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Ascitis

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Ascitis

  1. 1. Ascitis MICHAEL R. FONSECA M.D. ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGÍA INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR
  2. 2. Ascitis Definicion n  Acumulacion patalogico de liquido en cavidad peritoneal.
  3. 3. Ascitis n  85 % Ptes con ascitis tiene cirrosis n  15% Tiene causas no hepaticas de ascitis. Cirrosis : Existe un riesgo del 30% a los 5 años de desarrollar ascitis, esta relacionado con la disminucion de la supervivencia en un 90% a un 50%. Ginés P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis. Hepatology 1987; 7:122-128.
  4. 4. Ascitis ETIOLOGIA n Sin enfermedad peritoneal. n Con enfermedad peritoneal. Ginés P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis. Hepatology 1987;7:122-128.
  5. 5. PORQUE? n  Ruptura en equilibrio entre la formación de liquido por parte del peritoneo y la absorción del mismo por parte del sistema vascular esplácnico. n  En el caso de cirrosis hay varias teorias acerca la aparencia de ascitis. Arroyo V, Ginés P. Patogenia, diagnóstico y tratamiento de la ascitis en la cirrosis.Tratado de Hepatología Clínica, Tomo I. Barcelona: Masson, 2001; 779-818
  6. 6. Hipertension Portal
  7. 7. Cirrosis Aumento Resistencia Portal Hipertensión Portal Vasodilatación Esplácnica Aumento presión Capilar Esplácnica Defecto del llenado Vascular Arterial Receptores Arteriales Cardiopulmonares Activacion Vasoconstrictores Y Antinatriuréticos Producción Linfática excede la reabsorción Ascitis Retención de Agua libre Vasoconst. renal Retención de Sodio y Agua Volumen plasmático Hiponatremia dilucional Síndrome Hepatorenal
  8. 8. Factores vasoconstrictores Y Antinatriureticos. n Noradrenalina. n Angiotensina II. n Aldosterona. n Vasopresina.
  9. 9. Clasificación n  Grado I : Ascitis leve. Se diagnostica por Ecografía (100 ml). n  Grado II : Ascitis moderada (3 a 6 L). n  Grado III : Ascitis severa o a tensión n  ( aprox. 10 L ). Ginés P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis. Hepatology 1987;7:122-128.
  10. 10. ASCITIS REFRACTARIA n  Criterios Revisado por IAC n  1. Tto de por lo menos 1 semana con Espironolactona 400mg/dia y Furosemida 160mg/dia y una dieta con restriccion de sodio de 5.2g/dia n  2. Falta de respuesta perdida < 0.8kg de peso en 4 dias. n  3. Recurencia de ascitis temprano (Ascitis Grado II – III en los primeros 4 semanas). n  Aparece en el 5-10% de todos los pacientes cirróticos con ascitis.
  11. 11. ENFOQUE DIAGNOSTICO n  Historia Clínica. n  Laboratorio. n  Paracentesis diagnostica y/o terapéutica. n  Diagnóstico por Imágenes.
  12. 12. Historia Clínica - Anamnesis n  Alcoholismo ó hepatopatía crónica. n  Diámetro abdominal. n  Peso corporal. n  Edemas en miembros inferiores (Síndrome ascítico edematoso ).
  13. 13. Historia Clínica - Examen físico Inspección general: n  Piel y faneras: Cianosis central (sindrome hepatopulmonar). Estigmas físicos de cirrosis. Elasticidad disminuida. Spider angiomas. Hematomas, epistaxis y equimosis espontaneas. Eritema palmar. Ictericia. Disminución del vello corporal y ginecomastia en el hombre.
  14. 14. n  Examen fisico: Peso corporal, perdida de masa muscular (déficit protéico). Edemas en miembros inferiores.
  15. 15. n Examen fisico: Abdomen: Distension abdominal simétrica, ombligo desplegado o evertido, flancos abombados: Signo de la onda ascítica (+), Hepatomegalia de mayor consistencia, esplenomegalia. Matidez en flancos Caput Medusae
  16. 16. Paracentesis n  Indicación: (Ascitis Club consensus) n  Ascitis de comienzo reciente o empeoramiento de ascitis. n  En todos los pacientes ingresados con ascitis (para excluir infeccion subclinico de ascites) n  Pacientes con hallazgos clinicos o de laboratorio sugestivos de infeccion... Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch Intern Med 1986;146: 2259
  17. 17. Paracentesis n  Contraindicación?? n  Fibrinolísis. n  CID clínicamente evidentes. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch Intern Med 1986;146: 2259
  18. 18. ¿TRANSFUNDIR ANTES? ¿ Plasma o Plaquetas ? No se justifica! Bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas (~1% hematoma de pared abdominal importante) . Riesgo que comporta dicha transfusión de producir otras complicaciones como la hepatitis postransfusional. McVayPA, Toy PTCY. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracocentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion 1991;31:164-171.
