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Manejo del paciente con artritis reumatoide

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Profundización en Periodoncia. Postgrados Odontología Universidad El Bosque

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Manejo del paciente con artritis reumatoide

  1. 1. Enfermedad inflamatoria destructiva crónica caracterizada por la acumulación y persistencia de un infiltrado inflamatorio en la membrana sinovial que conduce a la sinovitis y la destrucción de la arquitectura conjunta. Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003. Las influencias genéticas se estima que ser responsables de alrededor del 50-60 % del riesgo de desarrollar AR
  2. 2. •Prevalencia 1% •Mayor frecuencia mujeres 3:1 •Incrementa con la edad 35-50 años •AR en pacientes que sufren de periodontitis es del 3,95% •1-6% en Colombia • AR y Periodontitis la respuesta del huésped dictada por la inmunogenética, determina en gran medida las respuestas inflamatorias. Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003.
  3. 3. Enfermedades inflamatorias crónicas caracterizadas por una disregulación de la respuesta inflamatoria e inmune. Mediadores proinflamatorios Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003.
  4. 4. Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003. Artritis Reumatoide Periodontitis Enfermedades de la AR autolimitada comienza , pero no progresa para causar daño significativo Enfermedad Periodontal comienza , pero con el tratamiento y mantenimiento puede ser controlada de tal manera que se produce poca o ninguna más progresión AR Fácil de controlar con '' de primera línea ''medicamentos cuando no está establecida Enfermedad Periodontal se establece con una mezcla de terapias simples y complejas que se puede controlar en gran medida , aunque puede observarse una ligera destrucción continuada en el tiempo. Enfermedad progresiva RA se establece y sigue avanzando . El uso de medicamentos de segunda línea puede ser de poca ayuda en la detención de la progresión de la enfermedad La enfermedad ya establecida a pesar de las terapias simples y complejos continúa progresando y causando más daño a los tejidos y llegar la pérdida de diental
  5. 5. Marcadores de laboratorio como los niveles de factores reumatoides, prostaglandinas, productos de degradación del colágeno y proteína C reactiva se alteran en condiciones inflamatorias tales como la periodontitis y la AR Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003.
  6. 6. •Mediador importante de la inflamación •Citoquinas gran cantidad de PGE2(vasodilatador e inductor) •Destrucción y resorción de hueso y cartílago •Actua en fibroblastos y osteoclastos para inducir MMPs, IL- 1b encargados en la degradación de la PC PROSTAGLANDINAS •Marcador de Resorción y Colágeno •Elevada en AR y esto se correlaciona bien con los índices clínicos , radiológicos y gravedad de la enfermedad •Niveles pueden ser de hasta 100 veces mayor en la encía fluido crevicular y 3- 4 veces mayor en sangre en pacientes con periodontitis •Disminuyen al controlar la enfermedad El tipo I carboxi terminales niveles de péptidos •Reactante de fase aguda en respuesta a condiciones inflamatorias, activa vía clásica del complemento. •Reabsorción ósea progresiva se producen cuando se encuentran elevadas, estén presentes o no factores reumatoides. •Severidad Periodontitis se correlaciona con niveles elevados en sangre y fluido crevicular Proteína C reactiva Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003.
  7. 7. Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003.
