Hemorragia digestiva alta

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Sesion clinica de la Dra Lorena Sanchez

Hemorragia digestiva alta

  1. 1. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) Lorena Sánchez Andújar, R2 de MfyC Centro de Salud Vistalegre-la Flota Medicina Interna (Hospital Morales Meseguer) #
  2. 2. Objetivos Identificar las causas más frecuentes de HDA. Importancia de la endoscopia. Conocer el manejo inicial de la HDA. Indicaciones del tratamiento conservador VS cirugía. Profundizar en el tratamiento de las etiologías más frecuentes. #
  3. 3. ESQUEMA1- DEFINICIÓN.2- ETIOLOGÍA.3- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.4- MANEJO INICIAL. GENERALIDADES.5- TRATAMIENTO ESPECÍFICO. #
  4. 4. DEFINICIÓN Pérdida de sangre por el aparato digestivo en algún punto entre el EES y el ángulo de Treitz. Hematemesis o melenas; ocasionalmente en forma de rectorragia o de shock, incluso sin hemorragia. Complicación más frecuente del tracto gastrointestinal. Una de las complicaciones más graves del aparato digestivo. Representa el 7-8% del total de las urgencias. Frecuente motivo de hospitalización, mortalidad entre el 3% y el 14%. #
  5. 5. ETIOLOGÍAEl 80-90% son de causa NO VARICOSA,siendo la ÚLCERA PÉPTICA la patología más frecuente (40-50%). En un 5-8%, no se llega a determinar. #
  6. 6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS1) ENDOSCOPIA digestiva alta: - Exploración de elección: determina etiología e intensidad. - Debe hacerse en todo paciente con HDA confirmada. - Objetivos: diagnóstico, pronóstico y terapéutico.2) ARTERIOGRAFÍA: - Hemorragia persistente grave, de origen desconocido a pesar de endoscopia. - Valor diagnóstico y terapéutico. - Ejemplo: hemobilia.3) OTROS (poco frecuentes): gamma-grafía con Tecnecio 99, enteroscopia, cápsula endoscópica y la endoscopia perioperatoria. #
  7. 7. MANEJO INICIAL PROTOCOLOS ESPECÍFICOS Y MANEJO “MULTIDISCIPLINAR” (especialistas en urgencias,gastroenterólogos, endocopista capacitado, cirujanos, radiólogos intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermería). GENERALIDADES: 1- Confirmación de la HDA. 2- Evaluación hemodinámica.. 3- Anamnesis y exploración física. 4- Otras pruebas complementarias (Urgencias) 5- Medidas generales. 6- Importancia de la gastroscopia. #
  8. 8. MANEJO INICIAL (I)1- CONFIRMACIÓN DE LA HDA (hematemesis, melenas):➢ Tiras reactivas y reacción con agua oxigenada: INESPECÍFICAS. ● Melenas: falseado por contenido proteico de la alimentación. ● Aspirado nasogástrico: falsos positivos y falsos negativos.➢ Sonda nasogástrica: controvertido. ● Rápido y sencillo. ● Resultados normales, no excluyen HDA. ● Resultados anormales por traumatismo del sondaje. ● ¿Mejora el diagnóstico? ● ¿Recidiva, valor pronóstico? ● No sistemático; criterio del médico.➢ Enema: eficaz. ● Muy útil si tacto rectal limpio (ampolla vacía). ● Periodo de evolución corto (< 8h). #
  9. 9. MANEJO INICIAL (II)2- EVALUACIÓN HEMODINÁMICA: determinación de la TA y FC.  Causa más importante de MUERTE: complicaciones PATOLOGÍA CV de base.  Corrección precoz de la hipotensión: reduce significativamente la mortalidad.  Estabilización hemodinámica (soluciones cristaloides y expansores de volumen) y corrección de la anemia (derivados hemáticos): primeras dos medidas en pacientes inestables.  El tipo y la cantidad de fluidos i.v. dependen de la situación clínica.  Colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre (gauge 14 ó 16).  ANALÍTICA (hemograma, bioquímica incluyendo urea, función hepática y renal y coagulación) y PRUEBAS CRUZADAS. - ↓Hb y Hto. Anemia normocítica, normocrómica. En las primeras horas no tienen valor (hemoconcentración). - UREA plasmática: ↑ 2-3 veces, con CREATININA plasmática normal. - Cociente Urea/Creatinina ↑ (100:1, será HDA en el 90%). - Transaminasa ↑AST y ↑ALT: hepatopatía crónica. - Estudio de coagulación (hepatopatía crónica y diátesis hemorrágica): Activ.Protrombina y recuento plaquetario (< 10000 plaq/microl.). #
