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Bifosfonatos EN ODONTOLOGÍA

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Postgrados Odontología. Universidad El Bosque. 2016

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Bifosfonatos EN ODONTOLOGÍA

  1. 1. BIFOSFONATOS EN ODONTOLOGIA Residentes: Margarita Rodríguez Angélica Vargas Asesores: Dr. Wilson Bautista Dra. Gloria Lauforie Dra. Sandra Perdomo PERIODONCIA Y MEDICINA ORAL
  2. 2. BIFOSFONATOS Son análogos de la molécula de pirofosfato en que el átomo de oxigeno se ha sustituido por el átomo de carbono y las dos valencias libres del átomo de carbono por los radicales R y R´. Sook-Bin Woo, DMD; John W. Hellstein, DDS, MS; and John R. Kalmar, DMD, PhD. Systematic Review: Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws. Ann Intern Med. 2011;144:753-761.
  3. 3. BIFOSFONATOS Bidentada Tridentada Clodronato Unión más fuerte. Adrover Rigo. Juste Diez. Tuset Creus. Revisión Clínica de la utilización de los Bisfosfonatos. Hospital de Barcelona. 2012.
  4. 4. Sook-Bin Woo, DMD; John W. Hellstein, DDS, MS; and John R. Kalmar, DMD, PhD. Systematic Review: Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws. Ann Intern Med. 2011;144:753-761. USO CLÍNICO: BIFOSFONATOS • Agente antiosteolítico en pacientes con resorción ósea: Enfermedad de Paget, Osteólisis tumoral y Osteoporosis. • Inhibidores de las calcificaciones y osificaciones ectópicas.
  5. 5. J Korean Acad Periodontol. 2009 Mar;39(1):1-8. Korean BIFOSFONATOS: USOS CLÍNICOS
  6. 6. ENFERMEDAD DE PAGET • Enfermedad inflamatoria del tejido óseo no metabólica de causa desconocida. • Hiperactividad del metabolismo óseo. • Predisposición genética. • Deformaciones, fracturas, dolor, complicaciones neurológicas. 1. Fase Osteolítica 2. Fase Osteoblástica Sook-Bin Woo, DMD; John W. Hellstein, DDS, MS; and John R. Kalmar, DMD, PhD. Systematic Review: Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws. Ann Intern Med. 2011;144:753-761.
  7. 7. • Fosfatasa alcalina elevada. • Pérdida de la audición. • Alteraciones más frecuentes en maxilar superior. • Agrandamiento de la cresta alveolar. • Pueden desarrollarse diastemas. Sook-Bin Woo, DMD; John W. Hellstein, DDS, MS; and John R. Kalmar, DMD, PhD. Systematic Review: Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws. Ann Intern Med. 2011;144:753-761.
  8. 8. OSTEÓLISIS TUMORAL Destrucción ósea • Metástasis óseas. • Secreción de productos osteolíticos ( interleuquinas, prostaglandinas, péptido relacionado con la PTH) por células tumorales localizadas en un lugar diferente del hueso. • Enfermedades hematológicas malignas como el mieloma múltiple. Dolor severo Hipercalcemia P. Agarwal, N. N Rao. Bisphosphonates-Asocciated osteonecrosis of jaws. Indian journal of dental research Vol 23, Number 1, 2012
  9. 9. HIPERCALCEMIA • Cifras de Calcio plasmático por encima de 10.5 mg/dl. • Hipercalcemias graves y agudas > 13.5 mg/dl. Se deben a procesos neoplásicos. • Vómito, deshidratación, azotemia, falla renal, paro cardiaco, y arritmias.
  10. 10. Esta revisión resume el conocimiento actual sobre CTIBL, el riesgo de fracturas e indica estrategias preventivas. Peyman Hadji. REVIEW:Cancer Treatment-Induced Bone Loss in women with breast cancer. Department of Bone Oncology, Krankenhaus Nordwest, Endocrinology and Reproductive Medicine, Philipps University of Marburg, Frankfurt, Germany. 2015.
  11. 11. Peyman Hadji. REVIEW:Cancer Treatment-Induced Bone Loss in women with breast cancer. Department of Bone Oncology, Krankenhaus Nordwest, Endocrinology and Reproductive Medicine, Philipps University of Marburg, Frankfurt, Germany. 2015.
  12. 12. Peyman Hadji. REVIEW:Cancer Treatment-Induced Bone Loss in women with breast cancer. Department of Bone Oncology, Krankenhaus Nordwest, Endocrinology and Reproductive Medicine, Philipps University of Marburg, Frankfurt, Germany. 2015.
