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Glomerulosclerosis focal y segmentaria

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Glomerulosclerosis focal y segmentaria

  1. 1. MICHAEL    R.    FONSECA    M.D.   ESPECIALISTA    MEDICINA    INTERNA    ‑    NEFROLOGIA     INTENSIVISTA    UCI    CARDIOVASCULAR  
  2. 2. ¡  Es    una  entidad  clínico-­‐patológico  definido  por  la  presencia  de   proteinuria  ,  comúnmente  en  rango  nefrótico  y  por  presencia  de   cicatrices  glomerulares  involucrando  algunos  glomerulus.       ¡  Descrito  por  primera  vez  por  Rich  en  1957,  se  distingue   clínicamente    de  enfermedad  de  cambios  mínimos  por  hematuria  ,   hipertensión  y  compromiso  renal  en  el  momento  de  su   presentación.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  3. 3. ¡  Glomeruloesclerosis  focal  y  segmentaria   (GEFS),  un  patrón  histológico  de  la  lesión   glomerular,  define  una  serie  de  síndromes   clínico-­‐patológicas  que  puede  ser  primaria   (idiopática)  o  secundaria  a  diversas  etiologías.     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  4. 4. ¡  A  principios  del  proceso  de  la  enfermedad,  el   patrón  de  glomeruloesclerosis  es    focal,  la   participación  de  una  minoría  de  los   glomérulos,  y  segmentarias,  que  implica  una   porción  del  penacho  glomerular.     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  5. 5. ¡  En  particular,  las  alteraciones  de  la   citoarquitectura  podocitos  identificada  por   microscopía  electrónica  son  relativamente   difusa,  lo  que  subraya  la  importancia   patogénica  de  la  lesión  del  podocito  .     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  6. 6. •  Global  :  lesión  que  compromete  >  50%  del   glomérulo.     •  Segmentaria:  lesión  que  compromete  <  50%   del  glomérulo.     •  Difusa:  lesión  que  compromete  más  de  la  mitad   de  los  glomérulos.     •  Focal:  una  lesión  que  compromete  menos  de  la   mitad  de  los  glomérulos.     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  7. 7. ¡  El  término  esclerosis  significa  cicatrización  y  se  caracteriza  por   acumulación  de  colágeno  glomerular  (tipo  IV).     ¡  Sin  embargo,  en  la  GSFS  algunas  de  las  lesiones  glomerulares   segmentarias  no  son  necesariamente  esclerosis,  sino  depósitos  de   material  hialino:  Hialinosis.   ¡   De  aquí  la  denominación  ya  clásica,  más  de  la  escuela  francesa,  de   hialinosis  focal  y  segmentaria.     "Glomeruloesclerosis  Focal  Y  Segmentaria."  Nefropatología.  Ed.  Luis  F.  Arias.  Kidneypathology.com.  Web.  2  Feb.  2012.   <http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.  