  8. 8. Requisitos para los microorganismos para iniciar la AR ¿Los patógenos periodontales tienen estos requisitos ? (SI NO) Los patógenos deben ser capaces de producir una infección continua de bajo grado sin dañar significativamente el anfitrión Si patógenos periodontales están organizados en una biopelícula con los otros grupos de bacterias y pueden ser capaces de incitar a una infección crónica continua . Los agentes patógenos deben ser comunes y tienen distribución universal Si patógenos periodontales s han demostrado repetidamente que estar presente en la mayoría de las personas que sufren de diversas formas de enfermedad periodontal Los patógenos deben expresar proteínas que comparten una secuencia con la tercera región hipervariable de HLA- DRB10401 y HLA- DRB10101 , la parte de la molécula que incrementa la susceptibilidad en AR (por ejemplo EBV , E. coli, micobacterias ) Si? Los agentes patógenos deben ser capaces de persistir en el huésped para producir una exposición continua crónica LPS y ser capaz de formar complejos con anticuerpos Si la biopelícula en la periodontitis sirve como una fuente abundante de LPS Los patógenos deben ser capaces de reaccionar de forma cruzada con el cartílago y ser capaz de producir una respuesta anti- cartílago. Además, los patógenos deben ser capaces de reactivar continuamente esta reactividad cruzada a través de la liberación constante de los componentes (por ejemplo, liberación de LPS) No se ha demostrado Aunque la capacidad del LPS del biofilm periodontal induce a una reacción cruzada con el cartílago para provocar una respuesta anti- cartílago es posible Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003.
  9. 9. Patogénesis de la artritis reumatoide • Enfermedad inflamatoria crónica • Las bacterias / péptido como antígeno adyuvante en la producción de autoanticuerpos. • Papel de las células dendríticas y de macrófagos. • La interleucina- 1 , factor de necrosis tumoral -a, prostaglandina -E2 • Desequilibrio inmunorreguladora • Th1 =Th2 • El papel del óxido nítrico • Las influencias genéticas y ambientales • Persistencia de antígeno / péptido características inmunogenéticos en común •Patogénesis de la periodontitis • Enfermedad inflamatoria crónica. •Las bacterias como agente etiológico. •Papel de las células de macrófagos y dendríticas. • •La interleucina- 1 , factor de necrosis tumoral -a, prostaglandina -E2 . •Desequilibrio inmunorreguladora. •↓ Th1 , Th2 ↓ • •El papel del óxido nítrico • Las influencias genéticas y ambientales. • Persistencia de antígeno / péptido. • Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003.
  10. 10. Otras infecciones Otras enfermedades inflamatorias crónicas ( DM , etc.) predisposicion genética HLA-DR4 IL-1 Las bacterias gram negativas y productos de exposición LPS Artritis Reumatoide Periodontitis Crónica Moderada- Severa Elevada MMPs IL- 1 IL- 6 y TNF prostaglandina E2 y CRP Destrucción de Hueso y tejido conectivo Pérdida ósea y deterioro de la función Factores ambientalesAntígeno desencadenate Elevada MMPs IL- 1 IL- 6 y TNF prostaglandina E2 y CRP Destrucción de Hueso y tejido conectivo Deterioro de la función Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 761–772. r Blackwell Munksgaard, 2003.
  11. 11. Es una modificación de las cadenas laterales de arginina catalizadas por enzimas peptidylarginine deiminasa (PAD). Esta modificación posterior a la traducción tiene el potencial de alterar la estructura, antigenicidad, y la función de las proteínas.
  12. 12. •Citrullination es catalizada por una familia de enzimas peptidylarginine dependiente de calcio deiminasa (PAD), que se activan por el aumento de concentraciones Ca2 + , varía con la fuente de enzima PAD y en sustrato que la presente en las células intactas . •Cinco miembros de la familia PAD (PAD1, PAD2, PAD3, PAD4, y PAD6) con diferente distribución en los tejidos, localización subcelular y los sustratos se han encontrado en los seres humanos. •Para la AR son PAD2 y PAD4, ya que su expresión se ha demostrado en reumatismo membrana sinovial reumatoide , las células sinoviales fluidas , y extracelularmente en fluido sinovial.
