Procedimientos de enfermeria

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Procedimientos de enfermeria

  1. 1. UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Enfermería Campus Xalapa Fundamentos de enfermería Procedimientos. Asesora: Emperatriz Carmona Estudiante:Frida Paulina Morales Revuelta
  2. 2. ENEMA EVACUANTECONCEPTO Es la instalación de una solución dentro del recto y colon sigmoide.VALORACIÓN  Valorar cuando el paciente defeco por última vez y la cantidad, el color y consistencia de heces  Presencia de distención abdominal (el abdomen distendido aparece hinchado y firme, en lugar de blando con palpación)  Si el paciente presenta control de esfínteres  Si el paciente es capaz de usar el WC, O debe permanecer en cama y usar una cómodoCATEGORÍAS DIAGNOSTICAS RELACIONADAS • Incontinencia fecal • Estreñimiento • Estreñimiento colónico • Riego de estreñimiento • Estreñimiento subjetivo • DiarreaOBJETIVO • Fomentar la defecación por medio de la estimulación del peristaltismo • Mejorar en forma temporal el estreñimiento • Evacuar el contenido intestinal con fines diagnósticos o terapéuticos
  3. 3. • Introducir soluciones con fines terapéuticos
  4. 4. EQUIPO Y MATERIAL • Charola con equipo comercial de enema desechable o irrigador con tubo de conexión reutilizable • Adaptador • Sonda Nelaton calibre 12 a 18 Fr para niños o 22 a 30 Fr para adultos • Lubricante • Pinza hemostática • Gasas • Bandeja de riñón • Papel higiénico • Guantes limpios • Cinta adherible para fijación de sonda rectal en caso de ser necesario • Cómodo • Protector de hule • Solución prescrita a temperatura de37 a 40 °C • Tripeé • Bata • Cubre bocas
  5. 5. INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN1)Lavado de manos La utilización de medidas de asepsia y antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales2) Informar al paciente cobre el La actitud del personal de enfermería influyeprocedimiento en la actitud del paciente para obtener su colaboración3) Preparar el equipo en el cuarto de La preparación del equipo previa altrabajo y trasladarlo a la unidad procedimiento, ahorra tiempo y esfuerzo alclínica personal de enfermería4) En caso de no contar con un • La presión de los gases contra lasequipo comercial, adaptar tubo de paredes intestinales provoca dolor yconexión y sonda al irrigador y molestias al paciente.purgarla. • El aire introducido en el recto causaPinzar para cerrar el tubo una distensión innecesaria5)Doblar la colcha y cobertor hacia la • Un mínimo de ropa sobre el pacientepiecera, retirar la almohada y colocar facilita las maniobras durante elal paciente en posición de Sims procedimientoizquierdo, poniendo un protector de • La disposición anatómica del rectohule por debajo de la región glútea favorece el paso de la solución, por gravedad • El paso de solución al intestino en contra de la gravedad, origina irritación en las paredes rectales • La humedad en la ropa de cama favorece la aparición de ulceras por presión6) Separar los glúteos e introducir el • La inserción lenta evita el espasmoextremo proximal del equipo del esfíntercomercial o bien lubricar la sonda e • La eficiencia del procedimientointroducir de 7.5 a 10 cm lentamente depende de la tranquilidad y reposoen el recto en dirección del cicatriz del pacienteumbilical. Abrir la pinza para permitir • La irritación al tejido muscular puedeque el líquido fluya por declive o provocar contracción, lesiones ycomprimir el envase del equipo malestar físicocomercial • El recto es una cavidad séptica de 18 a 20 cm de largo, en el que se realiza procesos que liberan gases • La última etapa de transformación del residuo de la digestión se efectúa en el colon • Ciertos fármacos y el reposo prolongado inhiben temporalmente la peristalsis7) Administrar lentamente la • A mayor altura, mayor presión ensolución, colocándola a una altura de solución30 a 45 cm para un enema alto y 30 • Las variaciones de temperatura en elcm para un enema normal y 7.5 cm recto estimulan el peristaltismopara un enema bajo8)Controlar la salida de la solución • La presencia de dolor o malestar estácontenida en el equipo comercial o determinada por el espasmo muscular
  6. 6. Cateterismo vesical • Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar la orinaValoración • Historia de enfermería, que comprende una revisión de los patrones de eliminación del paciente y los signos y síntomas urinarios • Valoración física, proporciona a la enfermera la presencia de datos objetivos y subjetivos y la gravedad o no del problema de eliminación urinaria del pacienteObjetivos • Obtener una muestra de orina exenta de contaminación para investigar la presencia de gérmenes patógenos • Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria • Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas • Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas neurológicos • Facilitar la eliminación urinaria en pacientes inmovilizados • Facilitar la eliminación urinaria en el posoperatorio o posparto con edema uretral y heridas quirúrgicas más dolorosasDiagnósticos • Alteración de la eliminación urinaria: trastornos de la eliminación de orina • Incontinencia urinaria funcional • Incontinencia urinaria refleja • Incontinencia urinaria total • Incontinencia urinaria de urgencia • Retención urinaria • Deterioro de la integridad cutánea
  7. 7. • Dolor• Trastorno de la imagen corporal
  8. 8. Material y equipo • Charola con equipo para aseo de genitales • Sonda Foley o Nelaton calibre 8 a 10 Fr para niños y 12 a 16 r para adultos • Gasas y torundas estériles • Solución antiséptica • Pinzas hemostáticas y guantes limpios y estériles • Jeringa estéril de 5 a 10ml • Ampolletas de agua estéril • Bandeja riñón • Cómodo • Lámpara de pie o de exploración • Guantes, cubreboca y bata estériles • Lubricante hidrosolubleIntervención FundamentaciónLavado de manos La utilización de medidas de asepsia y antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales1) Trasladar equipo a la • Un equipo integrado evita esfuerzosunidad clínica y colocarlo en innecesarios a la enfermerala mesa de noche. Lavado de • La utilización de medidas de asepsia ymanos antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales2) Explicar al paciente el • La explicación de este procedimientoprocedimiento invasivo permitirá que el paciente con problemas urológicos lo acepte o adapte a sus necesidades3) Aislarlo y colocar en • Cubrir correcta y adecuadamente alposición litotómica o paciente asegura una colaboración máximaginecológica cubriendo con durante el procedimientouna sábana en instalar el • La esterilización del cómodo previene decómodo contaminación a la vías urinarias • Una pelvis elevada del paciente permite una