  13. 13. Peyman Hadji. REVIEW:Cancer Treatment-Induced Bone Loss in women with breast cancer. Department of Bone Oncology, Krankenhaus Nordwest, Endocrinology and Reproductive Medicine, Philipps University of Marburg, Frankfurt, Germany. 2015.
  14. 14. • En conclusión, en CTIBL pre- así como en las mujeres posmenopáusicas con BC es un efecto secundario frecuente de CHT, GnRH análogos y / o AT tratamiento. Por lo tanto, una serie de pautas han surgido para garantizar la correcta gestión de la prevención y el tratamiento CTIBL. • Los pacientes que se sugieren para recibir CHT, se recomiendan GnRH análogos y / o el tratamiento de AI para ser asesoradas sobre los factores de riesgo clínicos, el seguimiento de la DMO al inicio del estudio, el ejercicio físico y de suplementos de calcio / vitamina D. • Los pacientes identificados con T-scoreX2.0 y sin factores de riesgo adicionales deben ser controlados sobre la base de factores de riesgo y estima la pérdida de densidad mineral ósea en intervalos de 1-2 años. • Se necesita más investigación en el seguimiento del cumplimiento de las guías, la observación de la viabilidad y factibilidad de la implementación de guías para cerrar la brecha entre la decidida mejor evidencia científica y aplicada mejores prácticas para ajustar estas directrices en el futuro. CONCLUSIONES Peyman Hadji. REVIEW:Cancer Treatment-Induced Bone Loss in women with breast cancer. Department of Bone Oncology, Krankenhaus Nordwest, Endocrinology and Reproductive Medicine, Philipps University of Marburg, Frankfurt, Germany. 2015.
  15. 15. OSTEOPOROSIS OMS como una "enfermedad esquelética sistémica progresiva caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura. John A. Kanis. Osteoporosis. Review Article. Journal of Medical Sciences (2010); 3(3): 124-130
  16. 16. • Más de un tercio de las mujeres adultas y uno de cada cinco hombres sostendrá una o más fracturas osteoporóticas en su vida. • Los sitios comunes de fractura incluyen los cuerpos vertebrales, radio distal, fémur proximal y húmero proximal.
  17. 17. Table 1. Relatively common causes of secondary osteoporosis. John A. Kanis. Osteoporosis. Review Article. Journal of Medical Sciences (2010); 3(3): 124-130
  18. 18. Table 2. Common tests used in the investigation of osteoporosis John A. Kanis. Osteoporosis. Review Article. Journal of Medical Sciences (2010); 3(3): 124-130
  19. 19. John A. Kanis. Osteoporosis. Review Article. Journal of Medical Sciences (2010); 3(3): 124-130
  20. 20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO John A. Kanis. Osteoporosis. Review Article. Journal of Medical Sciences (2010); 3(3): 124-130
  21. 21. CHCH33 PP CC PP OO OO HOHO OHOH OHOHHOHO ClClClCl PP CC PP OO OO HOHO OHOH OHOHHOHO CHCH22 HOHO CHCH22 NHNH22 PP CC PP OO OO HOHO OHOH OHOHHOHO CHCH22 HOHO CHCH22 CHCH22 NHNH22 PP CC PP OO OO HOHO OHOH OHOHHOHO CHCH22 HOHO CHCH22 NN CHCH33 (CH(CH22))44 CHCH33 CC PP OO HOHO OHOHHOHO HHSSClCl ETIDRONATO PAMIDRONATO ALENDRONATO IBANDRONATO RISEDRONATO TILUDRONATO CLODRONATO PPP CCC PPP OOO OOO HOHOHO OHOHOH OHOHOHHOHOHO OHOHOHCHCHCH22 NNN PP OO OHOH N Ac. ZOLEDRONICO NN CHCH32 CC PPHOHO OHOH OO OHOH PPHOHO OHOH O PP CC PP OO HOHO OHOH OHOHHOHO OHOH OO Primera Generación •Contienen cadenas laterales con modificaciones mínimas. •Este grupo es el menos potente y en algunos casos se producen desmineralización ósea. •Medronato, clodronatoetidronato •Poseen un grupo clorofenol . (tiludronato) Segunda Generación •Amino bisfosfonatos. •Contienen un grupo de nitrógeno en la cadena lateral. •Son 10 a 100 veces mas potentes que la 1era generación. •Alendronato y pamidronato Tercera Generación •Poseen un átomo de nitrógeno dentro de su anillo heterocíclico •son mas de 10.000 veces mas potentes que los de la primera generación •Risedronato zoledronato Michael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 / Volume 88 /N°12
  22. 22. CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMOS DE ACCIÓN Se unen a la molécula de ATP Inhiben a la farnesil pirofosfatasa sintasa Inhiben a la farnesil pirofosfatasa sintasa y estabilizan los cambios conformacionales que magnifican su potencia inhibitoria
  23. 23. VÍADELMEVALONATO BasesMolecularesDelMecanismoDeAcciónDeLosBifosfonatos.MolecularBasisForTheMechanismOfActionOf BiphosphonatesF.HawkinsCarranzaa,E.JódarGimenoa,G.MartínezDíaz-guerra.2013.
