >6,0%, las que deben considerarse en muy alto riesgo. En la Tabla 3 se resumen las categorías del riesgo aumentado de diabetes. II. ANÁLISIS DE DIABETES EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS Recomendaciones • Se debe considerar realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura a adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥25 kg/m2), y que presentan uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes (Tabla 4). En personas sin estos DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 Tabla 3—Categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)* AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l) (GAA) O GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG) O A1C 5,7-6,4% * Para los tres análisis el riesgo es continuo; se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve desproporcionadamente mayor en los extremos más altos del rango. factores de riesgo, las pruebas deben iniciarse a los 45 años. (B) • Si los resultados son normales, es razonable repetir las pruebas al menos cada tres años. (E) • Para detectar diabetes o evaluar el riesgo de diabetes, tanto la A1C como la GA o la PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas. (B) • Si se determina un mayor riesgo de diabetes, identificar y –si corresponde– tratar otros factores de riesgo de ECV. (B) Para muchas enfermedades, hay una diferencia fundamental entre prueba de detección y prueba de diagnóstico. Sin embargo, en el caso de la diabetes se utilizan las mismas pruebas para “detectar” que para diagnosticar. La diabetes puede identificarse en un amplio espectro de situaciones clínicas, que varían desde un individuo de aparentemente bajo riesgo que se realiza una prueba de glucosa por casualidad o una persona en mayor riesgo a quien el médico realiza un análisis debido a una alta sospecha de diabetes, hasta el paciente sintomático. En este texto se examinan principalmente las pruebas de diabetes en personas sin síntomas. Las pruebas realizadas para detectar diabetes también identifican a individuos con prediabetes. A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2 y riesgo de diabetes futura en adultos La prediabetes y la diabetes cumplen criterios establecidos para enfermedades en las cuales resulta apropiada la detección temprana. Ambos cuadros son comunes y de prevalencia creciente, e imponen una carga significativa sobre la salud pública. En general, hay una larga fase presintomática antes de que se determine el diagnóstico de diabetes tipo 2. Existen pruebas relativamente simples para detectar la enfermedad preclínica. Además, la duración de la carga glucémica es un fuerte pronosticador de una evolución adversa, y existen intervenciones eficaces para impedir la progresión de prediabetes a diabetes (ver Sección IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABE- 3
  5. 5. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 Tabla 4—Criterios para investigar diabetes en adultos asintomáticos 1. Se debe considerar la investigación de diabetes en todos los adultos con sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2*) y uno o más factores de riesgo adicionales: • falta de actividad física • familiar de primer grado con diabetes · • raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos, estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico) • mujeres que han tenido un niño que pesó >4 kg o se les diagnosticó DMG • hipertensos (PA ≥140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo) • tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicéridos >250 mg/dl (2,82 mmol/l) • mujeres con SOP • A1C ≥5,7%, ITG o GAA en análisis previos • otras patologías clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, acantosis nigricans) • antecedentes de ECV 2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los análisis para detectar diabetes deben comenzar a los 45 años de edad 3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mínimo con intervalos de tres años, o más frecuentemente en función de los resultados iniciales (p. ej., los pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo , * En algunos grupos étnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP síndrome de ovario poliquístico. TES TIPO 2) y reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver Sección VI. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES). Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se diagnostica antes de la aparición de las complicaciones, y aproximadamente a un cuarto de las personas con diabetes en los Estados Unidos puede no habérseles diagnosticado la enfermedad. La eficacia de la identificación temprana de la prediabetes y la diabetes mediante pruebas masivas de individuos asintomáticos no se ha comprobado definitivamente, y es poco probable que se realicen ensayos rigurosos para determinar esta cuestión. En un gran ensayo aleatorizado y controlado (EAC) en Europa, se realizaron pruebas de detección a pacientes de la práctica general de 40-69 años para detectar diabetes, y después se los aleatorizó según la práctica a atención de rutina de la diabetes o a tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo. Después de 5,3 años de control, los factores de riesgo de ECV mejoraron en forma moderada pero significativa con el tratamiento intensivo. La incidencia de un primer episodio de ECV y las tasas de mortalidad no difirieron significativamente entre los grupos (16). Este estudio parece respaldar el tratamiento temprano de la diabetes identificada mediante pruebas de detección, ya que el control de los factores de riesgo fue excelente incluso en la rama de tratamiento de rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de episodios más bajas que lo pronosticado. La ausencia de una rama de control sin pruebas de detección limita la capacidad para comprobar en forma concluyente que estas pruebas afectan los resultados. Estudios de creación de modelos matemáticos sugieren que los estudios sistemáticos, independientemente de los factores de riesgo y a partir de 4 los 30 o de los 45 años, resultan altamente coste-eficaces (<U$S11.000 por año de vida ajustado para la calidad de vida) (17). En la Tabla 4 se enumeran las recomendaciones para detectar diabetes sin diagnosticar en adultos asintomáticos. Se deben considerar las pruebas para adultos de cualquier edad con IMC ≥25 kg/m2 y uno o más de los factores de riesgo conocidos para diabetes. Existen datos que indican fuertemente que los límites de corte más bajos de IMC sugieren riesgo de diabetes en algunos grupos raciales y étnicos. En un gran estudio multiétnico de cohorte, para una incidencia equivalente de diabetes conferida por un IMC de 30 kg/m2 en personas blancas, el límite de corte del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiáticos, 25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroamericanos (18). Las discrepancias en las tasas de detección sistemática, que no se pueden explicar por la calidad del seguro médico de los individuos, se ven destacadas por datos de que, pese a una prevalencia mucho mayor de diabetes tipo 2, las personas no blancas de origen europeo de una población con seguro médico no tienen más probabilidades que los blancos de origen europeo de ser sometidos a pruebas de detección sistemática (19). Como la edad es un factor de riesgo importante para la diabetes, en aquellos sin otros factores de riesgo se deben iniciar las pruebas a partir de los 45 años. La determinación de la A1C, la GA o la PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se debe tener en cuenta que las pruebas no detectan necesariamente a los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 (20-26) se ha demostrado principalmente en individuos con ITG, no en pacientes con GAA ni en aquellos con valores específicos de A1C. Se desconoce cuál es el intervalo apropiado entre las pruebas (27). La razón para elegir el intervalo de tres años es que los falsos negativos se repetirán antes de que transcurra demasiado tiempo, y existe escasa probabilidad de que un individuo desarrolle complicaciones de la diabetes en grado significativo antes de que hayan transcurrido tres años de una prueba de detección negativa. En el estudio de creación de modelos, las pruebas de detección repetidas cada tres o cinco años resultaron coste-eficaces (17). Debido a la necesidad de seguimiento y de análisis de los resultados anormales, las pruebas deben llevarse a cabo dentro de un contexto de atención médica. No se recomiendan las pruebas de detección fuera de este contexto, porque es posible que las personas con resultados positivos no busquen o no tengan acceso a pruebas de control y atención apropiadas. Por el contrario, es posible que los individuos con resultados negativos no repitan los análisis como corresponde. Además, las pruebas de detección en la comunidad pueden estar mal dirigidas, es decir, que no lleguen a los grupos de mayor riesgo y que analicen en forma inadecuada a personas de bajo riesgo (el sano preocupado) o incluso a personas que ya recibieron el diagnóstico. Tabla 5—Pruebas para la diabetes tipo 2 en niños asintomáticos Criterios • Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso según altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal según la altura) Más dos de los siguientes factores de riesgo: • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado • Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico) • Signos de resistencia a la insulina o patologías asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo según la edad gestacional) • Antecedentes de madre con diabetes o DMG Edad al comienzo: 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, si ésta se inicia antes de lo normal Frecuencia: cada 3 años SOP, síndrome de ovario poliquístico. DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  6. 