  19. 19. Paracentesis n  Ayuda determinar la causa mas probable de ascitis. n  Diagnosticar precozmente - Peritonitis Espontanea Bacterial
  20. 20. Paracentesis n  Se extraen aprox 25 ml de líquido. n  Usar Tubos de Hemocultivo – 10 ml (80% vs. 50% en otros medios). n  Tubo purpura – Recuento Celular n  Tubo rojo - Quimica Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994;330: 337-342.
  21. 21. Paracentesis Solicitar siempre: Concentración de Albúmina. Recuento y diferencial de células. Cultivo del Liquido. Proteinas Totales
  22. 22. Paracentesis Solicitar Opcionalmente: Concentración de glucosa, LDH y amilasa. Tinción de Gram.
  23. 23. Paracentesis Solicitar según la orientación Clínica: Cultivo de micobacterias para TBC. Examen citológico. Concentración de triglicéridos. Concentración de bilirrubina.
  24. 24. Cirrosis n  Transparente, amarillo ámbar. n  Principal componente: la albúmina. n  Globulina, glucosa, creatinina, urea, ácido úrico. n  Antiguamente se clasifica segun etiología: exudado ó transudado.
  25. 25. TIPO Aspecto macroscópico EXUDADO (inflamatorio) TRANSUDADO (no inflamatorio) Cetrino, opaco o turbio Cetrino Densidad > 1015 < 1015 Proteinas g/l > 25 < 25 Reacción de Rivalta Positiva Negativa LDH(LA) LDH(S) > 0,6 - Examen microscópico, numero de células y tipo que Predominan 100 o más polimorfonucleares 20-100 endoteliales
  26. 26. Gradiente de albúmina suero-ascitis Albumina en plasma – Albumina en L.A = > o igual a 1.1 gr/dl : Hipertensión portal (exactitud del 97%). Runyon BA.Hepatology 2004 Mar;39(3):841-56.
  27. 27. Clasificación Ascitis según gradiente Albúmina sérica / Albúmina en líquido ascítico Gradiente > 1,1 gr/ dL (Hipertension portal) n  Cirrosis. n  Hepatitis alcohólica. n  ICC. n  Metástasis hepática masiva. n  Trombosis de la vena porta. Gradiente < 1,1 gr/ dL (No hipertension portal) n  Carcinomatosis peritoneal. n  Peritonitis tuberculosa. n  Ascitis pancreática. n  LES.
  28. 28. Recuento y Diferencial n  PMN mayor o igual a 250 /mm3: Altamente probable de PBE. Debe iniciarse tto empírico antimicrobiano. n  Ascitis hemorrágica (> de 10000 hematíes/ mm3) se debe remover 1 PMN por cada 250 hematies . Runyon. Hepatology 2004 Mar;39(3):841-56.
  29. 29. n  Glucosa: disminuido en PBE. n  LDH: es generalmente inferior a la mitad del nivel sérico en la ascitis cirrótica no complicada y aumenta en los casos de infección y neoplasia. n  Amilasa: suele ser la mitad de la concentración sérica y aumenta en los casos de pancreatitis o perforación intestinal. QUIMICO
  30. 30. Cultivo del líquido ascítico: n  El 30-50% de los cultivos son negativos por existir una baja concentración bacteriana en el líquido. n  La tinción de Gram. positiva para varios gérmenes es sugestivo de peritonitis bacteriana secundaria.
  31. 31. Parámetro Limites Puntos Encefalopatía Ausente 1 Grado I y II 2 Grado III y IV 3 Ascitis Ausente 1 Leve 2 A tensión 3 Bilirrubina (mg/ dl) < 2 1 2 a 3 2 > 3 3 Albúmina (gr/dl) > 3.5 1 2.8 a 3.5 2 2.8 3 T. Quick ó TP ( % de activ.) > 50 % 1 30 a 50 % 2 < 30 3
  32. 32. Child-Turcotte-Pugh Scoring system n  Inicialmente desarollado para estratificacion de riesgo en pacientes aquien se les iba realizad decompression portal quirurgico. n  En un estudio retrospectivo se relaciona con mortalidad. n  A: 5-6 (85 %). n  B: 7-9 (~60 %). n  C: 10-15 (35 %). Harrison´s Principles of Internal Medicine 16° Ed. Braunwald F, Fauci A, Kasper D (eds) Mc Graw Hill. New York, 2006
  33. 33. Diagnóstico por Imágenes. n  Ecografia. n  Eco-Doppler. n  T.A.C. n  R.M.N.
  34. 34. PERITONITIS BACTERIAL ESPONTANEA n  Infección bacteriana del L.A. n  Se produce en ausencia de un foco infeccioso intra-abdominal. n  Complicación frecuente (10-30%) y grave de la cirrosis hepática. n  En el 70%, los gérmenes son bacilos aerobios gram negativos. n  Procedentes de la propia flora intestinal del enfermo. n  El más frecuente es la Escherichia coli, seguido de especies del género Estreptococcus.