  8. 8. ¡  Pobre  respuesta  a  corticoides  y  progresión  a    a  uremia.   ¡  Las  lesiones  morfológicas  de  GSFS    ocurren  en  múltiples   escenarios  clínicas.   ¡  A  consecuencia  la    patogenia  y  tratamiento  de  estos   trastornos  pueden  diferir  significativamente.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  9. 9. ¡  Por  lo  tanto  se  debe  excluir  condiciones  secundarias    asociados  a  GSFS   antes  de  realizar  diagnosticó  de  GSFS  primaria.         ¡  GSFS  primaria  es  responsable  de  7%  a  20%  de  lesiones  glomerulares  en   niños  y  adultos  presentando  con  proteinuria,  generalmente  con   síndrome  nefrótico.   ¡  Prevalencia  de  GSFS  primaria  en  pacientes  negros  es  2  –  4  veces  que  en   blancos.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  10. 10. ¡  GEFS  representa  una  expresión  común  fenotípica  de  diversos  síndromes  clínico-­‐ patológicas  con  distintas  etiologías.     ¡  Las  causas  son  tan  variadas  como:   §   las  mutaciones  genéticas  en  las  proteínas  de  los  podocitos  ,  que   §  circulan  factores  de  permeabilidad,     §  infecciones  virales,     §  toxicidad  de  los  medicamentos,     §  las  respuestas  de  mala  adaptación  a  la  reducción  del  número  de  neuronas  funcionantes  y  el   estrés  hemodinámica  a  una  población  de  nefronas  inicialmente  normal.     Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  11. 11. ¡  En  todas  estas  formas  de  GSFS,  lesiones    en  el   podocito  es  un  mediador  patogénico  central.       ¡  Estas  lesiones  promover  la  señalización  celular   alterada,  la  reorganización  del  citoesqueleto  de   actina,  y  el  fusionamiento  de  los  pedicelos   resultado.     Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  12. 12. ¡  La  lesión  de  los  podocitos  se  puede  diseminar  a   los  podocitos  adyacentes  por  :   §  la  reducción  de  factores  reguladores  (tales  como  la   señalización  de  nefrina)  o  el     §  aumento  de  factores  tóxicos  (por  ejemplo,  la   angiotensina  II  [Ang  II])  o     §  tensión  mecánica  en  los  podocitos  remanentes.   Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  13. 13. Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  14. 14. ¡  Los  estudios  de  pacientes  que  han  tenido  una  biopsia   renal  muestran  una  prevalencia  creciente  de  GSFS  en   adultos  y  niños  en  una  serie  de  diferentes  países  en   diferentes  continentes.     ¡  En  algunos  países,  como  Brasil,  GSFS  es  actualmente   el  más  común  enfermedad  renal  primaria  .     Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  15. 15. ¡  Un  análisis  de  la  prevalencia  de  enfermedad  renal  terminal  en  los   Estados  Unidos  causada  por  GSFS  durante  un  período  de  21  años   muestra  un  aumento  de  0,2%  en  1980  al  2,3%  en  2000.     ¡  Aunque  algunos  de  estos  cambios  en  la  prevalencia  puede  estar   relacionada  a  los  cambios  en  la  práctica  de  biopsia  o  clasificación   de  las  enfermedades,  es  probable  que  exista  un  aumento  real  de  la   frecuencia  de  GSFS.   Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  16. 16. ¡  GEFS  primaria  es  discretamente  más  común  en  hombres  que  en   mujeres,  y  la  incidencia  en  niños  y  adultos  es  mayor  en  los  negros   que  en  los  caucásicos.   ¡  En  los  Estados  Unidos,  GEFS  es  la  causa  más  común  de  síndrome   nefrótico  idiopático  en  adultos  afroamericanos  .     ¡  Los  afroamericanos  tienen  un  riesgo  cuatro  veces  mayor  de   enfermedad  renal  terminal  de  GEFS  que  los  caucásicos  lo  hicieron.   Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  17. 17. ¡  Sin  embargo,  incluso  en  una  población  casi  en  su  totalidad  de  raza   caucásica  EE.UU.,  un  claro  aumento  importante  en  la  incidencia  de   GEFS  se  ha  documentado  durante  un  período  de  20  años  en   algunos  pero  no  todos  los  países.     ¡  En  los  Estados  Unidos,  GSFS  idiopática  es  la  enfermedad   glomerular  más  detectado  en  biopsias  renales  en  pacientes  con   insuficiencia  renal  terminal,  independientamente  de  la  raza.   Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  18. 18. Dado  la  naturaleza  focal  de  GSFS,  un  adecueda   muestra  es  critico  en  diagnostico  de  esta  lesión   glomerular.   