  9. 9. mayor visión del meato urinario y reduce el riesgo de contaminación de la sonda4) Colocar una lámpara • Una buena iluminación permite la mejorencendida que permita visualización del meato urinario y previeneiluminar el campo la contaminación5) Realizar el aseo de • Seguir las normas de asepsia limita lagenitales externos con entrada de microrganismos patógenas a lasolución antiséptica y piel y mucosasguantes limpios • Lavar y secar la zona genital reduce el riesgo de irritación cutánea y escoriación6) Disponer el equipo que va • La mucosa que cubre las vías urinarias esa utilizarse según el caso. un tejido propicio para la propagación de lasAbrir paquetes con gasas, bacterias.jeringas, pinzas, sonda • El uso de equipo estéril y técnica asépticavesical, ampolletas, solución previene de infecciones ascendentes delantiséptica, recipiente aparato urinariocolector, campos7)Colocarse los guantes • Los guantes estériles son una barreraestériles, cubreboca, y bata protectora para el pacienteestéril8) Probar la permeabilidad de • A mayor calibre de la sonda, mayor rapidezla sonda en la eliminación de orina por vejiga • El tamaño de la sonda se mide por el diámetro de la luz, que se gradúa con la escala de FrenchCambiarse el par de guantes • Una superficie limpia se contamina con unaestériles sucia • En el ambiente existen microrganismos patógenos • Los guantes sirven como barrera para el medio9) Proceder a instalar la • Una sensación de vaciamiento de la vejigasonda se ocasiona cuando ésta contiene de 300 aEn paciente femenino: 500 mL de orina. • Con una mano separar • Manteniendo los labios menores abiertos se y levantar ligeramente evitan los riesgos de contaminación del los labios menores meato urinario para localizar el meato. • Un error en la localización del meato • Colocar gasas entre los urinario favorece la contaminación del labios mayores y catéter menores para evitar • Aliviar la tensión del paciente facilita la que estos se cierren , inserción de la sonda ya que favorece la tomar la sonda en relajación de los esfínteres urinarios introducirla de 5 a 7 • La uretra femenina mide 4 a 8 cm de cm hasta que empiece longitud
  10. 10. a fluir la orina • El drenaje de grandes cantidades de orina yEn paciente masculino: demasiado rápido induce a un • Con una mano estancamiento de los vasos sanguíneos protegida con gasa pélvicos y a un choque hipovolémico para tomar el pene y • La erección del pene presenta de una colocarlo en posición manera refleja por la estimulación de erecta, colocar gasas a receptores nerviosas sensitivas, que a su su alrededor para vez ocasionan aumento en la evitar que la posición vascularización de los cuerpos cavernosos. de este cambie • La longitud de la uretra masculina es de 16 • Retirar el prepucio y a 23 cm localizar la uretra • Elevando el pene a una posición • Introducir el catéter de perpendicular al cuerpo, se endereza la 15 a 20 cm aplicando curvatura hacia debajo de la uretra presión suave y cavernosa continua; bajar el pene • La orina está constituida por 95% de agua y para que por gravedad sustancias orgánicas e inorgánicas en las fluya la orna hasta el que van los productos de desecho de exterior. metabolismo.En ambos sexos, lubricar la • Los líquidos influyen en un área de mayorsonda antes de introducirla presión a una de menor presión, y el volumen que fluye guarda relación directa con el gradiente entre las presiones • La presión forzada contra la uretra puede producir traumas • Las respiraciones profundas ayudan a relajar el esfínter externo • La buena lubricación del meato urinario, facilita la inserción de la sonda y reduce las molestias que pueda tener el paciente10) Al terminar de fluir la • La zona actúa como canal para vaciar laorina, ocluir el catéter y vejigaextraerlo con movimiento • La urea forma aproximadamente 50% de lalento y suave. Hacer materia orgánica sólida en la orinaanotaciones sobre cantidad y • El cloruro de sodio es la sustanciacaracterísticas de la orina inorgánica más abundante en la orina • Los signos y síntomas de la retención urinaria son: anuria, vejiga palpable, dolor, inquietud, diaforesis, entre otros.
  11. 11. Cateterismo vesical a permanencia • Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar continuamente la orinaValoración • Historia de enfermería, que comprende una revisión de los patrones de eliminación del paciente y los signos y síntomas urinarios • Valoración física, proporciona a la enfermera la presencia de datos objetivos y subjetivos y la gravedad o no del problema de eliminación urinaria del pacienteObjetivos • Vaciar la vejiga en pacientes con vejiga neurogénicaDiagnósticos • Alteración de la eliminación urinaria: trastornos de la eliminación de orina • Incontinencia urinaria funcional • Incontinencia urinaria refleja • Incontinencia urinaria total • Incontinencia urinaria de urgencia • Retención urinaria • Deterioro de la integridad cutánea • Dolor • Trastorno de la imagen corporalEquipo y material • Charola con equipo para aseo de genitales • Sonda Foley o Nelaton calibre 8 a 10 Fr para niños y 12 a 16 r para adultos • Gasas y torundas estériles • Solución antiséptica
  12. 12. • Pinzas hemostáticas y guantes limpios y estériles • Jeringa estéril de 5 a 10ml • Ampolletas de agua estéril • Bandeja riñón • Cómodo • Lámpara de pie o de exploración • Bolsa colectora • Cinta adhesiva hipoalergénica y tubo de derivación • Charola con equipo para aseo de genitales • Sonda Foley o Nelaton calibre 8 a 10 Fr para niños y 12 a 16 r para adultos • Gasas y torundas estériles • Solución antiséptica • Pinzas hemostáticas y guantes limpios y estériles • Jeringa estéril de 5 a 10ml • Ampolletas de agua estéril • Bandeja riñón • Cómodo • Lámpara de pie o de exploración • Bolsa colectora • Cinta adhesiva hipoalergénica y tubo de derivación • Guantes, bata y cubreboca estériles • Lubricante hidrosolubleIntervención FundamentaciónLavado de manos • La utilización de asepsia y antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales1) Trasladar equipo a la unidad • Un equipo integrado evita esfuerzos