  10. 10. MANEJO INICIAL (III)3- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: a) ANAMNESIS:  Presentación, características, evolución, síntomas.  Episodios previos, hepatopatía, enfermedades de base.  Toma de gastrolesivos o tóxicos. Betabloqueantes.  Descartar falsos positivos. b) EXPLORACIÓN:  Constantes (FC, TA, FR).  Cortejo vegetativo, signos clínicos (coloración, estigmas de enf. Hepática, etc.),  TACTO RECTAL.4- OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en Urgencias:  Rx PA y LAT TÓRAX  Rx SIMPLE ABDOMEN #
  11. 11. MANEJO INICIAL (IV) #
  12. 12. MANEJO INICIAL (IV)5- MEDIDAS GENERALES:a) POSICIÓN: Decúbito supino/Trendelenburg (shock) o decúbito lateral (vómitos).b) RESTAURACIÓN DE LA VOLEMIA.c) ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO (mascarilla tipo Venturi al 30%).d) MONITORIZACIÓN (frecuente): signos vitales, diuresis horaria y ECG.e) VALORAR INGRESO EN UCI: hemorragia grave o masiva.f) CORRECCIÓN DE LA ANEMIA: Indicaciones de TRANSFUSIÓN: • Si Hb < 70 g/l (cifras entre 80-90 g/l), cuando ausencia de hipoperfusión tisular, enfermedad coronaria o hemorragia aguda. • Si Hb < 90-100 g/l Pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular o hemorragia activa. • Si hematocrito < 20-25%. • Pérdida de >30% volumen circulante. #
  13. 13. MANEJO INICIAL (V)g) CORREGIR ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN:  Hepatópatas crónicos:  Si TP > 3 seg, respecto al control: plasma leucodepleccionado (10ml/kg) y VITAMINA K i.v. o s.c.(10 mg/24h).  Si < 50000 plaquetas/ microl.: Valorar administrar una Unidad de Plaquetas.  Si tratamiento anticoagulante:  Si presentan valores de anticoagulación supra-terapéuticos. No hay evidencia si INR (1,5-3).  VITAMINA K i.v. (10 mg).  Interconsulta a Hematología obligatoria.h) ADMINISTRACIÓN DE PROCINÉTICOS (eritromicina). No se recomienda su uso sistemático, puede ser útil en pacientes seleccionados.i) IBP: Se recomienda la administración sistemática de IBP inmediatamente después del ingreso y antes de la endoscopia. Aunque no debe retrasar la gastroscopia.j) PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:  En hepatópatas crónicos, ↓riesgo de infección y la mortalidad.  Quinolona i.v. (Cipro 400 mg/12h).  Cefalosporina 3ªG i.v. (Ceftriaxona 2g/24h). #
  14. 14. MANEJO INICIAL (VI)6- LA IMPORTANCIA DE LA GASTROSCOPIA: Gastroscopia urgente 24 h al día y de un endoscopista capacitado en técnicas de hemostasia. La endoscopia muy precoz (< 12 h): estancias más cortas y costes más bajos; y reducir la necesidad de transfusión y la estancia hospitalaria en pacientes con signos de hemorragia grave. En pacientes con síndrome coronario agudo o con sospecha de perforación, puede ser necesario diferir la endoscopia. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son: - Aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica. - Inestabilidad hemodinámica, Hb < 80 g/l. - Recuento de leucocitos > 12 x 109/l. #
