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  1. 1. Contact ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé Direction des Affaires juridiques et réglementaires Pôle Importation, exportation et qualification des produits de santé 143-147 boulevard Anatole France – 93285 Saint-Denis Cedex – www.ansm.sante.fr Secrétariat import : +33.1.55.87.40.90 Autorisation d’importation Articles L. 5124-13, R. 5121-108, R. 5121-109, R. 5121-111 et R. 5121-112 du Code de la Santé Publique 2. EXPÉDITEUR ETRANGER Nom-Adresse-Pays 1. DESIGNATION DES MEDICAMENTS DENOMINATION : - Nom de Marque : - DCI : - Numéro de code : 2. EXPÉDITEUR ETRANGER Nom-Adresse-Pays 3. PAYS D'ORIGINE Nom-Adresse-Pays COMPOSITION (qualitative et quantitative en substance(s) active(s)) : 3. PAYS D'ORIGINE Nom-Adresse-Pays 4. IMPORTATEUR Nom-Adresse-Pays-Téléphone FORME PHARMACEUTIQUE : 4. Nom-Adresse-Pays-Téléphone QUANTITES IMPORTEES : - nombre d'unités : Statut pharmaceutique - ou quantité globale envisagée (dans ce cas se reporter au tableau figurant au verso du présent formulaire) : Statut pharmaceutique UTILISATION: - in vivo - in vitro ORIGINE : - biologique - chimique (synthétique ou hémisynthétique) CLASSE THERAPEUTIQUE/clinique/pharmacologique/chimique DOSAGE : OBJECTIFS DE L'IMPORTATION : - diagnostic - recherche in vitro - expérimentation animale - recherche biomédicale - constitution stock de médicament en ATU nominative (prévue au 2° du I de l’art. L. 5121-12) - commercialisation à l'export (préciser les pays) - exportation à but humanitaire - autres (préciser) VOIE D'ADMINISTRATION : Autorisation valable pour (rayer la mention inutile) - une seule opération dans un délai de 3 mois. - ……..opération(s) dans un délai de... ……mois (pour une durée maximale de un an) et pour le ou les objectifs d'importation déclaré(s) ci-dessus. Cadre réservé à l’ANSM : VISA PREALABLE et DATE Formulaire ANSM – Autorisation d’importation – (Décembre 2013) 1/4
  2. 2. Formulaire ANSM – Autorisation d’importation – (Décembre 2013) 2/4
  3. 3. SYSTEME D’IMPUTATION (Rempli par l’importateur) Opération (N°) Date De l’opération Quantité importée lors de l’opération Formulaire ANSM – Autorisation d’importation – (Décembre 2013) Quantité importée cumulée Nom et signature du Pharmacien Responsable de l’Etablissement importateur 3/4
  4. 4. Formulaire ANSM – Autorisation d’importation – (Décembre 2013) 4/4

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