  24. 24. Nature Medicine 6, 21 - 23 (2000) EFECTO DE LA VÍA DEL MEVALONATO SOBRE EL METABOLISMO ÓSEO
  25. 25. BIFOSFONATOS: EFECTOS SOBRE OSTEOBLASTOS
  26. 26. Xiao-Long Xu, Wen-Long Gou, Ai-Yuan Wang, Yu Wang, Quan-Yi Guo, Qiang Lu, Shi-Bi Lu and Jiang Peng. REVIEW: Basic research and clinical applications of bisphosphonates in bone disease: what have we learned over the last 40 years?. Journal of Translational Medicine 2013.
  27. 27. EFECTOS SOBRE OSTEOBLASTOS Xiao-Long Xu, Wen-Long Gou, Ai-Yuan Wang, Yu Wang, Quan-Yi Guo, Qiang Lu, Shi-Bi Lu and Jiang Peng. REVIEW: Basic research and clinical applications of bisphosphonates in bone disease: what have we
  28. 28. EFECTOS SOBRE OSTEOCLASTOS Xiao-Long Xu, Wen-Long Gou, Ai-Yuan Wang, Yu Wang, Quan-Yi Guo, Qiang Lu, Shi-Bi Lu and Jiang Peng. REVIEW: Basic research and clinical applications of bisphosphonates in bone disease: what have we
  29. 29. EFECTOS SOBRE OSTEOCITOS Xiao-Long Xu, Wen-Long Gou, Ai-Yuan Wang, Yu Wang, Quan-Yi Guo, Qiang Lu, Shi-Bi Lu and Jiang Peng. REVIEW: Basic research and clinical applications of bisphosphonates in bone disease: what have we
  30. 30. EFECTOS DE BIFOSFONATOS CÁNCER
  31. 31. EFECTOS ANTITUMORALES DE LOS BIFOSFONATOS
  32. 32. EFECTOS ADVERSOS DE LOS BIFOSFONATOS Niger J Surg 2014;20:9-15
  33. 33. Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,* Thomas B. Dodson, DMD, MPH,y John Fantasia, DDS, Reginald Goodday, DDS, MSc,x Tara Aghaloo, DDS, MD, PhD,k Bhoomi Mehrotra, MD,{ and Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
  34. 34. RIESGO MRONJ EN PACIENTES CON CÁNCER • El riesgo de ONM en pacientes con cáncer incluidos en los ensayos clínicos y asignados a grupos de placebo oscila desde 0 hasta 0,019% (0 a 1,9 casos por cada 10.000 pacientes con cáncer). • En pacientes con cáncer expuestos a Zoledronato, la incidencia acumulada de MRONJ es de un rango de 0,7 a 6,7%. • Cuando se limita a los estudios con evidencia de nivel 1 (es decir, revisiones sistemáticas o ECA), el riesgo de MRONJ en pacientes expuestos a Zoledronato se aproxima al 1% (100 casos por cada 10.000 pacientes). • El riesgo de ONM en pacientes con cáncer expuestos a Zoledronato varía de 50 a 100 veces más que en los pacientes con cáncer tratados con placebo. • En pacientes con cáncer, expuestos a Denosumab, un inhibidor de RANKL, el riesgo de MRONJ oscila desde 0,7 hasta 1,9% (70 a 90 casos por cada 10.000 pacientes) . El riesgo de ONM en pacientes con cáncer expuestos a Denosumab es comparable a la riesgo de ONM en pacientes expuestos a Zoledronato. Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,* Thomas B. Dodson, DMD, MPH,y John Fantasia, DDS, Reginald Goodday, DDS, MSc,x Tara Aghaloo, DDS, MD, PhD,k Bhoomi Mehrotra, MD,{ and Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014
