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Ous fr cardio_cc_emmerich_77674.4_slides_v1f

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Ous fr cardio_cc_emmerich_77674.4_slides_v1f

  1. 1. Vers un nouveau paradigme dans letraitement des thromboses veineuses profondes Pr Joseph Emmerich Pr Grégoire Legal
  2. 2. 600 000 patients sous anticoagulants en France(environ 1 % de la population totale)Iatrogénie importante liée à plusieurs facteurs :• Interactions médicamenteuses• Interactions alimentaires• Même dans les études contrôlées « TTR », soit 65 %17 000 hospitalisations par an
  3. 3. EINSTEIN-DVT : schéma de létude Randomisée, en ouvert, de non-infériorité • Jusqu’à 48 heures de traitement par héparines/fondaparinux acceptés avant le début de létude. Traitement pendant 3, 6 ou 12 mois dobservation Rivaroxaban Rivaroxaban N = 3 449 30 jours TVP confirmée 15 mg X 2 20 mg x 1 sans EP Rsymptomatique Énoxaparine 1,0 mg/kg x 2 ≥ 5 jours, suivie par AVK INR 2 à 3 J1 J 21 The Einstein investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-2510.
  4. 4. Critères de jugementPrincipal critère defficacité• Évènements thromboemboliques veineux symptomatiques : combinaison de TVP récurrentes, EP non fatales et EP fatalesPrincipal critère de tolérance• Combinaison d’hémorragies majeures et hémorragies non majeures cliniquement significativesAutres critères secondaires• Bénéfice clinique net : principal critère defficacité + hémorragies majeures• Mortalité totale• Évènements cardiovasculairesSurveillance mensuelle et centralisée• Des ALAT et de la bilirubine
  5. 5. Caractéristiques des patients Rivaroxaban Énoxaparine/AVK (n = 1 731) (n = 1 718)Âge (ans) 56 56Clairance de la créatinine (%) < 50 mL/min 7 7 50 – 79 mL/min 23 23 ≥ 80 mL/min 69 68Durée de traitement (%) 3 mois 12 12 6 mois 63 63 12 mois 25 25Prétraitement pour un maximum de 48 73 71heures par HBPM/fondaparinux (%) En intention de traiter
  6. 6. Principal critère d’efficacité Rivaroxaban Enoxaparine/AVK (n = 1 731) (n = 1 718) n (%) n (%) Première récidive d’évènement thromboembolique 36 (2,1) 51 (3,0) Récurrence TVP 14 (0,8) 28 (1,6) Récurrence TVP + EP 1 (< 0,1) 0 (0) EP non fatale 20 (1,2) 18 (1,0) EP fatale / décès avec EP non éliminée 4 (0,2) 6 (0,3) 0.44 0.68 1.040 1.00 2.00 Risque relatif Rivaroxaban Rivaroxaban Rivaroxaban supérieur non inférieur inf/rieur P = 0,076 pour supériorité P < 0,0001 pour non-infériorité En intention de traiter
  7. 7. Principal critère de tolérance Énoxaparine/ Rivaroxaban AVK (n = 1 718) (n = 1 711) RR (IC à 95 %) n (%) n (%) p 0,97 (0,76 àHémorragie majeure ou non majeure 139 (8,1) 138 (8,1) 1,22)cliniquement significative p = 0,77Hémorragie majeure 14 (0,8) 20 (1,2) Contribuant au décès 1 (< 0,1) 5 (0,3) Dans un site critique 3 (0,2) 3 (0,2) Associée à une chute de l’Hb ≥ 2 g/dL, 10 (0,6) 12 (0,7) transfusion ≥ 2 CG ou les deuxHémorragies non majeures 129 (7,5) 122 (7,1)cliniquement significatives
  8. 8. Principales différences entre les études EINSTEIN-DVT et RECOVER Étude EINSTEIN-DVT Étude RECOVER Rivaroxaban Dabigatran ouvert double aveugleType d’étude non-infériorité Non-inférioritéType de patients TVP TVP, EP ou les deux Traitement injectable Pas de traitement injectable pdt au moins 5 joursStratégie étudiée Rivaroxaban 15 mg x 2/j pdt 3 sem puis 20 mg x 1/j puis dabigatran 150 mg x 2/j The Einstein investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-2510. Schulman S et coll. N Engl J Med 2009;361:2342-2352.
  9. 9. Quelles sont les donnéesconcernant la prévention des récidives ?
  10. 10. Étude EINSTEIN ExtensionRandomisée, double aveuglePatients initialement inclus dans EINSTEIN-VTERandomisation entre rivaroxaban 20 mg/j et placebo Rivaroxaban Placebo (602) (594) Récidives symptomatiques de 1,3 % 7,1 % p < 0,001 TVP Hémorragies majeures 0,007 % (4) 0 % (0) p = 0,11 Hémorragies létales 0% 0% The Einstein investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-2510.
  11. 11. RESONATEPrévention secondaire des évènements thromboemboliques veineux Dabigatran 150 mg x 2 Placebo (N = 681) (N = 682) Récidives symptomatiques 0,4 % 5,6 % Hémorragies majeures 0,3 % 0% Hémorragies cliniquement significatives 5,3 % 1,8 % Schulman S et coll. 23e congrès de l’ISTH, 2011.
  12. 12. RE-MEDYPrévention secondaire des évènements thromboemboliques veineux 18 mois de suivi Dabigatran Warfarine 150 mg x 2 INR 2 à 3 (N = 1 430) (N = 1 431) Récidives symptomatiques et décès 1,8 % 1,3 % associés Hémorragies majeures 0,9 % 1,8 % Toutes hémorragies 8,4 % 6,1 % Schulman S et coll. 23e congrès de l’ISTH, 2011.
  13. 13. Quelle dose retenir ?• Faut-il utiliser des doses moindres ?• Des études avec le ximelagatran avaient suggéré l’intérêt de doses plus faibles.
  14. 14. Tolérance• Bonne tolérance hépatique• Dyspepsies avec le dabigatran• Quel est le risque d’infarctus avec le dabigatran ?
  15. 15. Nouveaux anticoagulants• Nouvelles études attendues en prévention secondaire, notamment celles concernant les doses utilisées.• Nouvelles indications en cours d’évaluation dans le domaine cardiovasculaire• Importance de l’éducation des patients• Tests biologiques ?• Antidotes ?

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