6. American Diabetes Association B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2 en niños La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado drásticamente durante la última década, en especial en las poblaciones minoritarias (28), aunque la enfermedad sigue siendo infrecuente en la población pediátrica general (29). En concordancia con las recomendaciones para adultos, se deben realizar pruebas a los niños y jóvenes en mayor riesgo de sufrir o de desarrollar diabetes tipo 2 dentro del contexto de la atención médica (30). En la Tabla 5 se resumen las recomendaciones del informe de consenso de la ADA sobre la diabetes tipo 2 en niños y jóvenes (30), con algunas modificaciones. C. Pruebas de detección de diabetes tipo 1 En general, los pacientes con diabetes tipo 1 presentan síntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en sangre muy elevados, y la mayoría de los casos se diagnostican poco después de la aparición de la hiperglucemia. Sin embargo, los datos de estudios de prevención del tipo 1 sugieren que la medición de autoanticuerpos contra los islotes identifica a los individuos en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Estos análisis pueden ser apropiados para individuos de alto riesgo, como personas con hiperglucemia transitoria previa o aquellos con familiares que sufren diabetes tipo 1, en el contexto de estudios de investigación clínica (ver, p. ej., http://www2.diabetestrialnet.org). En la actualidad no se pueden recomendar las pruebas clínicas difundidas de individuos asintomáticos de bajo riesgo, ya que permitirían identificar a muy pocas personas de la población general que se encuentran en riesgo. Los individuos con pruebas positivas deben recibir asesoramiento sobre su riesgo de desarrollar diabetes. Se están llevando a cabo estudios clínicos para probar diversos métodos para prevenir la diabetes tipo 1, o revertir la diabetes tipo 1 temprana en personas con signos de autoinmunidad. III. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) Recomendaciones • Realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 sin diagnosticar durante la primera consulta prenatal en pacientes con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnósticos estándar. (B) • En embarazadas sin diabetes previa conocida, realizar pruebas de detección de DMG a las 24-28 semanas de gestación utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y los puntos de corte diagnósticos de la Tabla 6. (B) • A las mujeres con DMG se les deben realizar pruebas para detectar diabetes persis- tente a las 6-12 semanas del parto, utilizando un análisis distinto del de A1C. (E) • A las mujeres con antecedentes de DMG se les deben realizar pruebas de detección de por vida al menos cada tres años para controlar el desarrollo de diabetes o de prediabetes. (B) • Las mujeres con antecedentes de DMG a quienes se ha detectado prediabetes deben recibir intervenciones sobre los hábitos de vida o metformina para prevenir la diabetes. (A) Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se detecta por primera vez durante el embarazo (12), independientemente de que la enfermedad persista después de éste, y sin descartar la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa sin reconocer se haya manifestado antes del embarazo o haya comenzado junto con él. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para detectar y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se reconocen desde hace muchos años. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes genera más diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil, ha aumentado la cantidad de embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar (31). Por este motivo, es razonable realizar pruebas de detección a mujeres con factores de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en la primera consulta prenatal usando los criterios diagnósticos estándar (Tabla 2). Las mujeres con diabetes descubierta en esta consulta deben recibir un diagnóstico de diabetes manifiesta, no gestacional. La DMG entraña riesgos para la madre y el neonato. El estudio de Hiperglucemia y evoluciones adversas del embarazo (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran escala (~25.000 embarazadas), multinacional y epidemiológico, demostró que el riesgo de evoluciones adversas maternas, fetales y neonatales aumentaba continuamente en función de la glucemia materna a las 24-28 semanas, incluso dentro de rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones no hubo un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios diagnósticos para la DMG. Después de deliberar en 2008-2009, los Grupos de estudio de la Asociación internacional de diabetes y embarazo (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG), un grupo de consenso internacional con representantes de diversas organizaciones obstétricas y especializadas en diabetes, incluida la ADA, desarrollaron recomendaciones revisadas para diagnosticar DMG. El grupo recomendó que todas las mujeres sin diabetes previa conocida se sometieran a una PTGO de 75 g a las 24-28 semanas de gestación. Además, desarrolló puntos de corte diagnós- DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 Tabla 6—Detección sistemática y diagnóstico de DMG Realizar una PTGO de 75 g, con medición de la glucemia plasmática en ayunas a 1 h y a las 2 h, a las 24-48 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes manifiesta. La PTGO se debe realizar por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnóstico de DMG se determina cuando se superan cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmática en ayunas: • En ayunas: ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l) • 1 h ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l) • 2 h ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l) ticos para las mediciones de glucosa plasmática en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que generaron una razón de posibilidades (odds ratio) de evoluciones adversas de al menos 1,75, en comparación con mujeres con los niveles medios de glucosa en el estudio HAPO. Las estrategias de detección y diagnóstico actuales, basadas en el informe de los IADPSG (33), se detallan en la Tabla 6. Estos nuevos criterios aumentarán significativamente la prevalencia de DMG, en particular porque un nivel anormal de glucosa –y no dos– es suficiente para determinar el diagnóstico. La ADA reconoce el aumento significativo previsto en la incidencia de DMG diagnosticada con estos criterios, y es sensible a la preocupación por la “medicalización” de embarazos anteriormente clasificados como normales. Estos cambios en los criterios diagnósticos se están realizando en el contexto de aumentos internacionales preocupantes en las tasas de obesidad y de diabetes, con la intención de optimizar la evolución gestacional de las mujeres y sus bebés. Por cierto, existen pocos datos de ensayos clínicos aleatorizados con respecto a las intervenciones terapéuticas en mujeres que ahora recibirán el diagnóstico de DMG sobre la base de un solo valor de glucosa en sangre por arriba de los puntos de corte especificados (a diferencia de los viejos criterios que estipulaban al menos dos valores anormales). Pese a ello, están apareciendo datos observacionales y retrospectivos que indican que las mujeres diagnosticadas con los nuevos criterios (aunque no hayan recibido el diagnóstico con los antiguos) tienen mayores tasas de evoluciones desfavorables del embarazo, similares a las de las mujeres con DMG según los criterios anteriores (34,35). A partir de los ensayos de intervención centrados en mujeres con hiperglucemia más leve, se infieren mayores beneficios para la madre y el bebé que los identificados utilizando los criterios diagnósticos más viejos para DMG y que encontraban beneficios modestos (36,37). La frecuencia del control y de la monitorización de la glucemia para estas mujeres todavía no está clara, pero es 5