Por  lo  menos  20  glomerulos.     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  19. 19. ¡  El  diagnosticó  histológica  de  GSFS  requiere  la  presencia    de  cicatrización  en  una   porción  de  algunos  glomerulus.       ¡  Los  glomerulos  en  GSFS    (primaria  o  secundaria)  son  hipertróficos  en   comparación  con  glomerulos  en  pacientes  normales  o  con  enfermedad  de   cambios  mínimos.   ¡  Este  cicatriz    comprende    de  capilares  glomerulares  colapsados,  adhesiones     entre  el  penacho  glomerular  y  la  capsula  de  bowman    y  depósitos  hialino.     ¡  Zonas  del  glomerulo    no  involucrados    son  normales  en  apariencia.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  20. 20. ¡  Este  compromiso  en  GSFS  primaria  puede  estar  acompañado  por  otros   características  como  hipercelularidad    mesangial  global  o  segmentaria,   celulas  endocapilares  espumosas  y  enfermedad  tubulointersticial.   ¡  Además  de  cicatrices  glomerulares  segmentarias  ,  otros  hallazgos   morfológicos    o  variantes  han  sido  incluidos  en  el  diagnostico  de  GSFS   primarias.       ¡  El  colapso    de  capilares  glomerulares    segmentarias  o  globales    son  de   interés.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  21. 21. ¡  La  característica  histológica  es  esclerosis  de  segmentos  del  penacho  en  algunos  glomérulos,  con   expansión  del  mesangio  y  colapso  de  luces  capilares  en  estos  segmentos.     ¡  La  lesión  puede  ser  más  pronunciada  en  el  polo  vascular  o  en  la  periferia  del  penacho.     ¡  Al  avanzar  el  proceso  la  esclerosis  se  torna  mas  marcada  y  es  indistinguible  de  la  esclerosis   secundaria  a  otras  enfermedades.   ¡  Desde  los  años  cincuenta  se  ha  dicho  que  los  glomérulos  yuxtamedulares  son  los  más   comprometidos  por  la  lesión  segmentaria.     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  22. 22. ¡  Las  áreas  de  colapso  contiene  células  espumosas    y  son  asociadas  a  hipertrofia  e   hiperplasia    de  las  células  epiteliales  glomerulares  cercanas.     ¡  Esto  es  el  denominado  lesión  celular  de    GSFS.       ¡  Su  significado  patogenética  es  controversial  pero  Glassock    considera  que   representa  una  etapa  temprana  y  activa  de  GSFS  que  luego  se  cicatriza.   ¡  Otros  consideran  que  corresponde  a  una  entidad  distinta  con  diferentes   consideraciones  pronósticos  y  terapéuticas.      Lo  llaman  glomerulopatia   colapsante.   Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  geneMc)  causes  of  Focal  and   Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  23. 23. Penacho  glomerular  con  esclerosis  en  la  mitad  superior;  los  segmentos  de  la  mitad  inferior   presentan  mesangio  y  paredes  y  luces  capilares  con  arquitectura  conservada.  (Tricrómico  de   Masson,  X400).   "Glomeruloesclerosis  Focal  Y  Segmentaria."  Nefropatología.  Ed.  Luis  F.  Arias.  Kidneypathology.com.  Web.  2  Feb.  2012.   <http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.  
  24. 24. Con  la  plata-­‐metenamina  resaltan  los  segmentos  de  pérdida  de  la  estructura  capilar  y  esclerosis.  Los   podocitos  que  recubren  estos  segmentos  presentan  hipertrofia  e  hiperplasia.  (Plata-­‐metenamina,   X400).   "Glomeruloesclerosis  Focal  Y  Segmentaria."  Nefropatología.  Ed.  Luis  F.  Arias.  Kidneypathology.com.  Web.  2  Feb.  2012.   <http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.  
  25. 25. ¡  Puede  ser  negativa.  Sin  embargo  algunos   glomérulos  pueden  demostrar  depósitos  de  IgM   y  C3  en  zonas  de  cicatrización.         ¡  Puede  ser  simplemente  atrapamiento  de   inmunoglobulinas  y  complemento  en  áreas   comprometidos.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  26. 26. La  inmunofluorescencia  muestra  depósitos  igualmente  focales  y  segmentarios  de  IgM  y  de  C3;  estos   depósitos  probablemente  no  son  patogénicos,  sino,  atrapamiento  en  lesiones  esclerosantes  o   hialinas.  (Inmunofluorescencia  directa  con  anticuerpos  anti-­‐IgM,  marcados  con  fluoresceina,  X400).   "Glomeruloesclerosis  Focal  Y  Segmentaria."  Nefropatología.  Ed.  Luis  F.  Arias.  Kidneypathology.com.  Web.  2  Feb.  2012.   <http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.  