  13. 13. clínica y colocarlo en la mesa de innecesarios a la enfermeranoche. Lavado de manos • La utilización de medidas de asepsia y antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales2) Explicar al paciente el • La explicación de esteprocedimiento procedimiento invasivo permitirá que el paciente con problemas urológicos lo acepte o adapte a sus necesidades3) Aislarlo y colocar en posición • Cubrir correcta y adecuadamente allitotómica o ginecológica cubriendo paciente asegura una colaboracióncon una sábana en instalar el máxima durante el procedimientocómodo • La esterilización del cómodo previene de contaminación a la vías urinarias • Una pelvis elevada del paciente permite una mayor visión del meato urinario y reduce el riesgo de contaminación de la sonda4) Colocar una lámpara encendida • Una buena iluminación permite laque permita iluminar el campo mejor visualización del meato urinario y previene la contaminación5) Realizar el aseo de genitales • Seguir las normas de asepsia limitaexternos con solución antiséptica y la entrada de microrganismosguantes limpios patógenas a la piel y mucosas • Lavar y secar la zona genital reduce el riesgo de irritación cutánea y escoriación6) Disponer el equipo que va a • La mucosa que cubre las víasutilizarse según el caso. Abrir urinarias es un tejido propicio parapaquetes con gasas, jeringas, la propagación de las bacterias.pinzas, sonda vesical, ampolletas, • El uso de equipo estéril y técnicasolución antiséptica, recipiente aséptica previene de infeccionescolector, campos ascendentes del aparato urinario7)Colocarse los guantes estériles, • Los guantes estériles son unabatas y cubrebocas estéril barrera protectora para el paciente8) Probar la permeabilidad de la • A mayor calibre de la sonda, mayorsonda rapidez en la eliminación de orina por vejiga • El tamaño de la sonda se mide por el diámetro de la luz, que se gradúa con la escala de FrenchCambiarse el par de guantes • Una superficie limpia se contaminaestériles con una sucia
  14. 14. • En el ambiente existen microrganismos patógenos • Los guantes sirven como barrera para el medio9) Proceder a instalar la sonda • Una sensación de vaciamiento de laEn paciente femenino: vejiga se ocasiona cuando ésta • Con una mano separar y contiene de 300 a 500 mL de orina. levantar ligeramente los labios • Manteniendo los labios menores menores para localizar el abiertos se evitan los riesgos de meato. contaminación del meato urinario • Colocar gasas entre los labios • Un error en la localización del meato mayores y menores para evitar urinario favorece la contaminación que estos se cierren , tomar la del catéter sonda en introducirla de 5 a 7 • Aliviar la tensión del paciente facilita cm hasta que empiece a fluir la la inserción de la sonda ya que orina favorece la relajación de losEn paciente masculino: esfínteres urinarios • Con una mano protegida con • La uretra femenina mide 4 a 8 cm gasa para tomar el pene y de longitud colocarlo en posición erecta, • El drenaje de grandes cantidades de colocar gasas a su alrededor orina y demasiado rápido induce a para evitar que la posición de un estancamiento de los vasos este cambie sanguíneos pélvicos y a un choque • Retirar el prepucio y localizar hipovolémico la uretra • La erección del pene presenta de • Introducir el catéter de 15 a 20 una manera refleja por la cm aplicando presión suave y estimulación de receptores continua; bajar el pene para nerviosas sensitivas, que a su vez que por gravedad fluya la orna ocasionan aumento en la hasta el exterior. vascularización de los cuerposEn ambos sexos, lubricar la sonda cavernosos. • La longitud de la uretra masculina es de 16 a 23 cm • Elevando el pene a una posición perpendicular al cuerpo, se endereza la curvatura hacia debajo de la uretra cavernosa • La orina está constituida por 95% de agua y sustancias orgánicas e inorgánicas en las que van los productos de desecho de metabolismo. • Los líquidos influyen en un área de mayor presión a una de menor presión, y el volumen que fluye
  15. 15. guarda relación directa con el gradiente entre las presiones • La presión forzada contra la uretra puede producir traumas • Las respiraciones profundas ayudan a relajar el esfínter externo • La buena lubricación del meato urinario, facilita la inserción de la sonda y reduce las molestias que pueda tener el paciente10) Tomar solución estéril con la • El uso de agua estéril previene dejeringa infecciones en las vías urinarias • El uso de medidas estériles previene de infecciones generalizadas11) Una vez introducida la sonda, • La capacidad de globo de unapasar la solución estéril el globo sonda es de 5 a 10 mLsegún su capacidad12) Fijar la sonda en la cara interna • El uso de material de fijación de lade la parte proximal del miembro sonada a la piel previene desuperior lesiones a ésta13) Obturar el tubo, por donde se • El deseo de orinar es producto de laintrodujo el liquido, al globo si es presión que ejerce la orinanecesario acumulada, por la composición química de ésta y la estimulación refleja dentro de la vejiga14) Conectar el extremo libre de la • El uso de frascos o bolsassonda con el tubo de derivación y el graduadas en mililitros facilita laextremo libre de éste al frasco o cuantificación de la orina por partebolsa colectora del personal de enfermería • La altura de la bolsa colectora por encima del nivel de la vejiga, evita reflujo de orina y, por ende de infecciones • La bolsa para drenaje urinario con válvula antirreflujo reduce la posibilidad de infecciones en las vías urinarias • La torsión del tubo de conexión evita el flujo de orina en dirección descendente y la acumulación de ésta, ocasionando infecciones urinarias. • Son microrganismo que desencadenan infecciones en vías
  16. 16. urinarias: Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas auroginosas, especies de enterobacter ssp, Estafilococos coagulasa-negativos y Candida abdicans, sobre todo cuando los pacientes tienen sonda a permanencia15)evitar en el equipo manipulación y • El uso de medidas asépticas ydesconexión innecesarias conocimiento del funcionamiento del cateterismo vesical disminuye riesgo de infecciones o lesiones en el aparato genitourinario16) Vigilar condiciones de • Son medidas de protección yfuncionamiento y esterilidad del seguridad para el paciente: el usoequipo de cateterismo vesical de material estéril, rotación periódica de la sonda, cambio diario de la bolsa colectora y cambio de la sonda de 7 a 10 días17) Vigilar el estado del paciente • El uso prolongado de la sonda vesical propicia bacteriuria e incrementa el riesgo de infección. La incidencia es aproximadamente de 5% por cada día de permanencia en la sonda. • La hipertermia, disuria y dolor en regiones hipogástrica, lumbar o flacos son manifestaciones clínicas de infecciones urinarias por la instalación prolongado de la sonda.18) Retirar sondaje vesical solo por • El uso prolongado de la sondaprescripción medica vesical origina retención urinaria o infecciones INTUBACIÓN NASOGÁSTRICAConcepto: Es el procedimiento por el cual se introduce una sonda nasogástricapor nariz o boca a la cavidad gástrica.Objetivos: • Suministrar alimentos a la cavidad gástrica del paciente para nutrirlo.