  35. 35. • Potencia de los bifosfonatos • Duración de la terapia: Mayor duración incrementa el riesgo RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO •a) Cirugías dentoalveolares: Exodoncias, Implantes dentales, cirugía periapical y Cirugía periodontal •b) Anatomía local: •1. Mandíbula (torus lingual, borde milohioideo) 2. Maxila (torus palatino) •c) Enfermedades orales concomitantes: Historia de enfermedades inflamatorias orales (Ej. Abscesos dentales y periodontales) FACTORES LOCALES •Edad, Raza y diagnostico de cáncer •Genero no fue estadísticamente asociado a BRONJ •Raza blanca tiene mayor riesgo de desarrollar BRONJ •Condiciones sistémicas (diálisis renal, hemoglobina baja, obesidad y diabetes) FACTORES SISTÉMICOS Y DEMOGRÁFICOS Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,* Thomas B. Dodson, DMD, MPH,y John Fantasia, DDS, Reginald Goodday, DDS, MSc,x Tara Aghaloo, DDS, MD, PhD,k Bhoomi Mehrotra, MD,{ and Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014
  36. 36. FACTORES GENÉTICOS Perturbaciones genéticas asociado a un incremento del riesgo en pacientes con mieloma múltiple con tratamiento BP IV FACTORES PREVENTIVOS - Evaluación dental antes de iniciar tratamiento BP IV Reduce el riesgo pero no lo elimina Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,* Thomas B. Dodson, DMD, MPH,y John Fantasia, DDS, Reginald Goodday, DDS, MSc,x Tara Aghaloo, DDS, MD, PhD,k Bhoomi Mehrotra, MD,{ and Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014
  37. 37. MANEJO PERIODONTAL E IMPLANTOLOGÍA EN PACIENTES CON BIFOSFONATOS
  38. 38. Objetivo: Evaluar la farmacología y mecanismos de acción de los bifosfonatos su utilización y acción potencial en la periodontitis. Demostrar que la inhibición de la mineralización (efecto prejudicial), podría aprovecharse para estimular la formación de nuevo hueso en el periodonto y en otros lugares.
  39. 39. Terapia mecánica Bifosfonatos?Antibióticos Modular la respuesta del huésped Mecanismo de acción Inducción de apoptosis de osteoclastos < desarrollo de osteoclastos < actividad de osteoclastos Receptos de Bifosfonato en osteoclasto Inhibición de reabsorción ósea Terapia periodontal Bifosfonatos?
  40. 40. Modelo animal Periodontitis Experimental Alendronato 0.05 mg/kg IV (cada 2 semanas) Puede retardar la perdida ósea en dientes afectados NO se redujo la bolsa periodontal Dosis mas altas (0.25 mg/kg) no inhibió la perdida ósea Modelo animal Periodontitis desarrollada naturalmente Alendronato 3 mg/kg VO (semanal) Tendencia de reducción de perdida ósea NO cambios en cuanto a la bolsa e inflamación Incluso después de quitar ligaduras en algunos sitios se gano hueso en comparación con controles Bifosfonatos en el manejo de Enfermedad Periodontal
  41. 41. Los bifosfonatos pueden tener un uso potencial no solo en el tratamiento y prevención de la perdida ósea asociada a periodontitis El uso de los bifosfonatos probablemente no se puede volver una rutina por razones relacionadas a costo, accesibilidad y su repercusión en todo el cuerpo por su vía de administración Conclusiones
  42. 42. August 2008, Vol. 79, No. 8s, Pages 1592-1600 , DOI 10.1902/jop.2008.080174 (doi:10.1902/jop.2008.080174) Este artículo se centra en agentes terapéuticos prometedores para inhibir la destrucción de los tejidos periodontales; es decir, el uso de las metaloproteinasas de matriz (MMP) como agentes moduladores del huésped, y los bisfosfonatos como bloqueadores de destrucción del hueso soporte alveolar.