  35. 35. Classification of ascitic fluid infection Type PMN count (cells/mm3) Bacterial culture result n  Spontaneous bacterial peritonitis n  >250 Positive (one organism) n  Culture-negative neutrocytic bacterascites n  >250 Negative n  Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites n  <250 Positive (one organism) n  Polymicrobial bacterascites n  <250 Positive (polymicrobial) n  Secondary bacterial peritonitis n  >250 Positive (polymicrobial) PMN
  36. 36. Criterios de Runyon Peritonitis Secundaria Bacteriana n  PROTEINAS LIQUIDO ASCITICO: > 1 gr/dl. n  Glucosa de Liquido < 50 mg/dl. n  LDH > 225mU/ml. Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology 1984; 4: 447-450.
  37. 37. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ascitis Maligna : n  Sintomatología extraintestinal. n  El LA: n  Es hemático solo en un 10% de los casos. n  PT son mayores de 3gr/dl. n  Gradiente de albúmina suero-ascitis es menor de 1.1 gr/dl. n  LDH es generalmente mayor que la del plasma . n  La citología del mismo tiene una precisión diagnóstica que varía de un 60 a un 90%. n  Uso de niveles de colesterol en liquido ascitico puede ayudar en su diagnostico.
  38. 38. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ascitis quilosa: “ascitis lechosa” n  Aspecto macroscópico turbio y de color blanco. n  El diagnóstico se basa en TRIG > de 110 mg/dl en el líquido. n  Anomalías primarias de los linfáticos y la obstrucción del sistema linfático (neoplasias, especialmente el linfoma).
  39. 39. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Peritonitis tuberculosa: n  La sintomatología no es constante. n  En el LA: n  Aumento de proteínas totales. n  Disminución del gradiente de albúmina suero-ascitis. n  Aumento de linfocitos. n  Elevación de LDH y adenosindeaminasa (ADA). n  Imagen: el engrosamiento peritoneal difuso, ascitis con tabicación fina y lobulada, engrosamiento intestinal y aumento de los ganglios linfáticos retroperitoneales. n  En la muchos casos el diagnóstico se consigue mediante la realización de laparoscopia con biopsia peritoneal directa.
  40. 40. Metanalisis: concluye que ADA es util en diagnosis de Peritonitis Tuberculosa con valor optimo de 39 UI/L
  41. 41. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ascitis biliar: n  Intervenciones sobre las vías biliares. n  Procedimiento diagnósticos percutaneos (biopsia hepática). n  Traumatismos ó la perforación espontánea de la vesícula ó vías biliares. n  Desde cuadros asintomáticos hasta una peritonitis biliar aguda. n  L.A: verdoso con alto contenido en bilirrubina.
  42. 42. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ascitis pancreática: n  Pancreatitis crónica. n  Pancreatitis aguda necro-hemorrágica. n  Los traumatismos abdominales. n  Algunos casos de cáncer pancreático. n  Seroso, serohemático, turbio o quiloso. n  Alta concentración de amilasa en el mismo. Otras causas: n  La nefrogénica (se produce en 5% de los pacientes con hemodiálisis crónica), el mixedema, el síndrome de Meigs (asociación entre ascitis y tumores ováricos) y la peritonitis crónica inespecífica del síndrome de inmunodeficiencia humana.
  43. 43. Manejo Inicial Ascitis De novo Episodios Previos Ingreso Estudio Dx Diferencial ¿Cirrosis Descompensada?
  44. 44. ¿Cirrosis Descompensada? Hemorragia Aguda PBE Síndrome Hepatorenal Encefalopatía Hepática Síndrome Hepatopulmonar NO SI IngresoAjuste de Medicación
  45. 45. TERAPEUTICA
  46. 46. PROFILAXIS PACIENTE CON ASCITIS Y CIRROSIS NEJM 350;1615, 2004 Complicación Intervención Comentario HD por varices gastroesofagicas Propanolol-nadolol (hasta 55-60 lpm o dism. 25% FC). Reduce el riesgo de sangrado y aumenta supervivencia. PBE Con HD por varices activa NorfloxacinaVO(400 c/12 por 7 dias). OfloxacinaVO(400 c/12 por 7 dias). CiprofloxacinaEV(200 mg/dia) + Amox-Clav(1gr/200 c /8 hrs) por 7 dias. Reduce el riesgo de PBE y aumenta supervivencia. Con ascitis y LA < 1gr/dL Pr. Norfloxacina VO(400/dia hasta tanto dure) Ciprofloxacina EV( 750 mg c/s hasta tanto dure). TMP-SMX VO(160-800mg 5 dias por semana, hasta tanto dure). Reduce el riego del primer episodio de PBE, Hepatorenal en Pte con PBE Albumina EV( 1,5 gr/Kg al Dx de la PBE y 1 gr/Kg los 2 dias siguientes) Reduce el riesgo deSHR y aumenta supervivencia.

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