  13. 13. Los residuos de arginina presentes en algunas proteínas tales como la vimentina, también pueden ser enzimáticamente convertidos en citrulina por medio de un proceso conocido como citrulinación. Si su forma es significativamente alterada Estas proteínas pueden ser vistas como antígenos por el sistema inmune, generando una respuesta inmune. SON UN PODEROSO BIOMARCADOR QUE PERMITE EL DIAGNÓSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE EN ETAPAS MUY TEMPRANAS DE LA ENFERMEDAD. El principal epítope que reconocen estos anticuerpos es la filagrina y existe reactividad cruzada entre estos anticuerpos y los factores antiqueratina y antiperinuclear. Los autoantígenos citrulinados que muestran mayor especificidad para AR son: fibrinógeno, vimentina, CII y enolasa.
  14. 14. Desencadenan enfermedad en paciente genéticamente predispuestos Citrulinación Peptidil- Arginina Peptidil- citrulina PADs P. gingivalis Expresa enzima con actividad PAD similar a la de la AR hipotesis Reduce la tolerancia a antígenos citrulinados y un antígeno en particular -α-enolasa citrulinada es central en la iniciación de la vía patogénica del desarrollo de la artritis reumatoide Epítopos ocultos Role of periodontal disease in the development of autoimmune inflammatory entities clinical: implications and therapeutic challenges Wilson Bautista Molano,1 Sonia R. Unriza Puin,2 Juan Carlos Munevar,3 Gloria Lafaurie,4 Rafael Raúl Valle Oñate,5 María Consuelo Romero Sánchez
  15. 15. Aspirina, Naproxeno, Diclofenaco e Ibuprofeno, Tx '' de primera línea” Debido a sus efectos inhibitorios sobre la ciclooxigenasa, que cataliza la conversión deel ácido araquidónico en prostaglandinas y tromboxanos DMARD Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX], sales de oro, penicilamina, sulfasalazina e hidroxicloroquina Productos biologicos Modificadores de la respuesta biológica (como anti-TNF-a o IL-1) Etarnecept, infliximab, rituximab (Rituxan
  16. 16. •El tabaquismo incrementa significativamente el riesgo no sólo de varios tipos de cáncer, enfermedades cardiopulmonares e infecciones, sino también enfermedades autoinmunes, como el Lupus Eritematoso sistémico y Artritis Reumatoide. •Su efecto patogénico es incierto sin embargo se han propuesto diferentes mecanismos para entender su efecto •Afecta la respuesta inmune tanto celular como humoral y podría tener tanto efectos pro-inflamatorios como inmunosupresores a través de mecanismos diversos.
  17. 17. Puede incrementar la respuesta inflamatoria: • Aumento del fibrinógeno sérico. • Aumento de la actividad de células B autorreactivas Aumento de los reactantes de fase aguda y citoquinas pro- inflamatorias como el TNF-alfa, IL6, y de los de polimorfonucleares circulantes Inmunosupresores: •Reducción de inmunoglobulinas circulantes Inhibición de citoquinas como IL-1B, IL-2 y interferón gammao de la liberación de IL-8 por células endoteliales. • Efectos sobre las células dendríticas y la capacidad de presentación de antígenos y una inhibición de la función macrofágica frente a microorganismos intracelulares
  18. 18. Modula la proliferación y muerte celular de los linfocitos Directamente Oxidación de epítopos Indirectamente interfiriendo en la eliminación de células apoptóticas Exposición de antígenos intracelulares secuestrados del sistema inmune Estimula la población de células presentadores de antígenos presentes en los pulmones Capacidad presentadora de nuevos antígenos Tabaco y otros factores ambientales en la artritis reumatoide Virginia Ruiz-Esquide∗ y Raimon Sanmartí 2012
  19. 19. Mayor frecuencia de FR positivo y más elevados en los pacientes fumadores. Estudios confirmaron también una mayor frecuencia de ACPA en pacientes con AR fumadores Asociado a la presencia del epitopo reumatoide (HLA-DRB1), observándose que existe una importante interacción genéticoambiental, entre los alelos del Epítopo Reumatoide y el tabaco. Exposición al tabaco y la reacción inflamatoria local y necrosis celular , favorece a una citrulinación de proteínas a nivel pulmonar ofreciendo así un sustrato para la activación de una respuesta inmune. La citrulinación de proteínas a nivel pulmonar podría facilitar el desarrollo de una respuesta autoinmune local con producción de anticuerpos anti-citrulina.