  27. 27. ¡  Características  ultrastructurales    de  GSFS  primaria     semejan  a  los  encontrados  en  microscopia  de  luz  con   colapso  capilar,  expansión  mesangial  y  hipercelularidad.     Ocasionalmente  se  ven  depósitos  densos  mesangiales.   ¡  Fusión  podocitaría  glomerular  es  usualmente  difuso  pero   ocasionalmente  puede  ser  focal  .   "Glomeruloesclerosis  Focal  Y  Segmentaria."  Nefropatología.  Ed.  Luis  F.  Arias.  Kidneypathology.com.  Web.  2  Feb.  2012.   <http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.  
  28. 28. Focal  segmental  glomerulosclerosis,  not  otherwise  specified.  An  electron  micrograph  illustrates   the  lesion  of  segmental  sclerosis  with  obliteration  of  the  glomerular  capillaries  by  increased   extracellular  matrix  with  wrinkled  and  retracted  glomerular  basement  membranes.  The   overlying  podocytes  are  detached  with  complete  effacement  of  foot  processes  (double-­‐headed   arrow)  and  numerous  electron-­‐lucent  intracellular  transport  vesicles  (arrow).  (Magnification   ×2500.)   "Glomeruloesclerosis  Focal  Y  Segmentaria."  Nefropatología.  Ed.  Luis  F.  Arias.  Kidneypathology.com.  Web.  2  Feb.  2012.   <http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html>.  
  29. 29. §  Por  definición,  la  etiología  de  la  GEFS  idiopática  o   primaria  es  desconocida.     §  Los  datos  clínicos  en  algunos  pacientes  apoyar  a   factores  etiológicos  similares  a  los  operante  en  la   enfermedad  de  cambios  mínimos.       Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  30. 30. §  Algunos  pacientes  responden  a  corticoides  GEFS  que   exhiben  ECM  en  la  biopsia  inicial,  posteriormente,  GSFS   de  recaída  y  la  pantalla  en  repetidas  biopsias.       §  Puede  representar  simplemente  un  error  de  muestreo  en   la  biopsia  inicial.   §  En  otros  casos  bien  documentados  con  repetidas  recaídas   del  síndrome  nefrótico  y  biopsias  múltiples,  durante  años,   GSFS  realmente  parece  haber  evolucionado  a  partir  de  un   primer  patrón  de  MCD.   Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  31. 31. ¡  La  relación  de  estas  dos  enfermedades  se  ve  apoyada  por  la   observación  de  que  los  cambios  patológicos  en  los  glomérulos  no   escleroticas  de  GSFS  idiopática  se  asemejan  a  los  glomérulos  del   MCD.   ¡  Además,  las  biopsias  secuenciales  de  GEFS  recurrentes  en  el   aloinjerto  han  demostrado  que  pasa  por  una  fase  temprana  que   imita  el  MCD.   ¡  Por  lo  tanto,  el  espectro  de  la  ECM  y  la  GEFS  es  a  menudo   considerado  en  conjunto  bajo  la  clasificacion  de  podocitopatías.     Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  32. 32. Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  33. 33. ¡  GEFS  Classic,  es  la  forma  común  de  GEFS.     ¡  GEFS  requiere  la  exclusión  de  los  otros  subtipos  más  específicos  que  se  describen  más   adelante.   ¡   Se  define  por  la  acumulación  de  matriz  extracelular  que  ocluyen  los  capilares  glomerulares,   formando  discretas  solidificaciones  segmentarios  involucrando  cualquier  porcion  del   penacho.     ¡  Las  adherencias  o  sinequias  a  la  cápsula  de  Bowman  son  comunes;    recubren  las  células   epiteliales  viscerales  y  suelen  aparecer  hinchada  y  formar  una    ”gorra"  (cap)  en  el  segmento     esclerosado.   ¡  Lóbulos  glomerulares  no  afectados  por  la  esclerosis  segmentaria  parecen  normales  por   microscopía  de  luz,  excepto  por  leve  inflamación  podicitaria.       ¡   La  atrofia  tubular  y  fibrosis  intersticial  son  acordes  con  el  grado  de  glomerulosclerosis.   Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  34. 34. Focal  segmental  glomerulosclerosis,  not  otherwise  specified  (FSGS,  NOS).  The  lesions   of  segmental  sclerosis  display  increased  extracellular  matrix  and  hyalinosis.  There  is   adhesion  to  Bowman's  capsule  without  significant  podocyte  hypertrophy.  The   nonsclerotic  capillaries  have  glomerular  basement  membranes  of  normal  thickness  and   mild  podocyte  swelling.  (Periodic  acid–Schiff;  magnification  ×400.)       Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  35. 35. ¡  La  variante  perihiliar  se  define  como  hialinosis  perihiliar  y  esclerosis  que  involucran  más  del  50%   de  los  glomérulos  con  lesiones  segmentarias.     ¡  Esta  categoría  requiere  que  la  variante  celular    y  colapsante  debe  ser  excluidos.     ¡  Hiperplasia  de  podocitos  es  poco  común.   ¡  IFI    revela  depósitos  segmentarios  de  IgM  y  C3  en  las  áreas  de  la  esclerosis  y  hialinosis.     ¡  La  fusion  podocitaria  es  variable.     ¡  Aunque  la  variante  perihiliar  puede  ocurrir  en  GSFS  primaria,    es  particularmente  común  en  las   formas  secundarias  de  GSFS.         ¡  En  este  contexto,  las  presiones  de  filtración  mayor  en  el  extremo  proximal  del  lecho  capilar   glomerular  puede  favorecer  el  desarrollo  de  lesiones  en  el  polo  vascular.     Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  36. 36. Focal  segmental  glomerulosclerosis,  perihilar  variant.  A  discrete  lesion  of  segmental   sclerosis  and  hyalinosis  is  located  at  the  glomerular  vascular  pole  (i.e.,  perihilar).  The   glomerulus  is  hypertrophied.  The  patient  had  secondary  FSGS  in  the  setting  of  solitary   kidney  due  to  contralateral  renal  agenesis.  (Periodic  acid–Schiff;  magnification  ×250.)       Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  37. 37. ¡  La  variante  colapsante  se  define  por  lo  menos  un  glomérulo  con   colapso  segmentario  o  global  y  la  hipertrofia  e  hiperplasia  de  que   recubre  las  células  epiteliales  viscerales  .     ¡  En  estas  áreas,  hay  oclusión  de  los  luces  capilares  glomerulares   por  las  arrugas  implosivo  y  el  colapso  de  los  GBMs.     ¡  Esta  lesión  es  más  a  menudo  global  que  segmentaria.     ¡  Podocitos  muestran  hipertrofia  e  hiperplasia  sorprendente  y   expresan  marcadores  de  proliferación.     Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  38. 38. ¡  Los  podocitos  contienen  a  menudo  prominentes  gotas  de  reabsorción  de   proteínas  intracitoplasmáticas  y  puede  llenar  el  espacio  de  Bowman,   formando  pseudocrescentes  .   ¡  Aunque  la  hiperplasia  de  podocitos  se  encuentra  tanto  en  el  colapso  y  las   variantes  celulares  de  GEFS,  glomerulopatía  colapsante  se  distingue  por   la  ausencia  de  hipercelularidad  endocapilar.     ¡  En  GSFS  colapsante,    la  enfermedad  tubulointersticial      es  prominente:     atrofia  tubular,  fibrosis  intersticial,  edema  intersticial  y  la  inflamación.     ¡  Una  característica  distintiva  es  la  presencia  de  túbulos  dilatados   formando  microquistes  .     Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  39. 39. Focal  segmental  glomerulosclerosis  (FSGS),  collapsing  variant.  There  is  global  implosive   collapse  of  the  glomerular  tuft  with  obliteration  of  capillary  lumina.  The  overlying   podocytes  appear  hypertrophied  and  hyperplastic  with  enlarged  nuclei  and  nucleoli.  There   are  no  adhesions  to  Bowman's  capsule.  (Jones  methenamine  silver;  magnification  ×400.)       Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  40. 40. ¡  La  variante  celular  se  caracteriza  por  hipercelularidad   endocapilar  focal  y  segmentaria  que  pueden   confundirse  con  una  forma  de  glomerulonefritis   proliferativa  focal.     ¡  Capilares  glomerulares  están  en  segmentos   obstruidos  por  hipercelularidad  endocapilar,  incluidas   las  células  espumosas,  la  infiltración  de  leucocitos,   restos  de  cariorrexis  y  depositos  hialinos  .      Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  41. 41. ¡  A  menudo  hay  una  hiperplasia  de  las  células  epiteliales   viscerales,  que  pueden  aparecer  hinchado  a  veces   formando  pseudocrescentes.     ¡  Esta  variante  requiere  que  las  lesiones  de  punta  y  lesiones   colapsando  ser  excluidos.     ¡  IFI    muestra  una  vez  más  la  positividad  glomerular  focal  y   segmentaria  de  IgM  y  C3.   ¡   ME  revela  fusión  podocitaria  severa.   Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  42. 42. Focal  segmental  glomerulosclerosis  (FSGS),  cellular  variant.  The  glomerular  capillary  lumina  are  segmentally   occluded  by  endocapillary  cells,  including  foam  cells,  infiltrating  mononuclear  leukocytes,  and  pyknotic  debris.   The    findings  mimic  a  proliferative  glomerulonephritis    because  of  the  hypercellularity  and  absence  of   extracellular  matrix  material.  There  are  hypertrophy  and  hyperplasia  of  the  overlying    podocytes,  some  of   which  contain  protein  resorption    droplets.  (Jones  methenamine  silver;  magnification  ×400.)       Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of  Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis     Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  43. 43. ¡  Esta  variante  se  define  por  la  presencia  de  al  menos  una  lesión   segmentaria  que  implica  el  dominio  tip  (es  decir,  el  25%  del   penacho  externo  al  lado  del  origen  del  túbulo  proximal).     ¡  Hay  adhesion  entre  el  penacho  y  la  capsula  de  Bowman  o   confluencia  de  podocitos  hinchadas  con    las  células  epiteliales   tubulares  en  la  luz  tubular.     ¡  En  algunos  casos,  el  segmento  afectado  parece  herniarse  en  el   lumen  tubular.     Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  geneMc)  causes  of  Focal  and   Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  44. 44. Focal  segmental  glomerulosclerosis  (FSGS),  tip  lesion  variant.  A  cellular  tip  lesion   displays  engorgement  of  glomerular  capillaries  by  foam  cells  and  adhesion  of  the   involved  segment  to  the  origin  of  the  proximal  tubule  (tubular  pole).  (Periodic  acid– Schiff;  magnification  ×250.)       Comprehensive  Clinical  Nephrology    Jurgen  Floege  et  col.    Primary  and  secondary  (Non  genetic)  causes  of   Focal  and  Segmental  Glomerulosclerosis    Ch.  18  Gerald  B.  Appel  p  218  -­‐  227.  
