RCP PEDIATRICO, PALS, AHA 2010, Resucitacion Cardio Cerebro Pulmonar Pediátrica

1. RCP PEDIATRICO
NELSON DANIEL SANCHEZ
MD. INTERNO
PEDIATRIA
USCO 2014

2. INTRODUCCION
PARO CARDIORRESPIRATORIO EN NIÑOS:
- RARA VEZ ES POR CAUSA CARDIACA PRIMARIA.
- CAUSA PRINCIPAL: FALLA RESPIRATORIA PROGRESIVA O SHOCK (Muerte
súbita (SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamientos, asfixia,
asma, y neumonía).
- ASFIXIA: HIPOXEMIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS, BRADICARDIA, HIPOTENSION,
PARO CARDIACO.
- FIBRILACION VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR, RITMOS
INICIALES DE PARO EN 5 – 15% (27% INTRAHOSPITALARIO)

3. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
ACCIONES SIMULTANEAS:
- UN ENCARGADO DE LAS COMPRESIONES, OTRO DE LA VENTILACION.
- EFECTIVIDAD DEL PALS DEPENDE DE LA CALIDAD DE RCP
- ENCARGADO DE CONSGUIR MONITOR/ DESFIBRILADOR

4. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
PACIENTE MONITORIZADOS:
- PACIENTE EN UCI: MONITORIA DE LA
PETCO2 (CALIDAD DE COMPRESIONES).
AMPLITUD DE ONDA ARTERIAL EN
PACIENTES CON ACCESO POR CATETER
ARTERIAL (CALIDAD DE COMPRESIONES,
RETORNO A CIRCULACION ESPONTANEA).

5. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
FALLA VENTILATORIA:
- AUMENTO EN LA FREC RESP + SIGNOS DE DIFICULTAD
RESP.
- FREC RESP. INADECUADA + ESFUERZO RESPIRATORIO +
ANORMALIDAD EN EXPANSIBILIDAD (DISMINUCION DEL
MURMULLO + JADEO + ESTATUS MENTAL DEPRIMIDO.
- CIANOSIS + RESPIRACION ANORMAL A PESAR DE
SUPLEMENTAR O2.

6. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
SHOCK:
- HIPOVOLEMICO, EL MAS COMUN EN NIÑOS.
- ESTADO COMPENSADO: TAQUICARDIA, FRIALDAD Y PALIDEZ DISTAL,
LLENADO CAPILAR PROLONGADO (>2 SEG), PULSOS PERIFERICOS
DEBILES, TENSION ARTERIAL NORMAL.
- ESTADO DESCOMPENSADO: DEPRESION DE ESTADO MENTAL,
DISMINUCION DEL GASTO URINARIO, ACIDOSIS METABOLICA,
TAQUIPNEA, PULSOS CENTRALES DISMINUIDOS, PIEL MARMOREA.

7. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
HIPOTENSION:
TA SISTOLICA
• <60 mm Hg EN NEONATOS A TERMINO (0 – 28 DIAS)
• <70 mm Hg EN INFANTES (1 – 12 MESES)
• <70 mm Hg + 2 X EDAD EN AÑOS EN NIÑOS DE 1 – 10 AÑOS
• <90 mm Hg EN NIÑOS > 10 AÑOS

8. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
CALCULO DEL PESO:
< 1 AÑO= (EDAD+ 9)/2
1-6 AÑOS= (EDAD x 2) + 8
7-11 AÑOS= (EDAD x 7 – 5) / 2

9. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
VIA AEREA:
- OROFARINGEA: PACIENTE INCONCIENTE SIN REFLEJO NAUSEOSO.
- NASOFARINGEA: PACIENTE CON REFLEJO NAUSEOSO.
INFLACION GASTRICA:
- CAUSA REGURGITACION Y ASPIRACION. EVITAR VENTILACION
EXCESIVA, HACER PRESION CRICOIDEA, PASAR SNG DESPUES DE
HABERSE INTUBADO.

10. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
OXIGENACION:
- VENTILAR CON OXIGENO AL 100%, UNA VEZ SE ALCANCE
CIRCULACION ESPONTANEA DEJAR FIO2 SUFICIENTE PARA
SATURACION DE ALMENOS 94%.

11. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
VENTILACION CON BOLSA - MASCARA:
- LO SUFICIENTE PARA EVIDENCIAR MOVIMIENTO TORACICO.
- EVITAR VENTILACION EXCESIVA (AUMENTA PRESION INTRATORACICA Y DISMINUYE EL RETORNO
VENOSO, TAMBIEN BAROTRAUMA, AUMENTA RIESGO DE INFLACION GASTRICA, REGURGITACION
Y ASPIRACION).
- CON BOLSA – MASCARA: 2 VENTILACIONES/ 30 COMPRESIONES
- INTUBADO: 1 VENTILACION / 6 – 8 SEGUNDOS (8 – 10 X MIN)

12. PARTICULARIDADES VIA AEREA PEDIATRICA

13. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:
- VERIFICAR QUE HAYAN TUBOS CON DIAMETRO INTERNO MAYOR O MENOR EN 0.5mm
AL DE TAMAÑO ESTIMADO.
- SI DURANTE LA INTUBACION HAY RESISTENCIA AL PASO, USAR UNO 0.5mm MENOR.
- SI NO HAY BUEN SELLO, COLOCAR UNO 0.5mm MAYOR O UNO CON MANGUITO.

14. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
SELECCIÓN DE TUBO:
- SIN MANGUITO: DIAMETRO INTERNO= 4 + (EDAD/4)
- CON MANGUITO: DIAMETRO INTERNO= 3.5 + (EDAD/4)
PROFUNDIDAD
- 12 + EDAD/2

15. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
VERIFICACION DE POSICION DEL TUBO:
- OBSERVAR MOVIMIENTO BILATERAL DEL TORAX, AUSCULTAR CAMPOS PULMONARES,
ESPECIALMENTE SOBRE AXILAS.
- AUSCULTACION GASTRICA: NO SE DEBE ESCUCHAR INSUFLACION.
- OBSERVAR CO2 EXHALADO EN CAPNOGRAFIA
- SI HAY RITMO DE PERFUSION, OBSERVAR PULSIOXIMETRIA.
- LARINGOSCOPIA.
- RADIOGRAFIA DE TORAX
¿DETERIORO DEL PACIENTE POST INTUBACION?
DOPE (DISPLACEMENT OF THE TUBE, OBSTRUCTION OF THE TUBE, PNEUMOTORAX, EQUIPMENT
FAILURE)

16. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
VENTILACION EN PACIENTE INTUBADO
CON PULSO: 12 – 20/MIN
SIN PULSO: 8 – 10/MIN

17. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
ACCESO VASCULAR:
- 2 ACCESOS VENOSOS IV, SI NO SE LOGRA, OPTAR POR INTRAOSEA
(IO).
- IO: SE PUEDE USAR COMO INICIAL EN PARO CARDIACO, SE PUEDE
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS, LIQUIDOS, PRODUCTOS
TRANSFUSIONALES.
- VIA CENTRAL

18. ACCESO VASCULAR…
ESTABLECERLO ES EMERGENCIA PORQUE:
HAY REDISTRIBUCION DEL FLUJO A ORGANOS VITALES Y SE DA
VASOCONSTRICCION PERIFERICA
ACCESO VENOSO PERIFERICO ACEPTABLE SI SE COLOCA RAPIDO.
EL ACCESO VENOSO CENTRAL ES EL GOLD ESTÁNDAR, PERO NO ES INICIAL EN EMERGENCIA.
PUNCION INTRAOSEA
ACCESO VASCULAR DIRECTO, ES TEMPORAL.
SE PUEDE USAR EN MAYORES DE 6 AÑOS.

19. PUNCION INTRAOSEA
1. LIMPIAR LA PIEL
2. ANESTESIAR POR PLANOS CON LIDOCAINA 1%
3. REVISAR AGUJA
4. FIJAR EXTREMIDAD
5. INGRESAR AGUJA CON MOVIMIENTOS ROTATORIOS
6. ESTABILIZAR AGUJA E INYECTAR 10CC SSN
7. PROBAR INYECCION (SIN RESISTENCIA, SIN
ABOMBAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS.
8. ASEGURAR
CONTRAINDICACIONES:
• OSTEOGENESIS IMPERFECTA
• OSTEOPOROSIS
• FRACTURA
• INFECCION EN SITIO DE INSERCCION

20. PUNCION INTRAOSEA

21. CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE
EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA INTRATRAQUEAL:
- ESPECIALMENTE LIPOSOLUBLES (LIDOCAINA, EPINEFRINA, ATROPINA,
NALOXONA (LEAN).
- 3 VECES LA DOSIS IV DE: LIDOCAINA, ATROPINA O NALOXONA.
- 10 VECES LA DOSIS IV DE EPINEFRINA.
- NO SE ADMINISTRA: BICARBONATO DE SODIO, CALCIO.

22. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ES SEGÚN EL PESO.
SI NO ES POSIBLE PESAR, CALCULAR POR MEDIO DE CINTA CON DOSIS
PRECALCULADA.
EN NIÑOS OBESOS, CALCULAR CON EL PESO ACTUAL.

23. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
ADENOSINA
CAUSA BLOQUEO AV TEMPORAL, INTERRUMPE CIRCUITOS DE
REENTRADA NODAL. VIDA MEDIA CORTA. SI SE DA IV, DEBE DARSE LO
MAS CERCA POSIBLE AL CORAZON.

24. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
ATROPINA
PARASIMPATICOLITICO (ANTICOLINERGICO) ACELERA EL SENO ATRIAL,
AUMENTA LA VELOCIDAD DE CONDUCCION AV. DOSIS <0.1, PRODUCEN
BRADICARDIA PARADOJICA POR EFECTO CENTRAL. USO EN
INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS.

25. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
¿CUANDO SE DA ATROPINA?
• SI LA BRADICARDIA ES DEBIDA A INCREMENTO DEL TONO VAGAL O A
UN BLOQUEO AV PRIMARIO (POR EJEMPLO NO SECUNDARIO A
HIPOXIA) ATROPINA 0.02MG/KG (X2 O X3 SI ES DOSIS
ENDOTRAQUEAL)
• EN LA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SE HACE ESTIMULACIÓN
VAGAL
• HIELO EN LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS, APLICAR HIELO EN LA
CARA SIN OCLUIR VÍA AÉREA, EN NIÑOS MAYORES, SE PUEDE HACER
VASALVA (SOPLAR POR UN PITILLO) O ESTIMULACIÓN DEL SENO
CAROTÍDEO

26. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
CALCIO
SOLO SI SE DOCUMENTA HIPOCALCEMIA, INTOXICACION POR BCCa++,
HIPERMAGNESEMIA O HIPERKALEMIA. EN PACIENTES CRITICOS SE
PREFIERE CLORURO DE CALCIO. SI SOLO HAY ACCESO PERIFERICO SE
PREFIERE GLUCONATO DE CALCIO.

27. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
EPINEFRINA
MEJORA LA PERFUSION CORONARIA. EN BAJAS DOSIS PREDOMINA
EFECTO BETA, LLEVANDO A AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR
PERIFERICA. EN LAS DOSIS PARA PARO, ES MAYOR EL EFECTO ALFA. NO
SE DEBE ADMINISTRAR JUNTO CON BICARBONATO DE SODIO POR QUE
SE INACTIVA. EN PACIENTE CON RITMO DE PERFUSION PUEDE CAUSAR
TAQUICARDIA, PUEDE LLEVAR A ECTOPIA VENTRICULAR,
TAQUIARRITMIA , VASOCONSTRICCION E HIPERTENSION.

28. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
LIDOCAINA
DISMINUYE Y SUPRIME ARRITMIAS VENTRICULARES, PERO NO ES TAN
EFECTIVA COMO LA AMIODARONA PARA LLEVAR A CIRCULACION
ESPONTANEA. TOXICIDAD: DEPRESION MIOCARDICA Y CIRCULATORIA,
SOMNOLENCIA, CONVULSIONES, CONTRACCIONES MUSCULARES,
ESPECIALMENTE EN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL, HEPATICA O
BAJO GASTO CARDIACO.

29. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
MAGNESIO
EN HIPOMAGNESEMIA, TORSADE DE POINTES (TAQUICARDIA
VENTRICULAR POLIMORFICA CON QT PROLONGADO). SI SE
ADMINISTRA RAPIDO, CAUSA VASODILATACION E HIPOTENSION.

30. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
PROCAINAMIDA
PROLONGA EL PERIODO REFRACTARIO AURICULAR Y VENTRICULAR Y
DEPRIME LA VELOCIDAD DE CONDUCCION. EXISTE POCA EVIDENCIA DE
SU USO EN NIÑOS, SE PASA LENTO (30 – 60 MIN), CON MONITORIA EKG
Y TA. NO ADMINISTRAR CON AMIODARONA, PUEDE CAUSAR
BLOQUEO. NO USAR SIN LA SUPERVISION DE EXPERTO.

31. LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS
BICARBONATO DE SODIO
NO SE RECOMIENDA UTILIZAR DE RUTINA EN PARO CARDIACO. SE
RECOMIENDA EN CIERTOS TOXIDROMOS, O EN PARO CARDIACO
DEBIDO A HIPERKALEMIA. DESPUES DE SU ADMINISTRACION, LA
MEDICION DE GASES ARTERIALES PUEDE NO REFLEJAR EL ESTADO
ACIDOBASICO REAL. DOSIS EXCESIVAS PUEDEN DISMINUIR LA ENTREGA
DE OXIGENO A LOS TEJIDOS. PUEDE LLEVAR A HIPOKALEMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPEROSMOLARIDAD.

32. CONSIDERACIONES DE LA AHA 2010
- CAMBIOS DE ABC A CAB
- ASEGURAR CIRCULACIÓN Y NO GASTAR TIEMPO
- ASEGURAR FLUJO CORAZÓN-CEREBRO
- NO SE RECOMIENDA MANIOBRA DE SELLICK
- SI NO DETECTA EL PULSO EN <10 SEGUNDOS HACE
COMPRESIÓN CADENA DE SUPERVIVENCIA AHA/ACE

33. CONSIDERACIONES DE LA AHA 2010
- RECONOCER EL PARO Y ACTIVAR SISTEMA DE EMERGENCIA
- RCP CON ÉNFASIS EN COMPRESIONES
- DESFIBRILACIÓN RÁPIDA
- SOPORTE VITAL AVANZADO EFECTIVO
- CUIDADOS POST-PARO
- EQUIPO DE REANIMACIÓN
- EQUIPO DE REANIMACIÓN CON VARIAS ACCIONES A LA VEZ

34. TERAPIA ELECTRICA
• DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA)
• DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO EN LACTANTES SI NO HAY MANUAL
• PRIORIDAD DE LAS DESCARGAS ANTE EL RCP EN UN PARO
• PROTOCOLO DE 1 DESCARGA ANTE LA SECUENCIA DE 3 DESCARGAS PARA
LA FV
• AUMENTO DEL VOLTAJE PARA LA SEGUNDA DESCARGA Y SUBSIGUIENTES
EN VEZ DE UN VOLTAJE FIJO
• FORMA DE COLOCAR LOS ELECTRODOS
• DESFIBRILACIÓN EXTERNA CON DESFIBRILADOR IMPLANTABLE
• CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

35. USO DE DEA EN NIÑOS Y LACTANTES
• SE USA CON SISTEMA DE ATENUACIÓN DE DESCARGAS.
• EN LACTANTES (<1AÑO) SE PREFIERE UN DESFIBRILADOR MANUAL, SI
NO, EL DEA CON ATENUACIÓN PEDIÁTRICO, SI NO, DEA NORMAL (SIN
SISTEMA DE ATENUACIÓN)
• DOSIS DE VOLTAJE QUE HAY EVIDENCIA 4-9J/KG

36. PRIORIDAD DE LAS DESCARGAS FRENTE A RCP
• INICIAR RCP CON ÉNFASIS EN COMPRESIONES TORÁCICAS Y LO
ANTES POSIBLE UTILIZAR EL DEA

37. PROTOCOLO DE 1 DESCARGA FRENTE A LA
SECUENCIA DE 3 DESCARGAS
• SE HACE UNA SOLA DESCARGA Y NO TRES SEGUIDAS ESCALONADAS,
Y SI NO REVIERTE, SE SIGUEN HACIENDO COMPRESIONES, PORQUE
LAS DESCARGAS ESCALONADAS SIGUIENTES QUITAN TIEMPO Y
DISMINUYEN LA SUPERVIVENCIA.

38. CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA ELECTRICA
• ONDAS MONOFÁSICAS: ARCO ELÉCTRICO UNIDIRECCIONAL, MAYOR ENERGÍA, MAYOR EXPOSICIÓN
MIOCÁRDICA A LA CORRIENTE CONTINUA (DAÑO SECUNDARIO MÁS PROBABLE), REFIBRILACIÓN MÁS
PROBABLE.
• ONDAS BIFÁSICAS: ARCO ELÉCTRICO BIDIRECCIONAL, MENOR ENERGÍA QUE MONOFÁSICA, MAYOR EFICACIA
EN EL PRIMER CHOQUE, MEJOR FUNCIÓN CARDIACA POSTRCP, MEJOR PRONÓSTICO NEUROLÓGICO, MAYOR
ROSC (RESTITUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA)

39. ONDAS DE DESFIBRILACION Y NIVELES DE
ENERGIA
• ONDAS BIFÁSICAS TIENEN MAYOR VENTAJA QUE ONDAS MONOFÁSICAS
• ONDAS BIFÁSICAS CON NIVELES DE ENERGÍA IGUAL O MENORES A
MONOFÁSICAS DEMUESTRAN QUE TIENEN IGUAL ÉXITO A LAS
MONOFÁSICAS DE 200J
• SI NO HAY DESFIBRILADOR BIFÁSICO SE UTILIZA UN MONOFÁSICO CON
NIVELES DE ENERGÍA ENTRE 120-200J, SE PUEDE UTILIZAR LA DOSIS
MÁXIMA DEL APARATO SI NO SE CONOCE LA DOSIS RECOMENDADA POR EL
FABRICANTE

40. DESFIBRILACION PEDIATRICA
• MONOFÁSICO: DOSIS INICIAL 2-4J/KG, SUBSIGUIENTES DE ALMENOS
4J/KG; LA DOSIS MÁXIMA NO DEBE SUPERAR 10J/KG
• BIFÁSICOS: SI LA DESCARGA INICIAL NO PONE FIN A LA FV, LAS
SIGUIENTES QUE SE HAGAN DEBEN SER ALMENOS AL MISMO NIVEL O
MAYORES.

41. COLOCACION DE ELECTRODOS
• POSICIÓN ANTEROLATERAL, ANTEROPOSTERIOR, ANTEROINFRAESCAPULARES
DERECHA E IZQUIERDA DE LOS PARCHES ELECTRODOS SON IGUAL DE
EFICACES

42. CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA ELECTRICA
• RITMOS DESFIBRILABLES: FV, TVSP
• RITMOS NO DESFIBRILABLES: ASISTOLIA, ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO

43. CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA ELECTRICA
• LA DESFIBRILACIÓN ES ASINCRÓNICA 2-4J/KG
• LA CARDIOVERSIÓN ES SINCRÓNICA 0.5-1J/KG

44. CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA ELECTRICA
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
• SINCRÓNICA CON EL QRS
• SE CARDIOVIERTE EL FLUTTER AURICULAR Y LA FIBRILACION AURICULAR Y LAS
TAQUICARDIAS VENTRICULARES CON REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA

46. RCP DE ALTA CALIDAD
• FRECUENCIA DE COMPRESIÓN >100
• PROFUNDIDAD >1/3 DIAMETRO AP (4CM INFANTES,
5 CM NIÑOS)
• EXPANSIÓN TORÁCICA COMPLETA POST
COMPRESIÓN
• SIN INTERRUPCIONES
• SIN EXCESO DE VENTILACIÓN

51. MANIOBRA FRENTE MENTON
EJE TRAQUEAL
EJE FARINGEO
EJE ORAL

53. SOPORTE VITAL
BASICO
REANIMADOR A LA ALTURA DE LOS
HOMBROS DE LA VICTIMA.
RESPIRACIONES DE RESCATE DE 1
SEGUNDO, SUFICIENTE PARA ELEVAR
EL TORAX.

54. SOPORTE VITAL
BASICO

56. OVACE
OBSTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO
EXTRAÑO
>90% DE MUERTES POR ASPIRACION DE
CUERPO EXTRAÑO OCURRE EN < 5 AÑOS.
65% SON < 1 AÑO
LIQUIDOS (PPAL CAUSA)
OBJETOS PEQUEÑOS
ALIMENTOS

57. OVACE
OBSTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO
EXTRAÑO
MAYOR DE 1 AÑO
MANIOBRA DE HEIMLICH
SI NO RESPONDE O NO ELIMINA EL CUERPO EXTRAÑO, INICIAR
30 COMPRESIONES 2 VENTILACIONES.

58. OVACE
OBSTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO
EXTRAÑO
MENOR DE 1 AÑO
5 PALMADAS EN LA ESPALDA SEGUIDA DE 5
COMPRESIONES EN EL TORAX
SI NO RESPONDE O NO ELIMINA EL CUERPO
EXTRAÑO REALIZAR RCP
NO REALIZAR COMPRESIONES
ABDOMINALES POR RIESGO DE LESION
HEPATICA