  7. 7. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 probable que sea menos intensiva que la de las mujeres diagnosticadas según los criterios anteriores. Es importante observar que el 80-90% de las mujeres en ambos estudios de DMG leve (cuyos valores de glucosa se superponían con los umbrales recomendados aquí) se pudieron tratar sólo con modificación de los hábitos de vida. En 2011, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetrics and Gynecology) anunció que continúa recomendando los criterios diagnósticos anteriores para DMG (38). Varios otros países han adoptado los nuevos criterios, y para el momento de la publicación de estos estándares se espera un comunicado de la OMS sobre este tema. Como algunos casos de DMG pueden representar diabetes tipo 2 preexistente sin diagnosticar, se les deben realizar pruebas para detectar diabetes a las mujeres con antecedentes de DMG 6-12 semanas después del parto, según los criterios de la PTGO para pacientes no embarazadas. Debido a su tratamiento preparto para la hiperglucemia, no se recomienda utilizar la A1C para diagnosticar diabetes persistente en la consulta posparto (39). Como las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo ulterior de diabetes mucho mayor (40), se las debe controlar con pruebas de detección de diabetes o prediabetes como se detalla en la sección II. ANÁLISIS DE DIABETES EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS. A las mujeres con antecedentes de DMG que desarrollan prediabetes se les debe ofrecer intervenciones sobre los hábitos de vida o metformina, como se explica en la sección IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2. IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2 Recomendaciones • Se debe derivar a los pacientes con ITG (A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E) a un programa de apoyo constante para que reduzcan el 7% de su peso y que incrementen la actividad física a por lo menos 150 min/semana de actividad moderada, como caminar. • El seguimiento de los consejos parece importante para el éxito. (B) • Debido al coste-eficacia que implica la prevención de la diabetes, estos programas deben estar cubiertos por terceros pagadores. (B) • Se puede considerar el tratamiento con metformina para prevenir la diabetes tipo 2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente en aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60 años y mujeres con DMG previa. (A) • Se sugiere un control al menos anual para detectar el desarrollo de diabetes en pacientes con prediabetes. (E) 6 Los EAC han mostrado que, en el caso de individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o ambas), se pueden administrar intervenciones particulares que demoran de manera significativa la aparición de diabetes (20-26). Algunas de ellas son un programa intensivo de modificación de los hábitos de vida, que resulta muy eficaz (disminución de ~58% después de 3 años), y la administración de agentes farmacológicos como metformina, inhibidores de la α-glucosidasa, orlistat y tiazolidinadionas (TZD), que también han disminuido los casos de nueva diabetes en diversos grados. El seguimiento de tres grandes estudios sobre intervenciones en los hábitos de vida ha mostrado una disminución sostenida en la frecuencia de conversión a diabetes tipo 2, con una disminución del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing (41), del 43% a los siete años en el Estudio finlandés de prevención de la diabetes (Finnish Diabetes Prevention Study, DPS) (42) y del 34% a los diez años en el Estudio de evoluciones del programa de prevención de la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study, DPPOS) (43). Un análisis de coste-eficacia sugirió que las intervenciones sobre los hábitos de vida, como se administran en el DPP son coste-eficaces (44), y los datos , sobre los costes reales del DPP y el DPPOS confirman que las intervenciones sobre los hábitos de vida son altamente coste-eficaces (45). La administración en grupos de la intervención del DPP en ámbitos de la comunidad puede resultar significativamente más barata y, al mismo tiempo, generar un adelgazamiento similar (46). Sobre la base de los resultados de los ensayos clínicos y de los riesgos conocidos de progresión de prediabetes a diabetes, las personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o GAA deben recibir asesoramiento sobre cambios en los hábitos de vida, con objetivos similares a los del DPP (adelgazamiento del 7% y actividad física moderada de al menos 150 min por semana). Con respecto al tratamiento farmacológico para prevenir la diabetes, un panel de consenso consideró que el único fármaco que debe contemplarse es la metformina (47). En cuanto a los otros fármacos, se deben considerar las cuestiones relacionadas con el coste, los efectos secundarios y la falta de persistencia del efecto observada en algunos estudios (48). La metformina fue menos eficaz que la intervención sobre los hábitos de vida en el DPP y el DPPOS, pero puede servir para ahorrar costes durante un periodo de diez años (45). Fue tan eficaz como los hábitos de vida en participantes con un IMC de al menos 35 kg/m2 (20) y en mujeres con DMG; la metformina y una intervención intensiva sobre los hábitos de vida indujeron una disminución del 50% en el riesgo de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo- nable recomendar metformina para individuos en muy alto riesgo (aquellos con antecedentes de DMG, personas muy obesas o individuos con hiperglucemia más grave o progresiva). Se debe observar que, en el DPP la metformina no fue significativa, mente mejor que el placebo en mayores de 60 años. V. ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS A. Evaluación inicial Se debe realizar un examen médico completo para clasificar la diabetes, detectar complicaciones asociadas con la enfermedad, revisar el tratamiento previo y el control de la glucemia en pacientes con diabetes diagnosticada, ayudar a formular un plan de tratamiento y sentar las bases para una asistencia continuada. Deben efectuarse las pruebas de laboratorio correspondientes para la evaluación según el estado del paciente. Un enfoque exhaustivo de los elementos de asistencia (Tabla 7) ayudará al equipo de salud a asegurar el mejor tratamiento posible para estos pacientes. B. Tratamiento Los pacientes con diabetes deben recibir asistencia médica de un equipo coordinado por un médico. Estos equipos deben estar compuestos al menos por médicos, enfermeras, asistentes de médicos, auxiliares de enfermería, dietistas, farmacéuticos y profesionales de salud mental con experiencia y con un interés especial en la diabetes. En esta estrategia de atención con un equipo integrado es esencial que los pacientes asuman un papel activo en su tratamiento. El plan de tratamiento debe plantearse como una alianza terapéutica en colaboración entre el paciente y su familia, el médico, y los demás miembros del equipo. Se deben utilizar diferentes estrategias y técnicas para que la educación sea la adecuada y se desarrolle la capacidad de resolver problemas relacionados con el tratamiento de la enfermedad. Para establecer un plan de tratamiento, tanto el paciente como quienes lo asisten deben comprender cada uno de sus aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto los objetivos como el plan deben ser razonables. Cualquier plan debe reconocer la educación del autocontrol de la diabetes (EACD) y el apoyo constante como parte integral del cuidado. En la formulación del plan, deben considerarse la edad del paciente, el horario y las condiciones laborales o escolares, la actividad física, los horarios de las comidas, la condición social y los factores culturales, y la presencia de complicaciones de la diabetes o de otras patologías. C. Control de la glucemia 1. Evaluación del control de la glucemia Existen dos técnicas principales para que DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  8. 8. American Diabetes Association Tabla 7—Componentes de la evaluación exhaustiva de la diabetes Antecedentes médicos • Edad y características del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio asintomáticos) • Patrones alimenticios, hábitos de actividad física, estado nutricional y antecedentes de peso; crecimiento y maduración en niños y adolescentes • Antecedentes de educación sobre diabetes • Revisión de regímenes previos de tratamiento y respuesta a éstos (registros de A1C) • Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas, plan alimenticio, patrones de actividad física y disposición a modificar las conductas • Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos • Frecuencia, gravedad y causa de CAD • Episodios hipoglucémicos • Conciencia de la hipoglucemia • Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa • Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes • Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluidos antecedentes de lesiones en los pies; autonómica, incluidas disfunción sexual y gastroparesia) • Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP • Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental* Examen físico • Altura, peso, IMC • Determinación de presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas cuando esté indicado • Examen de fondo de ojo* • Palpación de la tiroides • Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina) • Examen exhaustivo de los pies: • Inspección • Palpación dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores • Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos • Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento Evaluación de laboratorio • A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3 meses • Si no se determinó/no está disponible dentro del último año: • Curva de lípidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos • Hepatogramas • Examen de excreción de albúmina en orina con proporción de albúmina en muestra única/creatinina • Creatinina sérica y VFG calculado • TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 años Derivaciones • Profesional oftalmólogo para un examen de fondo de ojo anual • Planificación familiar para mujeres en edad fértil • Dietista diplomado para el TMD • EACD • Dentista para un examen periodontal exhaustivo • Profesional de salud mental, si es necesario * Véanse las derivaciones adecuadas para estas categorías. quienes prestan la asistencia sanitaria y los propios pacientes evalúen la eficacia del plan de tratamiento para el control de la glucemia: automonitorización de la glucemia (AMG) o de la glucosa intersticial y A1C. a. Monitorización de la glucosa Recomendaciones • Los pacientes que utilizan múltiples inyecciones de insulina o tratamiento con bomba de insulina deben realizarse AMG tres o más veces por día. (B) • La AMG es útil como guía para el tratamiento en pacientes que utilizan inyecciones de insulina con menor frecuencia, tratamientos sin insulina o tratamiento médico dietético (TMD) solo. (E) • La AMG posprandial puede ser útil para alcanzar los objetivos de glucemia posprandial. (E) • Cuando se prescribe AMG, verificar que los pacientes reciban instrucción inicial, que se evalúe sistemáticamente la técnica y que se utilicen los datos a fin de ajustar el tratamiento. (E) • El control continuo de la glucosa (CCG) en conjunto con regímenes intensivos de insulina puede ser un instrumento útil para bajar la A1C en adultos seleccionados (≥25 años) con diabetes tipo 1. (A) • Los datos que apoyan el valor de disminuir la A1C no son tan fuertes en niños, adolescentes y adultos jóvenes, pero el CCG puede ser útil en estos grupos. El DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 éxito se correlaciona con la utilización constante del dispositivo. (C) • El CCG puede ser un instrumento suplementario de la AMG para quienes no son conscientes de su hipoglucemia o para los que tienen episodios hipoglucémicos frecuentes. (E) Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina que demostraron las ventajas del control intensivo de la glucemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales, lo que sugiere que la AMG forma parte de un tratamiento eficaz. La AMG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al tratamiento y determinar si se están alcanzando los objetivos de control de la glucemia. Sus resultados pueden ser útiles para evitar la hipoglucemia y ajustar la medicación (en particular las dosis prandiales de insulina), el TMD y la actividad física. La frecuencia y el momento en que se debe hacer la AMG dependen de las necesidades y los objetivos de cada paciente. La AMG es muy importante para los enfermos tratados con insulina, ya que permite controlar y evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomáticas. A la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y a las embarazadas que toman insulina, se les recomienda realizar la AMG tres veces por día o más. Para estas poblaciones pueden ser necesarios análisis significativamente más frecuentes a fin de alcanzar los objetivos de A1C en forma segura sin hipoglucemia y para detectar hipoglucemia antes de actividades particulares como conducir un vehículo. En un estudio con una gran base de datos de casi 27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1, después de ajustar para múltiples factores distorsionantes, una mayor frecuencia diaria de AMG se asoció significativamente con menor A1C (-0,2% por análisis adicional por día, nivelado en 5 análisis por día) y con menos complicaciones agudas (50). Se desconoce la frecuencia óptima y el momento en que los pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento con insulina deben realizar la AMG. Un metanálisis de AMG en diabéticos tipo 2 sin tratamiento con insulina concluyó que ciertos regímenes de AMG se asociaban con una disminución del -0,4% en la A1C. Pese a ello, muchos de los estudios de este análisis incluyeron educación de los pacientes con asesoramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunos casos, intervenciones farmacológicas, por lo que se vuelve difícil estimar la contribución de la AMG sola al mejor control (51). Varios ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clínica y la relación coste-eficacia de la AMG de rutina en pacientes que no reciben tratamiento con insulina (52-54). Dado que la precisión de la AMG depende del instrumento y del paciente (55), es importante evaluar la técnica de control de 7
  9. 9. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 cada paciente, al principio y con intervalos regulares a partir de entonces. Además, para que el uso de la AMG sea óptimo es necesaria la interpretación adecuada de los datos. Se debe enseñar a los pacientes a utilizar los datos para ajustar la ingestión de alimentos, el ejercicio físico o el tratamiento farmacológico a fin de conseguir las metas específicas de control de la glucemia, y estas capacidades deben volver a evaluarse en forma periódica. Se encuentra disponible el CCG en tiempo real mediante la medición de glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la GP). Estos sensores requieren una calibración con la AMG, y esta última se sigue recomendando para tomar las decisiones de tratamiento. Los dispositivos de CCG tienen alarmas para las oscilaciones hipo e hiperglucémicas. Estudios pequeños en pacientes seleccionados con diabetes tipo 1 han sugerido que el CCG disminuye el tiempo transcurrido en rangos hipo e hiperglucémicos, y que puede mejorar de forma moderada el control de la glucemia. Un estudio aleatorizado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo 1 mostró que los adultos de 25 años o más que utilizan un tratamiento intensivo con insulina y CCG experimentaron una disminución del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%) con respecto al tratamiento intensivo habitual con insulina y AMG (56). La aplicación de sensores en niños, adolescentes y adultos de hasta 24 años no indujo una disminución significativa de la A1C, y no se observó una diferencia importante en la hipoglucemia en ninguno de los grupos. Es importante destacar que, en este estudio, el mayor pronosticador de disminución de la A1C para todos los grupos etarios fue la frecuencia con que se utilizaba el sensor, la que fue menor en los grupos de personas más jóvenes. En un EAC más pequeño de 129 adultos y niños con una A1C basal <7,0%, los resultados combinados de la A1C y la hipoglucemia favorecieron al grupo que utilizaba CCG, lo que sugiere que el CCG también es útil para individuos con diabetes tipo 1 que ya han alcanzado un control excelente (57). Un EAC reciente de 120 niños y adultos con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mostró que el CCG en tiempo real se asociaba con menor tiempo en estado de hipoglucemia y una disminución pequeña pero significativa de la A1C en comparación con el CCG cegado (58). Un ensayo que comparó CCG más bomba de insulina con AMG más múltiples inyecciones de insulina en adultos y niños con diabetes tipo 1 mostró mejorías significativamente mayores en la A1C mediante el tratamiento con “bomba aumentada con sensor” (59,60), pero este ensayo no aisló el efecto del CCG en sí. Si bien el CCG es una tecnología en evolución, estos datos sugieren que puede resultar de utilidad para pacientes seleccionados de forma adecuada que se encuentran motivados para usarlos la mayor parte del tiempo. El CCG puede ser 8 particularmente útil en pacientes que no son conscientes de su hipoglucemia o tienen episodios frecuentes de hipoglucemia, y se están efectuando estudios sobre este tema. El CCG es el sustento para el desarrollo de bombas que suspenden la administración de insulina cuando se está desarrollando hipoglucemia, como también para los florecientes trabajos sobre sistemas de “páncreas artificial”. b. A1C Recomendaciones • Determinar la A1C al menos dos veces al año en los pacientes que han alcanzado los objetivos del tratamiento (y cuyo control de la glucemia es estable). (E) • Determinar la prueba de A1C trimestralmente en los pacientes que no alcanzan los objetivos de control de la glucemia o en los que se cambia el tratamiento. (E) • Contar con el resultado de la A1C durante la consulta permite tomar decisiones oportunas sobre cambios en la terapia. (E) Como se considera que la A1C refleja la glucosa promedio a lo largo de varios meses (55) y que posee un fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes (61,62), se debe determinar la A1C en forma sistemática en todos los pacientes con diabetes, primero en la evaluación inicial y después como parte de la asistencia continuada. La medición aproximadamente cada tres meses permite determinar si se han alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos del paciente. Para un paciente dado, la frecuencia de la determinación de la A1C depende de su situación clínica, de la pauta de tratamiento que sigue y del criterio del médico. Algunos pacientes con glucemia estable dentro del objetivo buscado no necesitan más que dos análisis por año, mientras que para los pacientes inestables o tratados intensivamente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo 1) no alcanza con una determinación cada tres meses. En estudios pequeños se ha publicado que si se dispone del resultado de la A1C durante la consulta, se