  20. 20. Objetivo: investigar si la aparición y la severidad de la artritis experimental en un modelo de roedor pueden ser influenciados por la presencia de una enfermedad crónica extra-sinovial preexistente reacción inflamatoria de P. gingivalis.
  21. 21. Una serie de estudios de casos / controles han reportado significativamente mayor incidencia de pérdida de dientes y de hueso alveolar en pacientes con artritis reumatoide. AR y Periodontitis son enfermedades crónicas muy similares puede haber una interrelación entre ellas Varios estudios que informan que la periodontitis es un factor de riesgo para el desarrollo de la artritis o la mejora de la gravedad de la artritis reumatoide
  22. 22. 6 Animales Grupo 1: colocación de esponjas estéril empapada en solución salina estéril Fered-tamponadas con fosfato (PBS) durante la duración del período experimental Grupo 2: la colocación de esponjas impregnadas con P. gingivalis muertas por calor para la duración del período experimenta Grupo 3a: esponjas estéril empapada en PBS estéril durante 35 días, seguido por la inducción de la artritis por adyuvante (AA) (tercera dosis del agente arthritogenic) y la evaluación sobre días 1-14 después de la inducción de la artritis Grupo 3b : colocación de esponjas estéril empapada en PBS estéril durante 35 días, seguido por la inducción de la artritis por adyuvante (1/5 dosis del agente arthritogenic) y la evaluación sobre días 1-14 después de la inducción de la artritis;
  23. 23. Grupo 4b: colocación de impregnadas con P. gingivalis muertas por caesponjas lor durante 35 días, seguido por la inducción de adyuvante arthritis (1/5 dosis del agente arthritogenic) y luego evaluación sobre días 1-14 después de la inducción de la artritis. Grupo 4a: la colocación de esponjas impregnadas con P. gingivalis muertas por calor , seguido por la inducción de la artritis adyuvante (tercera dosis del agente arthritogenic) y luego evaluación sobre días 1- 14 después de la inducción de la artritis Modelo de inducción de la artritis se ha utilizado rutinariamente en laboratorio durante los últimos 20 años (Haynes et al., 1988)
  24. 24. Observaron agregados densos de neutrófilos y tejido fibroso escasa Observaron infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y macrófagos Observaron una presencia continua de una enfermedad crónica respuesta inflamatoria. Esta lesión inflamatoria luego persistió a lo largo del período experimental.
  25. 25. El grado de inflamación se visualizó con facilidad, en el grup del P. Gingivalis y adyuvante artritis y muestran el mayor grado de inflamación .
  26. 26. No había diferencia en el aumento de peso entre los grupos de prueba y no tratada Observaron que los animales inducidos con una dosis mayor de adyuvante artritis mostraron una mayor pérdida de peso comparado con los grupos de dosis más bajos (
  27. 27. Animales inducidos con la dosis más baja (1/5 dosis) de adyuvante artritis y cargadas con esponjas P. Gingivalis desarrollaron artritis en la misma tasa que los animales que recibieron la dosis más alta .