  17. 17. • Administrar medicamentos a la cavidad gástrica con fines terapéuticos. • Eliminar líquidos y gases por descomposición del tracto digestivo alto. • Determinar la cantidad de presión y actividad motora en el tubo digestivo. • Tratar pacientes con obstruccion mecánica y con hemorragia en el tubo digestivo. • Obtener muestra de contenido gástrico.Equipo:Charola con: • Sonda nasogastrica (Levin) calibre 12 a 18 F, preferentemente desechable. • Vasija con agua fría o trozos pequeños de hielo. • Vaso con solución fisiológica o lubricante hidrosoluble. • Pinzas hemostáticas. • Bandeja en forma de riñón para vomito. • Cinta hipo alergénica de 2.5 a 3 cm. • Hisopos, gasas. • Toallas o compresas. • Cojín de hule o plástico. • Pañuelos desechables. • Guantes. • Estetoscopio. • Abate lenguas.Técnica: Intervención Fundamentación 1) Lavarse las manos • El agua y el jabón sirven de arrastre mecánico a los
  18. 18. gérmenes patógenos.2) Preparar el equipo y • La acción del frio sobre el trasladarlo a la unidad material de hule es clínica, dejando la sonda en endurecerlo, situación que un recipiente con hielo facilita el paso de la sonda, reducir la fricción y disminuir la irritación de la mucosa. • Las sondas están hechas de silicona, huele o poliuretano, son de diámetros pequeños y muy flexibles lo cual reduce la irritación bucofaríngea y del esófago distal, necrosis por presión sobre la pared traqueoesofagica y el malestar durante la deglusion. • La comprobación de la permeabilidad de la sonda evita las complicaciones en el paciente asi como perdida de tiempo esfuerzo y material.3) Identificar al paciente, • La rectitud anatomica del tracto explicarle el procedimiento y digestivo facilita la deglución y, colocarle en posición por ende, el paso de la sonda sedente o de fowler o semi- fowler4) Asear narinas o boca con • La nariz o boca son cavidades hisopos o gasas con que comunican con el tubo abatelengua , dependiendo digestivo del tipo de intubacion • Una cavidad libre de moco, liquidos o exudados, se encuentran permeable5) Proteger la parte anterior del • Las medidas de protección torax con el hule y toalla, y previenen de lesiones en colocar debajo del mentón la algunos órganos del cuerpo bandeja-riñon6) Intubar de la forma • La longitud de la sonda, desde siguiente: la punta de la nariz al lóbulo de• Calzarse los guantes la oreja y de esta al apéndice• Extraer la sonda del hielo xifoides, asegura la distancia para medir la parte que se va hasta el estomago (56 a 66 cm) a introducir de un adulto de estatura• Humedecer la sonda con promedio solución fisiológica • Algunas sondas poseen• Introducir lentamente la marcas en las distancias apropiadas para introducirlas a
  19. 19. sonda a nasofaringe estomago, duodeno o yeyuno. posterior, por la nariz del • Las sondas están provistas de paciente y pedirle que marcas radiopacas y de un degluta sorbos de agua para revestimiento activado por facilitar su avance agua que proporciona una• Indicar al paciente flexionar superficie lubricada. el cuello sobre el tórax y • La lubricación reduce la friccion respirar profundamente una entre mucosas y sonda vez pasados de 7 a 8 cm de • La integridad de las mucosas longitud de la sonda evita la introducción de agentes• En caso de que no pueda patógenos intubarse, retirar la sonda y • La introducción de materias probar en narina contraria oleosos en la traquea pueden• Comprobar que la sonda se desarrolla neumonía lipoide encuentre en estomago. • El conocimiento anatomofisiologico del tubo digestivo favorece la maniobra para pasar la sonda • Un estimulo en la faringe y uvula produce el reflejo nauseoso • Las maniobras bruscas o aplicación e fuerza en la instalación de la sonda producen contracción muscular y dificultad en su paso • La presencia de tos, jadeo o cianosis determina el retiro inmediato de la sonda • El conducto nasolagrimal va del saco lagrimal a la nariz • La irritación de la mucosa nasal o estados emocionales causan la obstruccion de los conductos nasolagrimales, produciendo la salida de las lagrimas • Un tiempo de descanso favorece la adaptación del paciente a la sonda y, asimismo superar la sensación de nauseas producida durante la intubación • Por acción de la gravedad, la sonda es atraída al estomago • La respiración profunda
  20. 20. previene la aspiración de la sonda a la traquea • La deglución ayuda a impulsar la sonda hacia la cavidad gástrica • Un sondeo nasogastrico o manipulación prolongada pueden originar erosion nasal, esofagitis e infección pulmonar • La aspiración de contenido gástrico indica la ubicación de la sonda en el estomago • Los paroxismos de tos indican la ubicación de la sonda en la traquea7) Fijar la sonda al paciente con • La fijación adecuada de la cinta hipoalergenica sonda impide su retiro del estomago8) Realizar el procedimiento de • El cumplimiento de los acuerdo con el objetivo objetivos previene de traumas deseado fisiológicos y emocionales al paciente, asi mismo, se cumple con un tratamiento y cuidado integral9) Vigilar el estado del paciente, • El aseo bucal frecuentemente y la permeabilidad de la sonda la aplicación de una mezcla de y la velocidad del flujo limón y glicerina mantienen limpias las mucosas y, permeables las glándulas salivales, favoreciendo la salivación • Una irrigación frecuente a la sonda con pequeñas cantidades de solución salina asegura su permeabilidad constante • Sensación de plenitud, meteorismo, nauseas, vomito, diarrea o estreñimiento, son aspectos que deben vigilarse durante la administración de alimentos o medicamentos10)Logrados los objetivos, se • La respiración profunda y retira la sonda con una pinza espiración lenta ayudan a o toalla, previa explicación al prevenir la aspiración de
  21. 21. paciente y retiro de las cintas liquidos o inhalación de la de fijación sonda • Un movimiento rápido, continuo y seguro durante la inspiración facilita la extracción a la sonda • La intubación prolongada puede producir erosiones de la piel a nivel del orificio nasal, sinusitis, esofagitis, fistula esofagotraqueal, ulcera gástrica e infección pulmonar o bucal 11)Desechar la sonda o lavarla • El uso de material desechable con agua corriente para su previene de infecciones esterilización, dependiendo nosocomiales del tipo de material usado Alimentación por sonda nasogástricaConcepto: Procedimiento que permite introducir alimentos líquidos a la cavidadgástrica mediante una sonda nasogástrica.Objetivos: • Mantener el estado nutricional y el metabolismo basal del pacienteEquipo:Charola con equipó para intubación nasogástrica (si es necesario), alimentaciónprescrita (comercial o preparada), trípode y frasco vacío de 1000 ml con equipo devenoclisis, jeringa asepto de 50 ml, guantes, pinza hemostática.