  45. 45.   ¡ La  patogenia  de  GSFS  primaria  ,  como  ECM,  es  desconocido.       ¡ Se  cree  que  puede  estar  relacionado    a  un  trastorno  mediado  por   células  T  que  resultan  en  la  producción  de  unas  factores  circulantes     (factores  de  permeabilidad).   ¡ Este  factor  puede  llevar  a  lesión  de  células  epiteliales  glomerulares.       Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  46. 46. ¡  La  etiología  de  esclerosis  segmentaria  varié  y   depende  de  la  patología  subyacente.   ¡  La  lesión  del  epitelio  glomerular    se  considera  el   mecanismo  principal  para  GSFS  en  nefropatía   asociado  a  heroína  y  a  HIVAN.     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  47. 47. ¡  La  característica    principal  en  todos  los  pacientes  con  GSFS  primaria    es   proteinuria,  resultando  en  el  síndrome  nefrótico.    Sin  embargo    la  presentación  de   proteinuria  no  nefrótico  no  es  inusual,  particularmente  en  adultos.   ¡  Hematuria  microscópica  ,  hipertensión  e  insuficiencia  renal  son  hallazgos   comunes.   ¡  Algunos  han  encontrado    que  adultos  con  GSFS    tienden  a  presentar    hipertensión   y  compromiso  renal  en  el  momento  de  su  diagnostico  mas  que  en  pacientes   pediátricos,  otros  no  encontraron  diferencias  significativas.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  48. 48. ¡  Adultos    SI    presentan  el  síndrome  nefrótico  menos  que  lo  niños.     ¡  La  presentación  clínica  de  pacientes  con  GSFS  no  nefrótico  es  similar  a  los   pacientes  con  sx  nefrótico.       ¡  Los  pacientes  africano  americanos    tienden  a  ser    nefróticos.   ¡  En  las  formas  secundarias  de  GSFS,  pacientes  son  menos  hipoalbuminemicos  en   comparación  con  pacientes  con  GSFS  primaria  a  pesar  de  tener  la  misma  nivel  de   proteinuria  y  niveles  similares  de  azoados.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  49. 49.  Según  las  características  clínicas    en  el  momento  de  presentación:   ¡  La  relevancia  de  cualquier  característica  clínica  o  patológica  de  GSFS  primaria    depende    de  su   utilidad  pronostico.   ¡  La  característica  utilizada  mas  para  predecir  el  curso  clínico  en  GSFS  es  el  grado  de  proteinuria.   ¡  La  presencia  de  proteinuria    en  rango  nefrótico    ha  sido    de  forma  muy  consistente    en  peor   pronostico  en  GSFS  primaria.    50%  de  los  pacientes  terminan  en  Enfermedad  renal  crónica   terminal  en  6-­‐8  años.   ¡  Proteinuria  masivo  definido  por  Glassock  (  >  10g  en  24  horas)  es  mas  ominoso  como  factor   pronostico.     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  50. 50.     ¡ Proteinuria  no  nefrótico  es  mas  favorable;  encontrando  que  la  supervivencia  renal  es  de  >  80%   después  de  10  años.    El  subsecuente  desarrollo  de  sx  nefrótico  es  exótico.   ¡ Creatinina  sérica    es  otro  hallazgo  clínico  que  sirve  para  definir  pronostico.   ¡ Creatinina  sérica  >  de  1.3  mg/dl  es  asociado  a  pobre  pronostico.   ¡ Progresión  de  la  enfermedad  a  ERC  terminal  es  significativamente  mayor  en  pacientes  africano   americanos.     ¡ No  relación  significativo  con  edad  genero  presencia  de  hematuria  ni  hipertensión.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  51. 51.   ¡ Porcentaje  de  glomérulos  con  cicatrices  segmentarias,    ni  la  porcentaje  glomérulos  con  esclerosis   global  son  predictores  de  desenlaces  finales.   ¡ La  cantidad  de  fibrosis  intersticial  (>  de  20%)    si  predice  un  pobre  pronostico.   ¡ Pacientes  demostrando  colapso  capilar  glomerular    segmentario  o  global  mas  enfermedad  túbulo   intersticial    estan  descrito.   ¡ Estos  pacientes  son  predominantemente  de  raza  negra,  con  proteinuria  masivo,  elevación  de  azoados,   no  respondedores  ,  progresa  a  erc  terminal  en  12  –  18  meses.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  52. 52. ¡  El  único  predictor  negativo  de  progresión    a  ERC  terminal    es  la  presencia  de  remisión    de   proteinuria.     ¡  <  de  15%  de  pacientes  que  entra  a  remisión  completa    (<  de  300mg  24  horas)    progresan  a  ERC   terminal.       ¡  Remisión  parcial  también  es  asociado  a  mejor  supervivencia  renal.   ¡  Remisiones  espontaneas  son  raros  (<6%);  en  pacientes  con  GSFS  nefrótico,  se  debe  realizar  una   prueba  terapéutica.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  53. 53. Pacientes  nefroticos     Corticoides       ¡ El  tratamiento  en  niños  nefróticos  consiste  en  prednisona  60mg  /  m2  /  dia    (hasta  80mg  /  dia)  en   dosis  divididas  por  4  semanas  seguido  por  dosis  de  40  mg  /  m2  dia    (hasta  60mg  /  dia)  dados  en   dosis  divididos  x  3  dias  consecutivos  de  7  o  en  días  alternantes  por  4  semanas  y  luego  destetado   en  los  siguientes  4  semanas.   ¡ La  tasa  de  remisión  completa  con  GSFS  primaria    con  este  protocolo  es  de  20  -­‐  25%.    Con   esquema  de  corticoides  que  dura  hasta  6  meses  ,  remisión  puede  ocurrir  en  hasta  50%  de   los  casos.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis  Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  54. 54. Pacientes  nefroticos     Corticoides       ¡ En  adultos  nefróticos  no  ha  sido  alentador    tto  con  corticoides.    Antes  de   1980  <  del  20%.    Despues  de  1980  se  aumento  tasa  de  remisión  >  de  30%,   relacionado  al  aumento  en  la  duración  de  tto.     ¡ Resistencia    se  define    como  persistencia  del  síndrome  nefrótica    después  de   tto  por  lo  menos  4  semanas  de  tto  a  prednisona    a  1mg  kg  dia.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  55. 55. Agentes  citotoxicos   ¡ Combinación    de  citotoxicos    con  corticoides   no  confiere    mayores  beneficios  para  lograr   remisión  que  con  corticoides  como   monoterapia.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  56. 56. ¡  Pacientes  con  recaidas   ¡  75%  de  pacientes  con  remisiónes  parcial  logran  restablecer  remisones  cuando  son  tratados.   ¡  Glucorticoides     ¡  El  abordaje  terapéutico  a  los  pacientes  que  presenta  recaidas  depende  de  la  frecuencia  en  que  las  recaidas   ocurren.   ¡  -­‐Despues  de  un  periodo  largo  de  remisión  sin  corticoides  (>  de  6  meses)  =    segundo  curso  de  corticoides.   ¡  -­‐Quienes  presentan    recaidas  frecuentes    (2  o  mas  recaidas  en  6  meses  ,  3-­‐4  recaidas  en  12  meses),  en  pacientes   cortico  dependientes,  el  uso  de  agentes  citotoxicos  o  ciclosporina  puede  ser  beneficos.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  57. 57. Agentes  citotoxicos     ¡ Ciclofosfamide  (2mg  /  kg)  por  2-­‐3  meses,  frecuentemente  en  combinación     con  curso  corto  de  prednisona  conlleve    a  la  restablecimiento  de    una   remisión  en  mas  de  70%  de  los  niños  y  adultos.   ¡ Ciclosporina    (5-­‐6  mg  /  kg)  cada  dia  en  dosis  divididas  ha  sido  exitoso  en   restablecimiento  de  remisión  en  pacientes  cortico  sensibles.      Generalmente   se  ve  respuesta  en  los  primeros  4  semanas.     Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  58. 58. Pacientes  resistentes  a  corticoides   ¡ El  tratamiento  de  GSFS  resistente  a  corticoides  es  una  de  las  problemas     mas  confusos  para  el  nefrólogo.   ¡ Opciones  terapéuticas  son  similares  a  los  ofrecidos  a  pacientes  con  recaidas.   ¡ Las  respuesta    a  estos  agentes  (ciclofosfamida  /  ciclosporina)  ha  sido   desalentador.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  59. 59. No  nefróticos   ¡ Pronostico  favorable,  no  requiere  manejo  con   corticoides  ni  otros  agentes  inmunosupresores.       Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
  60. 60. ¡  Tratar  causa!   ¡  Usar  medidas  generales  –     §  ieca     §  ara  2.   Massry  and  Glassock’s  Textbook  of  Nephrology      4th  ed.    2001.    Focal  and  segmental  glomerulosclerosis   Ch.  39    Stephen  Korbet    p  699-­‐706.  
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Glomerulosclerosis focal y segmentaria

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