  15. 15. TRATAMIENTO1) ÚLCERA PÉPTICA:  La mayoría de las úlceras dejan de sangrar de forma espontánea (75%-80%).  Un pequeño subgrupo de pacientes (6-7%) tienen un pronóstico menos favorable. Factores de riesgo asociados a peor pronóstico: - Edad: La mortalidad se incrementa con la edad. - Comorbilidad. - Enfermedad hepática. - Ingreso hospitalario. - Inestabilidad hemodinámica: hipotensión y taquicardia. - Hemorragia persistente después del ingreso. - Hematemesis y hematoquecia. - Aumento urea en sangre: aumento de la necesidad de cirugía.  El 20% de los pacientes presentará una recidiva hemorrágica.  Datos pronósticos endoscópicos (probabilidad de recidiva): Forrest. #
  16. 16. TRATAMIENTO (I) (ÚLCERA PÉPTICA) CLASIFICACIÓN DE FORREST: Forrest I y IIa: el tratamiento endoscópico reduce significativamente la probabilidad de recidiva, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad. Forrest IIb: lavado vigoroso y realizar ttº en función de la lesión subyacente. Si no se desprende el coágulo, inyección a su través. Forrest III: no ttº endoscópico. Probabilidad de recidiva muy baja (< 5%). #
  17. 17. TRATAMIENTO (II) (ÚLCERA PÉPTICA)A) Tratamiento farmacológico de la úlcera péptica: 1- Omeprazol o Pantoprazol iv:  Bolo 80 mg, seguido de bomba de perfusión continua a 8 mg/hora, durante 72 h.  Después, IBP a dosis estándar por vía oral durante, al menos, el tiempo necesario para la cicatrización de la ulcera (4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica).  Meta-análisis: 21 ensayos controlados aleatorios (IBP: reducción resangrado y cirugía).  El uso de dosis estándar de IBP vía oral no es útil para disminuir el riesgo de recidiva.  Si las formulaciones intravenosas no están disponibles, IBP oral dos veces al día.  Si no nuevas hemorragias dentro de las primeras 24 horas: puede plantearse pasar a vía oral (Pantoprazol 40 mg/día u Omeprazol 20 mg/día). #
  18. 18. TRATAMIENTO (III) (ÚLCERA PÉPTICA)2- Antagonista H2 o Análogos de la Somatostatina: eficacia limitada. No usarlos en hemorragia NO VARICOSA.3- Erradicación H.Pylori:  Investigarse y tratar la infección en todos los pacientes.  Reducción de complicaciones y prevención del re-sangrado.  Realizar test para H. pylori (biopsia, test de urea en el aliento): tras haber pasado, al menos, dos semanas desde el cese del ttºABS (4 semanas) e IBP.  Estrategia alternativa: Ttºempírico en todos los pacientes con HDA por úlcera péptica (altamente coste-efectiva). Se recomienda comprobar la ausencia de infección tras el Ttº. #
  19. 19. TRATAMIENTO (IV) (ÚLCERA PÉPTICA)4- Suspender el Ttº con AINES, AAS o anticoagulantes.  Sólo se deben prescribir nuevamente si su indicación es clara.  Requieren el empleo concomitante de IBP.  Reiniciar el Ttº antiagregante (AAS o Clopidogrel) lo antes posible, y como máximo a los 7 días de haberlo suspendido (si no, aumento significativo de la mortalidad). #
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  23. 23. TRATAMIENTO (V) (ÚLCERA PÉPTICA)B) Hemostasia endoscópica inicial: tratamiento principal. Recordar clasificación de Forrest (I, IIa y Iib). No más allá de las primeras 24 horas. No hay evidencia de que la endoscopia precoz reduzca la mortalidad. Distintos métodos: térmicos, de inyección (más usado), mecánicos. Fracaso de la endoscopia inicial (20%). Se han planteado diversas estrategias: 1. Second-look endoscópico a las 12-24 h: no coste-efectivo; restringido según el caso: • Si visualización inicial limitada por la sangre o residuos. • Si preocupación del endoscopista (¿terapia endoscópica antes fue subóptima?). • Si sangrado recurrente, para excluir lesiones que previamente no se han visto y/o retiro de la úlcera sangrante. 2. “Sonda Doppler” transendoscópica: No disponible. #