consigue intensificar el tratamiento y mejorar el control de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos revisiones sistemáticas y metanálisis recientes no encontraron diferencias significativas en la A1C entre el análisis durante la consulta y el valor de laboratorio (65,66). La determinación de la A1C está sujeta a algunas limitaciones. Se deben tener en cuenta ciertos problemas que afectan el recambio de eritrocitos (hemólisis, pérdida de sangre) y las variantes de la hemoglobina, en particular cuando los resultados de la A1C no se correlacionan con la situación clínica del paciente (55). Además, la A1C no permite medir la variación de la glucemia ni la hipoglucemia. Para pacientes proclives a una glucemia variable (en especial, diabéticos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de Tabla 8—Correlación de la A1C con la glucosa promedio Glucosa plasmática media A1C (%) 6 7 8 9 10 11 12 mg/dl 126 154 183 212 240 269 298 mmol/l 7,0 8,6 10,2 11,8 13,4 14,9 16,5 Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de ~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres meses por medición de A1C en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlación entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref. 67). En http://professional.diabetes.org/eAG se puede consultar una calculadora para convertir los resultados de la A1C en glucosa promedio estimada (PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l. insulina), el control de la glucemia se determina mejor al combinar los resultados de la AMG y la A1C. La determinación de la A1C también puede servir para controlar la precisión del instrumento de medida del paciente (o los resultados de la AMG comunicados), y la conveniencia del horario de las pruebas de AMG. En la Tabla 8 se muestra la correlación entre los niveles de A1C y los valores medios de GP según los datos del ensayo internacional de Glucosa promedio derivada de la A1C (A1C-Derived Average Glucose, ADAG), que utilizó AMG frecuente y CCG en 507 adultos (83% blanco de origen europeo) con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). La ADA y la Asociación americana de químicos clínicos (American Association of Clinical Chemists) han determinado que la correlación (r = 0,92) es lo bastante fuerte como para justificar que, cuando un clínico solicita el análisis de A1C, se comuniquen tanto el resultado de la A1C como el promedio de glucosa estimado (PGe). La tabla de las versiones anteriores a 2009 de “Estándares para la asistencia médica de la diabetes”, donde se describe la correlación entre la A1C y la glucosa media, proviene de datos relativamente escasos (un perfil de siete puntos a lo largo de un día por cada lectura de A1C) en los participantes del DCCT, realizado fundamentalmente en individuos blancos de origen europeo con diabetes tipo 1 (68). Los médicos deben observar que ahora han cambiado las cifras de la tabla, ya que se basan en ~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG. En el estudio ADAG no se observaron diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en las líneas de regresión entre la A1C y la glucosa media, pero hubo una tendencia hacia una diferencia entre los participantes africanos/afroamericanos y los blancos de origen europeo. Un estudio pequeño que comparó datos de la A1C con los del CCG en niños diabéticos tipo 1 encon- DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  10. 10. American Diabetes Association tró una correlación con alta significación estadística entre la A1C y la glucemia media, aunque la correlación (r = 0,7) fue significativamente menor que en el ensayo ADAG (69). Son necesarios nuevos estudios para determinar si existen diferencias significativas en el modo en que la A1C se relaciona con la glucosa promedio en niños o en pacientes afroamericanos. Por el momento, la cuestión no ha llevado a realizar recomendaciones diferentes sobre los análisis de A1C o a interpretar en forma distinta el significado clínico de determinados niveles de A1C en estas poblaciones. Para pacientes en quienes la A1C/PGe y la medición de glucemia parecen discrepantes, los médicos deben considerar la posibilidad de una hemoglobinopatía o de una alteración en el recambio de eritrocitos, y la alternativa de realizar AMG más frecuentes, en distintos horarios o ambos, o de utilizar un CCG. Existen otras mediciones de glucemia crónica como la fructosamina, pero su vínculo con la glucosa promedio y su importancia para el pronóstico no están tan claros como para la A1C. 2. Objetivos glucémicos en adultos Recomendaciones • Se ha mostrado que la disminución de la A1C debajo o en torno del 7% disminuye las complicaciones microvasculares de la diabetes y que, si se implementa poco después del diagnóstico de diabetes, se asocia con una disminución a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo razonable de la A1C para muchos adultos (excepto embarazadas) es <7%. (B) • Es razonable que los profesionales sugieran objetivos de A1C más estrictos (como <6,5%) para ciertos pacientes seleccionados si esto se puede conseguir sin una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Entre los pacientes apropiados están aquellos con duración breve de la diabetes, larga expectativa de vida y ninguna ECV significativa. (C) • Pueden resultar apropiados objetivos menos estrictos de A1C (como <8%) para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas e importantes cuadros comórbidos, y para aquellos con diabetes de larga data en quienes el objetivo general de la glucosa es difícil de conseguir pese a la EACD, un control adecuado de la glucosa y dosis eficaces de múltiples agentes reductores de glucosa, incluida insulina. (B) La hiperglucemia define a la diabetes, y el control de la glucemia es fundamental para el tratamiento de esta enfermedad. El estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de control de la glucemia intensivo frente al convencional en pacientes con diabetes tipo 1 diagnosticada en un momento relativamente reciente, mostró de manera concluyente que un mejor control de la glucemia se asocia con tasas significativamente menores de complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) y neuropáticas. El seguimiento de las cohortes del DCCT en el Estudio de epidemiología de intervenciones y complicaciones de la diabetes (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, EDIC) (70,71) ha mostrado la persistencia de estos beneficios microvasculares en individuos previamente tratados en forma intensiva, aunque su control de la glucemia se aproximó al de los participantes de la rama con tratamiento convencional previo durante el seguimiento. El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS) (73,74) confirmaron que el control intensivo de la glucemia se asocia con tasas significativamente menores de complicaciones microvasculares y neuropáticas en pacientes con diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo de las cohortes del UKPDS mostró persistencia del efecto del control temprano de la glucemia en la mayoría de las complicaciones microvasculares (75). Ensayos ulteriores en pacientes con una diabetes tipo 2 de más larga data, diseñados de manera fundamental para examinar la función de un control intensivo de la glucemia sobre las evoluciones cardiovasculares, también confirmaron un beneficio, si bien más moderado, sobre la aparición o la progresión de complicaciones microvasculares. El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mostró disminuciones significativas en la albuminuria con un control intensivo de la glucemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%) frente al control convencional, pero no se observaron diferencias en la retinopatía y la neuropatía (76,77). El estudio Acción en la diabetes y la enfermedad vascular: evaluación controlada con Preterax y Diamicron de liberación modificada (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation, ADVANCE), de un control intensivo frente a convencional de la glucemia en la diabetes tipo 2, encontró una disminución estadísticamente significativa de la albuminuria, pero no de la neuropatía o la retinopatía, con un objetivo de A1C <6,5% (mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en comparación con el tratamiento convencional, que consiguió una mediana de A1C de 7,0% (78). Análisis recientes del estudio sobre Medidas para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) han mostrado tasas más bajas de comienzo o progresión de complicaciones microvasculares en fase temprana en la rama de control DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 intensivo de la glucemia que en la rama convencional (79,80). Los análisis epidemiológicos del DCCT y el UKPDS (61,62) demuestran una relación curvilínea entre la A1C y las complicaciones microvasculares. Estos análisis sugieren que, en el nivel de la población, la mayoría de las complicaciones pueden evitarse si los pacientes pasan de un control muy inadecuado a un control regular o bueno. Estos análisis también sugieren que bajar todavía más la A1C, del 7 al 6%, se asocia con una disminución aún mayor en el riesgo de complicaciones microvasculares, si bien las reducciones del riesgo absoluto se vuelven mucho menores. Considerando