  43. 43. ACTIVIDAD DE LOS BIFOSFONATOS EN LA FUNCIÒN DE LOS OSTEOCLASTOS A LOS NIVELES TISULAR, CELULAR Y MOLECULAR NIVEL TISULAR NIVEL CELULAR NIVEL MOLECULAR • Disminuye el recambio óseo debido a la disminución de la reabsorción ósea. • Disminución de unidades multicelulares de nuevo hueso. • Equilibrio óseo positivo de todo el cuerpo. • Disminución reclutamiento de osteoclastos. • Aumento de la apoptosis de osteoclastos. • Disminución en la adhesión de los osteoclastos. • Disminución de la profundidad de reabsorción. • Disminución en las citoquinas de macrófagos. • Aumento en la diferenciación y el numero de osteoblastos • inhibir la vía del mevalonato (puede resultar en perturbar la actividad celular y la inducción de apoptosis) • Prenilaciòn y post- translación de las proteínas de unión – GTP (guanosina trifosfato)
  44. 44. A pesar de esto sabemos de los efectos adversos de los bifosfonatos Unos pocos estudios clínicos se han realizado para examinar un posible uso de bifosfonatos en la gestión de la perdida de hueso periodontal Apoyan la afirmación de que los bisfosfonatos pueden ser útiles como un modulador del huésped en la enfermedad periodontal. Proporcionan alguna evidencia de que bisfosfonatos puede ser una apropiada terapia coadyuvante para preservar soporte periodontal
  45. 45. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO PERIODONTAL Recomendaciones de tratamiento para pacientes con osteoporosis que recibieron tratamiento con bisfosfonatos Informar al paciente de los riesgos Énfasis en el cuidado dental y la higiene oral No es necesario exigir examen dental antes del tratamiento con bifosfonatos o alterar el manejo dental. Para los pacientes en los bisfosfonatos > 3 años: • Tratamiento no quirúrgico y conservador de la enfermedad periodontal • Colocación de implante dental con el consentimiento informado. • Tratamiento Endodontico preferible a la extracción o a la cx. Apical • Para procedimientos invasivos dejar el medicamento por un tiempo puede ser útil pero esto no ha sido validado.
  46. 46. Conclusión: Bifosfonatos pueden ser fármacos moduladores de la respuesta del huésped, ya que se observo que mujeres postmenopáusicas que estaban con tratamiento de Bifosfonatos tenían una buena salud periodontal
  47. 47. El alendronato ha demostrado inhibir la pérdida ósea alrededor de los dientes afectados en comparación con controls. Por otra parte, es posible que en concentraciones más altas, pueden regular positivamente los procesos inflamatorios mediante la estimulación in vivo de IL-1 e IL-6. Los bifosfonatos dados localmente se ha demostrado que inhiben la resorción ósea inducida como resultado de la elevación de un colgajo mucoperióstico. El uso local de risedronato se ha demostrado en ratas para estimular el crecimiento del hueso alveolar Aunque estos estudios se realizaron por razones de ortodoncia, los resultados son alentadores como un agente potencial para el tratamiento de la enfermedad periodontal. El alendronato aplicado localmente se ha demostrado que aumenta la formación de hueso alrededor de los implantes dentales cuando se utiliza en la regeneración de defectos peri-implante. Varios estudios clínicos en humanos han informado de la pérdida de hueso alveolar más lento durante la terapia sistémica con bisfosfonatos.
  48. 48. JADA 2011;142(11):1243-1251. Recomendaciones basadas en los resultados de la búsqueda en la literatura y la opinión de expertos; el manejo de la enfermedad periodontal; la colocación y mantenimiento del implante; cirugía Oral y Maxilofacial; endodoncia; odontología y prótesis dentales y la suspensión de los medicamentos.
  49. 49. LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PARA LOS PACIENTES QUE RECIBIERON ANTIRRESORTIVOS * (EN AUSENCIA DE EVIDENCIA DE ARONJ) VARIABLE COSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE LOS PACIENTES Duración de la terapia antireceptiva Antes de la terapia Menor a 2 años Mayor a 2 años • Momento óptimo para establecer el estado de la salud oral y su tiempo de vida, la naturaleza a largo plazo de la terapia antireceptiva asociada siempre con el aumento del riesgo ARONJ • Período óptimo para extraer los dientes irrecuperables y realizar procedimientos invasivos dentoalveolares. • Evaluación general del riesgo de caries , el riesgo de enfermedad periodontal y el concientizar al paciente de su cuidado dental, el dentista es el mejor cualificado para establecer un plan de tratamiento adecuado en coordinación con el paciente y el médico tratante. • Discutir y evaluar frecuentemente sobre lo que no esta realizado, pero todos siguen siendo aplicables después si el tratamiento ha comenzado. • El Riesgo durante este período es muy bajo; Sin embargo, se han reportado algunos casos de ARONJ. • Los procedimientos dentoalveolares que involucran la invasión del periostio o la exposición de hueso intramedular (por ejemplo, extracciones, cirugías periodontales, apicectomías, implantes o biopsias) parecen tener un riesgo mínimo de desarrollar ARONJ del paciente. • Se aconseja los enjuagues de clorhexidina cuando la exposición ósea perióstica o medular se anticipa o se observa. • En pacientes con múltiples necesidades quirúrgicas, un enfoque segmentario puede ser útil en la evaluación de riesgo a desarrollar osteonecrosis y en la reducción de la probabilidad de desarrollar multifocal ARONJ • Siga las indicaciones anteriores, mientras advierta al paciente y al médico tratante que el riesgo de desarrollar ARON sigue aumentando con el consumo prolongado del medicamento.