  28. 28. Ambas condiciones se caracterizan por un exuberante infiltrado inflamatorio regulado por células inmunes, enzimas y citocinas, característica de la inflamación crónica, que resulta en la destrucción de tejidos tanto blandos y duros. La evidencia sugiere que la creciente inflamación crónica presente en la periodontitis puede llegar a aumentar la respuesta inflamatoria sistémica En este estudio, fueron capaces de demostrar que la inflamación crónica extrasinovial tiene un efecto significativo en el desarrollo de la artritis. P. gingivalis muertas por calor, promovió la inducción y la severidad de la artritis experimental, tienen el potencial de dar lugar a la diseminación sistémica de citocinas inflamatorias y mediadores, lo que lleva a una elevada en condición sistémica inflamatoria (Bron- Stein Sitton et al. 2003). Si la PC si no es controlada en forma apropiada, la respuesta inflamatoria se vuelve crónica y persistente lo que conduce a la destrucción del tejido progresión de la enfermedad. Esta desregulaciónse cree que contribuyen a la patogénesis de otras enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide
  29. 29. Con el uso de un modelo animal, hemos demostrado un mecanismo potencial por el cual la inflamación crónica extrasinovial similar a la observada en la periodontitis crónica y la artritis reumatoide podrían estar relacionados entre sí. Este modelo se basa en la inflamación crónica inducida por P. gingivalis ,seguido de un golpe artritogénico para inducir la artritis reumatoide, puede conducir a una respuesta exacerbada
  30. 30. Evaluar la condición periodontal, presencia de P. gingivalis, y subclases de IgG contra P gingivalis en pacientes con pre-RA y ERA, emparejado con controles sin RA para investigar el potencial de asociación entre indicadores periodontales y marcadores de actividad reumática.
  31. 31. EULAR: Las personas en riesgo deben ser clasificadas de acuerdo - Factores genéticos y ambientales - Enf. Sistémicas autoinmunes relacionadas con AR - Síntomas clínicos HIPOTESIS: La periodontitis es una característica extra- articular de AR 119: INDIVIDUOS COLOMBIANOS (18 A 65 AÑOS) - Pre AR: 36 varones y 83 mujeres - AR: 18 varones y 37 mujeres Criterios de inclusión - Individuos en riesgo para desarrollar AR (consanguinidad de primer grado con AR) - Pacientes diagnosticados dentro de los 2 años anteriores Criterios de exclusión: - Tumores malignos - Otras enf. Autoinmunes - Infecciones - Uso de antibióticos en los últimos 3 meses - Edentulo - Tto periodontal u ortodoncia
  32. 32. EXAMEN PERIODONTAL 6 dientes: evaluación de 6 sitios en cada uno Índices PD, AL, BOP, PI, IG Retiro de placa con puntas de papel estériles (PCR)
  33. 33. • Estos datos apoyan la hipótesis de que la infección por P. gingivalis puede desempeñar un papel clave en la pérdida temprana a la tolerancia a los posibles autoantígenos durante patogénesis. • RA temprana pérdida de la tolerancia puede explicar la mayor nivel de autoanticuerpos en pacientes con ERA a pesar la mayor prevalencia y la gravedad de la periodontitis en el grupo pre-RA, aunque el momento de la enfermedad desarrollo es desconocido.
  34. 34. Determinar si la periodontitis es asociada con autoanticuerpos característicos de la AR.
  35. 35. 194 participantes : - 96 periodontitis - 98 sin periodontitis, Edad entre 23 a 55 años MUESTRAS EN SUERO
  36. 36. CONCLUSIONES • Se ha demostrado que el anticuerpo como respuesta en la periodontitis se dirige predominantemente a péptidos no citrulinados de los autoantígenos RA examinado en este estudio. • Se propone que esta pérdida de tolerancia a continuación, podría dar lugar a la difusión de epítopo de citrulinización de epítopos como la respuesta autoinmune en periodontitis que evoluciona hacia la de la AR presintomático.