el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia (en particular en pacientes con diabetes tipo 1, pero también en los ensayos recientes de diabetes tipo 2), los resultados relacionados con la mortalidad en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo relativamente mucho mayor requerido para acercarse a una glucemia normal, los riesgos de bajar los objetivos glucémicos en el nivel de la población pueden superar los posibles beneficios sobre las complicaciones microvasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en especial aquellos con pocas enfermedades asociadas y una expectativa de vida prolongada (capaces de aprovechar las ventajas de bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden, según el criterio del médico y las preferencias del paciente, adoptar objetivos de glucemia más intensivos (p. ej., un objetivo de A1C <6,5%) siempre que una hipoglucemia significativa no se vuelva un obstáculo. La ECV una causa más frecuente de , muerte en poblaciones con diabetes que las complicaciones microvasculares, no se ve afectada con tanta claridad por los niveles de hiperglucemia o por la intensidad del control glucémico. En el DCCT se observó una tendencia hacia un menor riesgo de episodios de ECV con un control intensivo, y en el seguimiento de los nueve años posteriores al DCCT de los participantes de la cohorte del EDIC previamente aleatorizados a la rama intensiva se observó una disminución significativa del riesgo del 42% en la evolución de ECV y del 57% en el riesgo de infarto de miocardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV en comparación con los individuos que previamente participaron en la rama convencional (82). Hace poco se ha mostrado que en esta cohorte de diabéticos tipo 1, la ventaja del control intensivo de la glucemia persiste durante varias décadas (83). En la diabetes tipo 2, existen datos de que en pacientes recientemente diagnosticados, el tratamiento más intensivo de la glucemia puede disminuir las tasas de ECV a largo plazo. Durante el ensayo UKPDS se observó una disminución del 16% en los episodios cardiovasculares (IM fatal o no fatal combinados, y muerte súbita) en la rama de control intensivo de la glucemia, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,052) 9
  11. 11. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 y no quedó sugerida ninguna ventaja sobre otros resultados de ECV como ictus. Sin embargo, después de diez años de seguimiento, los participantes originalmente aleatorizados a un control intensivo de la glucemia experimentaron disminuciones significativas a largo plazo en el IM (15% con una sulfonilurea o insulina como farmacoterapia inicial, 33% con metformina como farmacoterapia inicial) y en la mortalidad por cualquier causa (13 y 27%, respectivamente) (75). Sin embargo, los resultados de tres grandes ensayos más recientes (ACCORD, ADVANCE y VADT) no sugieren una disminución significativa en las evoluciones de ECV con un control intensivo de la glucemia en estas poblaciones, que tenían una diabetes más avanzada que los participantes del UKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a cabo en participantes con diabetes de más larga data (duración media 8-11 años) y, o bien ECV comprobada o múltiples factores de riesgo cardiovascular. Los detalles de estos tres estudios se revisan exhaustivamente en una declaración de postura de la ADA (84). El estudio ACCORD incorporó participantes con ECV comprobada o con dos o más factores de riesgo cardiovascular importantes, y los aleatorizó a un control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) o convencional (objetivo de A1C 7-8%). La rama de control glucémico del ACCORD se suspendió de forma prematura debido a un aumento de la mortalidad en la rama intensiva con respecto a la convencional (1,41% frente a 1,14% por año; razón de riesgo [RR] 1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con un aumento similar en las muertes cardiovasculares. Este aumento de la mortalidad en la rama de control intensivo de la glucemia se observó en todos los subgrupos de pacientes especificados previamente. El criterio primario de valoración del ACCORD (IM, ictus o muerte cardiovascular) fue más bajo de una manera no significativa en el grupo de control intensivo de la glucemia debido a una disminución en el IM no fatal, tanto cuando se suspendió la intervención sobre el control glucémico (81) como al finalizar el seguimiento planificado (85). Los análisis exploratorios de los resultados de mortalidad del ACCORD (que evaluaron variables como aumento de peso, tratamiento con cualquier agente o combinación de agentes específicos, e hipoglucemia) no pudieron identificar una explicación clara para la mayor mortalidad en la rama intensiva (81). Ulteriormente, los investigadores del ACCORD publicaron nuevos análisis epidemiológicos que no mostraban un aumento de la mortalidad en los participantes de la rama intensiva que alcanzaron niveles de A1C <7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rápidamente después de la incorporación al ensayo. De hecho, si bien no existió un nivel de A1C en el cual los participantes de la rama intensiva tuvieran una mortalidad significati- 10 vamente más baja que los de la rama convencional, el mayor riesgo de mortalidad se observó en los participantes de la rama intensiva con mayores niveles de A1C (86). La función de la hipoglucemia en la mayor mortalidad observada también fue compleja. La hipoglucemia grave fue significativamente más probable en los participantes aleatorizados a la rama de control intensivo de la glucemia. Pese a ello, la mayor mortalidad en la rama intensiva frente a la convencional sólo fue significativa para los participantes sin hipoglucemia grave, y no para aquellos con uno o más episodios. La hipoglucemia grave se asoció con mayor mortalidad en ambas ramas, pero la asociación fue más fuerte en los participantes aleatorizados a la rama de control glucémico convencional (87). A diferencia de lo ocurrido con el DCCT, donde los niveles más bajos de A1C alcanzados se relacionaron con tasas significativamente mayores de hipoglucemia grave, en el ACCORD cada disminución del 1% en la A1C desde la incorporación hasta los cuatro meses se asoció con una reducción significativa en la tasa de hipoglucemia grave en ambas ramas (86). El criterio primario de valoración del ADVANCE fue una combinación de episodios microvasculares (nefropatía y retinopatía) y de episodios cardiovasculares adversos importantes (IM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de la glucemia (hasta un objetivo de A1C <6,5% frente al tratamiento hasta alcanzar las normas locales) disminuyó el criterio de valoración primario. Sin embargo, esto se debió a una disminución significativa en la evolución microvascular, fundamentalmente el desarrollo de macroalbuminuria, sin una disminución significativa en el resultado macrovascular. No se observaron diferencias en la mortalidad general o cardiovascular entre las ramas de control intensivo y convencional de la glucemia (78). El VADT incluyó participantes con diabetes tipo 2 sin controlar tratados con insulina o con la dosis máxima de agentes orales (mediana de A1C en la incorporación: 9,4%) que fueron asignados de manera aleatoria a una estrategia de control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un control convencional de la glucemia, con una separación planificada de la A1C de al menos 1,5%. El criterio primario de valoración del VADT fue una combinación de episodios de ECV. El criterio primario de valoración acumulado fue más bajo en forma no significativa en la rama intensiva (76). Un estudio auxiliar del VADT mostró que el control intensivo de la glucemia era bastante eficaz para disminuir los episodios de ECV en individuos con menos aterosclerosis basal (evaluada por el calcio coronario), pero no en personas con una aterosclerosis basal más extensa (88). La evidencia del beneficio cardiovascular con el control intensivo de la glucemia se basa en el seguimiento a largo plazo de cohortes que comenzaron a ser tratadas temprano en la evolución de la diabetes tipo 1 y tipo 2, como también en los análisis de subgrupo del ACCORD, el ADVANCE y el VADT. Un metanálisis reciente de nivel grupal de los últimos tres ensayos sugiere que la disminución de la glucosa induce una reducción moderada (9%) pero estadísticamente significativa en las evoluciones de ECV fun, damentalmente de IM no fatal, sin un efecto significativo sobre la mortalidad. No obstante, se observó una heterogeneidad en los efectos de mortalidad entre los estudios, lo que impide realizar mediciones resumidas firmes de los efectos sobre la mortalidad. Un análisis de subgrupo preespecificado sugirió que la disminución de la evolución de ECV significativa se observó en pacientes sin ECV conocida en la incorporación (RR: 0,84, IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario, los resultados de mortalidad del ACCORD y los análisis de subgrupo del VADT sugieren que los riesgos potenciales de un control glucémico muy intensivo pueden superar las ventajas en algunos pacientes, como aquellos con duración muy prolongada de la diabetes, antecedentes comprobados de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y