  50. 50. VARIABLE COSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE LOS PACIENTES Cualquier duración del tratamiento Evaluación del riesgo La terapia dental de emergencia Atención dental de rutina • El odontólogo debe discutir con el paciente y el medico en lo que respecta a la salud oral del paciente. • La Discontinuación del medicamento debe ser una decisión médica basada principalmente por el riesgo de sufrir eventos a nivel óseo (por ejemplo, fracturas) secundarias a la densidad ósea baja, no el riesgo de desarrollar ARONJ. • Los procedimientos quirúrgicos orales o maxilofaciales están estrictamente contraindicados, aunque es la opinión del comité de expertos es que los planes de tratamientos reduzcan al mínimo la exposición del periostio e infraóseo o es preferible la interrupción del tratamiento. • Los niveles telopeptıdicos en suero-terminal C no han demostrado la fiabilidad o exactitud en la predicción del riesgo de desarrollar ARONJ; por lo tanto, la prueba no se recomienda para predecir el riesgo. • Aunque el juicio o enfoque de segmentar por sextantes los procedimientos quirúrgicos no se ha estudiado de forma prospectiva, este enfoque debería ayudar a limitar el alcance de ARONJ en un caso dado. • Todas las extracciones o cirugías dentoalveolares necesarios sobre la base de las emergencias dentales o médicos son apropiadas, sin importar el número de extracciones o cirugías y multifocales. • La buena salud oral y el cuidado dental de rutina se recomiendan siempre
  51. 51. COLOCACIÓN DEL IMPLANTE Y SU MANTENIMIENTO • En conjunto, los estudios son alentadores. Los dentistas pueden informar a los pacientes que el riesgo de desarrollar ARONJ como resultado de la terapia con bifosfonatos es baja, y que las tasas de éxito de los implantes colocados en pacientes que reciben tratamiento con bisfosfonatos parecen ser que no es diferente a corto plazo (es decir, menos de 10 años) de las tasas de éxito de los implantes colocados en pacientes sin antecedentes de tratamiento con bisfosfonatos. • Actualmente, la terapia con bifosfonatos no parece ser una contraindicación para la colocación del implante dental. Sin embargo, se necesitan estudios más grandes y más largo plazo para determinar si los implantes colocados en pacientes expuestos a agentes antireceptivos se desempeñan tan bien como los colocados en pacientes que no han estado expuestos a estos agentes.
  52. 52. Objetivo: Se realizo una revisión sistemática para evaluar si los pacientes en tratamiento con BP son candidatos apropiados para los implantes dentales en comparación con los pacientes que no consumen este tipo de medicamentos con respecto a la oseointegración exitosa del implante y el riesgo de desarrollar BRONJ
  53. 53. Selección de los artículos
  54. 54. ¿En comparación con los pacientes sin antecedentes de uso de BP, los pacientes con antecedentes de BP oral o intravenosa, son candidatos apropiados para implantes dentales con respecto al éxito de la oseointegración? ¿En comparación con los pacientes sin antecedentes de uso de BP, los pacientes con antecedentes de BP oral o intravenosa, están con un riesgo mayor de desarrollar BRONJ después de la colocación de implantes dentales?
  55. 55. Nivel de evidencia Cada artículo se sometió a una evaluación de la calidad y el nivel de evidencia
  56. 56. El primer grupo de estudios evaluaron la tasa de éxito de la colocación del implante dental en pacientes con un historial de uso BP desde el aspecto de la oseointegración del implante y ausencia de BRONJ. Hubo asociación estadísticamente significativa entre el uso de BP y la exposición rosca del implante; Por lo tanto, los pacientes que toman BP podrían estar en mayor riesgo de exposición rosca del implante. Usuarios BP que se someten a cirugía de implantes dentales son un riesgo bajo de BRONJ, y el descanso temporal del medicamento no está indicado en estos pacientes. fracaso tardío (más de 1 año después de la colocación) se produjo más que la falla temprana (menos de 1 año después de la colocación). Hubo una proporción ligeramente mayor de fracaso en la mandíbula contra el maxilar superior.. BF orales pueden disminuir la integración de los implantes dentales y aumentar su tasa de fracaso, pero no dar lugar a la osteonecrosis.
  57. 57. El primer grupo de estudios evaluaron la tasa de éxito de la colocación del implante dental en pacientes con un historial de uso BP desde el aspecto de la oseointegración del implante y ausencia de BRONJ. Todos los implantes excepto 2 se integraron por completo y cumplieron con los criterios para establecer el éxito del implante. 5 implantes fracasaron. No hay evidencia de BRONJ o cualquier otra complicación fue visto en estos pacientes. Historia del uso de BP durante un período de 3 años no se asoció con la aparición de BRONJ después de la colocación de implantes dentales con carga inmediata. No hay contraindicación para la colocación de implantes dentales en los usuarios de BP.