  22. 22. 1) Solicitar la formula preescrita • La temperatura de la formula y calentarla (37 a 38ºC) corresponde a la temperatura corporal y no produce coagulación de los alimentos • El calor puede cuajar la formula cambiando su composición química • La mayor parte de los microorganismos patógenos son mesofilicos • La dietoterapia consiste en adaptar, complementar o sustituir nutrimentos para cubrir las necesidades adicionales originadas por procesos patologicos2) Colocar al paciente en La relajación del cardias por la posición sedente o fowler presencia de una sonda puede originar incapacidad para utilizar los mecanismos normales y prevenir la aspiración de líquidos3) Colocarse los guantes y • La alimentación forzada vaciar la fórmula en un requiere la introducción de recipiente adecuado según la alimentos líquidos por medio técnica, con previa de una jeringa asepto adaptación a la sonda • La gastroclisis requiere la introducción de alimentos gota a gota a la cavidad gástrica, por medio de una sonda4) Regular el flujo de la • Una cantidad de 200 a 300 ml alimentación hasta su de forma líquida por término gastroclisis pasa en un tiempo de 30 a 45 min. • El paso de la fórmula a más de 4 a 6 hr prolifera el crecimiento bacteriano • El flujo rápido ocasiona una
  23. 23. sensación desagradable en la nasofaringe y distención abdominal por hiperperistalismo • La aparición de molestias abdominales u obstrucción determina la suspensión de la alimentación • La homogeneización de la mezcla evita obstrucciones en la sonda5) Introducir por sonda • El ingreso de aire al estómago aproximadamente 20 ml. De produce distensión abdominal y agua o solución fisiológica al meteorismo terminar de pasar la cantidad • La introducción de agua en la de alimento prescrita sonda evita su obstrucción y la mantiene limpia6) Retirar jeringa asepto o • Una sonda mal instalada en el pinzar tubo de derivación del sitio correcto favorece el frasco, obturar la luz de la regreso del contenido gástrico sonda nasográstica y fijarla • La utilización de material cubriendo su extremo con aséptico mantiene la limpieza gasa de la sonda • La fijación correcta de la sonda impide retirarla del estómago7) Dejar cómodo y limpio al • El reposo posterior al paciente, evitarle procedimiento ayuda a prevenir movimientos bruscos la aspiración del contenido gástrico o vómito • El líquido tarda de 40 a 60 min. En dejar la cavidad gástrica • La movilización del paciente encarnado favorece la circulación sanguínea y aumenta el peristaltismo intestinal8) Retirar el equipo para asearlo • Toda sustancia ingerida y anotar en la hoja produce reacciones positivas o correspondiente fecha, hora, negativas en el organismo. tipo y cantidad de alimento y reacciones del paciente
  24. 24. Obtención de muestra de sangreConcepto:Serie de maniobras para obtener sangre a través de una venopunción.Objetivos: • Valorar las características físicas y los componentes sanguíneos. • Detectar elementos anormales de la sangre.Categorías diagnosticas: • Ansiedad o temor • Deterioro de la movilidad física • Déficit de conocimientos, relacionado con los conceptos erróneos recibidos sobre el proceso de prueba.Equipo:Charola de canastilla con jeringas de 5, 10, 20 y 50 mL; agujas hipodérmicascalibre 19 a 23 con longitud de 2.5 a 3.8 cm; tubo y agujas para muestra; hojas deBard Parker núm. 11 o lancetas hematológicas; tubos de ensayo con tapón yconteniendo anticoagulante; compresa o protector de hule; ligadura y frasco contorundas impregnadas con alcohol.
  25. 25. Procedimiento Intervención Fundamentación1) Lavado de manos • La utilización de medidas de asepsia y antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales.2) Explicar al paciente sobre la • El examen de sangre realización del procedimiento determina el tipo de sangre en estado de ayuno y la capilar, venosa o arterial. selección del punto de • La ingestión de alimento en punción. las 3 h anteriores a la extracción de sangre altera o modifica los caracteres físicos y componentes sanguíneos. • El tipo de muestra sanguínea determina el tipo de punción. • La revisión del sitio de punción sobre un plano resistente y no sensible, facilita la sensibilidad y palpación del vaso sanguíneo. • La aplicación local del calor húmedo produce vasodilatación y, tanto, el llenado venoso. • En la piel abundan terminaciones nerviosas y sensitivas al dolor. • La ligadura o compresión del sitio seleccionado incrementa la detención de la circulación venosa retrograda. • La sangre capilar se obtiene fácilmente en los pulpejos de los falanges. • La obtención de la sangre venosa se obtiene fácilmente
  26. 26. de la venas media, cefálica o basílica del pliegue de la articulación humero cubital o dorso de la parte distal del miembro superior y parte distal de los miembros inferiores; de sangre arterial, de arterias humeral, radial, y femoral. • El uso frecuente de las venas de los miembros inferiores aumenta el riesgo de tromboflebitis.3) Realizar la asepsia del sitio de • La punción es un acto quirúrgico puncion. que requiere ambiente y condiciones que garanticen seguridad, bienestar y respeto.4) Puncionar el vaso sanguíneo • El pivote excéntrico de la jeringa seleccionado con geringa y disminuye el traumatismo a la aguja hipodérmica, equipo punción y facilita la extracción de Vacutainer o lanceta sangre. hematológica. • El sistema vacutainer, de recolección de muestras de sangre elimina la necesidad de repara reactivos, reduce al mínimo la hemolisis y asegura una proporción exacta de sangre aditivo. • Los tubos del sistema vacutainer, tienen diferente capacidad, de 2 a 50 mL, así como diferentes colores de tapón de acuerdo con el tipo de estudio: tubo aspirador, portatubos y aguja desechable. - Tapón Rojo: tubos con o sin recubrimiento de silicón. Estudio en suero. - Tapón rosa: estudios serológicos críticos. - Tapón negro (oxalo de sodio): determinación del tiempo protrombina y otros procedimientos de coagulación. - Tapón azul (citrato de sodio):
  27. 27. igual que el anterior. - Tapón amarillo (acido-citrato- dextrosa): determinación del tiempo de coagulación activado (tierra silicia). Para estudios microbiológicos y de banco de sangre. - Tapón lila: determinación de hematología y química en plasma o sangre total (oxalato de potasio o litio) • Las lancetas hematológicas tiene un afilado que permite precisión y seguridad a la punción. • La presencia de humedad o sustancias en el material y equipo, y región seleccionada, son factores que influyen en la hemolisis. • Hemolisis es el proceso que se refiere a la destrucción eritrocítica por la hemolisina, sustancias, agua o enfriamiento. • La sujeción del miembro superior o de la región a puncionar evita roturas innecesarias de paredes vasculares y facilita su canalización. • La tensión de la piel hacia abajo del sitio de punción facilita la entrada de la aguja hipodérmica en la dirección que sigue el vaso sanguíneo. • La lesión de la pared vascular produce vasoconstricción refleja inmediata y temporal. • Las plaquetas liberan serotonina que causa vasoconstricción prolongada.5) Obtener el volumen de sangre • La aspiración suave de la requerido para los estudios muestra evita la hemolisis. hematológicos solicitados: • La determinación de la• Biometría hematina hemoglobina, recuento celular,• Bacteriológico tipificación de grupos• Inmunológico sanguíneos, determinación de
  28. 28. • Parasicológico tiempo de coagulación y• Químico sangrado, y determinación macroquímica requieren muestra de sangre capilar. • El recuento hemático, pruebas serológicas y química sanguínea requieren sangre venosa. • La determinación de gases y pH sanguíneo requieren sangre venosa o arterial sin contacto con el aire. • El uso de anticoagulantes en recipientes en recipientes específicos previene la aglutinación de las plaquetas y no modifica significativamente los eritrocitos.6) Suspender la ligadura o • La presión circulatoria impulsa la compresión. sangre al exterior por el orificio de punción.7) Retirar con firmeza la aguja • La compresión sobre el sitio hipodérmica del vaso puncionado evita la sanguíneo previa colocación extravasación sanguínea en de torunda, ejerciendo ligera tejidos subyacentes. presión; si es posible, elevar • La elevación de la extremidad ligeramente el brazo. evita la extravasación sanguínea por el sitio de punción.8) Pasar suavemente la sangre al • La presión, fuerza o fricción tubo de ensayo en caso de alteran la integridad celular haber utilizado jeringa sanguínea. hipodérmica.9) Enviar la muestra al • El tipo de estudio determina las laboratorio clínico, rotulada y condiciones del envió de la con la solicitud muestra (sangre con correspondiente. anticoagulantes, en hielo entre otros). • Existen exámenes en la sangre que deben realizarse inmediatamente después de su extracción.10)Atender al paciente. • La vigilancia estrecha del individuo que se le ah extraído sangre, permite detectar y solucionar oportunamente problemas relacionados con
  29. 29. necesidades básicas y signos vitales.11)Comparar los datos obtenidos • La alteración en número, con los valores normales caracteres físicos y componentes preestablecidos. de los diversos elementos sanguíneos, causan trastornos hematológicos. • Los problemas más frecuentes con trastornos hematológicos son fatiga, tendencia hemorrágica, disnea, osteoartralgias, lesiones cutáneas, fiebre, prurito y ansiedad.12)Lavado de manos. • Mantener hábitos higiénicos evita o disminuye la transmisión de microorganismos.