edad avanzada/fragilidad. Sin duda, los profesionales deben estar atentos para prevenir la hipoglucemia grave en pacientes con enfermedad avanzada, y no deben procurar en forma intensiva alcanzar niveles de A1C cercanos a lo normal en pacientes para los cuales este objetivo no puede conseguirse con una facilidad y seguridad razonables. Una hipoglucemia grave o frecuente es una indicación absoluta de que se debe modificar el régimen de tratamiento, incluido el establecimiento de un objetivo glucémico más elevado. Al desarrollar los objetivos personalizados de los pacientes se deben tener en cuenta muchos factores, incluidas las preferencias del paciente (79). En la Tabla 9 se muestran los niveles de glucemia recomendados para muchos adultos con diabetes (excepto embarazadas). Las recomendaciones se basan en las de los valores de la A1C, con niveles de glucemia que parecen correlacionarse con el objetivo de una A1C <7%. La cuestión de los objetivos preprandiales frente a posprandiales de la AMG es un tema complejo (90). En algunos estudios epidemiológicos, valores elevados de glucemia (PTGO a las 2 h) se han asociado a un aumento del riesgo cardiovascular, independientemente de la GA. En los diabéticos, algunas mediciones sustitutas de patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven afectadas en forma negativa por la hiperglucemia posprandial (91). Está claro que la hiperglucemia posprandial, así como la preprandial, contribuye a niveles elevados de A1C, y que su contribución relativa es más alta en niveles de A1C más próximos al 7%. Sin embargo, los estudios de evolución DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  12. 12. American Diabetes Association han mostrado con claridad que la A1C es el principal pronosticador de complicaciones, y los principales ensayos de control de la glucemia como el DCCT y el UKPDS se basaron mayormente en la AMG preprandial. Además, un EAC en pacientes con ECV comprobada no mostró utilidad alguna sobre la ECV a partir de regímenes de insulina dirigidos a la glucosa posprandial, en comparación con los que se dirigen a la glucosa preprandial (92). En individuos con valores preprandiales de glucosa dentro del objetivo pero niveles de A1C por encima de éste, una recomendación razonable para las pruebas y los objetivos posprandiales es controlar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 h después de comenzada la comida, y un tratamiento dirigido a disminuir los valores de GPP a <180 mg/dl puede contribuir a bajar la A1C. En la Sección VII.A.1.a. Control glucémico, se proporcionan los objetivos glucémicos para niños. Con respecto a los objetivos de control de la glucemia en mujeres con DMG, las recomendaciones de la Quinta conferenciataller internacional sobre diabetes mellitus gestacional (Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes Mellitus) (93) son buscar las siguientes concentraciones de glucosa materna capilar: Tabla 9—Resumen de recomendaciones glucémicas para adultos con diabetes (salvo embarazadas) A1C <7,0%* Glucosa plasmática capilar preprandial 70-130 mg/dl* (3,9-7,2 mmol/l) Glucosa plasmática posprandial máxima en sangre capilar† <180 mg/dl* (<10,0 mmol/l) • Los objetivos deben ser personalizados en función de* • la duración de la diabetes • la edad/expectativa de vida • los cuadros comórbidos • ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas • la inconsciencia de la hipoglucemia • las consideraciones personales para cada paciente • Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucémicos más o menos estrictos • Se puede buscar un nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1C pese a alcanzar los de la glucosa preprandial † Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h después del comienzo de la comida, cuando los pacientes diabéticos suelen alcanzar los niveles máximos. • glucosa preprandial, al acostarse y durante la noche, de 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l) • glucosa posprandial máxima de 100-129 mg/dl (5,4-7,1 mmol/l) • A1C <6,0% 100 años/paciente de tratamiento). Desde el momento del DCCT se han desarrollado varios análogos de la insulina de acción rápida y de acción prolongada. Estos análogos se asocian con menos hipoglucemia y con igual disminución de la A1C en la diabetes tipo 1 (95,96). Por lo tanto, el tratamiento recomendado para la diabetes tipo 1 tiene los siguientes componentes: 1) inyecciones de insulina en dosis múltiples (3-4 inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar la insulina prandial según el consumo de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad prevista; y 3) para muchos pacientes (en especial si la hipoglucemia constituye un problema), la administración de análogos de la insulina. Existen excelentes revisiones que orientan el inicio y la administración del tratamiento con insulina a fin de conseguir los objetivos glucémicos buscados (3,95,97). Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, según los signos y síntomas se deben considerar estudios para detectar disfunción de la tiroides, deficiencia de vitamina B12 o enfermedad celíaca. Se han recomendado estudios de detección periódicos en ausencia de síntomas, pero la eficacia y la frecuencia óptimas no están claras. D. Métodos farmacológicos y generales de tratamiento 1. Tratamiento de la diabetes tipo 1 El DCCT mostró con claridad que el tratamiento intensivo con insulina (tres o más inyecciones diarias de insulina o de infusión de insulina subcutánea continua [IISC], o tratamiento con bomba de insulina) era clave para mejorar la glucemia y la evolución de los pacientes (61,82). En el momento del estudio, el tratamiento se llevaba a cabo con insulinas humanas de acción corta e intermedia. Pese a conseguir mejores resultados microvasculares, el tratamiento intensivo con insulina se asoció con una tasa elevada de hipoglucemia grave (62 episodios por 2. Tratamiento de la diabetes tipo 2 Recomendaciones • En el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, iniciar el tratamiento con metformina junto con intervenciones sobre los hábitos de vida, a menos que la metformina esté contraindicada. (A) • En los pacientes con diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada que tienen síntomas marcados o niveles elevados de glucemia o de A1C, considerar el tratamiento con insulina, con agentes adicionales o sin ellos, desde el principio. (E) • Si la monoterapia sin insulina en la dosis máxima tolerada no alcanza o mantiene el objetivo de A1C durante 3-6 meses, aña- • preprandial: ≤95 mg/dl (5,3 mmol/l), y: • 1 h después de las comidas ≤140 mg/dl (7,8 mmol/l) o • 2 h después de las comidas ≤120 mg/dl (6,7 mmol/l) Para mujeres con diabetes tipo 1 o 2 que quedan embarazadas, un informe de consenso reciente (94) recomienda como óptimos los siguientes objetivos glucémicos, siempre y cuando puedan alcanzarse sin una mayor hipoglucemia: DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 dir un segundo agente oral, un agonista del receptor de la GLP-1 o insulina. (E) Informes de consenso previos alcanzados por expertos han sugerido enfoques para el tratamiento de la hiperglucemia en individuos con diabetes tipo 2 (98). Los principales elementos son: intervención en el momento del diagnóstico con metformina combinada con cambios en los hábitos de vida (TMD y ejercicio), y un aumento permanente y oportuno del tratamiento con agentes adicionales (incluida la administración temprana de insulina) como medio de alcanzar y mantener los niveles recomendados de glucemia (es decir, A1C <7% para la mayoría de los pacientes). Cuando no se alcanzan los objetivos de A1C, la intensificación del tratamiento se basa en la incorporación de otro agente de una clase diferente. Los metanálisis (99) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes distintos de la insulina añadidos al tratamiento inicial disminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. El objetivo general es alcanzar y mantener el control de la glucemia sin riesgos, y cambiar las intervenciones cuando no se están cumpliendo las metas terapéuticas. La ADA y la EASD se han asociado para brindar una nueva guía a fin de personalizar la administración de clases y combinaciones farmacológicas en pacientes con diabetes tipo 2. Estas recomendaciones, que se publicarán a principios de 2012, serán menos prescriptivas que los algoritmos anteriores y analizarán las ventajas y desventajas de las clases de medicaciones disponibles, como también las consideraciones para su uso. En la Tabla 10 se puede consultar información sobre las clases de medicaciones actualmente aprobadas para tratar la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. E. Tratamiento médico dietético (TMD) Recomendaciones generales • Los pacientes prediabéticos o diabéticos deben recibir TMD personalizado según 11