  37. 37. Ambas utilizan mecanismos similares destructivos, en las células inflamatorias y citoquinas proinflamatorias que conllevan a la destrucción ósea en la AR crónica y la destrucción crónica de las encías en la EP La enfermedad periodontal podría ser un factor en la iniciación y el mantenimiento de las respuestas inflamatorias autoinmunes que se producen en la AR
  38. 38. Porphyromonas gingivalis- gingipainas Señalizaciónproinflamatorias Activación de la proteinasa activado del receptor-2 (PAR-2) en los neutrófilos. AR y proteinas citrulinadas Generación de anticuerpos contra las proteínas citrulinadas (ACPA) en el líquido sinovial y el posterior desarrollo de la AR PAD enzima responsable de la citrulinación Proteinas citruniladas Esencial para muchos procesos fisiológicos, incluyendo la diferenciación terminal de la epidermis (profilagrina y queratina), el desarrollo del cerebro [proteína básica de la mielina (MBP)], y la regulación de la expresión génica a través de remodelación de la cromatina P. gingivalis es único entre los patógenos periodontales en la expresion de PAD autoanticuerpos dirigidos contra una o más proteínas del propio individuo
  39. 39. La P.gingivalis en la infección oral crónica antes de la inducción de la artritis aumenta las respuestas de células Th17 inmunes, incluyendo la secreción significativa de citoquinas tales como IL-1β, IL-6, IL-22, factor de necrosis tumoral-α, factor de crecimiento transformante -β, e IL-23. Esta observación sugiere que la infección oral crónica puede influir en el desarrollo RA principalmente a través de la activación de las vías relacionadas con el Th17 PAD expresada por P. gingivalis es un factor de riesgo potencial en el desarrollo de la AR.
  40. 40. • El FNT-a, citocinas proinflamatorias, regulan una cascada de eventos inflamatorios, tanto en RA y la periodontitis. • Porphyromonas gingivalis es un patógeno común en la infección periodontal. • P. gingivalis también ha sido identificado en el líquido sinovial. • Las habilidades específicas de P. gingivalis puede inducir respuestas autoinmunes en la AR a través del desarrollo de anticuerpos de péptidos citrulinados anticíclicas. • Además, P. gingivalis lleva proteínas de choque térmico (HSP), que también pueden desencadenar respuestas autoinmunes en pacientes con AR. Los datos sugieren que las terapias periodontales combinados con tratamientos de rutina AR mejorar aún más el estado AR.
  41. 41. El objetivo de este estudio fue investigar si el anticuerpos anti-P. gingivalis antes de los síntomas y la producción ACPA.
  42. 42. Estudio de casos y controles 251 casos y 198 controles 422 pre-asintomaticos Biobanco del norte de Suecia. anticuerpos contra P. gingivalis factor de virulencia de arginina gingipainaB (RgpB), péptido citrulinado (CPP3) derivado de la peptidilarginine P. gingivalis enzima deiminasa ELISA Muestras de sangre por 5 años
  43. 43. • Los niveles de anti-RgpB IgG fueron superiores en los individuos pre-sintomáticos • Los anticuerpos anti-CPP3 fueron detectados en 5% de los individuos pre-sintomáticos y en 8% de los pacientes con AR, con niveles elevados en comparación con los controles • Los anticuerpos anti-CPP3 siguieron la respuesta ACPA, con aumento de las concentraciones en el tiempo, mientras que los anticuerpos anti-RgpB fueron elevados y estables en el individuos pre- sintomáticos con una tendencia hacia niveles más bajos después diagnóstico de la AR. RESULTADOS
  44. 44. Las concentraciones de anticuerpos Anti-P gingivalis se incrementaron significativamente en los pacientes con AR en comparación con controles, y eran detectables años antes de la aparición de los síntomas de la artritis reumatoide Esto apoya el papel etiológico de la P. gingivalis en el desarrollo de la AR. CONCLUSIONES
  45. 45. •Periodontitis y AR tienen factores de riesgo genéticos y ambientales similares por lo tanto podemos encontrar una estrecha relación entre ambas. •Es importante tomar en cuenta el manejo del paciente con AR y la enfermedad periodontal ya que está nos puede influir en la progresión de la enfermedad. •El tabaco es un factor de riesgo para ambas condiciones y puede llegar a afectar el progreso en ambas.

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