  24. 24. TRATAMIENTO (VI) (ÚLCERA PÉPTICA)C) Reanudación de la dieta  En pacientes sin estigmas endoscópicos de riesgo, o incluso en los de alto riesgo, puede iniciarse inmediatamente la dieta.  Si riesgo muy alto de recidiva: es prudente mantener al paciente en dieta absoluta o líquida durante las primeras 24-48 h, por si fuera necesario repetir la endoscopia urgente o la cirugía.  IBP a dosis estándar vía oral durante el tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera.  Plantearse el alta hospitalaria precoz.  No aumenta el riesgo de recidiva.D) Tratamiento quirúrgico (7% urgente). Reservardo para:  Fracaso endoscópico.  Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa (Transf. >3 unidades).  Hemorragia inicial masiva o no controlada.  Dos recidivas leves o una recidiva grave tras la endoscopia.  Hemorragia complicada (obstrucción o perforación). #
  25. 25. TRATAMIENTO (VII) (Varices)2) HIPERTENSIÓN PORTAL (VARICES ESOFÁGICAS):  Presiones varicosas > 18 mms Hg se asocian a hemorragia persistente o a recidiva precoz.  MEDIDAS HEMOSTÁSICAS:  Fármacos VASOCONSTRICTORES: pueden iniciarse inmediatamente sin esperar a realizar endoscopia, si alta sospecha de HDA por varices. 1. TERLIPRESINA (derivado de vasopresina): 1ª elección. Único que reduce mortalidad. Bolo iv/24h, hasta conseguir 24h sin sangrado. Dosis según peso: - Si >70kg, 2mg - Si <50 kg, 1 mg - Si 50-70 kg, 1.5 mg  Después, 1mg/4h iv, hasta el 5ºdía.  Contraindicaciones: >70 años, asma, IRC, shock séptico, Insuf.Respiratoria, embarazo y lactancia.  ¡OJO! Puede causar necrosis cutánea circundante (extravasación). 2. Somatostatina y su análogo sintético (octreótido) presentan una efectividad similar a la escleroterapia en el control de la hemorragia por varices (eficacia del 80-90% en el control inicial). (METOCLOPRAMIDA previa). #
  26. 26. TRATAMIENTO (VIII) (Varices) Sonda balón Sengstaken-Blakemore: cuando fracasan los vasoconstrictores o hemorragia exanguinante. ESCLEROTERAPIA (Transendoscópica): hasta hace pocos años el tratamiento de elección (tasa de éxitos inicial:70-90%). LIGADURA DE BANDAS (Transendoscópica): tratamiento de primera línea. Misma efectividad en el control del sangrado; menos tasa de complicaciones. DPPI (stent transyugular). CIRUGÍA DE DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA: si fallan las anteriores. #
  27. 27. TRATAMIENTO (IX) (Otros)3) OTRAS CAUSAS DE HDA:a) ENDOSCOPIA: 1. LESIÓN DE DIEULAFOY 2. SÍNDROME DE MALLORY WEISS (en 1/3 de los casos) 3. ESOFAGITIS (raramente) 4. ANGIODISPLASIAS O MAV (aunque frecuentemente autolimitada) 5. HEMORRAGIA POSTPAPILOTOMÍA ENDOSCÓPICA (suele ser autolimitada)b) OTROS: 1. HEMOBILIA (embolización transarterial; si no, ligadura quirúrgica) 2. FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS (cirugía urgente obligatoria) #
  28. 28. BIBLIOGRAFÍA• UpToDate: Treatment of bleeding peptic ulcers. Authors: Rome Jutabha, MD; Dennis M Jensen, MD. Last literature review version 19.1: enero 2011 | This topic last updated: noviembre 24, 2010.• Libro Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª Edición. Luis Jiménez Murillo. F. Javier Montero.• Cirugía AEC. Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Directores: P. Parrilla Paricio; E. Jaurrieta Mas; M. Morena Azcoita.• Fisterrae• http://www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf #
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