  13. 13. 12 • Glibenclamida/ gliburida • Glipizida • Gliclazida • Glimepirida • Repaglinida • Nateglinida • Pioglitazona Sulfonilureas (2.ª generación) Meglitinidas Tiazolidinadionas (glitazonas) • Acarbosa • Miglitol • Exenatida • Liraglutida Inhibidores de la α-glucosidasa Metformina Biguanidas Agonistas del receptor de la GLP-1 (miméticos de la incretina) • Rosiglitazona Compuesto(s) Clase Inhibe la α-glucosidasa intestinal Activa los receptores de la GLP-1 (células β/páncreas endocrino; cerebro/ sistema nervioso autónomo) Como arriba Cierra los canales KATP en las membranas plasmáticas de las células β Activa el factor de transcripción nuclear PPAR-γ Cierra los canales KATP en las membranas plasmáticas de las células β Activa la AMP-cinasa Mecanismo Retraso de la digestión (y, ulteriormente, de la absorción) intestinal de carbohidratos • Secreción de insulina ↑ (dependiente de la glucosa) • Secreción de glucagón ↓ (dependiente de la glucosa) • Retrasa el vaciado gástrico • Saciedad ↑ Como arriba • Sensibilidad a la insulina periférica ↑ Secreción de insulina ↑ ↑ Secreción de insulina • Producción de glucosa hepática ↓ • Absorción intestinal de glucosa ↓ • Acción de la insulina ↑ Acción • Reducción de peso • Potencial para mejorar la masa/la función de las células β • Medicación no sistémica • Glucosa posprandial ↓ Sin hipoglucemia • Sin hipoglucemia • Colesterol HDL ↑ • Triglicéridos ↓ Efectos acentuados en torno de la ingestión de alimentos • Sin aumento de peso • Sin hipoglucemia • Disminución de los episodios cardiovasculares y la mortalidad (seguimiento UKPDS) • En general, bien tolerado • Disminución de los episodios cardiovasculares y la mortalidad (seguimiento UKPDS) Ventajas • Efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, cólicos abdominales) • Acidosis láctica (infrecuente) • Deficiencia de vitamina B12 • Contraindicaciones: disminución de la función renal • Estimulación relativamente independiente de la glucosa de la secreción de insulina: Hipoglucemia, incluidos episodios que requieren hospitalización y causan la muerte • Aumento de peso • Puede interrumpir el condicionamiento de la isquemia de miocardio • Baja “duración” • Hipoglucemia, aumento de peso • Puede interrumpir el condicionamiento de la isquemia de miocardio • Frecuencia de la dosis • Aumento de peso • Edema • Insuficiencia cardiaca • Fracturas óseas • Colesterol LDL ↑ • Aumento de peso • Edema • Insuficiencia cardiaca • Fracturas óseas • Aumento de los episodios cardiovasculares (datos mixtos) • Advertencias de la FDA sobre la seguridad cardiovascular • Contraindicado en pacientes con enfermedad cardiaca • Efectos secundarios gastrointestinales (gases, flatulencias, diarrea) • Frecuencia de la dosis • Efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) • Se observaron casos de pancreatitis aguda • Hiperplasia de células C/tumores medulares de tiroides en animales (liraglutida) • Inyectable • Se desconoce la seguridad a largo plazo Desventajas Tabla 10—Tratamientos sin insulina para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de agentes reductores de la glucosa que pueden orientar la personalización del tratamiento Alto Medio Alto Alto Medio Bajo Bajo Coste Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  14. 14. American Diabetes Association Medio Adaptado con autorización de Silvio Inzucchi, Yale University. PPAR, receptor activado por el proliferador del peroxisoma. Activa los receptores dopaminérgicos Bromocriptina Agonistas de la dopamina-2 • Altera la regulación hipotalámica del metabolismo • Sensibilidad a la insulina ↑ Sin hipoglucemia Alto • Estreñimiento • Triglicéridos ↑ • Puede interferir con la absorción de otras medicaciones • Mareos/síncope • Náuseas • Fatiga • Rinitis • Se desconoce la seguridad a largo plazo Colesevelam Secuestrantes del ácido biliar • Desconocida • Sin hipoglucemia • Colesterol LDL ↓ Alto • Comunicaciones ocasionales de urticaria/angioedema • Se observaron casos de pancreatitis • Se desconoce la seguridad a largo plazo • Activa la concentración de GLP-1 ↑ • Sin hipoglucemia • Activa la concentración de GIP ↑ • “Neutralidad” del peso • Secreción de insulina ↑ • Secreción de glucagón ↓ Inhibe la actividad de la DPP-4, prolonga la supervivencia de las hormonas de incretina liberadas en forma endógena Se une a los ácidos biliares/el colesterol • Sitagliptina • Vildagliptina • Saxagliptina • Linagliptina Inhibidores de la DPP-4 (mejoradores de la incretina) Tabla 10—(Continuación) necesidad, de modo de alcanzar los objetivos del tratamiento, preferentemente por parte de un nutricionista diplomado familiarizado con los componentes del TMD para la diabetes. (A) • Como el TMD puede generar ahorro de costes y mejores resultados (B), debe estar cubierto adecuadamente por el seguro de salud y otros terceros pagadores. (E) sigue siendo una estrategia clave para conseguir el control de la glucemia. (B) • El consumo de grasa saturada debe ser <7% de las calorías totales. (B) • Reducir el consumo de grasas transaturadas disminuye el colesterol LDL y aumenta el HDL (A); por lo tanto, se debe reducir al mínimo el consumo de grasas transaturadas. (E) Equilibrio de calorías, sobrepeso y obesidad • Se recomienda adelgazamiento para todos los individuos con sobrepeso u obesos que tienen diabetes o se encuentran en riesgo de desarrollarla. (A) • Para adelgazar, las dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas con limitación de calorías o mediterránea pueden ser eficaces a corto plazo (hasta 2 años). (A) • Para los pacientes que siguen una dieta baja en carbohidratos, controlar las curvas de lípidos, la función renal y el consumo de proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar el tratamiento hipoglucémico según necesidad. (E) • La actividad física y la modificación de la conducta son componentes importantes de los programas para adelgazar, y resultan de gran utilidad para mantener el peso logrado. (B) Otras recomendaciones nutricionales • Si los adultos con diabetes deciden consumir alcohol, deben limitar su ingestión a una cantidad moderada (una copa por día o menos para mujeres adultas y dos copas diarias o menos para los varones adultos), y se deben tomar precauciones especiales para prevenir la hipoglucemia. (E) • No se recomienda el uso sistemático de suplementos de antioxidantes, como vitamina E o C o caroteno, porque no existen datos sobre su eficacia y se cree que podrían no ser inocuos a largo plazo. (A) • Se recomienda que el plan alimenticio personalizado incluya la optimización de las alternativas de alimentos para satisfacer los aportes dietéticos recomendados (ADR)/ingestas dietéticas de referencia (IDR) para todos los micronutrientes. (E) Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes • En individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que ponen el énfasis en cambios de los hábitos de vida como adelgazamiento moderado (7% del peso corporal) y actividad física regular (150 min/semana), con estrategias dietéticas como disminuir las calorías y grasas de la dieta, pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y, por lo tanto, están recomendados. (A) • Se debe alentar a las personas con riesgo de sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la recomendación del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (U.S. Department of Agriculture, USDA) en cuanto a las fibras dietéticas (14 g de fibra/1000 kcal) y los alimentos con cereales enteros (la mitad de los cereales consumidos). (B) • Se debe alentar a los individuos en riesgo de diabetes tipo 2 para que limiten el consumo de bebidas azucaradas. (B) Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes Macronutrientes en el tratamiento de la diabetes • La combinación de carbohidratos, proteínas y grasas se debe ajustar para satisfacer los objetivos metabólicos y las preferencias individuales de la persona con diabetes. (C) • El control de los carbohidratos, ya sea mediante recuento, con opciones o con estimaciones basadas en la experiencia, DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 El TMD es parte integral de la prevención, el tratamiento y la educación para el autocontrol de la diabetes. Además de su función para prevenir y controlar la diabetes, la ADA reconoce la importancia de la nutrición como un componente esencial de los hábitos de vida saludables. En la declaración de postura de la ADA “Recomendaciones sobre nutrición e intervenciones para la diabetes” (“Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes”), publicado en 2007 y actualizado en 2008 (100), se puede encontrar una revisión completa de los datos con respecto a la nutrición en la prevención y el control de la diabetes y sus complicaciones, junto con recomendaciones adicionales para la nutrición. Para alcanzar los objetivos relacionados con la dieta se requiere un esfuerzo coordinado del equipo, que implica la participación activa del sujeto con diabetes o prediabetes. Dada la complejidad de los aspectos nutricionales, se recomienda que el miembro del equipo encargado del TMD sea un nutricionista graduado con conocimientos y experiencia en la implementación de la terapia nutricional en la educación y la atención de los pacientes con diabetes. Ensayos clínicos/estudios de evolución del TMD han comunicado disminuciones de la A1C a los 3-6 meses que varían del 0,25% al 2,9%, con reducciones mayores en la diabetes tipo 2 de menor duración. Múltiples estudios han mostrado mejorías sostenidas en la A1C a los 12 meses y más cuando se realizan consultas de seguimiento con un dietista diplomado, desde una vez por mes hasta tres sesiones por año (101-108). 13

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