  58. 58. El segundo grupo se centró en los estudios que describen casos BRONJ en pacientes con implantes dentales con un historial de uso de BP.
  59. 59. El segundo grupo se centró en los estudios que describen casos BRONJ en pacientes con implantes dentales con un historial de uso de BP.
  60. 60. • Una resección en bloque de 2 y hueso alveolar fue realizada. • De los 25 casos de BRONJ, 3 pacientes habían recibido implantes dentales. Los 2 primeros perdieron sus implantes mandibulares durante el tratamiento antibiótico o láser. mientras que en el tercero el tratamiento con implantes paciente tuvo éxito en la región maxilar. • Los pacientes en situación de riesgo se debe dar una explicación completa de los riesgos potenciales de fracaso del implante y BRONJ. Debido a que el papel potencial de la infección todavía se discute, la atención se debe prestar a el largo plazo la higiene oral de las restauraciones implanto soportadas. • La tasa de fracaso fue menor al 1%, la colocación de implantes en pacientes BP no se consideró un contraindicación absoluta • En este caso, el tratamiento se cambió de alendronato a la teriparatida y luego se resolvió la BRONJ. • BRONJ asociados con los implantes dentales es un efecto secundario tarde y devastador de los BP, y el seguimiento a largo plazo es esencial para estos pacientes. • Un caso BRONJ fue tratado con éxito con antibióticos sistémicos, enjuague bucal de clorhexidina, debridamiento del hueso necrótico. • Un caso se presentó con una queja principal de dolor y sangrado gingival en el sitio de inserción del implante. Se tomó biopsia que era consistente con BRONJ. • Se recomienda el tratamiento conservador y la resección de la mandíbula podría ser considerada si la quimioterapia es • planteada o el hueso necrótico alrededor de los implantes es infectado. • La secuestrectomía con curetaje en combinación con la terapia antimicrobiana IV (el protocolo de gestión de la osteomielitis crónica supurativa) se aplicó en 7 casos de BRONJ. En 6 pacientes, los signos y los síntomas desaparecieron. Sólo 1 paciente tenía una dehiscencia persistente en el sitio de la cirugía y fue diagnosticado como peri-implantitis. • 9 implantes osteointegrados con éxito. El paciente fue tratado con debridamiento quirúrgico, antibióticos, y esteroides. • Los pacientes sometidos a BP uso oral a largo plazo deben ser tratados con precaución. Las fallas sucedidas fueron manejadas con antibióticos sistémicos, enjuague bucal antimicrobiano, y agresivos defectos manejados (Desinfección y la mezcla de injerto óseo y tetraciclina) . • La colocación del implante rara vez se ve contraindicado por preexistentes enfermedades sistémicas, y ningún caso de fracaso de implante por medicamentos han sido reportados en la literatura. Nota: Este informe se publicó en 1995, pero no se informó BRONJ hasta 2003.
  61. 61. El uso de BP no es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes dentales y estos pueden oseointegrarse exitosamente en esta población de pacientes Algunos factores, como el estado de salud sistémica del paciente, el tipo de medicamento, la vía de administración (BP intravenosa tiene mayor riesgo de BRONJ que BP oral), y una mayor duración de uso BP pudo ser factores determinantes con respecto al desarrollo de BRONJ en pacientes que reciben implantes dentales. Conclusiones
  62. 62. 13 pacientes recibieron implantes dentales Todas las pacientes eran mujeres Media de edad 65.7 años Uso de bifosfonatos por: 5 por presentar osteoporosis 3 cáncer de seno 3 por mieloma múltiple 1 cáncer de pulmón 1 histiocitosis de células de Langerhans 12 desarrollaron BRONJ en mandíbula (91%) 1 maxilar (9%) Previo estudio de cohorte en Vienna Otro reporte 33 pacientes que recibieron 47 implantes 11 pacientes experimentaron perdida de implantes 47 implantes – 30 fueron removidos Materiales y Métodos
  63. 63. Grupo 1 • Implantación antes de iniciar la terapia con BP 3 pacientes (8 implantes) Tratamiento parenteral de BP duración de 32 meses Intervalo entre el inicio de la terapia y la aparición de osteonecrosis fue de 18 meses Grupo 2 • Implantación fue después de que la terapia con BP concluyo 3 pacientes (19 implantes) 2 pacientes terapia oral 1 terapia parenteral de BP media total de duración de la terapia fue de 93 meses La BRONJ se desarrollo 57 meses después de la terapia 2 pacientes desarrollaron BRONJ Grupo 3 • Los pacientes recibieron terapia con BP antes y después de la implantación 7 pacientes (20 implantes) Duración de la terapia 88 meses Media desde el inicio de la terapia a la implantación 50 meses La BRONJ se desarrollo a los 32 meses después de la implantación 13 pacientes cumplieron criterios de inclusión Materiales y Métodos