  30. 30. OXIGENOTERAPIAConcepto: Procedimiento para administrar oxígeno en concentracionesterapéuticas al individuo a través de las vías respiratorias cuando aparecehipoxemia respiratoria, cardiaca incremento de las funciones metabólicasObjetivo: Incrementar la oxigenación del paciente en caso de hipoxemiaEtiquetas diagnosticas: • Limpieza ineficaz de las vías aéreas • Patrón respiratorio ineficaz • Deterioro del intercambio gaseosoValoración: • Historia de enfermería • Problemas respiratorios actuales o pasados • Estilos de vida • Dolor • La presencia de tos y esputo • Exploración física • Frecuencia, profundidad, ritmo y calidad de la respiraciónEquipo básico. • Fuente de oxígeno, que puede ser parte de un servidor general con distribución a las unidades clínicas , o bien un deposito generalmente de 200 pies cúbicos conteniendo 600 L de oxígeno a 2000 lb de presión por pulgada cuadrada • Regulador de oxigeno que disminuye la presión de 2000 lb a 20(las toleradas por el paciente), y que asegure un flujo suave y suficiente al ritmo deseado • Dispositivo humidificador de cristal o plástico estéril conteniendo 2/3 partes de agua destilada • Tubo de derivación, adaptadores de cristal o plástico, cinta adhesiva ,gasas o hisopos, bandeja en forma de riñón y pañuelos desechables • Sistema apropiado para administrar oxigeno; • cánula nasal,
  31. 31. • mascarilla simple, • mascarilla Venturi, • mascarilla provista de aerosol, • mascarilla con reinhalacion parcial, • o mascarilla son reinhalacion para concentraciones de oxigeno de bajo flujo variable, • capucha o campana para concentraciones de oxigeno con flujo elevado o especifico • Letreros con leyenda «PRECAUCION» «OXIGENO» «NO FUMAR» CANULA NASAL CONCEPTO: método para administrar oxígeno a través de las fosas nasales OBJETIVO: administrar oxigeno de bajo o moderada concentración (20 a 40%) de 1 a 2 L/min. VALORACION: • Presencia de signos clínicos de hipoxemia: taquicardia, inquietud, disnea, cianosis y confusión • Presencia de signos clínicos de hipercapnia: inquietud, hipertensión, cefalea y letargia • Presencia de signos clínicos de toxicidad por el oxígeno: irritación traqueal y tos, disnea y disminución de la ventilación pulmonarETIQUETAS DIAGNOSTICAS: • Limpieza ineficaz de las vías aéreas • Patrón respiratorio ineficaz • Deterioro del intercambio gaseoso • Intolerancia a la actividad
  32. 32. • Ansiedad o temorEQUIPO Y MATERIAL: equipo básico de oxigenoterapia y cánula nasal Técnica Fundamentación 1) Lavado de manos Las medidas de asepsia y antisepsia reducen el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales 2) inspeccionar el cuarto del • el conocimiento sobre las paciente en cuanto a precauciones y prácticas en dispositivos eléctricos y el empleo del equipo de O2 colocar un letrero con la incrementa la seguridad leyenda «NO FUMAR» y personal «PRECAUCION OXIGENO • el oxígeno facilita la combustión, y las pequeñas chispas causan un incendio • la presencia de sustancias alcoholadas u oleosas, material flamables o aparatos eléctricos a cortas distancias de la fuente de O2 incrementan la posibilidad de estimular la combustión 3) evaluar las condiciones del • la explicación sobre las ventajas paciente e informarle la de la oxigenoterapia y la razón de administrarle oxigeno participación esperada del paciente disminuye su estado tensional • la expresión de reacciones emocionales esta estrechamente relacionada con la respiración, provocando constricción de los músculos lisos • la actividad física, procesos patológicos y reacciones emocionales son factores que modifican el metabolismo basal 4) Conectar el medidor al • Los conocimientos del personal humificador y éste a la toma de enfermería sobre el de oxígeno, conectar el tubo funcionamiento del equipo de de derivación a la cánula de oxígeno, el abastecimiento plástico suficiente de este gas, un regulador que garantice el flujo
  33. 33. de cantidad fija, un aparato en buenas condiciones de uso, son requerimientos básicos para su eficaz administración5) asear las narinas antes del • la liberación de secreciones u procedimiento y otro tipo de obstrucción basal, posteriormente de acuerdo incrementa el flujo de oxigeno con las necesidades del hacia el aparato respiratorio paciente • las vías respiratorias se encuentran recubiertas por una mucosa de epitelio ciliado, el cual detiene polvo, bacterias y las expulsa con movimientos vibrátiles • la permeabilidad de las vías respiratorias aseguran un buen tratamiento con oxigeno6) colocar las puntas de la cánula • el flujo proporcionado por a una distancia no mayor a cánulas nasales es de 1 a 6 1.25 cm aproximadamente en L/min y la FIO2 es de 22 a 40% los orificios nasales del • la mucosa nasal tiene una rica paciente irrigación y sangra con facilidad • la obstrucción de las salidas de los senos por la vía área nasal favorece la presencia de sinusitis • la vía aérea superior calienta, filtra y humidifica el aire inspirado7) iniciar lentamente la corriente • Existe una concentración de O2 y ajustar el flujo de 1 a 6 variable de O2 ya que el aire L/min. atmosférico se mezcla con a concentración prescrita de dicho gas • La concentración fraccionaria o porcentaje de O2inspirado (FIO2) variará según el flujo: FIO2: 24 a 38% flujo: 1 a 2 L FIO2: 30 a 35% flujo:3 a 4 L FIO2: 38 a 44% flujo: 5 a 6 L • Flujos de O2 por arriba de 6L/min, irrita las mucosas nasales, provoca deglución de aire y distención abdominal8) ajustar el tubo a la cabeza del • la observación de la piel paciente y fijarlo en la laceraciones o puntos de presión almohada o ropa de cama, si del dispositivo de administración es que éste permanece en de O2 reposo • una fijación correcta de la sonda
  34. 34. evita de desplazamiento • la necesidad de O2 en el organismo guarda relación con el metabolismo celular • la administración de O2 restablece la concentración normal de la sangre • las sustancias volátiles son inhaladas y atreves del endotelio pulmonar o mucosas del aparato respiratorio pasan rápidamente a la sangre • la difusión de CO2 desde la sangre a los alveolos se efectúa por diferencia de presión entre ambos gases • una cantidad mayor de O2 aumenta la frecuencia respiratoria y produce cianosis • la mecánica de la respiración esta sujeta a la presión atmosférica y a la presión intrapeural • el aire contiene 79% de N, 20% de O2 y 1% de otros gases • el nitrógeno tiene un peso molecular de 28, y el O2 de 36 y el helio de 4, lo que facilita la respiración, disminuyendo el trabajo respiratorio del paciente9) dejar cómodo al paciente y • el paciente con depresión de vigilar continuamente el reflejos o parálisis de la glotis, el funcionamiento del equipo, O2 tiende a dirigirse al esófago, signos vitales y la respuesta ocasionando distensión gástrica del paciente a la • la observación y palpación del oxigenoterapia epigastrio permite la detección de distensión abdominal por administración de O2 • la vigilancia continua del nivel de agua en el humificador evita la deshidratación de O2 • los efectos potenciales por este método son disminución de frecuencia respiratorias y cardiaca, mejora la colocación de la piel y las funciones del sistema nervioso central