  64. 64. Resultados
  65. 65. El desarrollo de osteonecrosis en conjunto con implantes dentales puede ser un efecto secundario del tratamiento con BP intravenosos y orales La incidencia de BRONJ se acelera después de la conclusión o durante la terapia con BP Los BP podrían tener un efecto potenciador sobre la periimplantitis y la perdida de implantes La ocurrencia de BRONJ se retrasa cuando lo implantes dentales se han insertado antes del inicio del tratamiento BP Conclusiones
  66. 66. Este estudio reclutó prospectivamente pacientes con osteonecrosis alrededor de los implantes dentales que habían sido tratados con BP
  67. 67. Hallazgos Histológicos
  68. 68. Casos Clínicos y Hallazgos Histológicos
  69. 69. Casos Clínicos y Hallazgos Histológicos
  70. 70. Modelo de BRONJ asociado a implantes
  71. 71. Un implante dental oseointegrado tambien puede presentar osteonecrosis alrededor del mismo después de la administración de BP Los riesgos potenciales de BRONJ se deben explicar al paciente antes o después de la colocación de implantes dentales si la administración de BP esta indicada. Conclusiones
  72. 72. Sin historia de radiación en maxilares Hueso necrótico en región maxilofacial mayor de 8 semanas Tratamiento previo o actual con BP Características establecidas por AAOMS para confirmar BRONJ
  73. 73. Diagnosticos diferenciales de BRONJ
  74. 74. Dolor Movilidad dental Eritema Ulceración Inflamación de la mucosa Fistula intra o extraoral Sinusitis secundaria con o sin fistula oro-antral Mas común en mandíbula que en maxilar 2:1 Signos y Sintomas
  75. 75. Correlación positiva • Potencia de BP y el riesgo de desarrollar BRONJ Correlación positiva • Duración de BP y desarrollo de BRONJ Incidencia de BRONJ entre el rango de 0.8-12% Bajo riesgo de BRONJ con esta modalidad de tratamiento a través de 3 años Asociación entre BP intravenosos y BRONJ
  76. 76. CAMBIO DEL NOMBRE DE BRONJ A MRONJ Justificación: Por el incremento de casos de osteonecrosis asociados a otras terapias antiresortivas (denosumab inhibidor del RANKL) y terapias antiangiogenicas
  77. 77. CASO CLÍNICO
  78. 78. CONCLUSIONES GENERALES Los BP, son medicamentos Inhibidores de las calcificaciones y osificaciones ectópicas. Usados en Enfermedad de Paget, Osteólisis tumoral y Osteoporosis. Los estudios con evidencia de nivel 1 (es decir, revisiones sistemáticas o ECA), el riesgo de MRONJ en pacientes expuestos a Zoledronato se aproxima al 1% (100 casos por cada 10.000 pacientes). Los BP, como bloqueadores en la destrucción del tejido periodontal, se ha mostrado prometedor en el tratamiento terapéutico de la enfermedad. Aunque sigue habiendo dudas con respecto a la optimización del tratamiento, eficacia y el tiempo que limita cualquier efecto adverso potencial, la evidencia sugiere claramente un gran potencial para la modulación de la respuesta del huésped que ayuda, cuando se combina con la terapia mecánica tradicional.
  79. 79. Las recomendaciones clínicas deben integrarse con el juicio profesional del médico y las necesidades y preferencias del paciente. Tratamientos y procedimientos apropiados para un paciente específico dependen de la comunicación entre el paciente, el dentista y otros profesionales de la salud. El beneficio terapéutico significativo de agentes antireceptivos en estos pacientes es mucho mayor que el pequeño riesgo de desarrollar ARONJ. El uso de BP no es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes dentales y estos pueden oseointegrarse exitosamente en esta población de pacientes. Algunos factores, como el estado de salud sistémica del paciente, el tipo de medicamento, la vía de administración (BP intravenosa tiene mayor riesgo de BRONJ que BP oral), y una mayor duración de uso BP pudo ser factores determinantes con respecto al desarrollo de BRONJ en pacientes que reciben implantes dentales.

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