  35. 35. 10) utilizar oximetría de pulso una • la tecnología de la oximetría de vez estabilizado el paciente pulso permite la vigilancia continua de la saturación de oxigeno arterial (Sa O2) • los sensores de oximetría contienen diodos emisores de luz (DEL) tanto rija como infrarroja, y un fotodetector que registra la luz que pasa atreves del lecho vascular, que es la base para la administración del microprocesador de la saturación de oxigeno • los pacientes con alcalosis o con cifras bajas de CO2 presentan oxigenación tisular inadecuada, aun con valores altos de saturación, permitiendo que la hemoglobina se fije más fácilmente con el oxígeno en estas condiciones • la administración más de 2 L/min de O2 pacientes con neuropatías crónica pueden conducir a paro respiratorio, ya que el estímulo respiratorio depende de un estado de hipercapnia e hipoxia11) proporcionar cuidados a las • la humedad, el caucho o látex narinas cada 4 a 6h aumenta la posibilidad de formación de úlceras de la mucosas • la oxigenoterapia continua tiende a proporcionar infecciones respiratorias12) valorar el funcionamiento del • La vigilancia continua del equipo y observar con paciente y del funcionamiento frecuencia al paciente del equipo permiten la detección oportuna de trastornos mentales, descenso del nivel de conciencia, aumento de la frecuencia cardiaca, arritmias, intranquilidad, disnea, bostezos o aleteo nasal, cianosis, diaforesis y otros signos de alarma
  36. 36. ASPIRACION DE SECRECIONESConcepto: son las maniobras que se realizan para retirar secreciones de lacavidad buconasofaringre mediante un catéter o sonda.Objetivos: • Mantener permeable una vía aérea para una oxigenación óptima. • Liberar de secreciones las vías respiratorias en pacientes inconscientes, intubados o debilitados. • Estimular los pacientes que presentan disminución o ausencia de reflejo tusígeno.Valoración: • Estado respiratorio del paciente • Nivel de conciencia del paciente • Valorar la necesidad de aspiración • Signos vitales • Nivel de conocimientosEquipo y material: • Aspirador empotrado o portátil con frasco para recolección. • Tubo conector • Catéter estéril para aspiración o sonda números 12 y 14 Fr para adultos, 8 o 10 Fr para niños o sonda pediátrica para alimentación K731 o K732. • Recipiente con solución al 0.9 % de cloruro de sodio o agua estéril. • Recipiente con solución antiséptica • Guantes estériles o desechables • Gasa estériles o limpias
  37. 37. • Bolsa para desechos • Cánula de GuedeEtiquetas Diagnosticas: • Riesgo de ASFIXIA • Riesgo de ASPIRACION • Respuesta disfuncional al DESTETE DEL VENTILADOR (RDDV) • LIMPIEZA ineficaz DE LAS VIAS AEREASNota: en el mercado existen estuches que constan de catéter o sonda estéril,recipiente desechable y guantes estériles.Intervención Fundamentación 1) Lavado de manos El uso de medidas de asepsia y antisepsia reducirán el riesgo de enfermedades cruzadas nosocomiales. 2) Antes de iniciar el La valoración precisa evita riesgos y procedimiento, valorar la mayor compromiso respiratorio al necesidad de aspiración, así paciente como signos vitales, estado La limpieza de vías respiratorias se respiratorio y nivel de mantiene por movimiento ciliar, tos y conciencia del paciente. filtración de las vías respiratorias superiores. 3) Integrar el equipo seleccionado Los catéteres más grandes del orificio a un catéter que tenga el nasas ocluyen la luz de la narina, diámetro adecuado de acuerdo interrumpiendo el paso de Oxigeno a con la edad del paciente. vías respiratorias. 4) Ajustar el regulador al nivel del Los limites normales para aspiración control de vacío de la son: 80 a 120 mm Hg para niños y 120 aspiración. a 150 mm Hg para adultos. El establecimiento del regulador en los mm de Hg correcto protege al tejido respiratorio sensible. 5) Abrir el paquete del catéter Debe haber una longitud máxima de 3 dejando la cubierta protectora e m de la tubería para garantizar la insertarla al tubo y conectar el capacidad de aspiración. aparato de aspiración. 6) Lavarse las manos y explicar el La angustia en el paciente incrementa
  38. 38. procedimiento al paciente el consumo de oxigeno. aunque no responda a los Una información adecuada reduce al estímulos mínimo la angustia y el temor del paciente.7) Colocar al paciente en posición La posición Fowler o semifowler semifowler, Fowler o en incrementan la expansión pulmonar y decúbito dorsal con la cabeza la tos productiva. girada hacia un lado.8) Colocarse mascarilla y gafas La mascarilla o gafas protegen de secreciones contaminantes.9) Encender el aparato de pared o Las presiones altas causan portátil ajustando la presión traumatismo excesivo sin aumentar la indicada. expulsión de secreciones. El establecimiento del regulador protege al tejido respiratorio sensible. Tanto el aparato portátil de aspiración como el dispositivo empotrado en la pared se miden en milímetros de mercurio10)Abrir el equipo con el catéter de La técnica con dos guantes, uno estéril aspiración estéril, recipiente y y otro no, se usa para evitar la guantes. Colocarse los guantes contaminación con microrganismos y considerar estéril la mano patógenos. dominante y la no dominante El lubricante facilita el paso del catéter no estéril. Verter agua estéril o durante la aspiración nasofaríngea. NaCl en el recipiente y lubricar La lubricación del catéter evita lesionar el catéter. tejidos y mucosas.11)Conectar el catéter al tubo de Una presión de vacío excesiva produce aspiración para controlar la traumatismo de la mucosa, válvula aspiradora. arrancamiento del tejido y hemorragia.12)Pedir al paciente que tosa y La tos ayuda a movilizar secreciones respire lenta y profundamente en la faringe. varias veces antes de que se La tos desprende secreciones y reduce inicie la aspiración la intensidad de aspiración necesaria, en tanto que la respiración profunda reduce al mínimo y evita la hipoxia.13)Inicial la apsiración de La oclusión del catéter evita la secreciones primero en la adhesión a la mucosa nasofaríngea. cavidad nasal y posteriormente La aspiración de la vía aérea en la cavidad bucal de la nasofaríngea o bucofaringea reduce la siguiente manera: lesión traumática y favorece la • Para la aspiración nasal, permeabilidad de la vía aérea. introducir el catéter La “depresión” de la lengua con una ocluido por una de las cánula permite la visualización posterio narina aproximadamente de la faringe y evita que el paciente de 13 a 15 cm hasta muerda el catéter. El tiempo de aspiraciones de 10 seg es
  39. 39. alcanzar las secreciones el tiempo máximo para evitar acumuladas o hasta que hipoxemia o atelectasia. el paciente empiece a Los movimientos rotatorios evitan que toser e iniciar la el catéter tire de los tejidos provocando aspiración de 5 a 10 un traumatismo. segundos y retirar el catéter con movimientos rotatorios. • Para la aspiración bucal, introducir el catéter de 8 a 10 cm hasta alcanzar las secreciones y aspirar ambos laso en la boca y la región faríngea. Retirar la sonda con movimiento rotatorio.14)Continuar aspirando cuantas La frecuencia y la duración de las veces sea necesario secreciones depende de la tolerancia permitiendo que el paciente del paciente para el procedimiento y recupere la respiración o para las complicaciones. administrar oxigeno si es La aspiración frecuente incrementa la necesario. disnea causada por hipoxia y angustia.15)Pasar agua en el catéter y los Las secreciones contaminan el sistema tubos cuantas veces sea y obstruyen la salida de vacío. necesario para liberarlos de secreciones16)Al terminar el procedimiento La contaminación del equipo de desactivar el aparato de aspiración provoca infecciones succión, lavar el catéter y pulmonares. cubrir el tubo conecto con gasa estéril.17)Desechar el catéter; si se va a El uso de material estéril previene utilizar nuevamente, enjuagarlo complicaciones respiratorias. con solución antiséptica y salina y colocarlo en el frasco exprofeso para ello.18)Retirar los guantes, colocar al La auscultación de campos pulmonares paciente en posición cómoda y permite evaluar la eficacia de un examinar ruidos respiratorios procedimiento. para detectar cambios.19)Hacer anotaciones en la hoja de Un registro del estado respiratorio del registros sobre cantidad, color, paciente previene de complicaciones consistencia y olor de las cardiorrespiratorias y metabólicas. secreciones.
  40. 40. LIMPIEZA DE UN TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA DE DOBLE CÁNULA Concepto: es la limpieza que se le realiza a los tubos de traqueostomía de doble cánula siempre que sea necesario, pero al menos una vez por turno. Valoración:- Presencia de excesivas secreciones alrededor de la estoma o en el tubo, o suciedad en los apósitos o cintas de la traqueostomía.- Trabajo respiratorio indicativo de una disminución del flujo de aire por el tubo de traqueostomía. Etiquetas Diagnosticas- Patrón respiratorio ineficaz- Deterioro del intercambio gaseoso- Alto riesgo de aspiración- Limpieza ineficaz de vías aéreas- Ansiedad- Intolerancia a la actividad- Fatiga- Temor- Impotencia- Deterioro del patrón del sueño- Aislamiento social Objetivos:- Mantener la limpieza y evitar la infección del punto de traqueostomía- Mantener la vía aérea permeable- Evitar la erosión de la piel alrededor de la estoma de traqueostomía. Material:- Batea estéril- Guantes estériles ( 1 par y 1 guante ó 2 pares)- Guante limpio no estéril- Cubre bocas- Agua oxigenada y suero fisiológico estéril- Escobilla estéril de nailon o limpiador de pipas- Gasas cuadradas estériles o bastoncillos de algodón estériles
  41. 41. PROCEDIMIENTOINTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN1.- Lavado de manos • Las medidas de asepsia y antisepsia reducen el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales.2.- Póngase los guantes (el no estéril • Los guantes protegen lasen la mano no dominante y el estéril manos de la exposición aen la dominante) y aspire el tubo de contaminantestraqueostomía. Aspire toda la longitud de la cánulainterna antes de quitarla para retirarlas secreciones y asegurar lapermeabilidad de la vía aérea3.- Retire y sumerja la cánula interna • La mano no dominante seCon la mano dominante abrir la utiliza para manejar la placa decánula interna girando la traba unos la cánula, que no es estéril.90º n sentido inverso a las agujas del • Un objeto limpio se contaminareloj. con un sucio.Con la mano no dominante, retire la • Al sumergir la cánula en elcánula interna tirando suavemente agua oxigenada empapade ella hacia usted según su despega las secrecionescurvatura. secas.Sumerja la cánula interna en lasolución de agua oxigenada durantevarios minutos4.- Cambie de guantes y limpie la • Para mantener una técnicacánula estéril, ambas manos deben de llevar guantes5.- Retirar la cánula de la solución6.- Limpiar la superficie y el interior • A mayor cantidad dede la cánula completamente, microorganismos mayorutilizando el limpia pipa, humedecida cantidad de agente destructoren suero fisiológico estéril7.-Agite la cánula durante varios • Esto aclara completamente lasegundos en el suero estéril cánula y proporciona una fina película de humedad para lubrificar la inserción8.- inspeccione la cánulamanteniéndola al nivel de los ojos ymirando a su través hacia la luz. Siexisten restos , repita los pasosanteriores
  42. 42. 9.- Después de aclarar la cánula, • Esto elimina el exceso degolpee suavemente con ella el borde líquido de la cánula y evita suinterno de la batea con la solución posible aspiración por elestéril. cliente10.- Secar el interior de la cánula. • Esta fina película de humedadUtilice 2 ó 3 limpiadores de pipa en la superficie externa actúaenroscados para secar el interior de como lubricante para lala cánula. No secar la superficie inserciónexterna11.- Expire la cánula interna. • Se deben eliminar las secreciones para evitar que se adhieran los dos tubos cuando se inserta la cánula interna.12.- Inserte la cánula interna limpia yfíjelaAgarre la placa de la cánula en ladirección de su curvaturaFije la cánula interna en su sitiogirando la traba unos 90º en elsentido de las manecillas del relojhasta una posición hacia arriba.Tire suavemente la cánula internapara cerciorarse de que la posiciónes segura.13.- limpie la placa de la cánula • A mayor cantidad deexterna si es necesario microorganismos mayorUtilice los bastoncillos de algodón cantidad de agente destructorlimpios, o las gasas, sumergidos ensuero fisiológico estéril para limpiarla placa14.- Documente los datos relevantes

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